Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger Anspruch auf eine Verletztenrente hat.

Der damals 55-jährige Kläger geriet am 29. Januar 2016 bei der Ausübung der versicherten Tätigkeit ins Stolpern und verlor einen Stahlträger aus der Hand, der ihm auf den rechten Fuß stürzte. Dabei erlitt er einen über Innen- und Außenknöchel verlaufenden (bimalleolären) Sprunggelenksbruch. Während der nachfolgenden Behandlung fiel ein Bruch des äußeren Mittelfußknochens (MT 5) links auf. Im Röntgenbild vom 8. April 2016 deuteten die Ärzte diesen als alten, nicht formgerecht verbliebenen Bruch mit Verdacht auf Pseudarthrosenbildung. Auch die Ärzte der Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie des BG-Klinkums in H. zogen hierzu nach einer Aufnahme vom 8. Juni 2016 differentialdiagnostisch das Vorbestehen dieses Bruchs in Betracht. Die Ärzte der dortigen Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie deuteten den Befund nach ihrem Untersuchungsbericht vom gleichen Tag als Ermüdungsbruch. Dieser sei durch die vermehrte Belastung anlässlich der unfallbedingten Entlastung des rechten Fußes entstanden und Teil der Unfallfolgen. Im CT vom 14. Juli 2016 fand sich das Bild einer Pseudarthrose des Mittelfußknochens an der Basis.

In der Auswertung des Röntgenbildes vom 21. Dezember 2016 zeigte sich ein knöchern achsengerecht verheilter Bruch des oberen Sprunggelenks. Verletzungsbedingte Rückstände seien nicht nachweisbar. Die Lage in den Gelenken sei regelrecht. Die Stellung in der Malleolengabel sei maßgerecht. Eine Weichteilverkalkung im oberen Umfeld des Innenknöchels und ein plantarer Fersensporn seien vorbestehend. Der Befund der Pseudarthrose sei gegenüber den Voruntersuchungen unverändert geblieben.

Im Abschlussbericht vom 16. Februar 2017 – auf die letzte Vorstellung des Klägers am 24. Januar 2017 – teilte Oberarzt K. von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Krankenhauses A. mit, an beiden Füßen habe sich ein weitestgehend unauffälliger Lokalbefund ohne ausgedehnte Schwellneigung oder Fehlstellung gezeigt. Die Beweglichkeit beider Füße sei mit 20/0/40° in Heben und Senken und 10/0/20° in Hebung und Senkung des Fußaußenrandes seitengleich und normal gewesen. Der Patient gebe unter zunehmender Belastung erhebliche Schmerzen und eine Schwellneigung an. Er schätze die Minderung der Erwerbsfähigkeit deshalb vorerst auf 20 v. H. ein.

Arbeitsfähigkeit trat beim Kläger mit dem 28. Januar 2017 ein.

In einer Stellungnahme vom 7. April 2017 ordnete der beratende Arzt der Beklagten W. in Kenntnis der Röntgenaufnahmen den Zustand am linken Außenfuß „definitiv“ als alte Pseudarthrose ein.

In seinem Rentengutachten vom 30. Juni 2017 gelangte Chefarzt Dr. S. von der vorgenannten Klinik des Krankenhauses A. nach Untersuchung durch die Chirurgin Dr. R. zu der Beurteilung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit belaufe sich bis zum Ablauf des dritten Jahres nach dem Unfall auf 20 v. H.. Beim Kläger liege eine Bewegungseinschränkung des rechten oberen und unteren Sprunggelenkes vor. Der linke Fuß sei in der Belastungsfähigkeit eingeschränkt. Chronische Schmerz- und Schwellungssymptome des rechten oberen Sprunggelenkes und des linken Fußes führten auch zu Schwächen im Einbeinstand. Im Röntgenbild zeigten sich beginnende Zeichen einer arthrotischen Veränderung des rechten oberen Sprunggelenkes. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk gab Dr. R. rechts mit 15/0/20° und im unteren Sprunggelenk mit fünf Siebteln an. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 30. August 2017 schätzten die begutachtenden Ärzte die Minderung der Erwerbsfähigkeit mit unter 20 v. H. ein, wenn der Bruch und die Pseudarthrose links nicht als Unfallfolge anzuerkennen seien.

