Die zulässige, insbesondere statthafte Berufung der Klägerin ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klägerin auf die Widerklage hin verurteilt, der Beklagten 9.134,40 € zu erstatten.

Die von der Beklagten erhobene Widerklage als (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BSG, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R -, Rn. 7, juris m.w.N.).

Rechtsgrundlage des Anspruchs der Beklagten ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (vgl. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB tritt (vgl. BSGE 109, 236, 238 f. m.w.N.).

Der im öffentlichen Recht seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSGE 109, 236, 238 f. m.w.N.). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs; ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSGE 38, 46, 47).

Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe der geforderten 9.134,40 €. In dieser Höhe hat sie ohne Rechtsgrund Krankenhausvergütung gezahlt. Der Vergütungsanspruch der Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten ergibt sich nämlich nicht aus der von ihr zugrunde gelegten DRG D33Z, sondern aus der unstreitig um den geltend gemachten Erstattungsbetrag niedriger vergüteten DRG D12B. Das wiederum beruht auf dem Umstand, dass die Klägerin den am 06.08.2015 bei dem Versicherten durchgeführten Eingriff nicht mit OPS 5-292.30 kodieren durfte.

Dass die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung erfüllt sind, steht nicht in Frage. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S. 3).

Rechtsgrundlage der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten gezahlten Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 KHEntgG und § 17b KHG, die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2015. Die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet sich im Wesentlichen nach der mithilfe einer zertifizierten Software (Grouper) ermittelten DRG. Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind maßgebliche Kriterien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuell den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß dem im vorliegend streitigen Zeitraum vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) und seit dem 26.05.2020 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vormals vom DIMDI, nunmehr vom BfArM herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sogenannte Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSGE 109, 236).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 15, juris m.w.N.).

Nach alledem war OPS 5-292.30 für den am 06.08.2015 durchgeführten Eingriff nicht zu kodieren. Gleiches gilt für den von der Klägerin offenbar zuletzt für einschlägig erachteten OPS 5-299.x. Stattdessen war neben OPS 5-292.0 für den Eingriff am 04.08.2015 OPS 5-983 für die am 06.08.2015 durchgeführte Operation zu kodieren. Auf die zunächst umstrittene Hauptdiagnose kommt es nicht an, sie ist nicht kodierrelevant.

Zutreffend hat das Sozialgericht ausgeführt, dass bei der am 06.08.2015 durchgeführten Operation weder eine Exzision noch eine Destruktion erkrankten Gewebes des Pharynx stattgefunden hat. Vielmehr handelte es sich bei diesem Eingriff, bei dem ein an der nach Entfernung der Zyste vorhandenen Wundfläche entstandenes Blutkoagel abgetragen und eine Blutung mittel Elektrokoagulation gestillt wurde, um eine Wiedereröffnung eines Operationsgebietes bzw. Reoperation. Hierzu enthält DKR (2015) P013k die Regelung, dass bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, zur Durchführung einer Rezidivtherapie bzw. zur Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet zunächst zu prüfen ist, ob die durchgeführte Operation mit Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann, wie z.B.:

5-289.1 Operative Blutstillung nach Tonsillektomie

5-821.12 Wechsel einer Femurkopfprothese in Totalendoprothese, nicht zementiert

Gibt es keinen spezifischen Kode, dann ist die durchgeführte Operation zusammen mit einem Kode, wie z.B.

5-349.6 Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum oder

Zwerchfell

5-379.5 Reoperation an Herz und Perikard

5-559.3 Revisionsoperation an der Niere

5-749.0 Resectio

5-983 Reoperation

für die Reoperation anzugeben. Zudem gibt es in einigen Kapiteln des OPS eigene Kodes für eine Reoperation, die als eigenständige Kodes ausgewiesen sind, aber im Allgemeinen wie Zusatzkodes verwendet werden (s. DKR 0909 Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard).

Der Senat hat keinen Zweifel daran, dass es sich vorliegend um eine Wiedereröffnung des Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation bzw. zur Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet und damit um eine Reoperation handelte. Die Klägerin selbst bzw. der gerichtliche Sachverständige, durch den sie sich bestätigt sieht, haben gerade auf die identische Lokalisation des Operationsgebietes des am 04.08.2015 durchgeführten Eingriffs abgestellt. Warum sie im Rahmen der mündlichen Verhandlung das Vorliegen einer Wiedereröffnung eines Operationsgebietes bzw. Reoperation bestritten hat, ist daher nicht nachvollziehbar. Dass sich der bei dem zweiten Eingriff entfernte Blutkoagel unabhängig von dem ersten Eingriff ausgerechnet in dessen Operationsgebiet gebildet und ein von diesem unabhängiges Geschehen darstellen sollte, ist völlig fernliegend und hierfür liefern die Patientenunterlagen auch keinen Anhalt.

In Bezug auf das vorliegend betroffene Organ Pharynx enthält der OPS (2015) 5-299 für den Fall einer Reoperation keinen spezifischen Kode, wie dies beispielsweise bei den "Anderen Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln" (OPS 5-289) der Fall ist, wo ein Kode die Destruktion von erkranktem Gewebe (5-289.0) und ein gesonderter Kode ausschließlich die Operative Blutstillung nach Tonsillektomie (5-289.1) bzw. die Operative Blutstillung nach Adenotomie (5-289.2) umfasst. Allein der Umstand, dass im Bereich der Eingriffe in diesem Gebiet eine Unterscheidung zwischen der "operativen Blutstillung" nach Mandeloperation und der "Destruktion von erkranktem Gewebe" stattfindet, verdeutlicht zudem nochmals, dass letztere im Rahmen des der Blutstillung dienenden Eingriffs am 06.08.2015 nicht stattgefunden hat. Insbesondere handelt es sich bei dem von der Klägerin zuletzt herangezogenen OPS 5-299.x nicht um einen spezifischeren Kode im Sinne der DKR (2015) P013k. Über den Umstand der Reoperation ("Was") sagt er nichts aus, sondern lediglich über die Lokalisation.

Da es keinen spezifischen Kode im Organkapitel gibt, ist die durchgeführte Operation nach DKR (2015) P013k zusammen mit einem Kode für die Reoperation anzugeben. Dabei ist nach dem eindeutigen Wortlaut der DKR (2015) P013k lediglich für die erste Operation ein Kode und für den zweiten Eingriff ein Reoperations-Kode und nicht ein weiterer Kode mit zusätzlichem Kode für die Reoperation anzugeben, denn insoweit wird zwischen der durchgeführten Operation und der Reoperation unterschieden. Diese Begriffe sind nicht synonym und werden auch von der DKR (2015) P013k nicht gleichgesetzt. Denn diese formuliert, dass die "durchgeführte Operation" zusammen mit einem Kode, wie z.B. ..., für die "Reoperation" anzugeben ist. Wäre mit der "durchgeführten Operation" schon die Reoperation gemeint, wäre deren Nennung nicht nur überflüssig, sondern auch widersinnig, weil dann die Reoperation zusammen mit einem Kode für diese anzugeben wäre, was ohnehin der Fall ist.

Bleibt danach für den am 06.08.2015 durchgeführten Eingriff zur Entfernung des Blutkoagels mangels eines spezifischen, den Pharynx betreffenden Reoperations-Kodes (nur) OPS 5-983 (Reoperation) führt dies zu der von der Beklagten in Übereinstimmung mit dem MDK als zutreffend erachteten DRG D12B. Für das vorliegende Ergebnis spricht zudem, dass der die Reoperation regelnde OPS 5-983 ins Leere laufen würde, könnte man in Fällen wie dem vorliegenden stets - wie offenbar die Klägerin meint - zumindest den unspezifischen Kode für "sonstige Operationen" kodieren.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt (§ 160 Abs. 2 SGG).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG.