Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten in Höhe von 4.467,98 EUR für eine am 13. November 2008 durchgeführte Mammareduktionsplastik.

Die am ... 1947 geborene Klägerin stellte bei der Beklagten am 12. September 2008 einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik. Sie leide seit längerer Zeit an stark zunehmenden Rücken- und Schulterschmerzen. Die sie behandelnden Ärzte (Fachärztin für Frauenheilkunde G..., Facharzt für Orthopädie S..., Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. P...) hätten bestätigt, dass deren Ursache im Gewicht ihrer Brüste liege. Durch eine operative Verkleinerung der Brüste sei ein dauerhafter Rückgang ihrer Rückenbeschwerden zu erwarten.

Ihrem Antrag fügte sie ein Schreiben von Dr. S... vom 8. September 2008 bei. Darin heißt es:

"Die [Klägerin] leidet unter chronisch-rezidivierenden zervikothorakale Beschwerden. Sie befindet sich u.a. deswegen in regelmäßiger orthopädischer Behandlung. Bei zusätzlicher Makromastie bds. ist nun eine beidseitige operative Brustverkleinerung vorgesehen. Aus fachorthopädischen Sicht ist dieser Schritt sicherlich sinnvoll, um dauerhaft eine Reduzierung der Wirbelsäulenbeschwerden zu erzielen. Mit der Patientin wurde ausführlich hierüber gesprochen, gleichzeitig wurde erläutert, dass eine völlige Beschwerdenfreiheit nicht zu erwarten ist, da bei dem Beschwerdebild auch weitere Faktoren wie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und muskuläre Dysbalancen beteiligt sind."

Ebenfalls fügte sie ihrem Antrag ein ärztliches Attest von Diplom-Medizinerin G... vom 8. September 2008 bei. Dieses lautet:

"Hiermit wird [der Klägerin] eine bestehende MAMMAHYPERPLASIE beidseits mit Größendifferenz (rechts größer links) bestätigt. Der Tastbefund vom 1. Februar 2008 sowie der Mammographiebefund von 7/08 waren unauffällig.

Eine Vorstellung der Patientin im Klinikum R... bezüglich einer gewünschten operativen Korrektur ist bereits erfolgt. (siehe Befund vom 20.06.2008)"

Unter dem 22. September 2008 vermerkte die Bearbeiterin der Beklagten P..., die Klägerin habe für den 12. November 2008 bereits einen Operationstermin vereinbart.

In dem von der Beklagten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) angeforderten und von der Gutachterin M..., Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Ärztliche Gutachterin, nach einer Untersuchung der Klägerin am 8. Oktober 2008 angefertigten Gutachten vom 16. Oktober 2008 wurden als Diagnosen Gigantomastie und Ptose beidseitig sowie Adipositas (BMI von 39,1 kg/m2, 104 kg bei einer Körpergröße von 163 cm) zu Grunde gelegt. Dabei ging die Gutachterin davon aus, die bei der Klägerin vorliegende Gigantomastie sei als regelwidriger Körperzustand mit Krankheitswert einzustufen. Die Klägerin habe angegeben, an rezidivierenden Rückenschmerzen - insbesondere im Schulter-/Nackenbereich - zu leiden. Darüber hinaus sei sie durch ihre große Brust sehr stark psychisch beeinträchtigt. Sie könne ihren Anblick im Spiegel nicht ertragen und traue sich nicht ins Freibad oder Fitness-Studio, weil sie keine öffentliche Dusche benutzen wolle. Sie fühle sich ständig angestarrt. Durch die beantragte Operation erhoffe sie sich eine Stärkung ihres Selbstwertgefühls und eine wieder aktive Teilnahme am täglichen Leben. Wegen ihrer Schamgefühle betätige sie sich in ihrer Freizeit sportlich nur wenig. Darüber hinaus traue sie sich nicht abzunehmen, weil sie Angst vor einer noch stärkeren Erschlaffung der Brust habe. Das Gewichtsverhalten sei seit der Pubertät relativ konstant. Die Gutachterin führte aus, bei der Klägerin bestünden beidseitig etwa fingertiefe Schnürfurchen. Die Schulter-/Nackenmuskulatur sei deutlich verspannt. Es bestehe eine uneingeschränkte Beweglichkeit im Bereich der gesamten Wirbelsäule. Es sei ein sehr deutlicher Leidensdruck bei der Klägerin spürbar und eine depressive Stimmungslage erkennbar. Die Gutachterin empfahl zunächst eine Gewichtsreduktion, um das Operations- und Narkoserisiko zu senken. Nach erfolgter Gewichtsreduktion könne eine Wiedervorstellung zur erneuten Begutachtung erfolgen. Aufgrund der deutlichen psychischen Beeinträchtigung werde eine ambulante psychologische Mitbetreuung dringend empfohlen.

Mit Bescheid vom 22. Oktober 2008 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten von Diplom-Medizinerin M... zum gegenwärtigen Zeitpunkt ab.

Hiergegen legte die Klägerin bei der Beklagten am 10. November 2008 Widerspruch ein. Ihr Gewicht beruhe nicht auf falscher Ernährung, sondern sei auf die ärztlich verordnete Einnahme kortisonhaltiger Medikamente zurückzuführen.

In der Zeit vom 12. November 2008 bis 17. November 2008 unterzog sich die Klägerin im D... Krankenhaus C...-R... einer stationären Behandlung. Die Durchführung der Mammareduktionsplastik erfolgte am 13. November 2008. Der Klägerin wurden für den stationären Aufenthalt Kosten in Höhe von insgesamt 4.467,98 EUR in Rechnung gestellt.

Unter dem 17. November 2008 hielt die Gutachterin M... auch nach Vorlage des Widerspruchsschreibens der Klägerin an ihrer bisherigen Einschätzung fest.

Diplom-Medizinerin L..., Fachärztin für Chirurgie, Ärztliche Gutachterin, hielt am 4. Dezember 2011 weitere Ermittlungen für erforderlich. In diesem Zusammenhang teilte Dr. P... durch Schreiben vom 7. Januar 2009 mit, die chronisch obstruktive Bronchitis der Klägerin werde seit 1999 mit einem inhalativen Kortisonpräparat behandelt.

Daraufhin ließ die Beklagte ein Gutachten nach Aktenlage vom 20. Februar 2009 durch Diplom-Medizinerin L... erstellen. Diese führte aus, inhalative Kortisonpräparate wirkten nicht systemisch und hätten deshalb keinen Einfluss auf den Appetit und die damit verbundene Gewichtszunahme. Im Vergleich zum Untersuchungsbefund im Erstgutachten ergäben sich keine neuen medizinischen Gesichtspunkte. Nach wie vor solle zunächst die Gewichtsreduktion angestrebt werden, wobei auch mit einer Verringerung des Brustgewichts zu rechnen sei. Neben diesem günstigen lokalen Effekt werde auch ein positiver Einfluss auf den Gesamtorganismus erreicht und der Stütz- und Bewegungsapparat deutlich entlastet. Bei der beschriebenen depressiven Stimmungslage sei dringend die ambulante psychologische und psychiatrische Mitbehandlung zu empfehlen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. April 2009 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten von Diplom-Medizinerin L... zurück. Die Gigantomastie könne nicht losgelöst von der Adipositas II. Grades betrachtet werden. Die Größe, das Gewicht und das Aussehen der Brust hätten keinen eigenen Krankheitswert. Die Schmerzen am Bewegungsapparat müssten unmittelbar durch orthopädische Maßnahmen, kontinuierliche Heilmitteltherapie sowie das Erlernen und tägliche Absolvieren eines Hausübungsprogramms zur Muskelkräftigung behandelt werden. Im Weiteren stelle eine längerfristig angelegte konservative Behandlung durch Ernährungsumstellung und Bewegungstherapie mit begleitender psychologischer Behandlung die unmittelbare Methode zur Behandlung der bestehenden Adipositas dar. Zur Behandlung des psychischen Leidensdrucks werde eine fachärztliche Mitbehandlung empfohlen. Demgegenüber stelle eine Mammareduktionsplastik eine Behandlung dar, die nur mittelbar der Behebung der orthopädischen und psychischen Beschwerden dienen würde, da sie für sich genommen dort ansetze, wo eine Behandlung nicht erforderlich sei. Eine mittelbare Behandlung sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aber nur unter strengen Voraussetzungen möglich. Sie bedürfe der speziellen Rechtfertigung. So sei eine besonders umfassende Abwägung zwischen voraussichtlichem medizinischem Nutzen und möglichem Schaden erforderlich. Es gebe bislang indes keine einzige wissenschaftliche Studie, die einen Zusammenhang zwischen der Größe der Brüste und dem Auftreten von Wirbelsäulenbeschwerden belege. In diesem Zusammenhang sei es deshalb nicht vertretbar, operativ in ein gesundes Organ einzugreifen. Auch der behandelnde Orthopäde habe in seinem Attest vom 8. September 2008 mitgeteilt, nach Durchführung einer Mammareduktionsplastik könne nicht mit Beschwerdefreiheit gerechnet werden. Danach könne derzeit ein alleiniger ursächlicher Zusammenhang zwischen Brustgröße und Wirbelsäulenbeschwerden nicht festgestellt werden, so dass gegenwärtig auch nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Beschwerden bei Fortbestehen der Adipositas durch eine Mammareduktionsplastik zu beseitigen seien. Zur Linderung der Beschwerden kämen daher zunächst vorrangig die empfohlenen Behandlungsmaßnahmen in Betracht. Die vom MDK empfohlene erneute Begutachtung solle die Frage klären, inwieweit nach erfolgter Gewichtsreduktion noch eine Gigantomastie vorliege, deren mögliche Auswirkungen durch konservative Behandlungen nicht mehr zu beeinflussen seien und für die demzufolge eine Mammareduktionsplastik als Ultima-Ratio-Behandlung in Betracht zu ziehen sei.

Dagegen hat die Klägerin am 15. Mai 2009 die auf Kostenerstattung gerichtete Klage beim Sozialgericht (SG) Chemnitz erhoben.

Das SG hat zur Aufklärung des Sachverhalts in medizinischer Hinsicht ärztliche Befundberichte und weitere medizinische Unterlagen beigezogen.

Diplom-Medizinerin G... hat unter dem 21. Juni 2012 mitgeteilt, sie habe die Klägerin anlässlich der Vorstellung am 1. Februar 2008, bei der sie Beschwerden wegen der beidseitigen Mammahyperplasie geklagt habe, an Chefarzt Dr. L... (D... Krankenhaus C...-R...) überwiesen. Am 23. Mai 2008 habe sie eine erneute Überweisung an Chefarzt Dr. L... vorgenommen, da der Vorstellungstermin im zweiten Quartal gelegen habe. Am 5. November 2008 habe sie der Klägerin einen privaten Einweisungsschein für das Klinikum R... ausgestellt.

In einem Arztbrief vom 20. Juni 2008 hat Dr. L... bestätigt, die Klägerin habe sich wegen einer Makromastie und Ptosis mit statischen Beschwerden am 19. Juni 2008 in der Ambulanz der Frauenklinik des D... Krankenhauses C...-R... vorgestellt. Seiner Auffassung nach habe der Befund Krankheitswert. Durch eine Mammareduktionsplastik könnten die geklagten Beschwerden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gebessert werden. Im Falle einer Operation betrage das geschätzte Resektionsgewicht je Seite etwa 1.200 g. Die Klägerin müsse zunächst die Kostenübernahme ihrer Krankenkasse beantragen. Im Rahmen des klinischen Befundes hat er bei der Palpation einen sehr derben, etwas unebenen Drüsenkörper mit Verdacht auf fibröse Mastopathie beidseits beschrieben. Es bestünden weder eine Druckdolenz noch regionäre Lymphknotenschwellungen.

Durch Schreiben vom 13. August 2012 hat Dr. L... mitgeteilt, die Klägerin habe sich erstmals am 19. Juni 2008 in der Ambulanz der Frauenklinik des D... Krankenhauses C...-R... vorgestellt. Am 5. November 2008 habe sie sich dann mit einer Einweisung ihrer behandelnden Frauenärztin - Diplom-Medizinerin G... - vom 5. November 2008 zur operativen Korrektur vorgestellt. Die stationäre Aufnahme als Privatpatientin sei am 12. November 2008 erfolgt. Weiter hat Dr. L... ausgeführt, die Makro- und Anisomastie verursache im Wesentlichen statische Beschwerden. Die Klägerin habe über Schmerzen im Rücken und in den Schultern berichtet, die bis in die Arme ausstrahlten und bei den Verrichtungen des täglichen Lebens erheblich behinderten. Wegen der Rücken- und Schulterbeschwerden sei sie in orthopädischer Behandlung gewesen. Der bei der klinischen Untersuchung gefundene Rundrücken und die Schnürfurchen des Büstenhalters seien eindeutig auf die Makromastie zurückzuführen und hätten kaum andere Ursachen. Durch die Veränderung des Körperschwerpunkts verändere sich auch die Belastung der Wirbelsäule. Dies habe im konkreten Fall zum Rundrücken mit entsprechenden Verspannungen geführt. Andere Ursachen seien wenig wahrscheinlich. Eine konventionelle Maßnahme - auch eine Gewichtsreduktion - hätte an der Statik der Hals- und Brustwirbelsäule wenig geändert. Konventionelle Maßnahmen - wie ein angepasster Büstenhalter mit breiten Schulterriemen, Physiotherapie und medikamentöse Therapie - seien symptomatisch, besserten auf Dauer nicht und änderten an der Ursache der Beschwerden nichts.