Mit Bescheid vom 14. September 2017 lehnte die Beklagte einen Anspruch des Klägers auf Verletztenrente ab. Sie bezeichnete als Unfallfolgen endgradige Bewegungseinschränkungen im oberen und unteren Sprunggelenk, Standbildstörung (Einbeinstand), beginnender Gelenkverschleiß im oberen Sprunggelenk und Muskelminderung des Oberschenkels nach konservativ behandelten Brüchen des Innen- und Außenknöchels rechts. Als Beeinträchtigung unabhängig vom Arbeitsunfall stellte sie fest: Ermüdungsbruch des 5. Mittelfußknochens linker Fuß mit Pseudarthrosenbildung (Falschgelenkbildung).

Dagegen legte der Kläger noch im selben Monat Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. März 2018 zurückwies. Zur Begründung verwies sie auf die beratungsärztliche Stellungnahme und führte aus, die gemessene Bewegung im rechten Sprunggelenk rechtfertige nicht einmal eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H. (Hinweis auf Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., S. 713). Dr. S. teilte als Durchgangsarzt zur Untersuchung am 4. Januar 2018 mit, Beschwerden und Befund hätten sich nicht wesentlich geändert.

Mit der am 9. April 2018 beim Sozialgericht Halle eingegangenen Klage hat der Kläger sein Anliegen weiter verfolgt. Er hat sich auf die Einschätzung des Arztes K bezogen und sich gegen die unterbliebene Berücksichtigung des MT 5-Bruchs als Unfallfolge gewandt. Er hat einen Bericht des Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. S. vom 19. März 2017 vorgelegt, der die Auffassung vertreten hat, im Laufe der Behandlung des Bruchs des oberen Sprunggelenks sei „wohl“ ein Ermüdungsbruch der Basis des fünften Mittelfußknochens links eingetreten. Das Gangbild sei beiderseits angedeutet mit leichtem Schaukeln hinkend. Der Einbeinstand sei beidseits problemlos, auch der Hackenstand – rechts deutlicher – möglich, beidseits nicht hingegen der Zehenspitzenstand. Eine verstärkte Einlagerung von Gewebswasser finde sich beidseits nicht. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk liege in Heben und Senken rechts bei 10/0/20°, links bei 15/0/20°, im unteren Sprunggelenk belaufe sie sich rechts auf drei Viertel. Die Umfangsmaße der Beine waren links um bis zu einem Zentimeter vermindert, im Unterschenkel und Knöchel in gleichem Maße vermehrt. Dr. S. schätzte die Funktionsbeeinträchtigung nach den Regeln der privaten Unfallversicherung auf Dauer mit einem Fünftel für den rechten Fuß und einem Siebtel für den linken Fuß ein. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Bericht, Bl. 17 - 19 der Gerichtsakte, Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. U. vom 2. April 2019 eingeholt, wegen dessen Einzelheiten auf Bl. 59 - 69 der Gerichtsakte Bezug genommen wird. Der Sachverständige ist im Wesentlichen zu dem Ergebnis gelangt, der Sprunggelenksbruch rechts habe eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im oberen und unteren Sprunggelenk als alleinige Unfallfolge hinterlassen. Die dadurch hervorgerufene Minderung der Erwerbsfähigkeit sei mit 10 v. H. einzuschätzen. Am linken Fuß liege keine Funktionsminderung, sondern Beschwerdefreiheit vor, woraus bereits keine Minderung der Erwerbsfähigkeit folge. Er erkenne aber auch keinen Unfallzusammenhang. Nach dem Röntgenbefund vom 8. April 2016 könne es sich um eine anlagebedingte Regelwidrigkeit in Form einer akzessorischen Epiphyse handeln. Jedenfalls sei die damals schon als alt zu bezeichnende Pseudarthrose nicht nach dem Unfall als Ermüdungsbruch entstanden. Denn zu einem Entstehungszeitpunkt spätestens im Februar 2016 könne keine Überlastung des linken Fußes bestanden haben. Nach dem Sprunggelenksbruch rechts sei die Benutzung von Unterarmgehstützen erforderlich gewesen, die die Tragefunktion des rechten Fußes übernommen hätten. In der Standbeinphase trage der linke Fuß ohnehin das volle Körpergewicht. Zudem nehme die Fortbewegung in den ersten Wochen nach einem Sprunggelenksbruch sogar ab. Die auf Inaktivität hindeutende Kalksalzminderung böte eine denkbare Erklärung, sei aber für einen möglichen Zeitpunkt des Mittelfußbruchs im Februar 2016 noch nicht durch eine ausreichend lange unfallbedingte Bewegungsarmut zu erklären.

Dr. U. hat die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk für Heben und Senken mit 10/0/20° und im unteren Sprunggelenk mit der Hälfte der normalen Beweglichkeit angegeben. Die Umfangsmaße der Beine hat er bei Unterschieden von einem Zentimeter mehr in der rechten Kniescheibenmitte gegenüber links und einem Zentimeter weniger am linken Kahnbeinrist gegenüber rechts als seitengleich unauffällig zusammengefasst.

Das Sozialgericht hat weiterhin ein Gutachten nach § 109 SGG von Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. M. vom 22. Oktober 2019 – nach Untersuchung am 26. Juli 2019 – mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 26. November 2019 eingeholt, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 95 - 116 und 124 der Gerichtsakte verwiesen wird. Dr. M. ist im Wesentlichen zu der Einschätzung gelangt, die Minderung der Erwerbsfähigkeit durch die allein am rechten Fuß vorliegenden Unfallfolgen erreiche 10 v. H.. Hinsichtlich des Mittelfußbruches folge er im Ergebnis Dr. U.. Die dortige Avulsionsverletzung hätte bei einem Ermüdungsbruch aus biomechanischen Gründen weiter körperfern eintreten müssen. Auch zeige die Röntgenverlaufsserie keine Veränderungen; dieser Umstand weise auf eine frühere Verletzung hin. Diese sei lediglich im Rahmen der zusätzlichen Belastung symptomatisch geworden. Eine mittlerweile auch bestehende Funktionseinschränkung des linken Sprunggelenkes sei nach dem Abstand zum Unfall dadurch nicht erklärbar.

Der Kläger hat eine zur Vorlage bei seinem Prozessbevollmächtigten erstellte Stellungnahme des Orthopäden Dr. S. vom 29. Januar 2020 vorgelegt, den er zu deren Abgabe aufgesucht hatte. Darin führt dieser aus, aufgrund der konservativen Behandlung sei durch Fehlbelastung eine Stressfraktur der Metatarsale 5 des linken Fußes entstanden. Die Zusammenhangsfrage sei „von der BG geklärt, d. h. die Metatarsalfraktur links …(sei)…als unfallabhängig mit beschrieben worden und somit eine BG-Erkrankung. Inwieweit im letzten Gutachten auf die BG-Erkrankung am linken Fuß nicht mit eingegangen worden…(sei)…“, erschließe sich ihm nicht, ebenso wenig, warum „keine Begutachtung im Bereich des linken Fußes erfolgt“ sei.

Mit Urteil vom 20. Februar 2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf eine Verletztenrente, weil die Minderung der Erwerbsfähigkeit bei ihm nicht 20 v. H. erreiche. Es sei nicht hinreichend wahrscheinlich, dass der Schaden am linken Fuß direkt oder vermittelt durch den Gesundheitserstschaden am rechten Sprunggelenk verursacht worden sei. Als Teil der unmittelbaren Unfallschäden sei er nicht dokumentiert worden, sondern erstmals im Mai 2016. Eine unfallbezogene Ursache sei auch nur als Ermüdungsbruch durch starke Belastung diskutiert worden, die erst nach dem Sprunggelenksbruch rechts eingetreten sei. Insoweit folge das Gericht dem überzeugenden Gutachten von Dr. U.. Danach spräche mehr gegen als für einen Zusammenhang mit dem Unfall. Nach dem Bildmaterial sei schon nicht klar, ob es sich überhaupt um den Zustand nach einem Bruch oder um eine anlagebedingte Erkrankung handele. Dr. U. habe überzeugend ausgeführt, weshalb von einer Überlastung schon nicht auszugehen sei. Auch die Kalksalzminderung biete keine überzeugende Erklärung im Unfallzusammenhang, da sie erst mehrere Wochen nach Eintritt der Bewegungsminderung eingetreten sei. Von dieser Einschätzung weiche auch der Sachverständige Dr. M. im Ergebnis nicht ab.

