Streitig ist die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) des Klägers.

Der 1961 geborene Kläger beantragte am 16.10.2012 für die Zeit ab Juli 2012 erstmals die Feststellung einer Behinderung und eines GdB. Er leide unter Diabetes, Gelenkproblemen an den Fingern und Durchblutungsstörungen in den Beinen. Zur weiteren Begründung legte er Kopien seines Blutzuckertagebuchs vor.

Die Beklagte holte Befundberichte des Facharztes für Innere Medizin, Diabetologie und Ernährungsmedizin Dr. O vom 22.10.2012 sowie der Fachärzte für Innere Medizin, Umweltmedizin und Ernährungsmedizin Dres. G und T vom 02.11.2012 ein und stellte mit Bescheid vom 19.11.2012 einen GdB von 40 bei Vorliegen eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus (Einzel-GdB 40) und eines Magen- und Zwölffingerdarmleidens (Einzel-GdB 10) fest.

Zur Begründung des hiergegen am 28.11.2012 eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, dass seine Diabeteserkrankung unterbewertet sei. Er müsse immer wieder seine Werte kontrollieren, um nicht zu unterzuckern. Die Beklagte holte daraufhin Befundberichte des Arztes für Orthopädie Dr. L vom 05.02.2013 sowie des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. E vom 15.02.2013 ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2013 wies die Bezirksregion Münster den Widerspruch zurück. Zwar lägen weitere Beeinträchtigungen in Form einer Arthrose der Fingergelenke und einem Krampfaderleiden mit Einzel-GdB-Werten von jeweils 10 vor. Der GdB ändere sich dadurch aber nicht.

Am 07.05.2013 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Münster (SG) erhoben und zur Begründung vorgetragen, insbesondere der insulinpflichtige Diabetes mellitus sei unzureichend bewertet worden. Hierzu legte er eine ärztliche Bescheinigung des Diabetologen Dr. O vom 18.06.2013 vor, wonach bei der Gewährleistung von tolerablen Blutzuckerwerten auch häufig Unterzuckerung aufträten. Die Notwendigkeit häufiger Selbstkontrollen während der Arbeit sei gegeben. Hierfür sehe die Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung -Versorgungsmedizinische Grundsätze - (AnlVersMedV) einen GdB von 50 vor. Weiter legte er eine Bescheinigung von Dr. G vom 02.11.2012 vor, der ausführte, auch die rezidivierenden epigastrischen Beschwerden sowie eine Refluxösophagitis I-Grades und Schwellungen und Schmerzen beider Sprunggelenke seien unzureichend bewertet.

Da SG hat Befundberichte von Dr. O vom 10.09.2013, Dr. T vom 09.09.2013 und Dr. L vom 10.09.2013 eingeholt und die Diabetiker-Tagebücher des Klägers angefordert. Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat es ein fachinternistisches Gutachten von Prof. Dr. H vom 25.07.2014 eingeholt. Dieser hat einen insulingeführten Diabetes mellitus (GdB 50), Unterschenkelvarikosis beidseits mit Zustand nach Varizen Stripping rechts 2012 (GdB 10) sowie Fingergelenkpolyarthrose (GdB 10) diagnostiziert. Die weiteren Gesundheitsstörungen (ulcus duodeni sowie Refluxösophagitis) würden keinen Einzel-GdB bedingen. Der Gesamt-GdB sei mit 50 zu beurteilen. Bei dem Kläger komme es trotz guter Schulung bedingt durch die unterschiedliche berufliche Belastungsintensität als Schweißer zu Über- und Unterzuckerungen. Diese bemerke er selbständig, so dass Fremdhilfe derzeit noch nicht erforderlich sei. Es sei aber von einem schwer einstellbaren Diabetes mellitus auszugehen. Der Kläger neige trotz guter Schulung und adäquater Reaktion zu Blutzuckerschwankungen in Form von zum Teil Hypoglykämien und zum Teil auch hyperglykämischen Entgleisungen. Der aktuell erhobene HbA 1c-Wert von 7,2 % zeige einen keinesfalls zu scharf eingestellten Diabetes mellitus. Trotz dieses leicht erhöhten HbA 1c-Wertes komme es zu Hypoglykämien. Zur Vermeidung von Langzeitschäden sei ein niedriger HbA 1c-Wert wünschenswert. Dieser würde aber die Hyperglykämienneigung erhöhen, was ein weiterer Anhaltspunkt für einen schwer einstellbaren Diabetes mellitus sei. Die Einschnitte in der Lebensführung seien so erheblich und der Therapieaufwand so hoch, dass ein Einzel-GdB von 50 gerechtfertigt sei.

