Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klage ist als Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis zulässig (ständige Rechtsprechung, vgl etwa BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - in juris Rn 8 mwN), aber unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Vergütung der jeweiligen Leistungen in den drei streitigen Behandlungsfällen. Denn es handelt sich in allen drei Fällen tatbestandlich weder um eine vorstationäre noch um eine stationäre Behandlung noch um eine Abklärungsuntersuchung im Sinne des Landesvertrages, sondern um eine ambulante Notfallbehandlung im Sinne des § 76 SGB V, die nach dem EBM und nicht von der Beklagten, sondern von der Kassenärztlichen Vereinigung zu vergüten ist.

Die Vergütung einer Krankenhausbehandlung richtet sich nach der Art der Leistungserbringung des Krankenhauses. Krankenhausbehandlung wird nach § 39 Abs 1 S 1 SGB V vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Ein Anspruch aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 115a SGB V besteht nicht, da es sich in keinem der Fälle um eine vorstationäre Behandlung handelte.

Nach § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V kann ein Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Nach Auffassung des Senats kommt eine vorstationäre Behandlung bei Notfällen in der Regel schon deswegen nicht in Betracht, da diese Behandlungsform für den Fall vorgesehen ist, dass ein behandelnder Vertragsarzt eine mögliche Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit feststellt und diese klären oder vorbereiten lässt. Zur weiteren Aufklärung dieses für notwendig erachteten Behandlungsbedarfs verweist er seinen Patienten daher an das Krankenhaus (so auch SG Lüneburg, Urteil vom 28.01.2021 - S 9 KR 76/18 - juris, Rn 23). Dementsprechend setzt die Norm tatbestandlich das Vorliegen einer vertragsärztlichen Verordnung voraus (vgl BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R -, juris, Rn 21, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 28/13 R - juris Rn 10; Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 30/14 R - juris Rn 16).

Eine vertragsärztliche Verordnung lag in keinem der drei streitigen Behandlungsfälle vor. Auch das Notarztprotokoll der Versicherten, die mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus der Klägerin gebracht worden ist (im Behandlungsfall (b)), stellt keine ärztliche Verordnung in diesem Sinne dar, bzw kann einer solchen nicht gleichgesetzt werden, da ihm andere Überlegungen zugrunde liegen und es einen anderen Zweck erfüllt. Der Notarzt äußert sich in seinem Protokoll überhaupt nicht zu der Art der notwendigen Behandlung, sondern beschreibt lediglich den Zustand des Versicherten beim Eintreffen und dokumentiert die von ihm veranlassten Maßnahmen (vgl LSG Hessen, Urteil vom 31.01.2019 - L 8 KR 202/18; SG Rostock, Urteil vom 24.06.2020 - S 17 KR 431/17, beide juris). Die Verordnung einer vorstationären Behandlung muss jedoch auf der Überlegung beruhen, dass gerade eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung medizinisch geeignet ist, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R -, juris, Rn 21). Im Übrigen dienten die streitgegenständlichen Behandlungen gerade nicht primär der Klärung der Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung oder ihrer Vorbereitung sondern vielmehr, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, bei dringender Behandlungsbedürftigkeit der Notfallversorgung (vgl zur Notfallbehandlung BSG, Urteil vom 11.09.2019 -B 6 KA 6/18 R- juris Rn 25).

Ein Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG sowie § 17b KHG i.V.m. den Regelungen des Landesvertrages kommt nicht in Betracht, da keiner der drei Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden ist.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung liegt bei der physischen und organisatorischen Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses vor (dazu Wahl in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 39 Rn 37). Was unter dem "spezifischen Versorgungssystem eines Krankenhauses" zu verstehen ist, ergibt sich unter Rückgriff auf die gesetzliche Definition des Krankenhausbegriffs in § 107 Abs 1 SGB V und ist durch eine ständige ärztliche Leitung sowie jederzeit verfügbares Personal gekennzeichnet. Das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist auf solche Behandlungen ausgerichtet, die einen längeren Aufenthalt des Patienten erfordern. Es wird in Anspruch genommen, wenn sich die Behandlung zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Voraussetzung ist eine entsprechende Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans (BSG, Urteil vom 19.09.2013 - B 3 KR 34/12 R - juris, Rn 13). Diese wird nach außen regelmäßig zB durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und ähnliches dokumentiert (BSG, Urteil vom 19.05.2021 - B 1 KR 11/20 R (Terminsbericht), Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 34/12 R - juris Rn 13, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris Rn 22).

Unter Anwendung dieser Grundsätze lag eine stationäre Behandlung in den drei streitigen Behandlungsfällen nicht vor. Alle drei Versicherten haben die Notfallambulanz der Klägerin nicht verlassen und sind nicht in irgendeiner Weise in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert gewesen. Mit einer Behandlung in der Notfallambulanz ist ersichtlich noch keine Aufnahme verbunden (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris, Rn 22 - Das BSG hat nicht einmal die Behandlung einer Patientin im Schockraum mit Beatmung als stationäre Behandlung angesehen, vgl BSG, Urteil vom 19.05.2021 - B 1 KR 11/20 R, Terminsbericht). Auch lag keine Aufnahmeentscheidung in das Haus der Klägerin - und nur darauf kommt es maßgeblich an - durch einen Arzt vor. Zwar wurde jeweils in der Notaufnahme der Klägerin eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit festgestellt und im Anschluss sogar durchgeführt. Diese erfolgte jedoch nicht im Haus der Klägerin, so dass diese keine stationäre Behandlung abrechnen kann. Denn nur wenn ein Versicherter im Anschluss an die Behandlung in einer Notfallambulanz wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung des Krankenhauses aufgenommen wird, das auch die Notfallambulanz betreibt, liegt ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vor. Wenn die Aufnahme jedoch in einem anderen Krankenhaus stattfindet, kann die Untersuchung im abweisenden Krankenhaus nicht als Teil einer stationären Behandlung angesehen werden (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris Rn 25). Denn das aufnehmende Krankenhaus ist an die Feststellung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch das abweisende Krankenhaus nicht gebunden. Nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V hat das aufnehmende Krankenhaus die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung vielmehr in eigener Verantwortung und damit erneut zu prüfen (vgl Großer Senat des BSG, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 - juris Rn 29; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - juris Rn 25; BSG Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 26/17 R - juris Rn 20, jeweils mwN). Die Tatsache, dass bereits in der Notfallambulanz der Klägerin von einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten ausgegangen worden ist, ist für das aufnehmende Krankenhaus insofern ohne Bedeutung. Dies gilt umso mehr, als das Krankenhaus der Klägerin in zwei der drei Fälle die für die stationäre Behandlung erforderliche Fachdisziplin Urologie nicht vorhielt, sodass nicht ohne Weiteres unterstellt werden kann, dass das notwendige Fachwissen vorhanden war, um abschließend feststellen zu können, ob die Versicherten stationär zu behandeln waren. Erst recht konnte in der Notfallambulanz der Klägerin keine Aufnahmeentscheidung mit Wirkung für ein anderes Krankenhaus getroffen werden. Darin liegt der entscheidende Unterschied zu einer Aufnahme in das eigene Krankenhaus, über die in der Notfallambulanz verbindlich entschieden werden kann. Auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass Ärzte der Notfallambulanz der Klägerin Kontakt mit dem für die stationäre Behandlung in Aussicht genommenen Krankenhaus aufgenommen haben, um ua die dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten abzuklären, und dass sich das andere Krankenhaus im Ergebnis entschieden hat, die zuvor in der Notfallambulanz der Klägerin behandelten Patienten aufzunehmen, wird die ambulante Notfallbehandlung hier nicht zum Bestandteil der nachfolgenden stationären Behandlung (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris Rn. 30).

Nach diesen Grundsätzen stellen die Untersuchungen aller drei Versicherten keine stationäre Behandlung (bzw keinen Teil einer solchen) dar. Alle drei Versicherten haben die Notfallambulanz nicht verlassen. In keinem der Fälle hat der Krankenhausarzt der Klägerin eine Einweisung in das klägerische Krankenhaus vorgenommen, sondern in allen Fällen eine Verweisung in ein anderes Krankenhaus.

Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht aus den Regelungen des Landesvertrages. Ein Anspruch auf eine Vergütung einer Abklärungsuntersuchung nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs 4 und Anlage 1 des Landesvertrages in Höhe der für eine vorstationäre Behandlung anfallenden Pauschale scheidet ebenfalls aus, da eine solche bereits tatbestandlich nicht vorliegt.