Die Unfallfolgen am rechten Fuß bedingten keine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 v. H.. Auch insoweit folge das Gericht den Ausführungen von Dr. U..

Gegen das ihm am 27. April 2020 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13. Mai 2020 Berufung eingelegt. Er hält weiterhin für nicht nachvollziehbar, dass der Bruch des Mittelfußknochens nicht als Unfallfolge berücksichtigt worden ist. Nach seiner Auffassung geht aus dem Gutachten von Dr. S. vom 30. Juni 2017 bereits der Bruch des linken Mittelfußknochens als Unfallfolge hervor. Ebenso verhalte es sich mit dem Gutachten von Dr. S. vom 19. März 2017 und der Stellungnahme von Dr. S. vom 29. Januar 2020. Schließlich legt der Kläger eine Auskunft der IKK gesund plus als seiner Krankenkasse vom 17. Dezember 2019 vor, wonach im Zeitraum vom 1. Januar 2009 bis zum 31. Januar 2016 keine Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung des linken Fußes vorgelegen habe.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 20. Februar 2020 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 14. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018 abzuändern,

als Folge des Arbeitsunfalls vom 29. Januar 2016 auch einen Ermüdungsbruch des fünften Mittelfußknochens am linken Fuß mit Pseudarthrosenbildung festzustellen und die Beklagte zu verurteilen, ihm vom 28. Januar 2017 an Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um mindestens 20 v. H. zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und ergänzt ihre Ausführungen, eine Überlastungsfraktur des Mittelfußknochens sei allenfalls möglich, aber nicht wahrscheinlich.

Das Gericht hat von der Beklagten die Unterlagen über jüngere Behandlungen des Klägers durch Dr. S. beigezogen, wegen deren Inhalt im Einzelnen auf Bl. 225 - 228 d. A. verwiesen wird. Insbesondere hat der Kläger dort bei einer Untersuchung am 11. August 2020 angegeben, vom Lokalbefund her habe sich nichts geändert. Die statomotorischen Einschränkungen im rechten Bein und linken Fuß seien wie bereits gutachtlich bestätigt geblieben.

Das Gericht hat zur Klärung eines Einflusses auch einer vorbestehenden Funktionseinschränkung auf die Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit eine weitere ergänzende Stellungnahme von Dr. M. vom 9. Februar 2021, Bl. 238 -241 d. A., eingeholt. Im Wesentlichen hat er die Auffassung vertreten, ein verminderter Ausgleich der Funktionseinschränkung des rechten Fußes durch die Belastungsminderung des linken Fußes habe nur in dem kurzen Zeitraum der ärztlich angeordneten Belastungsminderung des rechten Beines bis einschließlich einer Teilbelastung bis ca. zum letzten Märzdrittel 2016 vorgelegen. Der Bruch des linken Mittelfußes bedinge eine Funktionseinschränkung mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit unter 10 v. H.. Für die erst anlässlich seiner Untersuchung aufgefallene Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk, die er nicht begründen könne, sei eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H. denkbar. Nach seiner Einschätzung erhöhe sich die Minderung der Erwerbsfähigkeit für das rechte Sprunggelenk im Zusammenhang nicht.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mit Schriftsätzen vom 23. September – der Kläger – und 28. September 2021 – die Beklagte – zugestimmt.

Dem Gericht hat neben den Gerichtsakten ein Ausdruck der elektronischen Akte der Beklagten in zwei Bänden – LW 10.960.301.116 – in der Verhandlung und bei der Entscheidung vorgelegen.