Der Kläger begehrt die Aufhebung eines Rückforderungsbescheides der Beklagten über 107.000 € sowie die Rückzahlung dieses von ihm an die Beklagte bereits in Raten gezahlten Betrages nebst Zinsen in gesetzlicher Höhe.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Chirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beklagten teil. Seit 2007 führte er ambulante Operationen durch, die von der Beklagten nicht nach dem Vertrag „Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag)“ mit einem Punktwert von 4,87 Cent, sondern nach dem Kapitel 31 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) vergütet wurden. Hintergrund war, dass über die Vergütung der Leistungen nach Kapitel 31 EBM Streit zwischen den Gesamtvertragspartnern herrschte. Die regionalen Gesamtvertragspartner hatten zunächst für Hamburg eine extrabudgetäre Vergütung nach Einzelleistungen zu einem Punktwert von 4,87 Cent ohne Mengenbegrenzung vereinbart. § 7 Abs. 1 des Vertrags nach § 115b Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus in der Fassung des Schiedsspruchs des Erweiterten Bundesschiedsamts vom 15. September 2006 (AOP-Vertrag 2006), der sie hierzu ermächtigt hatte, wurde jedoch letztlich für rechtswidrig erklärt und das Erweiterte Bundesschiedsamt insoweit zur Neubescheidung verpflichtet (SG Berlin, Urteil vom 19. Januar 2011 – S 79 KA 977/06, juris). Bereits zuvor war die Vorschrift im Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens in zweiter Instanz für rechtswidrig erachtet worden (SG Berlin, Beschluss vom 8. Juli 2008 – S 79 KA 977/06 ER, juris; abgeändert durch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 15. Juli 2009 – L 7 B 74/08 KA ER, juris). Das Erweiterte Bundesschiedsamt kam seiner Verpflichtung zur Neubescheidung mit Schiedsspruch vom 25. Oktober 2012 nach. Für die Jahre 2007 und 2008 sah es eine Fassung von § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag vor, wonach die regionalen Gesamtvertragspartner weiterhin zur Festlegung eines Punktwerts berechtigt waren. Soweit mit dem festgelegten Punktwert das diesbezügliche Ausgabevolumen überschritten wurde, mussten die Gesamtvertragspartner aber zum Ausgleich Punktwertveränderungen vereinbaren. Für die Zeit ab dem 1. Januar 2009 erhielt § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag den Inhalt, dass die Leistungen auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen, des BMÄ und der Ersatzkassen-Gebührenordnung nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet würden.

§ 7 Abs. 1 des AOP-Vertrages 2006, der letztlich für rechtswidrig erachtet wurde, hatte ursprünglich wie folgt gelautet:

„Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet. Den Punktwert legen die Gesamtvertragspartner fest. Bei der Punktwertfestlegung ist neben der Morbiditätsentwicklung die Anzahl der stationären und ambulanten Operationen im jeweiligen Bereich zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner bestimmen die Bereinigung der Gesamtvergütungen auf der Grundlage des Jahres 2005.“

Am 23. Januar 2009 wurde seitens der Beklagten 90.000 € dem Honorarkonto des Klägers mit der Bezeichnung „á Konto Zahlung“ gutgeschrieben. Die Kontoübersicht zur Honorarabrechnung vom 26. Mai 2009 für das vierte Quartal 2008 weist diesen Betrag aus als „Akontozahlung ambulantes Operieren“. Mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 erklärte die Beklagte gegenüber dem Kläger, „gem. des am 12.12.2012 geführten Telefonates werden wir Ihnen für die Leistungen des ambulanten Operierens (Kapitel 31 EBM) für die Quartale 1/2007 bis 4/2008 eine weitere á Kontozahlung in Höhe von 17.000 € gewähren. Somit haben Sie dann für die o.g. Leistungen insgesamt á Kontozahlungen von 107.000 € erhalten. Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, dass zur Umsetzung der Einzelleistungsvergütung für Leistungen des ambulanten Operierens noch Vereinbarungen mit den Gesamtvertragspartnern abzuschließen sind und wir den Betrag der á Kontozahlungen zurückfordern werden, wenn sich nach Abschluss einer Vereinbarung mit den Gesamtvertragspartnern ein geringeres Ergebnis ergibt“.

Der Kläger erhob daraufhin im Dezember 2012 Klage auf Zahlung von 46.249,05 € als weitere Vergütung für ambulantes Operieren. Diese wurde wegen der Bestandskraft der Honorarbescheide und des Fehlens eines anderweitigen Zahlungsanspruchs zurückgewiesen (Urteil vom 12. März 2014 – S 27 KA 329/12). Die Berufung blieb erfolglos (Urteil vom 16. Dezember 2015 – L 5 KA 29/14).

Am 8. Dezember 2014, 2. März 2015 und 27. April 2015 schloss die Beklagte mit den Gesamtvertragspartnern Vereinbarungen „zur Bereinigung offener Posten für die Jahre 2006 bis 2008“. Gegenstand dieser Vereinbarungen war auch die Abrechnung von Leistungen für das ambulante Operieren 2007 und 2008. Nach diesen Vereinbarungen erhielt die Beklagte wegen der Überschreitung des Ausgabevolumens keine weiteren Leistungen, sondern verpflichtete sich im Gegenteil zu Zahlungen an die Gesamtvertragspartner.

Mit Bescheid vom 20. April 2015 forderte die Beklagte 107.000 € Akontozahlungen von dem Kläger zurück und kündigte an, sie werde die Forderung mit der Honorarabrechnung des Klägers für das vierte Quartal 2014 verrechnen. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 3. Dezember 2015). Hiergegen wendete sich der Kläger mit der Klage und dem Begehren der Auskehrung der von ihm im Wege der Ratenzahlung ohne Anerkenntnis des Rückforderungsanspruchs geleisteten Summe von insgesamt 107.000 € nebst Zinsen.

Mit Urteil vom 30. Januar 2019 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 20. April 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Dezember 2015 insoweit aufgehoben, wie 90.000 € vom Kläger zurückgefordert wurden, die Beklagte verpflichtet, 90.000 € an den Kläger auszukehren und die Klage im Übrigen abgewiesen. Indem die Beklagte ihre weitere Akontozahlung in Höhe von 17.000 € mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 mit dem Hinweis versehen habe, „dass zur Umsetzung der Einzelleistungsvergütung für Leistungen des ambulanten Operierens noch Vereinbarungen mit den Gesamtvertragspartnern abzuschließen sind und wir den Betrag der à Kontozahlung zurückfordern werden, wenn sich nach dem Abschluss einer Vereinbarung mit den Gesamtvertragspartner ein geringes Ergebnis ergibt“, habe die Beklagte einen wirksamen Vorbehalt ausgesprochen, so dass der Kläger nicht darauf habe vertrauen können, in jedem Fall die Akontozahlung von 17.000 € behalten zu dürfen. Insoweit fordere die Beklagte die 17.000 € zu Recht vom Kläger zurück, denn die Zahlung in Verbindung mit dem Schreiben vom 13. Dezember 2012 stelle eine atypische Abschlagszahlung dar. Anders sei die Zahlung von 90.000 € zu beurteilen. In der Kontoübersicht zum Honorarbescheid vom 26. Mai 2009 für das vierte Quartal 2008 finde sich mit Datum vom 11. Mai 2009 die Zeile „Umb. A cto. Zahlung 23.1.2009 90.000 €“. Ein dem Schreiben vom 13. Dezember 2012 vergleichbares Schreiben der Beklagten an den Kläger existiere auch nach Angaben der Beklagten nicht, d.h. mit der Honorarabrechnung für das vierte Quartal 2008 sei dem Kläger in der Kontoübersicht bekannt gegeben worden, dass zu seinen Gunsten 90.000 € am 23. Januar 2009 auf sein Honorarkonto gebucht worden seien.

Bei der Buchung der 90.000 € handele es sich nicht um eine Abschlagszahlung im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 2 der ergänzenden Abrechnungsbestimmungen, denn dort seien als Abschlagszahlungen monatliche Zahlungen in Höhe von 25% des zu erwartenden Umsatzes definiert. Diese Zahlungen habe der Kläger auch zusätzlich erhalten, wie sich aus der Kontoübersicht ergebe, wo die Beträge entsprechend gekennzeichnet seien. An einer derartigen Kennzeichnung der Akontozahlung fehle es. Ohne eine weitere Erklärung aber sei auch für den erfahrenen Vertragsarzt anhand der Bezeichnung, die die Beklagte gewählt habe, nicht zu erkennen, dass mit der Akontozahlung ein Abschlag habe gezahlt werden sollen, der darüber hinaus im Gegensatz zu den monatlichen Abschlagszahlungen auch noch zur Gänze zurückgefordert werden könne. Der Kammer 3 des Sozialgerichts Hamburg sei nicht darin zu folgen, dass nach der Lebenserfahrung die Bezeichnung als Akontozahlung sich nur als Abschlagszahlung verstehen lasse. Denkbar sei ebenso, dass die Beklagte einen fälligen Honoraranspruch aus dem AOP-Vertrag zumindest über den Anspruch nach dem EBM hinaus habe erfüllen wollen, weil sie zu jenem Zeitpunkt davon ausgegangen sei, mindestens 90.000 € aus diesem Vertrag dem Kläger zu schulden. Das Risiko einer missverständlichen Bezeichnung der Zahlung trage die Beklagte. Eine solche Annahme habe auch durchaus nahegelegen, denn erst im KVH Telegramm vom 30. Juli 2009 habe die Beklagte darauf hingewiesen, dass ausgeschlossen sei, dass die Krankenkassen zum damaligen Zeitpunkt die Finanzierung der Nachzahlung übernähmen und deshalb die Nachzahlung für das Ambulante Operieren zunächst zurückgestellt werde. Noch mit dem KVH Telegramm vom 18. September 2007 habe die Beklagte dagegen einen Durchbruch in den Verhandlungen mit den Krankenkassen bekanntgegeben, nach dem u.a. ab dem vierten Quartal 2007 für das ambulante Operieren ein Punktwert von 4,87 Cent gelten solle.

Anspruchsgrundlage einer Rückforderung in Höhe von 90.000 € könne nur § 50 Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sein, denn die Zahlung der 90.000 € sei ohne Verwaltungsakt erbracht. Der Bescheid vom 26. Mai 2009 sei zwar ein Honorarbescheid für das vierte Quartal 2008, Bestandteil dieses Bescheides sei aber nicht die Kontoübersicht. Der Bescheid enthalte auch keine Verfügung in Bezug auf die 90.000 € im Sinne eines Nachvergütungsbescheides. § 50 Abs. 2 Satz 1 SGB X sei auch auf Rückforderung überzahlter Honorare im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung anwendbar und Bedenken, § 50 Abs. 2 Satz 1 SGB X entsprechend auch auf andere atypische Zahlungen an Vertragsärzte außerhalb von Zahlungen des Honorarbescheides anzuwenden, auch wenn es sich hierbei nicht um Sozialleistungen im eigentlichen Sinn handele, bestünden nicht. Die Zahlung der 90.000 € sei auch von Anfang an rechtswidrig gewesen, denn bereits im Zeitpunkt der Umbuchung auf das Honorarkonto des Klägers am 23. Januar 2009 sei die Klage gegen den Schiedsspruch beim Sozialgericht Berlin anhängig gewesen. Zwar sei die Beklagte noch am 18. September 2007 davon ausgegangen, einen Durchbruch erzielt zu haben, als sie mit den Gesamtvertragspartnern ab dem vierten Quartal einen Punktwert von 4,67 Cent für das ambulante Operieren vereinbart habe, gleichwohl habe sie diese Vereinbarung nicht mit Nachvergütungsbescheiden sofort umgesetzt, sondern habe das Verfahren vor dem Sozialgericht bzw. vor dem Landessozialgericht Berlin abgewartet und in der Folge am 8. Dezember 2014 bzw. 27. April 2015 mit den Gesamtvertragspartnern vereinbart, dass keinerlei Nachvergütung für das ambulante Operieren erfolge. Damit seien alle Zahlungen, die die Vergütung nach dem EBM für das ambulante Operieren überstiegen, von Anfang an rechtswidrig, weil ohne Rechtsgrund geleistet. Entsprechend § 50 Abs. 2 Satz 2 SGB X finde deshalb auf die Rückforderung der 90.000 € § 45 SGB X entsprechend Anwendung. Danach stehe dem Kläger Vertrauensschutz nach § 45 Abs. 2 Satz 2 SGB X in den Bestand der Akontozahlung in Höhe von 90.000 € zu, weil die Beklagte es versäumt habe, diese Zahlung mit einem Hinweis vergleichbar ihrem Schreiben vom 13. Dezember 2012 zu versehen. Die Akontozahlung sei aus der Sicht des Klägers als Empfänger dieser Zahlung nicht als eine atypische Abschlagszahlung mit der Möglichkeit der späteren Rückforderung bzw. Verrechnung zu verstehen, denn ein entsprechender Vorbehalt ergebe sich für die Zahlung auch nicht aus § 6 Abs. 1 Satz 2 der ergänzenden Abrechnungsbestimmungen. Der Kläger könne sich auch auf den Verbrauch der Zahlung berufen, denn unbestritten habe der Kläger hohe Investitionen zu tragen gehabt, um überhaupt das Ambulante Operieren zu ermöglich. Diesen Vertrauensschutz habe die Beklagte im Nachhinein weder durch das KVH Telegramm vom 30. Juli 2009 noch durch ihr Schreiben vom 14. Dezember 2012 für die Zahlung der 90.000 € beseitigen können.