Der zum 01.01.1997 in Kraft getretene Landesvertrag ist zwar am 08.04.2003 gekündigt worden, aber aufgrund einer Verständigung der Vertragsparteien bis zu einer Neuregelung weiter anwendbar. Da ein neuer Vertrag bislang nicht zustande gekommen ist, ist der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden, was von den Beteiligten auch nicht in Abrede gestellt wird (ständige Rspr vgl LSG NRW, Urteil vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - juris, Rn 38). Nach § 2 Abs 4 des Landesvertrages können die bei einer Abklärungsuntersuchung erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen gemäß Anlage 1 abgerechnet werden, wenn die Abklärungsuntersuchung ergibt, dass eine Krankenhausbehandlung nicht bzw nicht sofort erforderlich ist oder nur in einem anderen Krankenhaus erbracht werden kann. Nach § 2 Abs 3 des Landesvertrages wird bei zur Krankenhausbehandlung eingewiesenen Patienten und in Notfällen durch einen Krankenhausarzt und unter Berücksichtigung der Eignung des Krankenhauses gem § 2 Abs 1 abgeklärt, ob und ggf welche Art der Krankenhausbehandlung notwendig ist.

Was unter einer Abklärungsuntersuchung zu verstehen ist, ist durch Auslegung des Landesvertrages zu bestimmen. Dieser unterliegt, wie alle normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen, grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr BSG, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 13 mwN). Rechtlich zulässig ist eine vertragsrechtliche Vergütungsregelung dieser Art und ihre Auslegung dabei jedoch nur, wenn sie dem höherrangigen gesetzlichen Vergütungsrecht nicht widerspricht. Der Landesvertrag kann dabei nur Regelungen treffen, die im Einklang mit dem einschlägigen Gesetzesrecht stehen. Dies ist bei der Vertragsauslegung zu berücksichtigen (LSG NRW, Urteil vom 21.03.2021 - L 11 KR 542/18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.08.2016 - L 5 KR 2479/15 - juris, Rn 32).

Dem Wortlaut nach muss es sich zunächst um eine Untersuchung handeln, die der Abklärung dient, welche Behandlung erforderlich ist. Die Abklärungsuntersuchung nach dem Landesvertrag endet nach dem Wortlaut des § 2 Abs 4 dann, wenn feststeht, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt werden soll. Der Tatbestand der Abklärungsuntersuchung wird damit "nach oben" durch den der stationären Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V begrenzt (so auch für den Baden-Württembergischen Landesvertrag LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.08.2016 - L 5 KR 2479/15 - juris, Rn 32). § 2 Abs 4 S 1 Landesvertrag ordnet die Abklärungsuntersuchung im Grundsatz als Bestandteil der Krankenhausbehandlung zu. Nach deren Vergütung soll sich damit zunächst auch die Vergütung der Abklärungsuntersuchung richten. Davon erfasst sind die Konstellationen, wonach sich im Rahmen der Untersuchung die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung herausstellt und der Patient anschließend zur vollstationären Behandlung in dem untersuchenden Krankenhaus aufgenommen wird. In diesem Fall ist die Untersuchung mit der Fallpauschale für die Behandlung abgegolten.

Die nach § 112 Abs 1 SGB V übertragene Regelungskompetenz erstreckt sich grundsätzlich auf alle nach § 39 Abs 1 S 1 SGB V zulässigen Formen der Krankenhausbehandlung. Hinsichtlich der ambulanten Behandlung im Krankenhaus ist allerdings zu beachten, dass sie allenfalls dann im Rechtssinne eine Krankenhausbehandlung ist, wenn sie nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt (vgl Wahl in: juris PK-SGB V, 3. Aufl., § 112 Rn. 21). Die Vertragsparteien des auf § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V basierenden Landesvertrages haben keine Regelungskompetenz für Fragen der vertragsärztlichen Versorgung und deren Vergütung (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R -, juris Rn 32), so dass davon auszugehen ist, dass sie vertragsärztliche Leistungen des Krankenhauses nicht regeln wollten. Daraus folgt, dass mangels Regelungskompetenz der Vertragsparteien des Landesvertrages die Fallgestaltungen nicht erfasst sind, in denen ein Patient als Notfall in das Krankenhaus eingeliefert wird und sich als Ergebnis der Untersuchung in der Notfallambulanz herausstellt, dass eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist. Die Vergütung richtet sich in diesem Fall nach § 76 Abs 1 S 2 SGB V und ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen. Dem gleichgestellt ist der Fall, dass sich während der Untersuchung in der Notfallambulanz herausstellt, dass der Patient zwar stationär behandelt werden muss, aber in einem anderen Krankenhaus (vgl BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris Rn 26). Insofern wird der Tatbestand der Abklärungsuntersuchung "nach unten" jedenfalls durch den der ambulanten Notfallversorgung im Sinne des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V begrenzt (LSG NRW, Urteil vom 21.03.2021 - L 11 KR 542/18).

Nach diesen Grundsätzen scheidet in den drei streitgegenständlichen Fällen ein Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten aus, da es sich um Leistungen im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes iSd § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V handelte. Diese liegt vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der notwendigen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (BSG, Urteil vom 01.02.1995 - 6 RKa 9/94 - juris Rn 17; vgl auch BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - juris Rn 31; BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - juris Rn 18, jeweils mwN, BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 6/18 R -juris Rn 18). Die Notfallbehandlung ist auf die Erstversorgung ausgerichtet. Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - juris Rn 15; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris Rn 23).

Danach sind die Leistungen, die in der von der Klägerin betriebenen Notfallambulanz erbracht worden sind, als ambulante Notfallbehandlungen zu qualifizieren. Bei dringender Behandlungsbedürftigkeit wurden ambulant durchgeführt:

Versicherte a: CT-Abdomen, Laborleistungen, intravenöse Schmerzmittelgabe

Versicherte b: Ultraschall Abdomen, Laborleistungen, intravenöse Schmerzmittelgabe

Versicherter c: EKG, intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Laborleistungen

Diese Leistungen waren darauf gerichtet, Gefahr für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Versicherten zu begegnen und dienten ersichtlich und unstreitig nur der Erstversorgung und Diagnostik für die Entscheidung der weiteren Behandlung.

Der Annahme einer ambulanten Notfallbehandlung iSd § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V steht entgegen der Ansicht der Klägerin nicht entgegen, dass die streitgegenständlichen Behandlungen teilweise zu sprechstundenüblichen Zeiten durchgeführt wurden. Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des BSG eine Inanspruchnahme von Notfallambulanzen zu sprechstundenüblichen Zeiten vermieden werden soll, um die faktische Eröffnung eines zweiten Versorgungsweges durch die Behandlung in Notfallambulanzen von Krankenhäusern, der mit dem gesetzlich vorgegebenen Vorrang der Vertragsärzte im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht vereinbar wäre, zu vermeiden. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfs stellt daher zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen "Notfall" iS des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V dar (BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R - juris Rn 13). Abgesehen, dass in den Behandlungsfällen b und c bereits keine Behandlung zu sprechstundenüblichen Zeiten erfolgte, eine solche allenfalls im Behandlungsfall a in Betracht kommt, wurde in der höchstrichterlichen Rechtsprechung, der der Senat sich anschließt, aber auch klargestellt, dass das berechtigte Anliegen, eine Inanspruchnahme der Notfallambulanzen von Krankenhäusern zu den üblichen Sprechstundenzeiten nach Möglichkeit zu vermeiden, nicht dadurch erreicht werden kann, dass einem Versicherten, der, wie hier, eine Notfallsituation annimmt und der deshalb die Notfallambulanz eines Krankenhauses zu Sprechstundenzeiten aufsucht, die Behandlung ohne Weiteres verweigert wird (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris Rn 22). Vielmehr muss sich der Krankenhausarzt zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris, Rn 44). Das Ziel, Patienten der richtigen Versorgungsebene zuzuweisen, kann nicht dadurch erreicht werden, dass Versicherten, die eine Krankenhausambulanz jedenfalls in der Annahme aufsuchen, dass ein Notfall vorliege, und denen nicht bekannt ist, an welche anderen Stellen sie sich in dieser Situation wenden könnten, die für die Erkennung eines Notfalls erforderliche Diagnostik oder eine erforderliche Erstversorgung verweigert oder indem Krankenhäusern die Vergütung für solche Leistungen versagt wird (BSG, Urteil vom 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris Rn 24). Nach alledem liegt hier in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen jeweils eine erforderliche ambulante Notfallbehandlung gemäß § 76 Abs 1 S 2 SGB V vor.

Mangels Hauptforderung bestehen die Zinsforderungen als Nebenforderungen nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen liegen nicht vor, § 160 Abs 2 SGG.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs 2, 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).