Der Facharzt für Orthopädie S... hat in seinem Befundbericht vom 26. August 2012 über den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 mitgeteilt, die Klägerin habe ihn lediglich am 4. April 2008 konsultiert und dabei über Schmerzen in beiden Ellenbogen geklagt. Er habe eine beidseitige Epicondylitis humeri radialis diagnostiziert. Es habe sich um eine einmalige ambulante Behandlung gehandelt. Bezüglich der durch die Größe der Brust hervorgerufenen Beschwerden habe keine Untersuchung stattgefunden.

Dr. P... hat in ihrem Befundbericht vom 15. Juli 2012 über den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 angegeben, sie habe bei der Klägerin im Jahre 2008 folgende Diagnosen gestellt: Epicondylitis humeri radialis bds. (Januar 2008), akute Bronchitis bei bekannter chronischer obstruktiver Bronchitis (Januar/Februar 2008), Zeckenbiss (Mai 2008), akute Bronchitis (September 2008). Die Klägerin habe in der fraglichen Zeit ein kortisonhaltiges Inhalat erhalten. Bei Beschwerdefreiheit habe sie auf die Einnahme des Sprays verzichtet. Im September 2008 habe die Klägerin sie über die geplante Brust-Operation informiert. Im Dezember 2008 habe die Klägerin sie dann in Kenntnis über die durchgeführte Operation gesetzt. Die Klägerin habe ihr von Rückenschmerzen - besonders im Brustwirbelsäulen-Bereich - erzählt. Aufgrund der Brustgröße sei es durch den Büstenhalter zu schmerzhaften und tiefen Einschnürungen im Schultergürtelbereich gekommen. Aufgrund der Belastung durch die Brustgröße sei es zu einer statischen Fehlbelastung (Zug nach vorn) und zu einer damit verbunden Fehlhaltung im Schultergürtel und im Brustwirbelsäulen-Bereich gekommen. Folge davon sei eine muskuläre Dysbalance.

Die Klägerin hat vorgetragen, die Beklagte habe die Durchführung der Mammareduktionsplastik zu Unrecht abgelehnt. Bei ihr - der Klägerin - habe eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vorgelegen. Dadurch sei sie psychisch beeinträchtigt gewesen. Wegen orthopädischer Probleme in Form von chronisch-rezidivierenden zervikothorakalen Beschwerden habe sie sich vor Durchführung der Operation in regelmäßiger Behandlung bei dem Facharzt für Orthopädie S... befunden. Insoweit werde Bezug genommen auf dessen Schreiben vom 8. September 2008. Auch Dr. P... und Diplom-Medizinerin G... hätten ihr die Durchführung einer Mammareduktionsplastik empfohlen. Im Nachhinein habe sich gezeigt, dass die Operation sowohl ihre physischen als auch ihre psychischen Beschwerden beseitigt habe. Die krankheitswertige Gigantomastie allein, die nicht im Zusammenhang mit der Adipositas gestanden habe, habe eine medizinische Indikation für die begehrte Operation dargestellt; insoweit werde auf die beiden zu den Akten gereichten Lichtbilder vor Durchführung der Mammareduktionsplastik hingewiesen. Es müsse auch berücksichtigt werden, dass in den Jahren 2002 und 2004 die ordnungsgemäße Durchführung von Mammographien aufgrund der Brustgröße nicht möglich gewesen sei. So habe Dr. K... in ihrem Bericht vom 10. Februar 2004 von massiv verdichteten Mammastrukturen gesprochen. Eine gezielte Beurteilung sei ihr nicht möglich gewe ("Bds. BI-RADS 0"). Die ergänzende Sonographie zeige rechtsseitig mehrere Zysten im oberen äußeren Quadranten.

