A. Die Anträge im Berufungsverfahren sind wirksam im Rahmen einer mündlichen Verhandlung gestellt worden. Soweit die Prozessbevollmächtigten der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) nicht persönlich im Gerichtssaal anwesend waren, sondern von ihrem Behördensitz aus per Video- und Tonübertragung an der Verhandlung teilgenommen haben, war dies gemäß § 110a Sozialgerichtsgesetz (SGG) gestattet (Beschluss vom 16. Juni 2021).

B. Im Streit steht - ausweislich der Antragstellung der Klägerin im Berufungsverfahren - allein ein Anspruch der Klägerin auf höhere Vergütung der neuropsychologischen Leistungen nach GOP 30931 und 30932 EBM. Soweit die Klägerin erstinstanzlich auch eine höhere Bewertung der GOP 30933 EBM (Neuropsychologische Therapie - Gruppenbehandlung) geltend gemacht hat, hat sie dieses Begehren im Berufungsverfahren nicht aufrechterhalten, da sie im streitigen Quartal Leistungen nach der GOP 30933 EBM nicht abgerechnet hat. Ferner hat sie Einwände gegen die im streitigen Honorarbescheid aufgeführte Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen im Berufungsverfahren nicht mehr weiterverfolgt. Nicht entscheidungserheblich ist demzufolge, dass die Beklagte der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren infolge des Beschlusses des EBewA vom 22. September 2015 eine höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen im Quartal 2/2013 zugesagt und mit Honorarbescheid vom 19. April 2016 ausgekehrt hat.

Die hiernach erfolgte Beschränkung auf ein Teilelement zur Bestimmung des vertragsärztlichen Honorars (Regelungen zur Vergütung neuropsychologischer Leistungen) ist zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 38/11 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 1; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen <LSG NRW>, Urteil vom 26. Juni 2019 - L 11 KA 15/16 - juris).

C. Die Berufung der Klägerin ist gemäß §§ 143, 144 SGG statthaft. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und auch im Übrigen gemäß § 151 SGG zulässig.

D. Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Abrechnungsbescheid vom 22. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. März 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).

I. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 87b Abs. 1 in Verbindung mit § 87 Abs.2 SGB V. Gemäß § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 22. Dezember 2011) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarte Gesamtvergütung an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist (§ 87b Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung vom 22. Dezember 2011). Die Vergütung der Klägerin richtet sich daher nach dem HVM der Beklagten, der insbesondere in § 8 die Vergütung für psychotherapeutische Leistungen regelt. Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Beklagte die Bestimmungen des HVM zutreffend angewandt hat.

Gleiches gilt für die Regelungen des EBM, welche die Beklagte anzuwenden hat. Gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V (in der Fassung vom 23. Oktober 2012) bestimmt der EBM den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Hier hat die Beklagte in zutreffender Anwendung der für sie verbindlichen Bestimmungen des EBM die von der Klägerin abgerechneten neuropsychologischen Leistungen nach Maßgabe der EBM-Nrn. 30930, 30931, 30932, 30934 bewertet. Etwaige Anwendungsfehler sind nicht ersichtlich und werden auch nicht von der Klägerin geltend gemacht.

II. Entgegen der Ansicht der Klägerin verstößt die Festsetzung der GOP im EBM, zu deren Prüfung die Sozialgerichte berufen sind (1.), nicht gegen höherrangiges Recht (2.).

1. Die Sozialgerichte sind berechtigt, die Wirksamkeit der Bewertungsmaßstäbe, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG, 17. Februar 2016 - B 6 KA 47/14 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 32, m.w.N.), zu prüfen, wenn mit einer Klage gegen einen Honorarbescheid die Rechtmäßigkeit der Bewertungsmaßstäbe in Frage gestellt wird. Da die Bewertungsmaßstäbe Rechtsnormen sind und das SGG anders als § 47 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) grundsätzlich keine Normenkontrollklage kennt, kann die Wirksamkeit der Bewertungsmaßstäbe nur inzidenter überprüft werden. Anlass sind aus vertragsärztlicher Sicht regelmäßig die Klage gegen einen Honorarbescheid oder eine sachlich-rechnerische Berichtigung (BSG, Urteil vom 1. Juli 1992 - 14a/6 RKa 1/90 -, BSGE 71, 42 ff.). Stellt sich die Rechtswidrigkeit einer Regelung im EBM heraus, so führt dies nach allgemeinen Grundsätzen in der Regel zur Nichtigkeit der betroffenen Norm. Beruht die Rechtswidrigkeit allerdings auf einem Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG), so ist diese Rechtsfolge unangemessen, weil damit rückwirkend die Rechtsgrundlage für die Vergütungsansprüche auch der durch die Regelung begünstigten Vertragsärzte entfallen würde. Aus diesem Grund haben die Sozialgerichte in einem solchen Fall die Befugnis, dem BewA Gelegenheit zur Neuregelung (unter Beachtung des Rückwirkungsverbots) zu geben (vgl. Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 87 SGB V <Stand: 15. Juni 2020>, Rn. 105 m.w.N.).

2. Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens aber nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung des - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - BewA und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Die Regelungen des EBM sind letztlich nur Ausprägung des im Laufe der Zeit mehr und mehr öffentlich-rechtlich ausgestalteten und in Gesetzesrecht umgesetzten, ursprünglich aber im Wesentlichen (gesamt-)vertraglich geregelten Konzepts einer Kooperation von Ärzteschaft und Krankenkassen. Dieses Zusammenwirken durchzieht die Entwicklung des Vertragsarztrechts insgesamt und trägt maßgeblich dazu bei, die Funktionsfähigkeit des Systems zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung von ca. 9/10 der Bevölkerung zu akzeptablen finanziellen Bedingungen zu gewährleisten. Die Gestaltungsbefugnisse der in diesem Bereich zuständigen Institutionen dürfen dabei von außen nicht funktionswidrig verengt werden. Denn nicht nur dem Gesetzgeber, sondern auch anderen Normgebern steht bei der ihnen überantworteten Rechtsetzung generell weitgehende Gestaltungsfreiheit zu (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2001, B 6 KA 20/00 R, BSGE 88, 126 ff. - Rn. 32 m.w.N.), die grundsätzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren ist und von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert werden darf. Der Gestaltungsspielraum eines Normgebers ist umso mehr zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit sind oder wenn es um die Bewältigung komplexer Sachverhalte geht, wie sie vielfach im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht anzutreffen sind (BSG, a.a.O.). Dabei darf nicht übersehen werden, dass gerade im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und des dort der Leistungserbringung dienenden Vertragsarztrechts die Verfolgung der Aufgabe, durch normative Vorgaben die Funktionsfähigkeit dieses Sozialleistungssystems zu erhalten, ein sensibles, weil hochrangig einzustufendes Gemeinschaftsgut darstellt (BSG a.a.O. unter Hinweis auf BVerfGE 68, 193, 218; BSG, Urteil vom 9. Mai 2012 - B 6 KA 24/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 70).

Das vom BewA so erarbeitete und festgesetzte System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben, sodass die gerichtliche Überprüfung von Regelungen des EBM im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt ist, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten hat. Dieses ist nicht schon immer dann der Fall, wenn sich bei nachträglicher Überprüfung einer Gebühren-Regelung im Rahmen der ex-post-Betrachtung deren Unzulänglichkeit erweist, sondern nur dann, wenn er seine Bewertungskompetenz zweifelsfrei "missbräuchlich", d.h. nicht durch sachgerechte Erwägungen gedeckt, sondern von sachfremden Erwägungen getragen, ausgeübt hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 20/00 R - a.a.O. - Rn. 31 m.w.N.).

Zusätzlich ist zu beachten, dass das BSG im Falle einer Neuregelung komplexer Materien wie der Leistungsbewertung dem BewA seit jeher erweiterte Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräume zubilligt, die bewirken, dass für einen Übergangszeitraum auch an sich rechtlich problematische Regelungen hingenommen werden müssen; gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen sind in derartigen Fällen vorübergehend unbedenklich, weil sich häufig bei Erlass der Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen. Nur wenn von vornherein feststeht, dass ein vom Normgeber für die Regelung der konkreten Materie gewähltes Differenzierungskriterium systemfremd ist und ihm keine sachliche Rechtfertigung innewohnt, kann auch der Gesichtspunkt der Erprobungsregelung nicht zur Rechtmäßigkeit der Normgebung führen. Mit dieser relativ weiten Gestaltungsfreiheit korrespondiert eine Beobachtungs- und ggf. Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstellt, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder die Auswirkungen für einzelne betroffene Normadressaten unzumutbar geworden sind (BSG, Urteil vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 20/00 R - a.a.O. - Rn. 39 m.w.N.).

2. Ausgehend hiervon ist weder die Bewertung der streitigen neuropsychologischen Gebührenordnungspositionen (Nr. 30931 EBM <probatorische Sitzung> 1.755 Punkte; 30932 EBM <neuropsychologische Therapie - Einzelbehandlung> 2.315 Punkte) noch das Unterlassen einer Höherbewertung dieser GOPen in Anlehnung an die Höherbewertung der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM oder der Übertragung der Strukturzuschläge nach den GOPen 35251, 35252 und 35253 EBM auf neuropsychologische Leistungen zum 1. Januar 2012 zu beanstanden. Der BewA hat die Erbringer neuropsychologischer Leistungen weder bewusst benachteiligt noch sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen leiten lassen.

a) Der BewA hat mit Beschluss vom 26. November 2012 in seiner 291. Sitzung mit Wirkung zum 1. Januar 2013 die neuropsychologische Therapie gemäß der Nr. 19 der Anlage 1 "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der MVV des G-BA in Abschnitt 30.11 EBM aufgenommen. Erforderlich war dies, weil der G-BA mit Beschluss vom 24. November 2011 entschieden hatte, die neuropsychologische Therapie als neue Behandlungsmethode anzuerkennen.

Ursprünglich war die GOP 30931 (probatorische Sitzung) mit 1.755 Punkten genauso hoch bewertet wie die GOP 35150 (probatorische Sitzung bei psychotherapeutischen Leistungen). Gleiches gilt für die GOP 30932 (Neuropsychologische Therapie - Einzelbehandlung), die mit 2.315 Punkten einem gleichen Punktwert unterlag wie die entsprechenden psychotherapeutischen GOPen 35200, 35201, 35210, 35220 und 35221. Die GOP 30933 (Neuropsychologische Therapie- Gruppenbehandlung) war mit 1.670 Punkten wiederum höher bewertet als die psychotherapeutischen Gruppenbehandlungen (GOP 35222 bis 35225 EBM, 580 bis 1.150 Punkte).

Weshalb sich der Bewertungsausschuss in seiner 291. Sitzung zu dieser Bewertung entschied, ergibt sich aus den tragenden Gründen zu diesem Beschluss:

"Bei der Bewertung der Gebührenordnungspositionen 30930 bis 30933 hat sich der Bewertungsausschuss an bereits bestehenden Gebührenordnungspositionen des Kapitels 35 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs orientiert. Die neuropsychologische Diagnostik und Therapie weist dabei Elemente der anerkannten Psychotherapieverfahren (Verhaltenstherapie) gemäß der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und der übenden Verfahren auf. Die betriebswirtschaftliche Kalkulation der Gebührenordnungspositionen 30930 bis 30933 hat der Bewertungsausschuss auf der Grundlage der im Vergleich zu den übenden Verfahren höher bewerteten anerkannten Psychotherapieverfahren durchgeführt, um den Qualifikationsanforderungen der Richtlinie Neuropsychologische Therapie an die Vertragsärzte und - psychotherapeuten gerecht zu werden und die Versorgung der Patienten mit ambulanter neuropsychologischer Diagnostik und Therapie sicherzustellen. (...) Der Bewertungsausschuss hat sich verpflichtet, bis zum 31. Dezember 2015 zu prüfen, ob eine Empfehlung zur Überführung der Leistungen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung erfolgen kann. Flankierend erfolgt eine Überprüfung der Leistungsentwicklung durch das Institut des Bewertungsausschusses."

Angesichts seines Einschätzungsspielraumes ist es nicht zu beanstanden, dass der BewA im November 2012 die Vergütung der neuropsychologischen Leistungen - mangels hinreichender Datenlage über die zu erwartenden Behandlungs- bzw. Praxiskosten - zunächst noch eng an die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen angelehnt hat. Es handelte sich bei den Erbringern beider Leistungen um eine im Wesentlichen homogene Gruppe und zudem um zeitgebundene Leistungen

Zutreffend und von den Beteiligten nicht in Abrede gestellt hat der BewA darauf hingewiesen, dass die neuropsychologische Diagnostik und Therapie Elemente der anerkannten Psychotherapieverfahren (Verhaltenstherapie) gemäß der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA und der übenden Verfahren (GOP 35111 <Übende Interventionen als Einzelbehandlung>, 35112 <Übende Interventionen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen>, 35113 <Übende Interventionen als Gruppenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen>, 35120 <Hypnose>) aufweist. Hiernach lag es nahe, hinsichtlich der Vergütung an eines dieser Verfahren anzuknüpfen. Dass sich der BewA insoweit zu Gunsten der Vertragstherapeuten an der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen und nicht an den Gebührenziffern der übenden Verfahren orientierte, denen wesentlich geringere Punktwerte zugrunde liegen, ist nicht zu beanstanden; zumal er hierbei im o.g. Beschluss - sachbezogen - die Sicherstellung der flächendeckenden ambulanten neuropsychologischen Versorgung im Blick hatte ("und die Versorgung der Patienten mit ambulanter neuropsychologischer Diagnostik und Therapie sicherzustellen.").

b) Der BewA war nicht von vornherein gehalten, seiner Bewertung höhere Praxiskosten zugrunde zu legen und die Bewertung um einen entsprechenden Zuschlag "aufzustocken".

aa) Nach § 87 Abs. 2 Satz 3 SGB V ist es grundsätzlich statthaft, bei der Bewertung der Leistungen, insbesondere der Praxiskosten, auf die Arztgruppe, hier diejenige der psychologischen Psychotherapeuten, abzustellen. Statistisch valides Material hinsichtlich der Betriebskosten spezifisch neuropsychologisch ausgerichteter Praxen lag nicht vor. Der BewA konnte sich daher insoweit nicht auf vorhandene Daten stützen.

bb) Die Zahl der neuropsychologisch tätigen Leistungserbringer bildete im Übrigen keine hinreichend relevant große Gruppe ab, dass eine gesonderte Betriebskostenermittlung notwendig gewesen wäre.