Aufgrund der hiergegen durch die Beklagte erhobenen Einwände hat das SG eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. H vom 10.12.2014 eingeholt, in welcher er an seiner Auffassung festgehalten hat. Der GdB sei damit begründet, dass eine intensivierte Insulintherapie zur Blutzuckereinstellung erforderlich sei, die aufgrund der beruflichen Belastung des Klägers eine individuelle und flexible Anpassung der Insulindosis erforderlich mache. Auch vor dem Hintergrund der versorgungsmedizinischen Grundsätze habe eine individuelle Beurteilung, angepasst an die Lebenslage des Betroffenen, zu erfolgen. Die in den versorgungsmedizinischen Grundsätzen aufgeführten Beurteilungskriterien (täglich mindestens vier Insulininjektionen, selbständige Variierung der Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung, gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung) lägen vor. Es komme berufsbedingt zu unterschiedlichen, teils schweren, teils weniger schweren körperlichen Belastungen, die sowohl eine Anpassung der Ernährung, als auch der Insulindosis und eine hochdifferenzierte Insulintherapie erforderlich machen würden. Der Kläger müsse deutlich mehr Aufwand betreiben als beispielsweise ein Büroangestellter.

Mit Urteil vom 09.10.2015 hat das SG die Beklagte verurteilt, für die Zeit ab dem 16.10.2012 einen GdB von 50 festzustellen. Ausweislich der AnlVersMedV komme ein GdB von 50 für an Diabetes erkrankte Menschen in Betracht, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss und die durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind. Diese Voraussetzungen seien nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme erfüllt. Die Kammer stütze sich dabei auf die gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. Die drei Beurteilungskriterien der AnlVersMedV seien erfüllt. Der Kläger müsse täglich regelmäßig mindestens vier Insulininjektionen durchführen. Die Insulindosis müsse vom Kläger selbständig in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker variiert werden. Auch liege eine gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung vor. Durch die bei dem Kläger erforderliche "hochdifferenzierte Insulintherapie" sei er gerade in seinem körperlich belastenden Beruf besonders beeinträchtigt. Das BSG habe insofern in seinem Urteil vom 17.04.2013 (AZ: B 9 SB 3/12 R) hervorgehoben, dass die Kriterien der AnlVersMedV nicht gesondert für sich genommen "starr anzuwenden" seien, sondern eine "sachgerechte Beurteilung des Gesamtzustandes erleichtern" sollten. In diesem Rahmen komme der Stoffwechsellage eine besondere Bedeutung zu. Deshalb könne die ärztliche Beraterin der Beklagten der Beurteilung des Sachverständigen auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die durch diesen festgestellte Schwere der Einstellbarkeit der Blutzuckererkrankung kein Kriterium für die Bemessung des GdB sein könne. Dass bei dem Kläger keine "außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage" vorliege, stehe der Feststellung eines GdB von 50 nicht entgegen. Vielmehr könne bei einer derartigen Stoffwechsellage nach der AnlVersMedV sogar ein höherer GdB als 50 in Betracht kommen.

Gegen das am 15.10.2015 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 10.11.2015 Berufung eingelegt. Zwar seien bei dem Kläger mindestens vier Insulininjektionen täglich und eine selbständige Variierung der Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung erforderlich. Uneinigkeit bestehe aber darin, ob bei ihm eine erhebliche und gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung gegeben sei. Nach der Rechtsprechung des BSG könne nicht davon ausgegangen werden, dass bei einem entsprechenden Therapieaufwand immer auch eine gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung vorliege. Je nach persönlichen Fähigkeiten und Umständen könnten sich die Anzahl der Insulininjektionen und die Anpassung der Dosis nämlich unterschiedlich stark auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft auswirken. Darüber hinaus sei für die Beurteilung des GdB die jeweilige Stoffwechsellage bedeutsam. Die durch erhebliche Einschnitte bewirkte gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung könne mithin auf Besonderheiten der Therapie beruhen, etwa wenn ein Erkrankter aufgrund persönlicher Defizite für eine Injektion erheblich mehr Zeit benötige, als ein anderer, im Umgang mit den Injektionsutensilien versierter Mensch. Einschnitte in der Lebensführung zeigten sich daneben auch bei einem unzulänglichen Therapieerfolg. Der Gutachter habe bei dem Kläger ein HbA 1c-Wert von 7,2 % gemessen und festgestellt, dass kein Anhalt für eine Endorganschädigung bestehe. Damit liege der Langzeitblutzuckerwert des Klägers unter 7,5 %, so dass nach den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft nicht von einer schlechten Stoffwechsellage und einem unzulänglichen Therapieerfolg ausgegangen werden könne. Es sei auch nicht nachvollziehbar, wieso der Sachverständige von einem schwer einstellbaren Diabetes mellitus ausgehe. Der Kläger habe in der Vergangenheit stets selbst durch die Einnahme von Traubenzucker oder Apfelsaft auf Unterzuckerung reagiert. Es sei nie zu schweren hypoglykämischen Entgleisungen mit erforderlicher Fremdhilfe gekommen. Der Kläger sei nach Einschätzung des Gutachters gut geschult und reagiere adäquat auf Blutzuckerschwankungen. Er messe fünf bis sechs Mal täglich den Blutzucker und müsse unterschiedliche Insulindosen verabreichen. Anhaltspunkte dafür, dass Besonderheiten der Therapie erhebliche Einschnitte in der Lebensführung bedingen, ergäben sich hieraus nicht. Soweit das SG darauf abstelle, dass der Kläger aufgrund wechselnder körperlicher Belastungen einen höheren Therapieaufwand betreiben müsse, könne dies nicht zu einem höheren GdB führen, denn dieser sei grundsätzlich unabhängig vom ausgeübten oder angestrebten Beruf zu beurteilen. Ein besonderes berufliches Betroffensein könne nicht berücksichtigt werden. Es könne nicht darauf ankommen, dass der Kläger einen Beruf ausübe, der durch körperlich mittelschwere Arbeit mit wechselnder Belastungsintensität gekennzeichnet ist. Sofern er in Zukunft seinen Arbeitsplatz aufgeben und sich dazu entschließen würde, seine im Nebenerwerb geführte Hausmeistertätigkeit als Hauptberuf auszuüben, würde allein dieser (von der Beklagten unmöglich zu überprüfende) Umstand zu einer Neubewertung des GdB führen. Auch könne die Beklagte nicht nachvollziehen, weshalb in dem Gutachten des Sachverständigen Dr. L1 Tage ohne Blutzuckermessung nicht in der Statistik berücksichtigt worden seien. Es sei nicht sachgerecht, dass nur die für den Kläger günstigen Tage Berücksichtigung fänden. Auch lasse die Auswertung der Blutzuckermesswerte nicht die Anzahl der Insulininjektionen täglich erkennen. Die Beklagte könne auch die statistische Aufteilung in Arbeitszeiten und Freizeitzeiten durch den Sachverständigen nicht nachvollziehen. Die Feststellung der Teilhabebeeinträchtigung im Gutachten resultiere letztlich daraus, dass der Kläger an Freizeittagen weniger Therapieaufwand betreiben müsse, als an Arbeitstagen. Sofern der Kläger sich im Rahmen seiner Arbeit stärker selbst beobachten müsse, stelle dies keine gravierende Teilhabebeeinträchtigung dar. Vielmehr könne dieser seine Arbeit weiterhin voll nachgehen und zudem noch eine Nebentätigkeit ausüben. Er habe aufgrund des Diabetes keine nennenswerten Zeiten von Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlungsbedürftigkeit. Schwere Unterzuckerungen mit der Notwendigkeit der Fremdhilfe träten nicht auf. Hypoglykämien bemerke er rechtzeitig und könne entsprechend reagieren. Kurzzeitige Unterbrechungen der Arbeit und einzelne Ausfallzeiten in Folge von Unterzuckerungszuständen seien unvermeidbare Folgen des Diabetes und würden nach der Rechtsprechung des BSG keine besondere Beeinträchtigung darstellen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 09.10.2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Es sei herauszustellen, dass die von der Beklagten angeführte außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage gemäß der AnlVersMedV einen Sachverhaltsgesichtspunkt darstelle, der einen höheren GdB-Wert als 50 rechtfertigen könne. Damit liege mit dem Fehlen einer außergewöhnlich schwer regulierbaren Stoffwechsellage kein Sachverhalt vor, der einer Bewertung mit einem GdB vom 50 entgegenstehe. Auch habe das BSG ausgeführt, es sei nicht erforderlich, dass ausnahmslos an allen Tagen eine Anzahl von vier Insulininjektionen durchgeführt werde. Vielmehr sei der Therapieaufwand neben der Einstellungsqualität zu beurteilen. Der GdB sei relativ niedrig anzusetzen, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht werde. Hingegen sei er bei in beeinträchtigender Weise wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabile Stoffwechsellage) höher einzuschätzen. Im Hinblick auf den von dem Kläger zu betreibenden Therapieaufwand könne es keinen begründeten Zweifeln begegnen, dass eine gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung vorliege. Dies gelte insbesondere auch im Hinblick darauf, dass entsprechend den Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. H Über- und Unterzuckerungen einträten und mithin von einem schwer einstellbaren Diabetes mellitus auszugehen sei.

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. H vom 04.03.2016 eingeholt, in welcher dieser an seiner Auffassung festgehalten hat. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne man anhand des aktuellen HbA 1c-Wertes von 7,2 % nicht ausreichend feststellen, dass eine stabile Stoffwechsellage vorliege. Vielmehr träten nach den in den Blutzuckertagebüchern dokumentierten Daten Hyperglykämien mit Blutzuckerwerten bis 260 mg/dl sowie Hypoglykämien mit Werten bis 50 mg/dl auf. Auch bedingt durch die besondere berufliche Situation bestehe eine gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat der Senat ein internistisch-diabetologisches Gutachten von Prof. Dr. L1 vom 08.03.2017 eingeholt. Dieser hat den Diabetes mellitus des Klägers mit einem GdB von 50 bewertet. Der Kläger müsse mindestens vier Insulininjektionen pro Tag in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung durchführen. Er erleide eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung, weil zu den beiden oben abgehandelten, den Therapieaufwand beschreibenden Umstände Insulingaben und Blutzuckermessung auch noch erhebliche Einschnitte bei seiner Berufsausübung seine Lebensführung gravierend beeinträchtigen würden. Die Berufsausübung wirke sich unmittelbar auf seinen Zuckerstoffwechsel aus, weil er einen Beruf mit körperlicher Arbeit ausübe. Diese beeinflusse den Zuckerstoffwechsel unmittelbar. Je höher die körperliche Aktivität, desto niedriger der Blutzucker, desto geringer die benötigte Insulindosis. Sofern die berufliche Arbeit bei jeder Schicht im immer gleichen Niveau verrichtet werde, könne eine Anpassung der Insulindosierung leicht vorgenommen werden. Bei dem Kläger lägen die Verhältnisse anders. Er arbeitet in nicht vorhersehbarer Intensität. Somit komme er mit der Insulinanpassung, die immer auch die geplante und somit vorhersehbare körperliche Aktivität in die Dosierung einbeziehe, an seine Grenzen. Er müsse, um auch weiterhin eine Stoffwechsellage mit einem HbA 1c-Wert um 7,2 % halten zu können, bei seiner beruflichen Tätigkeit Unterzuckerungen hinnehmen. Um diese zu verhindern, bedürfe es eines Aufwandes an Selbstbeobachtung und Vorsorgen sowie, im Falle einer ersten Symptomatik einer Hypoglykämie, einer sofortigen Unterbrechung der Arbeit, um Kohlenhydrate zu sich zu nehmen. Daneben diagnostizierte Prof. Dr. L1 ein Magen- und Zwölffingerdarmleiden, Arthrose der Fingergelenke, Krampfaderleiden und eine Prostatahyperplasie, die er jeweils mit Einzel-GdB von 10 bewertete.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 26.09.2017 hat Prof. Dr. L1 an seiner Auffassung festgehalten. Auch hiergegen hat die Beklagte Einwände erhoben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.