Die Beklagte hat vorgetragen, das auf die Kostenerstattung der Mammareduktionsplastik gerichtete Begehren der Klägerin sei nicht begründet. Die auf dem Kostenvoranschlag und den Privatliquidationen als plastisch-ästhetische Brustverkleinerung und Wunschbehandlung ausgewiesene Leistung sei weder unaufschiebbar gewesen noch sei sie zu Unrecht abgelehnt worden. Ein medizinisches Notfallgeschehen habe nicht vorgelegen. Bei Vorliegen einer adipositasbedingten Gigantomastie mit einem BMI von 39,1 k/gm2 stelle nicht die chirurgische Intervention die vorrangig geeignete Behandlungsmethode dar, sondern die längerfristig angelegte, ärztlich geleitete Adipositastherapie mit Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie sowie psychologischer Begleitung. Dies habe auch das BSG in seiner Rechtsprechung bestätigt, wonach die chirurgische Operation erst als Ultimaratio-Behandlung nach ausgeschöpfter konservativer Therapie in Betracht komme. Nach derzeitigem Kenntnisstand sei bei der Klägerin bisher keine konservative Adipositastherapie erfolgt. Die bei der Klägerin im Vordergrund stehende psychische Beeinträchtigung mit Selbstwertproblematik stelle nach der Rechtsprechung des BSG keinen Operationsgrund dar (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 (B 1 KR 1/02 R - juris Rn. 12). Danach habe eine Behandlung mit den Mitteln des jeweiligen Fachgebiets und nicht durch einen chirurgischen Eingriff zu erfolgen. Im Übrigen habe die Klägerin eine zunächst durchzuführende konservative Adipositasbehandlung noch nicht einmal begonnen gehabt, so dass auch von einem Ausschöpfen der konservativen Therapie keine Rede sein könne.

Mit Gerichtsbescheid vom 23. Oktober 2012 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gegen die Beklagte. Es könne dahinstehen, ob die Klägerin bereits vor Erlass des Ablehnungsbescheids vom 22. Oktober 2008 auf die begehrte Operation festgelegt gewesen sei. Hierfür spreche ein Aktenvermerk vom 22. September 2008, wonach bereits zu diesem Zeitpunkt ein Operationstermin am 12. November 2008 vereinbart gewesen sei. Unabhängig davon habe die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weil die Beklagte die Mammareduktionsplastik nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit in diesem Sinne sei ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Krankheitswert komme dabei nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich sei vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leide, die entstellend wirke. Die Klägerin sei dadurch, dass ihre Brüste eine besondere Größe aufgewiesen hätten, nicht in einer Körperfunktion beeinträchtigt gewesen. Ausweislich der vorliegenden Gutachten des MDK sei die Brust der Klägerin selbst organisch gesund gewesen. Makromastie beziehungsweise Gigantomastie selbst sei keine behandlungsbedürftige Krankheit (Hinweis unter anderem auf Sächsisches Landessozialgericht [LSG], Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 10 m.w.N.). Die Brustgröße der Klägerin habe auch nicht zu Funktionseinschränkungen im orthopädischen Bereich geführt, welche die Durchführung einer Mammareduktionsplastik gerechtfertigt hätten. Es begegne bereits erheblichen Zweifeln, ob eine Kausalität zwischen Rückenbeschwerden und Größe der weiblichen Brust bestehe und ob Brustverkleinerungsoperationen überhaupt geeignet seien, zu einer Besserung der Wirbelsäulenbeschwerden beizutragen, weil es keine wissenschaftlichen Erkenntnisse über einen ursächlichen Zusammenhang zwischen orthopädischen Gesundheitsstörungen und der Brustgröße gebe. Darüber hinaus werde in den Gutachten des MDK in für das Gericht überzeugender Weise ausgeführt, dass die Beschwerden der Klägerin im orthopädischen Bereich durch konservative Methoden behandelt werden könnten. Solange aber konservative Behandlungsmöglichkeiten bestünden, komme die Durchführung einer Mammareduktionsplastik nicht in Betracht (Hinweis auf Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 10 f.). Solle - wie hier - in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert werden, bedürfe die mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen seien. An einer solchen speziellen Rechtfertigung habe es zum Zeitpunkt der Durchführung der Mammareduktionsplastik gefehlt. Die Adipositas sei nicht kortisonbedingt. Das Gewichtsverhalten der Klägerin sei seit der Pubertät und somit seit Ende der Sechzigerjahre relativ konstant. Die Kortisonbehandlung habe aber erst Anfang der Neunzigerjahre begonnen. Ungeachtet dessen, ob das Übergewicht durch Medikamente oder durch familiäre Disposition oder durch genetische Ursachen hervorgerufen werde, könne nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft mit einer entsprechenden Adipositastherapie mit Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie eine Reduzierung des Gewichts erreicht werden. Eine solche Therapie sei von der Klägerin bis zur Operation nicht durchgeführt worden. Damit seien aus Sicht des Gerichts die konservativen Behandlungsalternativen für die Klägerin noch nicht ausgeschöpft gewesen. Hautbeschwerden seien von der Gutachterin nicht festgestellt worden. Bei der Klägerin habe vor Durchführung der Mammareduktionsplastik auch keine Entstellung vorgelegen. Hierfür genüge nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr müsse es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die nahe liegende Reaktionen der Mitmenschen, wie Neugier oder Betroffenheit, erzeuge und damit zugleich erwarten lasse, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehe, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werde und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohe, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet sei. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, müsse eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Diese Voraussetzungen ließen sich den beiden vorgelegten Lichtbildern nicht entnehmen. Die vorgetragenen psychischen Belastungen seien vorliegend unbeachtlich (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 18, und Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 13).