Auf die Frage der Verjährung komme es daher nicht mehr an. Es bestünden aber erhebliche Zweifel daran, dass diese erst mit Erlass des Bescheides vom 20. April 2015 begonnen habe, auch wenn erst in diesem Bescheid der Rückforderungsanspruch von der Beklagten erstmals beziffert worden sei. Es gelte neben § 50 Abs. 4 SGB X noch § 45 Abs. 4 SGB X entsprechend. Danach müsse die Behörde innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakte rechtfertigten, dies tun. Bereits mit dem KVH Telegramm vom 30. Juli 2009 habe aber die Beklagte darauf hingewiesen, dass es ausgeschlossen sei, dass die Krankenkassen zum damaligen Zeitpunkt die Finanzierung der Nachzahlung übernähmen. Erst nach weiteren fast sechs Jahren die Zahlung vom Kläger zurückzufordern, erscheine angesichts des Verhältnisses zwischen KV und Vertragsarzt schon fast treuwidrig. Im Übrigen sei zu bedenken, dass der Vertragsarzt z.B. spätestens nach vier Jahren auf die Bestandskraft seines Honorarbescheides vertrauen dürfe, wenn nicht im Bescheid selbst ein entsprechender Vorbehalt formuliert sei oder der Vertragsarzt innerhalb dieser Frist z.B. von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterrichtet werde. Übertrage man diesen Rechtsgedanken auf den Realakt der Zahlung, so sei vor Erlass des Rückforderungsbescheides am 20. April 2015 bereits mit Ablauf des Jahres 2013 „Bestandskraft“ hinsichtlich der Zahlung eingetreten.

Ein Anspruch auf Verzinsung der 90.000 € bestehe nach § 44 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) nicht, da es sich nicht um Geldleistungen im Sinne dieser Norm handele. Auch ein Anspruch auf Prozesszinsen bestehe nicht, weil der Hauptanspruch nicht nach den besonderen Vorschriften des SGB zu verzinsen sei.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 18. März 2019 zugestellte Urteil am 3. April 2019 Berufung eingelegt, die Berufung des Klägers gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 15. März 2019 zugestellte Urteil datiert vom 15. April 2019.

Der Kläger ist der Auffassung, der Rückforderungsanspruch könne sich, wie vom Sozialgericht angenommen, nur auf § 50 Abs. 2 S. 1 SGB X stützen. Jedoch sei die Zahlung der 17.000 €, bezüglich derer er in erster Instanz unterlegen sei, seinerzeit nicht zu Unrecht erfolgt. Zum Zeitpunkt der Zahlung habe nämlich der ursprüngliche § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag 2006 weiter gegolten, so dass die Zahlung keineswegs rechtsgrundlos erfolgt sei. Erst nach endgültigem Abschluss der Verhandlungen sei der alte Gesamtvertrag obsolet und nicht mehr wirksam gewesen. Handele es sich aber um eine zu Recht erfolgte Zahlung, so sei eine Korrektur lediglich im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung möglich, was eine Aufhebung des Honorarbescheides bedinge, welche nunmehr nicht mehr möglich sei. Die vom Sozialgericht angenommene „atypische Abschlagszahlung“ habe nicht vorgelegen, eine solche existiere auch nach den Abrechnungsbestimmungen der Beklagten nicht. Vielmehr sei die Beklagte bei Zahlung der Summe selbst davon ausgegangen, dass der Höhe nach dieser Zahlungsanspruch des Klägers festgestanden habe. Die Beklagte sei auch überhaupt nicht befugt gewesen, einen Vertrag zu schließen, der dazu führe, dass das Ambulante Operieren nicht mehr extrabudgetär bezahlt werde, dies sei treuwidrig gewesen. Die Beklagte habe ihre Vergütungsprobleme zu Gunsten anderer ärztlicher Fachgruppen auf dem Rücken der ambulant operierenden Chirurgen gelöst und ihr Verhandlungsmandat damit überschritten. Der Anspruch auf Rückzahlung der von der Beklagten rechtswidrig einbehaltenen 107.000 € sei schließlich in analoger Anwendung des § 291 BGB zu verzinsen. Gegenteilige Rechtsprechung sei veraltet.

Der Kläger beantragt,

1. Die Berufung der Beklagten zurückzuweisen

2. Das Urteil des Sozialgerichts vom 30. Januar 2019 abzuändern und die Beklagte unter vollständiger Aufhebung des Bescheides vom 20. April 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Dezember 2015 zu verurteilen, weitere 17.000 € nebst Zinsen an den Kläger zu zahlen,

3. Die Beklagte zu verurteilen, den Betrag von 90.000 € ab Rechtshängigkeit zu verzinsen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen, sowie das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 30. Januar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Sie beruft sich auf die bereits zwischen den Beteiligten ergangene Entscheidung des Senats vom 17. Juni 2019 (L 5 KA 18/17) und führt aus, sie habe erkennbar eine Abschlagszahlung in Höhe von 90.000 € leisten wollen und nicht etwa auf einen fälligen Honoraranspruch gezahlt. Dies ergebe sich aus dem angegebenen Verwendungszweck als Akontozahlung, aus der glatten Summe und aus den Begleitumständen für die Überweisung, welche gesondert und ohne Bezugnahme auf eine Honorarzahlung erfolgt sei. Dem habe auch kein Honoraranspruch des Klägers gegenübergestanden. Honorarforderungen aus den Honorarbescheiden seien erfüllt worden und für einen Honoraranspruch aus dem Bereich des Ambulanten Operierens fehle es am Erlass eines Nachvergütungsbescheides. Der Anspruch sei auch nicht verjährt, dies richte sich nach dem Rechtsgedanken des § 50 Abs. 4 SGB X. Dessen vierjährige Verjährungsfrist habe noch nicht zu laufen begonnen, als die Beklagte den Rückforderungsbescheid erlassen habe, denn erst mit diesem Bescheid sei der Erstattungsanspruch entstanden. Hilfsweise könne auch – wie es das Bundessozialgericht (BSG) in der Entscheidung vom 11. September 2019 (B 6 KA 13/18 R) getan habe – der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch als Rechtsgrundlage herangezogen werden.

Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 2. Juni 2021 zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten und Unterlagen.