Zum Zeitpunkt der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses war nicht sicher absehbar, wie viele Ärzte tatsächlich die ab dem 1. Quartal 2013 erforderliche Genehmigung gemäß Nr. 19 der Anlage 1 "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der MVV zur Erbringung und Abrechnung der neuropsychologischen Leistungen des Kapitels 30.11 EBM beantragen und (in welchem Umfang) Leistungen abrechnen würden. Statistisch valides Material existierte hierzu nicht.

Nach Mitteilung der Beigeladenen zu 1), die von den übrigen Beteiligten nicht angezweifelt worden ist, haben im 2. Quartal 2013 28.497 Ärzte und Psychotherapeuten die GOP 35150 sowie Leistungen des Kapitels 35.2 EBM abgerechnet. Nur 48 dieser Ärzte und Psychotherapeuten haben nach den GOPen 30931 bis 30933 abgerechnet. Lediglich 12 Ärzte haben ausschließlich neuropsychologische Leistungen abgerechnet (Schreiben der Beigeladenen zu 1. vom 16. Juni 2021). Hiermit in Einklang steht die Darstellung der Beklagten, wonach im streitigen Quartal nur 5 Betriebsstätten neuropsychologische Leistungen erbracht haben (Schreiben der Beklagten vom 29. Juni 2021).

Hinzu kommt, dass es sich - wie auch im Fall der Klägerin - weitgehend um "Mischpraxen" handelte, die zu einem wesentlichen Teil ihren Umsatz aus psychotherapeutischen Leistungen generierten, was zumindest für das Streitquartal noch eine Gleichbehandlung der betreffenden Leistungserbringer innerhalb ihrer Arztgruppe zuließ.

c) Es deutet nichts darauf hin, dass die Bewertung der streitigen Gebührenordnungspositionen von vornherein so unattraktiv war, dass es sich nicht lohnte, die Leistungen zu erbringen. So stieg die Zahl der Betriebsstätten, die neuropsychologische Leistungen abrechneten, im Bezirk der Beklagten bis Ende 2015 von 6 auf 15. Für einen hinreichenden Anreiz, neuropsychologische Leistungen zu erbringen, streitet ferner, dass die Zahl der neuropsychologischen Gebührenansätze im Bezirk der Beklagten in den Jahren 2013 bis 2020 ebenfalls überwiegend gestiegen ist (vgl. Schreiben der Beklagten vom 29. Juni 2021).

d) Eine Verletzung der Anpassungs- und Reaktionspflicht des BewA ist jedenfalls im Streitquartal 2/2013 ausgeschlossen.

Der BewA hat in seinem Beschluss vom 26. November 2012 bis zum 31. Dezember 2015 verbindliche Überprüfungen (u.a. auch dahingehend, ob eine Empfehlung zur Überführung der Leistungen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung erfolgen kann) vorgesehen. Ob Anlass bestand, einen früheren Zeitpunkt für eine Überprüfung vorzusehen, kann im vorliegenden Fall dahinstehen. Jedenfalls zum Quartal 2/ 2013 war dies noch nicht der Fall. Gerade nach Einführung komplexer Neuregelungen wie hier im Bereich der Bewertung neuropsychologischer Vertragsleistungen müssen zunächst belastbare Daten abgewartet werden, bevor eine Evaluation auf fundierter Datenlage stattfinden kann. Als notwendig erkannte Änderungen des Bewertungsmaßstabes haben sodann nicht umgehend zu erfolgen, sondern - schon zur Vermeidung punktueller Eingriffe - in sachgerechten Abständen (siehe hierzu auch BSGE 79, 239, 246 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14, S. 46, 54 und Rz 114). Dementsprechend hat das BSG ausgeführt, dass die Berücksichtigung der generellen Situation einer Arztgruppe bei der Prüfung der Angemessenheit der Vergütung es regelmäßig ausschließt, dass ein Anspruch auf höhere Vergütung mit Erfolg für nur einen kurzen Zeitraum oder für beliebig herausgegriffene Quartale geltend gemacht werden kann. Zur Erfassung der generellen Lage ist die Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum, nämlich über mindestens vier zusammenhängende Quartale, zu betrachten (vgl. BSG, Beschluss vom 6. September 2006 - B 6 KA 22/06 B - juris- Rn. 12 m.w.N.). Im Lichte dieser Rechtsprechung durfte die Beklagte - jedenfalls im 2. Quartal 2013 - daher noch zuwarten, inwieweit die entstehenden Kosten der Leistungserbringer im EBM hinreichend abgebildet werden.

e) In seiner 43. Sitzung am 22. September 2015 beschloss der EBewA die zeitgebundenen Gebührenordnungsposition im Abschnitt 35.2 EBM rückwirkend ab dem 1. Januar 2012 höher zu bewerten. Dies führte zu einer höheren Bewertung der EBM-Nummern 35220, 35201, 35210, 35220 und 35221. Ebenfalls mit diesem Beschluss erfolgte die Aufnahme der GOPen 35251, 35252 und 35253 EBM (Strukturzuschläge bei Erreichen bestimmter Mindestpunktzahl nach GOP 35200 bis 35225). Die Bewertung der neuropsychologischen Leistungen blieb hiervon unberührt. Dies ist indessen nicht zu beanstanden.

aa) Weshalb es zur rückwirkenden Höherbewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM gekommen ist, ergibt sich aus den tragenden Beschlussgründen:

"Regelungshintergründe: Der vorliegende Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses setzt den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses aus seiner 38. Sitzung vom 18. Dezember 2013 um, die Bewertung der antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des EBM-Abschnitts 35.2 dahingehend zu überprüfen, ob die seit dem 1. Januar 2009 gültige Bewertung dieser Leistungen die angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen sicherstellt. Der Beschluss gibt weiter vor, dass bei der Überprüfung die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) berücksichtigt werden soll. (...).

Die aufgrund des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 38. Sitzung vom 18. Dezember 2013 vorgenommene Überprüfung der angemessenen Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen orientiert sich an dem bisherigen -vom Bundessozialgericht bestätigten - Verfahren des Bewertungsausschusses. Die wesentlichen Annahmen und Grundsätze dieses Verfahrens sind: (...)

Das Verfahren des Bewertungsausschusses soll gewährleisten, dass die Überschüsse voll ausgelasteter Psychotherapeuten mindestens so hoch sind wie die Überschüsse der Ärzte der Arztgruppen im fachärztlichen Versorgungsbereich im unteren Einkommensbereich. Dies entspricht auch der Vorgabe des Bundessozialgerichtes, wonach der 'Einkommensvergleich...nur noch auf fachärztliche Arztgruppen im unteren Einkommensbereich abgestellt werden' solle (Az.: B 6 KA 49/07 R, Rn 40). (...) Die Besonderheit voll ausgelasteter Ärzte und Therapeuten wird durch die Zuschlags-GOP berücksichtigt."

Die hiernach erfolgte Anhebung der Bewertung der Gebührenordnungsposition im Abschnitt 35.2 EBM um konkret 2,6909 % und die Einführung der Strukturzuschläge beruhte also im Wesentlichen auf den Vorgaben aus der Rechtsprechung des BSG. Danach gibt es nur für die zeitabhängigen Leistungen der sogenannten "großen Psychotherapie" eine Stützungsverpflichtung. Diese Leistungen dürfen erst erbracht werden, wenn die Krankenkasse sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt hat. Wegen der Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit unterscheiden sie sich von allen anderen vertragsärztlichen Leistungen. Diese Kombination führt dazu, dass Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den anderen anamnestischen und exploratorischen Leistungen oder den probatorischen Sitzungen, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von ärztlichen Tätigkeiten der anderen Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines Punktwertes verbundene Gleichstellung erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 4/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 m.w.N. zur Entwicklung dieser Rechtsprechung). Entscheidend ist, dass ein Psychotherapeut rein tatsächlich bei so vielen Patienten nach eigener Indikationsstellung Anamneseerhebung und probatorische Sitzungen durchführen und abrechnen kann, wie Patienten seine Praxis aufsuchen. Damit ist der Psychotherapeut hinsichtlich dieser Leistungen grundsätzlich in derselben Lage wie die Mehrzahl der Vertragsärzte, den Umfang der für notwendig gehaltenen Behandlung im Wesentlichen selbst zu steuern (vgl. BSG, Urteil vom 12. September 2001 - B 6 KA 58/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).

bb) Nach Maßgabe dieser Rechtsprechung war der BewA nicht gehalten, die - nicht genehmigungspflichtigen - neuropsychologischen Leistungen gleichermaßen zu stützen. Seine Erwägung, nur solche Leistungen zu stützen, bei denen weder der Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig durch den Therapeuten beeinflusst werden können, sind - nach Maßgabe des gerichtlichen Prüfungsumfangs - sachlich gerechtfertigt. Sie tragen dazu bei, ein flächendeckendes Angebot an Vertragstherapeuten und damit die Versorgungssicherheit im Bereich der psychotherapeutischen Leistungen zu sichern. Dementsprechend hat das BSG auch eine Punktwertstützung bei probatorischen Sitzungen, die - wie die neuropsychologischen Leistungen - nicht der Genehmigungspflicht unterfallen, abgelehnt (vgl. BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R -, BSGE 100, 254).

f) Aus den genannten Gründen war der BewA nicht verpflichtet, seinen Beschluss vom 23. April 2019, mit dem Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM erneut rückwirkend zum 1. Januar 2009 höher bewertet wurden, auf neuropsychologische Leistungen zu erstrecken. Auch diese Erhöhung beruhte auf dem besonderen Charakter der psychotherapeutischen Leistungen als genehmigungspflichtig und zeitgebunden.

g) Die dargestellten Vergütungsregelungen des EBM verstoßen nicht gegen die Verpflichtung aus § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V <aa)> den Grundsatz der angemessenen Vergütung i.S.v. § 72 Abs. 2 SGB V <bb)> oder Art. 3 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG <cc)>.

aa) Die Vergütung der neuropsychotherapeutischen Leistungen steht mit § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V (in der Fassung vom 23. Oktober 2012) in Einklang.

Hiernach haben die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine "angemessene" Höhe der Vergütung der Zeiteinheit zu gewährleisten. Der Gesetzgeber hat den Begriff der psychotherapeutischen Leistungen im Sinne von § 87 Absatz 2c Satz 6 SGB V nicht ausdrücklich definiert. Es ist dem BewA jedoch nicht verwehrt, Sonderregelungen nach § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V auf wichtige und zeitgebundene Leistungen der sogenannten großen Physiotherapie nach Abschnitt 35.2 EBM zu beschränken (vgl. BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 42).

Nach der Rechtsprechung des BSG hält sich der BewA im Rahmen seiner ihm zustehenden Gestaltungsfreiheit, wenn er sich bei der Förderung psychotherapeutischer Leistungen auf die Leistungen beschränkt, die sowohl zeitgebunden als auch genehmigungsbedürftig sind (zur Anknüpfung des Gesetzgebers an die Urteile des BSG vom 20. Januar 1999 und vom 25. August 1999 siehe die Darstellung im Urteil des BSG vom 28. Januar 2004, BSGE 92, 87, Rn. 8; zum Abstellen auf die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit siehe insbesondere BSG, Urteil vom 25. August 1999 - BSGE 84, 235, 244 -; BSG, Urteil vom 29. August 2007 - B 6 KA 35/06 R - und Bezug nehmend darauf BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R - a.a.O.). Diese Rechtsprechung lässt sich auch auf die Rechtslage nach Einfügung des § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V (zum 1. Januar 2009) und nach den erfolgten Honorarreformen übertragen (auf die alte Rechtsprechung Bezug nehmend auch BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 - B 6 KA 37/17 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 35).

Auch wenn der BewA sich bei der Einführung der damals neuen GOPen für neuropsychologische Leistungen an der Bewertung der Leistungen nach dem Kapitel 35.2. EBM orientieren durfte, folgt aus § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V nicht, dass er bei jeder Höherbewertung der Leistungen nach dem Kapitel 35.2 EBM auch eine Höherbewertung der neuropsychologischen GOPen vorzunehmen hatte (ebenso SG Berlin, Urteil vom 29. Juli 2020 - S 83 KA 158/19 - juris).

bb) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG begründet § 72 Abs. 2 SGB V, wonach die vertragsärztliche Versorgung so zu regeln ist, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden, grundsätzlich keinen subjektiven Anspruch auf ein bestimmtes Honorar, sondern nur auf einen angemessenen Anteil der Gesamtvergütung. Nur dann, wenn durch die Honorierung einer Leistung bzw. einer Arztgruppe in einem fachlichen und örtlichen Teilbereich kein finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu sein und hierdurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet erscheint, ist vor dem Hintergrund der verschiedenen mit dem EBM verbundenen Zweckbestimmungen, die miteinander in Ausgleich zu bringen sind, ein Verstoß gegen § 72 Abs. 2 SGB V alleine mit dem Argument eines vermeintlich zu geringen Honorars denkbar (vgl. nur BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 31/03 R). Allein betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte aus den Praxen einzelner betroffener Therapeuten - teilweise durch die konkrete Kostenstruktur einer Praxis selbst zu beeinflussende - sind nach der Rechtsprechung des BSG nicht geeignet, die vermeintlich zu niedrige EBM -Bewertung einzelner Leistungen zu Fall zu bringen. Das BSG hat in diesem Sinne wiederholt entschieden, dass dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde liegt. Dies bedeutet, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung bietet (BSG, Urteil vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 20/00 R - a.a.O. - Rn. 35 m.w.N.). Spezialisiert sich allerdings ein Arzt innerhalb seines Gebiets oder Teilgebiets auf wenige ausgewählte Leistungen mit der Folge, dass ein wirtschaftlicher Ausgleich zwischen einer größeren Zahl von Leistungen nicht mehr möglich ist, trägt er das Risiko der mangelnden Rentabilität der von ihm betriebenen Spezialpraxis (BSG, Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 4/99 R -, SozR 3-2500 § 85 Nr. 35, Rn. 24).

Wie bereits ausgeführt <vgl. D.II.2.c)> deutet nichts darauf hin, dass die Bewertung der streitigen Gebührenordnungspositionen von vornherein so unattraktiv war, dass es sich nicht lohnte, die Leistungen zu erbringen.

cc) Der Beschluss des EBewA vom 22. September 2015, die GOPen im Abschnitt 35.2 EBM (mit Ausnahme der GOP 30932 EBM - probatorische Sitzung) ab dem 1. Januar 2012 rückwirkend höher zu bewerten als auch die Aufnahme von Leistungen nach den GOPen 35251, 35252 und 35253 EBM (Strukturzuschläge), steht auch mit Art. 3 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG insoweit in Einklang, als der EBewA die betreffenden Neuregelungen nicht auf neuropsychologische Leistungen erstreckt hat.

Zwischen den betroffenen psychotherapeutischen und neuropsychologischen Leistungen bestehen Unterschiede von erheblichem Gewicht, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen. Ein maßgebliches Unterscheidungskriterium ist die Antrags- und Genehmigungsbedürftigkeit der Leistungen nach dem Richtlinienverfahren im Gegensatz zu den Therapieverfahren der Neuropsychologie. Nach der Rechtsprechung des BSG ist dies ein entscheidender und die unterschiedliche Höhe der Bewertung rechtfertigender Unterschied. Das BSG hat mehrfach betont, dass die Genehmigungsbedürftigkeit den Leistungserbringern eine Leistungsausweitung erschwert und dies ein sachgerechtes Kriterium für eine unterschiedliche Bewertung ist (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 - B 6 KA 37/17 R - a.a.O.).

Die Klägerin ist - entgegen ihrer Auffassung - nicht gleichermaßen schutzbedürftig, weil ihre Leistungen unter dem Vorbehalt der Stufendiagnostik i.S.v. § 5 Anlage I Nr. 19 MVV stehen, d.h. eine neuropsychologische Therapie erst nach fachärztlicher Feststellung einer erworbenen Hirnschädigung oder Hirnerkrankung (hirnorganische Störung, Indikation gemäß § 4 Abs. 1 MVV) erfolgen darf. Diese Vorgaben unterscheiden sich nicht wesentlich von einem Überweisungsvorbehalt, d.h. der Maßgabe, dass ein Vertragsarzt nur auf Überweisung tätig werden darf. In Bezug auf Ärzte, die ausschließlich auf Überweisung von Vertragsärzten tätig werden können und daher gehindert sind, Patienten unmittelbar auf Vorlage der Krankenversicherungskarte zu behandeln, hat das BSG bereits ausgeführt, dass es nicht rechtlich geboten sei, diese Ärzte hinsichtlich der Anwendung von mengenbegrenzenden Regelungen zu privilegieren und ihnen einen festen Punktwert für alle Leistungen zu zuweisen, die ein Vertragsarzt auf Überweisung von anderen Ärzten erbringt (so in Bezug auf Laborärzte BSG, Urteil vom 28. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24).

Darüber hinaus trifft die Auffassung der Klägerin nicht zu, wonach sie generell keinen Einfluss auf die Menge der von ihr im einzelnen Behandlungsfall erbrachten Leistungen habe. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 Anlage I Nr. 19 MVV erfolgt zwar die Feststellung einer erworbenen Hirnschädigung oder Hirnerkrankung (hirnorganische Störung) als Ursache für eine Indikation gemäß § 4 Absatz 1 durch die in § 6 Abs. 1 festgelegten Arztgruppen. Die Einschätzung der Therapieindikation, der Prognose für die Therapie, die für die jeweiligen Krankheitsphasen vorgesehenen therapeutischen Maßnahmen nach § 7 Absatz 3 und deren Umfang und Frequenz obliegt indes der Therapeutin, mithin der Klägerin (§ 5 Abs. 3, 4 Anlage I Nr. 19 MVV). Insbesondere fällt es in ihre Verantwortung, ob die neuropsychologische Therapie in Form von Einzel- oder Gruppenbehandlung erfolgt (§ 7 Abs. 1 Anlage I Nr. 19 MVV). Die Klägerin hat damit Einfluss auf die Art und die Menge der von ihr zu erbringenden Leistungen. Diese werden ihr nicht durch den Facharzt vorgegeben (anders bei psychotherapeutischen Leistungen, bei denen die Indikation und die Art und der Umfang der geplanten Therapie vorab von der Krankenversicherung zu genehmigen sind, vgl. § 34 Abs. 1 Satz 2 Psychotherapie-Richtlinie). Insoweit bleibt der Klägerin im Rahmen der neuropsychologischen Therapie in vielen Fällen ein erheblicher Spielraum zur Bestimmung von Art und Umfang der zu erbringenden Leistungen.

Keine andere Wertung resultiert aus dem Umstand, dass sowohl die psychotherapeutischen (vgl. §§ 28, 29 Psychotherapie-Richtlinie) als auch die neuropsychologischen (vgl. § 7 Abs. 6 Anlage I Nr. 19 MVV) Leistungen zeitgebunden sind. Das BSG hat ausgeführt, dass der BewA sich im Rahmen der ihm zustehenden Gestaltungsfreiheit hält, wenn er sich darauf beschränkt, eine Punktwertstützung nur für diejenigen Leistungen vorzugeben, die sowohl zeitgebunden als auch genehmigungsbedürftig sind (BSG, Urteil vom 29. August 2007 - B 6 KA 35/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 38 - Rn. 14). Zeitvorgaben in der Leistungslegende zwingen nicht zu einer Gleichbehandlung mit den privilegierten psychotherapeutischen Leistungen (so in Bezug auf die Bewertung probatorischer Sitzungen eines Psychotherapeuten BSG, Beschluss vom 11. Oktober 2017 - B 6 KA 23/17 B - juris).

Bei den Leistungen des Kapitels 35.2 EBM handelt es sich um von der Psychotherapie-Therapie-Richtlinie anerkannte Therapien. Dagegen sind die neuropsychologischen Leistungen keine Methoden im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie, sondern lediglich im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die in die Anlage I Nr. 19 der MVV aufgenommen wurden.

Auch der EBM selbst differenziert zwischen den Verfahren: Unter Ziffer 30.11 EBM heißt es: "Die in dem Abschnitt 30.11 aufgeführten Gebührenordnungspositionen sind im Behandlungsfall neben den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 35.1, 35.2 und 35.3 nur berechnungsfähig, wenn durch den behandelnden Arzt dargelegt wird, dass der Einsatz von Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie aufgrund eines über die Indikationsstellung für die Neuropsychologie hinausgehenden Krankheitsbildes indiziert ist und durch den Einsatz eine parallele Behandlung mit Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie Erfolg zu erzielen ist, der mit der neuropsychologischen Behandlung alleine nicht erreicht werden könnte." Dementsprechend weisen die tragenden Gründe des Beschlusses des BewA in seiner 291. Sitzung darauf hin, dass die neuropsychologische Therapie eine Mischform zwischen Richtlinienverfahren und übenden Verfahren ist. Mit der Orientierung der Vergütung an den Leistungen des Kapitels 35.2 EBM im Jahre 2012 wollte der BewA neuropsychologische Leistungen zu Beginn ihrer Einführung fördern. Er hat aber zum Ausdruck gebracht, dass sie nicht mit den Leistungen der EBM 35.2 gleichzusetzen sind.

In diesem Sinne bestimmt auch § 18 Abs. 2 Satz 3 der Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA (in der Fassung vom 20. Dezember 2012), dass psychotherapeutische Leistungen zur Feststellung des regionalen Versorgungsgrads für Vertragspsychotherapeuten die Leistungen der Abschnitte 35.2 und 35.3 EBM sowie die Leistungen nach den GOPen 35111 bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140 bis 35142 und 35150 bis 35152 EBM sind, nicht aber Leistungen des Abschnitts 30.11 EBM.

Soweit die Klägerin auf Ausführungen im "2. Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie vom 31.1.2008" Bezug nimmt, worin ausgeführt werde, dass die neuropsychologische Therapie entsprechend den Verfahrensregelungen dieses Beirats als wissenschaftlich anerkannte Psychotherapiemethode anzusehen sei, sind diese (jedenfalls) in Anbetracht der zwischenzeitlich ergangenen Rechtsprechung und Gesetzgebung überholt und nicht mehr tragfähig.

Vor diesem Hintergrund ist es nicht zu beanstanden, dass der EBewA weder die bloß zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen, wie z.B. die probatorischen Sitzungen, noch die bloß zeitgebundenen neuropsychologischen Leistungen mit seinem Beschluss vom 22. September 2015 höher bewertet hat. Entsprechend gilt für die Strukturzuschläge gemäß GOP 35251, 35252 und 35253 EBM, die er mit Beschluss vom 22. September 2015 eingeführt hat, da diese Strukturpauschalen nur für die genehmigungspflichtigen Leistungen eingeführt worden sind. Ob sich an dieser Bewertung durch die Reform der ambulanten Psychotherapie zum 1. April 2017 etwas ändert (Zuschläge auch für die nicht genehmigungspflichtige psychotherapeutische Sprechstunde und die nicht genehmigungspflichtige psychotherapeutische Akutbehandlung) kann, da hier nur das Quartal II/2013 streitgegenständlich ist, offenbleiben (vgl. hierzu SG Berlin, Urteil vom 29. Juli 2020 - S 83 KA 158/19).

E. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

F. Die Revision ist zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung i.S. von § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG hat.