Gegen den ihr am 9. November 2012 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 10. Dezember 2012 (einem Montag) Berufung eingelegt.

Sie trägt vor, es treffe nicht zu, dass ihre Brust gesund sei. In seinem Schreiben vom 20. Juni 2008 habe Dr. L... bestätigt, dass ein sehr derber, etwas unebener Drüsenkörper mit Verdacht auf fibröse Mastopathie beidseits vorliege. Bei Mastopathie handele es sich eindeutig um eine Erkrankung, bei der die Brust verschiedene Formen von Veränderungen zeige, die sich in Schwellungen, Knoten, Zysten und schmerzhaften Beschwerden äußerten. In ihrem Bericht vom 10. Februar 2004 habe Dr. K... "massiv verdichtete Mammastrukturen" beschrieben. Im Rahmen der ergänzenden Sonographie hätten sich rechtsseitig mehrere Zysten im oberen äußeren Quadranten gezeigt. In 10 bis 15% der Fälle könnten Zysten zu bösartigen Gewächsen führen. Insofern stelle eine Mammareduktionsplastik eine Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar. Die Gutachterin des MDK M... habe die Gigantomastie ausdrücklich als regelwidrigen Körperzustand mit Krankheitswert eingeschätzt. Die Bezugnahme des SG auf die MDK-Gutachten überzeuge deshalb nicht. Darüber hinaus habe die Klägerin vor Beginn ihrer Kortisonbehandlung im Jahre 1993 nur 70 kg gewogen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung durch die Gutachterin M... habe ihr Gewicht 104 kg betragen. Ferner sei zu berücksichtigen, dass die Adipositas auch genetisch bedingt sei. Dies sei durch Dr. F..., der die Klägerin nach dem 31. Dezember 2008 behandelt habe, bestätigt worden. Weiterhin habe auch eine Entstellung bestanden. Schließlich stelle es eine Ungleichbehandlung dar, wenn nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf das Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 9/12 R) im Fall einer Mann-zu-Frau-Transsexualität ein Anspruch auf Versorgung mit einer beidseitigen Mammaaugmentationsplastik bejaht werde, in Fällen wie dem vorliegenden dem psychischen Leidensdruck aber keine Rechnung getragen werde. Es müsse schließlich berücksichtigt werden, dass das ursprüngliche Brustgewicht deutlich höher gewesen sei als bisher angenommen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Klägerin bestätigt, Dr. L... im Juni 2008 konsultiert zu haben. Bereits im September 2008 habe sie den Operationstermin am 12. November 2008 mit ihm telefonisch vereinbart. Denn Dr. L... habe ihr mitgeteilt, anschließend zu einem Kongress zu fahren.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 23. Oktober 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22. Oktober 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte Mammareduktionsplastik in Höhe von mindestens 4.467,98 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Dem Senat haben die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen.