Die Berufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

A. Gegenstand des Verfahrens ist der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine zwischenzeitlich selbstbeschaffte bimaxilläre Umstellungsosteotomie. Dem liegen die angefochtenen Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2014, beide jeweils in der Gestalt des entsprechenden Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014, zugrunde. Mit diesen Bescheiden hat die Beklagte eine Erbringung der von der Klägerin begehrten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Behandlungsmaßnahmen abgelehnt, deren Kostenerstattung nach Selbstbeschaffung zu Lasten der Beklagten sie geltend macht. Angesichts des Charakters der durchgeführten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen als Gesamtleistung, die nur in ihrer Kombination medizinisch sinnvoll waren (dazu nachfolgend), ist insgesamt von einem einheitlichen Leistungsbegehren der Klägerin auszugehen, was ihre gegen beide Bescheide gerichtete Klage zum Ausdruck bringt. Die der Stellung von zwei Anträgen durch die Klägerin am 5. Dezember 2013 und 14. Januar 2014 folgende Sachbehandlung durch die Beklagte mittels zweier Bescheide ist insoweit ohne Belang; aufgrund der Anfechtung beider Bescheide in diesem Klageverfahren ergeben sich daraus auch keine nachteiligen Folgen für die Klägerin.

B. Die am 25. August 2017 schriftlich eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 1. August 2017 zugestellte Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30. Juni 2017 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht erhoben worden (§ 151 Abs. 1, § 64 Abs. 1, Abs. 3, § 63 SGG).

C. Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat die auf Aufhebung der Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 und Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten der selbstbeschafften bimaxillären Umstellungsosteotomie gerichtete Klage zu Recht abgewiesen.

I. Die Klage ist zulässig. Für das auf die Erstattung entstandener Kosten selbstbeschaffter Leistungen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 Rn. 8).

Die Klage ist am 22. Oktober 2014 fristgerecht binnen eines Monats nach Bekanntgabe der zurückweisenden Widerspruchsbescheide vom 24. September 2014 erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2; § 90; § 78 Abs. 1 Satz 1; § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG).

II. Die Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und beschweren die Klägerin nicht gem. § 54 Abs. 2 SGG. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten in Höhe von 40.831,37 Euro.

Wie vom SG zutreffend dargelegt, kommt in dem von dem Sachleistungsprinzip geprägten Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eine Kostenerstattung nur in den gesetzlich ausdrücklich vorgesehenen Fällen in Betracht. Mögliche Anspruchsgrundlagen bilden im vorliegenden Fall damit die § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V (hierzu 1.), § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V (hierzu 2.) sowie § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V (hierzu 3.). Nach allen genannten Anspruchsgrundlagen besteht ein Kostenerstattungsanspruch nicht.

1. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V hat die Krankenkasse den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte unaufschiebbare Leistung zu erstatten, die entstanden sind, weil sie diese Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Dafür ist hier nichts ersichtlich. Die ab dem 1. Oktober 2013 aufgrund des Schlafapnoe-Syndroms durchgeführte und nach den vorliegenden Rechnungen erst im Jahr 2017 vollständig abgeschlossene Umstellungsosteotomie war aus den von dem SG dargelegten Gründen nicht "unaufschiebbar" (zum Begriff der Unaufschiebbarkeit i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V auch BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris-Rn. 15). Die vorliegenden ärztlichen Befundberichte (auch diejenigen, die in dem mit Bescheid vom 12. Juli 2013 abgeschlossenen Verwaltungsverfahren zur Akte gereicht wurden), lassen nicht erkennen, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung (Beginn der Behandlung) so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr bestand, um vor der Beschaffung die Entscheidung über die Leistung abzuwarten. Eine solche Dringlichkeit macht die Klägerin auch mit der Berufung nicht geltend.

2. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V setzt voraus, dass die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und der Klägerin infolge der Leistungsablehnung Kosten entstanden sind ("dadurch"). Zudem muss die Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, letzter Halbsatz SGB V "notwendig" gewesen sein. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat die Leistung zu Recht abgelehnt <hierzu a)>. Überdies war die Leistungsablehnung nicht kausal für die der Klägerin entstandenen Kosten <hierzu b)>.

a) Die Beklagte hat eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, wenn sie die von der Klägerin beantragte und ihr rechtlich zustehende Leistung (Primäranspruch) objektiv rechtswidrig verweigert hat (Helbig, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 13 Rn. 45). Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 8/21 R -, SozR 4 <vorgesehen>, Rn. 8).

Dies ist nicht der Fall. Die Beklagte hat es rechtmäßig abgelehnt, die Klägerin mit einer bimaxillären Umstellungsosteotomie aus Anlass des Schlafapnoe-Syndroms zu versorgen. Aus diesem Grund erweisen sich die Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2024, jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014, als rechtmäßig.

aa) Ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach §§ 27 Abs. 1, 28 SGB V in der von der Klägerin begehrten Behandlungsform bestand zunächst nicht hinsichtlich der kieferorthopädischen Leistungen.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. ärztliche Behandlung (Nr. 1) sowie zahnärztliche Behandlung (Nr. 2). Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V beinhaltet die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben (§ 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Dies gilt im Sinne einer Rückausnahme - nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert (§ 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V).

Nach § 29 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Gemäß § 29 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in § 29 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben (§ 29 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Der aus § 29 Abs. 4 SGB V folgende gesetzliche Auftrag zum Erlass normkonkretisierender und damit anspruchsbegründender Richtlinien (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. März 2014 - L 16 KR 597/13 - juris, Rn. 37) bezieht sich demnach allgemein auf kieferorthopädische Indikationen und erfasst auch die Konkretisierung der Ausnahmeindikation der "schweren Kieferanomalie" im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V.

Auf dieser Grundlage sind mit Wirkung zum 1. Januar 2004 die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung in der Fassung vom 4. Juni 2003 und vom 24. September 2003 (BAnz Nr. 226, S. 24966 [KFO-RL]) erlassen worden. Danach liegen "schwere Kieferanomalien" im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V nach Maßgabe der Anlage 3 KFO-RL bei angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer vor sowie bei skelettalen Dysgnathien und verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird. In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen (Abschnitt B. Nr.4 letzter Absatz KFO-RL).

Anlage 3 zu Abschnitt B. Nr. 4 KFO-RL bestimmt zu Ziff. 1, dass zu den angebotenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer z.B. verschiedene näher bezeichnete Syndrome, die hemifaciale Mikrosomie, alle medialen, schrägen und queren Gesichtsspaltformen, alle Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltformen sowie alle Formen von craniomaxillofacialen Dysostosen zählen, die durch angebotene Fehl- oder Missbildungen verursacht sind. Nach Ziff. 2 zählen zu den skelettalen Dysgnathien, die auch unabhängig von angebotenen Missbildungen auftreten, die Progenie, Mikrogenie, Laterognathie, alle Formen des skelettal offenen Bisses sowie des skelettal tiefen Bisses und ausgeprägte skelettal bedingte Diskrepanzen der Zahnbogenbreite oder Kieferbreite.

bb) Ausgehend hiervon war ein Sachleistungsanspruch der Klägerin auf die begehrte kieferorthopädische Maßnahme ausgeschlossen, weil die Klägerin das 18. Lebensjahr vollendet hatte. Die für die Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V erforderliche schwere Kieferanomalie hat sich nach dem Ergebnis der medizinischen Beweisaufnahme nicht feststellen lassen.

(1) Zunächst lässt sich keine Indikation nach der 1. Gruppe der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) nach Anlage 1 der KFO-RL ("A - Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bzw. andere kraniofaziale Anomalie") feststellen.

Die gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 ("Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG)") zu den KFO-RL führen zu dieser Indikationsgruppe aus:

"Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und syndromale Erkrankungen mit kraniofazialen Anomalien [z.B. Dysostosis craniofacialis (Crouzon), Dysostosis cleidocranialis (Marie-Sainton), Hemiatrophia faciei, Dysostosis mandibulofacialis (Franceschetti)] führen in der Regel zu ausgeprägten Hemmungsmissbildungen bzw. Wachstumsstörungen und Anomalien der Zahnzahl, Verlagerungen etc., die einer komplexen kieferorthopädischen, häufig interdisziplinären Therapie bedürfen. Die therapeutischen Maßnahmen erstrecken sich oft über einen Zeitraum von vielen Jahren.

Zu den Fällen der Gruppe A zählen auch Patienten mit Morbus Down (Trisomie 21), wenn durch eine Therapie im Säuglings- und Kleinkindalter gravierende Funktionsstörungen, meist der Zunge, zu korrigieren sind."

Eine diesen Voraussetzungen entsprechende angeborene Störung lag bei der Klägerin nicht vor. Weder hatte sie eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, noch besteht bei ihr die Chromosomenanomalie Trisomie 21. Auch bestehen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer syndromalen Erkrankung mit kraniofazialen Anomalien. Aus den Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen folgt nichts anderes. Prof. T2 hat das Vorliegen einer kraniofazialen Anomalie nach dieser Indikationsgruppe verneint, zuletzt im Rahmen der Erläuterung seines Gutachtens im Rahmen der mündlichen Verhandlung. Prof. I2 hat zwar ausgeführt, aufgrund der bei der Klägerin vorbestehenden pharyngialen Veränderungen und Kieferveränderungen könne man "am ehesten von einer kraniofazialen Anomalie" sprechen. Er hat diese Einschätzung im Rahmen der Erläuterung seines Gutachtens indessen dahingehend präzisiert, dass diese angeborene Störung keine Indikation nach den KFO-RL darstelle.

(2) Auch für das Vorliegen einer Indikation nach der 2. Gruppe ("D - Sagittale Stufe - distal") ist nichts ersichtlich.

Die gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 der KFO-RL führen dazu aus:

"Die Messung der sagittalen Frontzahnstufe erfolgt in habitueller Okklusion in der Horizontalebene und orthoradial von der Labialfläche der Schneidekante des am weitesten vorstehenden oberen Schneidezahnes zur Labialfläche seines(r) Antagonisten."

In der Anlage 1 (Einstufungsschema) werden den einzelnen Behandlungsbedarfsgraden entsprechende Messwerte zugewiesen, wobei der Behandlungsbedarfsgrad 4 eine sagittale Frontzahnstufe von "über 6, bis 9" mm erfordert.

Diese Voraussetzungen sind im Fall der Klägerin nicht erfüllt. Der Senat verweist insofern auf die übereinstimmende Auffassung beider Sachverständiger, wonach ein Behandlungsbedarfsgrad von 4 nicht vorliegt. Dies ergibt sich aus der vom Sachverständigen Prof. T2 durchgeführten Auswertung der Modellanalyse, die eine sagittale Frontzahnstufe von ca. 4 mm ergeben hat. Auch Prof. I2 hat keinen Hinweis auf die Indikation D4 gesehen. Das entspricht im Übrigen auch der Einschätzung von Frau Dr. T1, die am 27. November 2013 ausführte, dass bei der Klägerin ein Behandlungsbedarfsgrad D2 vorliege.

(3) Gleiches gilt für das Vorliegen einer Indikation nach der 3. Gruppe ("O - Vertikale Stufe - offen (auch seitlich)").

Die gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 der KFO-RL führen dazu aus:

"Es erfolgt keine Differenzierung zwischen dental und skelettal offenem Biss.

Gemessen wird der größte Abstand der Schneidekanten bzw. Höckerspitzen voll durchgebrochener Zähne.

Infraokklusionen von Milchzähnen, Außen- oder Hochstände rechtfertigen eine Einordnung in die Gruppe O nicht. Gleiches gilt für den frontal bzw. seitlich offenen Biss, wenn Zähne sich noch im Durchbruch befinden.

Infraokklusionen permanenter Zähne können in die Gruppe O eingeordnet werden."

Die Befunderhebung richtet sich nach den Vorgaben im Abschnitt I. ("Grundsätzliches") Nr. 2 und 4:

"Es wird immer die größte klinische Einzelzahnabweichung gemessen; d.h., die Kieferrelation ist nicht system-relevant."

"Alle Angaben erfolgen in mm."

Die für die Indikation O5 erforderliche größte klinische Einzelzahnabweichung beträgt 4 mm (vgl. die Anlage 1 - Einstufungsschema).

Eine derartige Einzelzahnabweichung lässt sich nicht feststellen. Beide Sachverständige haben das Vorliegen der Indikation O5 verneint.

(4) Dass eine anderweitige Indikationsgruppe im Sinne der KFO-RL vorliegt, ist weder nach dem Inhalt der Sachverständigengutachten und der beigezogenen medizinischen Unterlagen erkennbar noch sonst vorgetragen oder geltend gemacht.

(5) Ohne Erfolg beruft die Klägerin sich sinngemäß darauf, die Beschränkung der Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V i.V.m. § 29 Abs. 4 SGB V auf die in den KFO-RL geregelten Indikationsgruppen dürfe bei ihr nicht zum Tragen kommen, weil die kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen in ihrem Fall ergänzend zu der kieferchirurgischen Behandlung erforderlich geworden sei, die ihrerseits zur Behandlung der Schlafapnoe notwendig gewesen sei.

Die gesetzlichen Regelungen zum Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung und die auf ihnen fußenden KFO-RL sind als abschließend anzusehen. Sie können nicht unter Berufung auf einen aus §§ 27, 28 SGB V abgeleiteten umfassenden Behandlungsanspruch oder im Hinblick auf die Verknüpfung mit anderen Maßnahmen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung ganz oder teilweise außer Kraft gesetzt werden (hierzu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97- BSGE 81, 245 - Rn 13 ff.; Steege in: Hauck/Noftz, SGB V, § 28 Rn. 59 m.w.N.). § 28 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V stellt eindeutig auf die beanspruchte Behandlung ab, nicht auf das damit verfolgte medizinische Ziel. Dementsprechend kann die Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V auch nicht auf Fälle erweitert werden, in denen der anzutreffende Befund einen vergleichbaren Schweregrad aufweist wie die dort erfassten Kieferanomalien (Steege, a.a.O., Rn. 60 m.w.N.). Schon aus Rechtsgründen kommt es daher auf die Beurteilung des Sachverständigen Prof. I2, die bei der Klägerin vorbestehenden pharyngialen Veränderungen und Kieferveränderungen könne man "am ehesten" einer kraniofazialen Anomalie gleichstellen, nicht an. Ebenso wenig ist erheblich, ob die kieferorthopädischen Maßnahmen letztlich der Behandlung einer Schlafapnoe gedient haben. Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die kieferorthopädische Behandlung nach § 29 Abs. 1 SGB V (zumindest mittelbar) auch der Aufrechterhaltung der Atmungsfunktion dient ("Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das [...] Atmen erheblich beeinträchtigt"). Gleichwohl hat der Gesetzgeber keine dieser Zielsetzung entsprechende Rückausnahme für kieferorthopädische Behandlung jenseits des 18. Lebensjahres geschaffen.

Dass die in der dargelegten Regelungssystematik angelegten Beschränkungen des Sachleistungsanspruchs auf kieferorthopädische Leistungen verfassungskonform sind, hat das BSG bereits ausführlich begründet (BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - a.a.O. - Rn. 19 ff.) Der Senat schließt sich dieser Beurteilung an.

cc) Da der Sachleistungsanspruch auf kieferorthopädische Maßnahmen bei der Klägerin nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V ausgeschlossen war, hatte sie auch keinen Sachleistungsanspruch auf die begehrten kieferchirurgischen Leistungen.

(1) Zwar ist dem Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V, der (lediglich) kieferorthopädische Behandlungen für bei Behandlungsbeginn über 18jährige Versicherte ausschließt, für sich genommen nicht zu entnehmen, dass damit auch der kieferchirurgische Teil einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Gesamtmaßnahme aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen wird. Dies folgt jedoch systematisch aus dem weiteren Regelungszusammenhang. Denn dem Leistungsausschluss in § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V folgt in § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V eine Ausnahme nach, mit der eine Leistungsmöglichkeit für solche kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen eröffnet wird, die aufgrund des Vorliegens einer schweren Kieferanomalie erforderlich sind. Ein Anwendungsbereich für diese Ausnahme vom Leistungsausschluss besteht nur, wenn sie Sachverhalte erfasst, die grundsätzlich dem Anwendungsbereich des Leistungsausschlusses unterfallen (Vorliegen einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Gesamtmaßnahme) und einen qualifizierten Sachverhalt davon ausnimmt (Vorliegen einer schweren Kieferanomalie, deren Ausmaß die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert). Diesem Regelungskonzept kann entnommen werden, dass die Erbringung von nicht in diesem Sinne qualifizierten kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V ausgeschlossen ist.

(2) Es kommt hinzu, dass der Sachleistungsanspruch der Versicherten durch das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt wird. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Auch wenn in dem Leistungsausschluss des § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die nicht "zweckmäßigen" Leistungen nicht ausdrücklich erwähnt sind, ist aus dem Gesamtzusammenhang des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V mit dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) abzuleiten, dass ungeeignete und folglich unzweckmäßige Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht erbracht werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 - Rn. 13 m.w.N.).

Dieser Gedanke kommt auch bei der Beurteilung des Sachleistungsanspruchs auf eine Komplexbehandlung zum Tragen: Sind verschiedene Behandlungsmaßnahmen nur durch ihr Zusammenwirken als Gesamtmaßnahme zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V formulierten Behandlungsziele geeignet und zweckmäßig, ist aber eine dieser Maßnahmen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, so kann auf die andere Maßnahme, die für sich allein genommen nicht geeignet oder zweckmäßig ist, wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gleichfalls kein Anspruch bestehen.

(3) So verhält es sich im Fall der Klägerin.

Dies legt schon die durchgeführte Maßnahme nahe. Bei der Umstellungsosteotomie handelt es sich um eine "kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie", die sich in mehrere Phasen gliedert. Sie beginnt mit einer kieferorthopädischen Vorbehandlung (Dekompensation), deren Dauer je nach individueller Situation zwischen sechs und 18 Monate betragen kann. Dem schließt sich eine (kieferchirurgische) Operation (Umstellungsosteotomie) an. Anschließend erfolgt eine kieferorthopädische Feineinstellung. Schließlich wird das Behandlungsergebnis stabilisiert ("Retainment").

Das Vorliegen eines kombinierten Behandlungsansatzes haben auch die gerichtlich bestellten Sachverständigen überzeugend dargelegt. Dabei hat Prof. T2 in seinem Gutachten überzeugend erläutert, dass eine alleinige Unterkiefervorlagerung aufgrund der Stellung und Beschaffenheit des Oberkiefers der Klägerin nicht erfolgversprechend gewesen ist. Nur die Kombination aus kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen habe die gewünschte Vergrößerung des pharyngealen Raumes bei gleichzeitiger Korrektur der Dysgnathie bewirken können. Eine alleinige Kieferfehlstellungskorrektur wäre dagegen nicht sinnvoll gewesen. Auch Prof. I2 hat zuletzt in seiner ergänzenden Stellungnahme ausgeführt, dass eine alleinige kieferchirurgische Intervention durch operative Verlagerung der skelettalen Bestandteile medizinisch nicht zielführend gewesen sei. Im Rahmen der Erläuterung ihrer Gutachten in der mündlichen Verhandlung vom 27. Oktober 2021 haben beide Sachverständige nochmals übereinstimmend ausgeführt, dass die kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Maßnahmen in einem inneren Behandlungszusammenhang gestanden haben. Prof. I2 hat dazu ausgeführt, dass die Schlafapnoe den kieferchirurgischen Eingriff indiziert hat, der in der Folge aufgrund der veränderten Kieferposition die Vornahme kieferorthopädische Maßnahmen erforderte. Prof. T2 hat darauf hingewiesen, dass aufgrund des kieferchirurgischen Eingriffs vor- und nachbereitend kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich waren.

Nichts anderes ergibt sich aus dem Inhalt der Akten. Von einem kieferorthopädisch und kieferchirurgisch kombinierten und konzeptionell ineinandergreifenden Behandlungsverfahren sind sämtliche behandelnde Ärzte der Klägerin ausgegangen. So führt Herr Dr. L in seinem Befundbericht vom 14. August 2013 aus, dass er "aufgrund der skelettal bedingten Oklusionsstörung und den daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen ein kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Behandlungsansatz (...) für dringend indiziert" halte. Auch Herr Dr. L1 hat in seinem Bericht vom 27. November 2014 "eine kombinierte kieferorthopädische/kieferchirurgische Behandlung vorgeschlagen", die sich in insgesamt fünf Behandlungsabschnitte gliedern könne.

Nicht zuletzt ist darauf zu verweisen, dass auch die Klägerin von einem solchen kombinierten Behandlungsansatz ausgeht. Bereits im Verwaltungsverfahren hat sie betont, dass eine kieferchirurgische Operation erst im Anschluss an die kieferorthopädische Versorgung erfolgen könne (vgl. z.B. die E-Mail der Klägerin vom 28. Dezember 2014: "Diese kieferorthopädische Behandlung ist der erste Teil der Behandlung meiner schwergradigen Schlafapnoe. Ohne diese (...) Behandlung kann der operierende Arzt, Herr Dr. L, nicht weiterbehandeln."). Zuletzt hat sie in ihrer Stellungnahme vom 24. September 2020 darauf verwiesen, dass die begleitende kieferorthopädische Behandlung den kieferchirurgischen Eingriff vorbereitet und überhaupt durchführbar gemacht habe; für eine kieferorthopädische Therapie habe ohne die kieferchirurgischen Maßnahmen kein Anlass bestanden.

b) Dem Anspruch steht zudem entgegen, dass die Ablehnung der Leistung durch die Beklagte nicht kausal für die der Klägerin entstandenen Kosten gewesen ist.

Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch ist, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20, Rn. 29). Die Selbstbeschaffung durch den Versicherten darf erst erfolgen, nachdem ihm die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zugegangen ist. Denn anderenfalls ist die (nachträglich getroffene) Entscheidung der Krankenkasse nicht geeignet, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen. Sofern eine aus mehreren Teilen bestehende Gesamtleistung betroffen ist und diese eigenmächtig begonnen wurde, fehlt es insgesamt an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang, wenn mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt war, auch wenn Teile der Behandlung zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegen (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 23/00 R -, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, SozR 3-2500 § 13 Nr. 26, SozR 3-2500 § 30 Nr. 13, juris, Rn. 14). An dem erforderlichen Ursachenzusammenhang fehlt es auch dann, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte ("Vorfestlegung", vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 9, m.w.N.). Ein Ursachenzusammenhang zwischen Ablehnungsentscheidung und Selbstbeschaffung im vorstehenden Sinn ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens durch die Krankenkasse von vornherein feststeht (vgl. zuletzt BSG, Beschluss vom 30. Juni 2021 - B 1 KR 14/21 B -, Rn. 7, m.w.N.).

Der erforderliche Ursachenzusammenhang liegt hier nicht vor. Die Klägerin hat die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme begonnen, bevor die Beklagte insgesamt über die Maßnahme entscheiden konnte. Eine ablehnende Entscheidung der Beklagte über sämtliche Teile der begehrten Behandlung lag erst mit dem Erlass des Bescheides vom 22. Januar 2014 vor. Die Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung mit Bescheid vom 5. Dezember 2013 ist dagegen nicht ausreichend, weil damit nicht die kieferorthopädisch-kieferchirurgische Gesamtleistung, sondern nur eine Teilleistung abgelehnt worden ist. Erst mit Ablehnung der kieferchirurgischen Leistungen durch Bescheid vom 22. Januar 2014 hat die Beklagte hingegen über die Gesamtleistung entschieden. Dass der ablehnende Bescheid vom 22. Januar 22014 möglicherweise zu erwarten war, ist nach den oben dargestellten Grundsätzen unerheblich.

Auch im Bescheid vom 12. Juli 2013 kann eine vorherige Ablehnung nicht gesehen werden, weil dieser weder die hier durchgeführte Maßnahme noch überhaupt eine kieferorthopädisch-kieferchirurgische Komplexleistung betraf.

Die Behandlung ist vorliegend indessen bereits am 23. Dezember 2013 und damit vor Erlass des Bescheides vom 22. Januar 2014 zu dem Zeitpunkt erbracht worden, als therapeutische Maßnahmen durch Frau Dr. T1 erbracht wurden.

Im Übrigen ist angesichts der bereits am 10. September 2013 erfolgten Unterzeichnung einer Vereinbarung über die Behandlung auf privater Basis gemäß § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bei Frau Dr. T1 und der nachfolgenden Inanspruchnahme von deren Leistungen auf Privatrechnung (klinische Funktionsanalyse am 30. Oktober 2013) eine Vorfestlegung der Klägerin anzunehmen, die ebenfalls der Annahme eines Ursachenzusammenhangs entgegensteht.

3. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ist ebenfalls nicht gegeben.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu informieren (Satz 2). Kann die Beklagte Fristen u.a. nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Beklagte zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V liegen nicht vor, da die Beklagte jeweils innerhalb der Frist von drei Wochen über den Antrag entschieden hat. Über den Antrag der Klägerin vom 5. Dezember 2013 hat die Beklagte noch am gleichen Tag und über den Antrag vom 14. Januar 2014 eine knappe Woche später, nämlich am 22. Januar 2014, entschieden.

Ein früherer Zeitpunkt, zu dem die Klägerin einen bescheidungsfähigen Antrag auf Versorgung mit kieferchirurgischen Leistungen in hinreichender Bestimmtheit gestellt hätte, lässt sich nicht feststellen: Noch mit Mitteilung vom 15. Dezember 2013 hatte die Klägerin die Beklagte darüber informiert, dass der Widerspruch gegen den Bescheid vom 12. Juli 2013 (und damit der Anspruch auf Leistungen durch Prof. Dr. T) aufrechterhalten bleibe. Mit ihrem Widerspruch vom 28. Dezember 2013 hatte die Klägerin zwar bereits auf die beabsichtigte Behandlung durch Dr. Dr. L hingewiesen, jedoch auch darauf, dass Mitte Januar 2014 eine Kostenaufstellung durch ihn verfügbar sein werde. Dies durfte die Beklagte dahingehend werten, dass erst ab Vorlage der Kostenaufstellung über den Antrag entschieden werden solle.

Im Übrigen setzt auch der Anspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V voraus, dass keine "Vorfestlegung" der Versicherten auf die später durchgeführten Leistungen bestanden hat. Denn nach der Rechtsprechung des BSG regelt § 13 Abs. 3a SGB V ebenfalls einen Fall des Systemversagens, weshalb die im Rahmen von § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 2 SGB V entwickelten Grundsätze hier gleichermaßen zu beachten sind. Räumte man dem Versicherten im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V "das Recht" ein, sich schon vor dem Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der - als Sachleistung - beantragten Leistung festzulegen, würden das Sachleistungsprinzip und der Zweck der Vorbefassung der Krankenkasse insgesamt infrage gestellt (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R -, BSGE 131, 94 - Rn. 17). Die Vorfestlegung bleibt auch ursächlich für die durch die Selbstbeschaffung verursachten Kosten, wenn innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V eine Entscheidung nicht ergeht (BSG, a.a.O., Rn. 18: keine "überholende Kausalität"). Aus diesen Gründen stünde die Vorfestlegung der Klägerin auch einem Anspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe zur Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht gegeben.