Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob weitere Gesundheitsstörungen auf unfallchirurgischem Fachgebiet Folge des von der Beklagten anerkannten Arbeitsunfalls vom 30. Juli 2012 sind und ob der Kläger die Zahlung einer Verletztenrente beanspruchen kann.

Der 1983 geborene Kläger stürzte am 30. Juli 2012 bei der Arbeit von der Leiter. Der umgehend aufgesuchte Durchgangsarzt diagnostizierte eine Patellaquerfraktur mit Dislokation des rechten Kniegelenks. Deshalb befand sich der Kläger vom 30. Juli bis 4. August 2012 im H-Klinikum in E in stationärer Behandlung. Am 31. Juli 2012 erfolgte eine offene Reposition und Zuggurtungsosteosynthese der Patella rechts. In einem Fragebogen vom 13. August 2012 schilderte der Kläger den Unfallhergang dergestalt, dass er plötzlich von der Leiter gerutscht und dabei mit dem Knie auf die Leiter gestürzt sei. Im Rahmen der Heilverfahrenskontrolle erstattete der Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie W am 15. November 2012 einen Bericht. Eine volle Belastbarkeit des Beines sei bereits gegeben. Empfohlen werde, nach ca. 4 Wochen mit einer Arbeitsbelastungserprobung zu beginnen. Nach Abschluss der Behandlung sei mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in rentenberechtigendem Ausmaß nicht zu rechnen. Etwaige Arthroskopien des Kniegelenks zur Prüfung des vorderen Kreuzbandes seien zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung vorzunehmen. Die Beklagte zog daraufhin ein Vorerkrankungsverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung des Klägers bei. Aus diesem ergibt sich, dass sich der Kläger seit 2002 aufgrund eines Risses des vorderen Kreuzbandes im rechten Kniegelenk verschiedenen ärztlichen Behandlungen unterzogen hat. Unter anderem war bei dem Kläger deshalb am 8. Dezember 2005 in der Sportklinik E eine erneute Kreuzbandersatzplastik erfolgt. Vorangegangen war eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks am 21. Mai 2002 im K Krankenhaus in E aufgrund einer am 7. April 2002 erlittenen Verletzung beim Fußballspiel. Vom 26. bis 28. März 2013 befand sich der Kläger erneut in stationärer Behandlung in der Klinik für Unfallchirurgie im H Klinikum E. Im Rahmen einer Operation wurden am 28. März 2013 Schrauben und Zuggurtung der Patella rechts entfernt. Der Durchgangsarzt H bescheinigte Arbeitsfähigkeit ab 27. Mai 2013.

Mit Schreiben vom 17. Oktober 2014 machte der Kläger eine Verschlimmerung seiner Unfallfolgen geltend. Insbesondere bat er um Überprüfung, ob ein Anspruch auf eine Verletztenrente bestehe. Diverse durchgangsärztliche Behandlungen schlossen sich an. Im Rahmen der weiteren Behandlungen wurde ein MRT des rechten Kniegelenks vom 29. Oktober 2014 angefertigt. Dort wurde der Verdacht auf eine Ruptur der Kreuzbandersatzplastik geäußert. Die Patellafraktur sei knöchern konsolidiert. Mit Schreiben vom 28. Januar 2015 hörte die Beklagte den Kläger hinsichtlich der Gutachterauswahl für ein beabsichtigtes Zusammenhangsgutachten an. Im Zeitraum vom 11. März bis 10. April 2015 absolvierte der Kläger eine berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung im Klinikum Bergmannstrost. Die Beweglichkeit des Kniegelenks am 1. April 2015 wurde mit 5-0-125 Grad festgestellt. Nach Durchführung einer Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben erstellte das Berufsförderungswerk Thüringen am 18. September 2015 einen Ergebnisbericht zur Abklärung der beruflichen Eignung und Arbeitserprobung. Mit Schreiben vom 21. April 2016 an die gesetzliche Krankenversicherung des Klägers beendete die Beklagte die Zahlung von Verletztengeld zum 1. Mai 2016. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund einer Maßnahme zur beruflichen Rehabilitation ab 2. Mai 2016 Anspruch auf Übergangsgeld bestehe. In einem Rentengutachten vom 17. Juni 2016 definierte der Chirurg G-L die Unfallfolgen (im Wesentlichen Bewegungseinschränkungen rechtes Kniegelenk, Einschränkungen der Verschieblichkeit der Kniescheibe rechts und eine radiologische Retropatellararthrose bei konsolidierter Patellafraktur) und bezifferte die MdE auf Dauer auf 20 v. H. Eine Beweglichkeit des rechten Kniegelenks im Umfang 0-5-120 Grad wurde festgestellt. Der MdE-Einschätzung widersprach der Beratungsarzt St der Beklagten in einer Stellungnahme vom 23. Juni 2016. Die MdE sei mit 10 v. H. zutreffend eingeschätzt. Im Bereich des rechten Kniegelenks seien auch unfallfremde Veränderungen vorhanden.

Durch Bescheid vom 10. August 2016 erkannte die Beklagte das Ereignis vom 30. Juli 2012 sinngemäß als Arbeitsunfall mit folgenden Unfallfolgen an:

„Knöchern stabil verheilter Bruch der rechten Kniescheibe mit anteiliger Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks, an der rechten Kniescheibe noch einliegende Metallimplantate, anteilige Muskelminderung am rechten Ober- und Unterschenkel, beginnende umformende Veränderungen (Arthrose) an der Kniescheibenrückfläche rechts“.

Als Folgen des Arbeitsunfall ausdrücklich nicht anerkannt wurden:

„Vordere Instabilität des rechten Kniegelenks nach zweifacher vorderer Kreuzbandersatzplastik, anteilige Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks, anteilige Muskelminderung am rechten Ober- und Unterschenkel, Gonarthrose und drittgradiger Knorpelschaden rechts“.

Die Gewährung einer Verletztenrente wurde abgelehnt, weil die MdE nicht um wenigstens 20 v. H. gemindert sei. Hiergegen legte der Kläger am 25. August 2016 Widerspruch ein, welcher durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 18. November 2016 zurückgewiesen wurde. Die MdE beziehe sich nicht auf den konkret ausgeübten Beruf als Maler und Lackierer. Vielmehr sei auf die verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens abzustellen. Die festgestellte Bewegungseinschränkung im rechten Kniegelenk für Streckung/Beugung i.H.v. 0-5-120 Grad sei nach den Erfahrungswerten lediglich mit einer MdE von 10 v. H. zu bewerten.

Dagegen hat der Kläger vor dem Sozialgericht Gotha Klage erhoben. Nach Beiziehung diverser ärztlicher Unterlagen hat das Sozialgericht den Unfallchirurgen N mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Dieser hat im Rahmen der von ihm vorgenommenen Untersuchung eine Kniegelenksbeweglichkeit rechts von 0-10-110 Grad festgestellt. Unfallfolge sei ein verheilter Bruch der rechten Kniescheibe nach operativer Versorgung mit viertgradigem Knorpelschaden der Kniescheibenrückfläche und Knorpelschaden im Gleitlager des Oberschenkelknochens. Unfallunabhängig seien der Teilverlust des Innen- und Außenmeniskus und die nicht voll funktionstüchtige vordere Kreuzbandplastik mit geringer vorderer Instabilität. Bezüglich des rechten Kniegelenks liege eine umfangreiche Vorschädigung aufgrund der Verletzung im Jahre 2002 vor. Im August 2002 und im Dezember 2005 seien jeweils vordere Kreuzbandplastiken eingesetzt worden. Bereits im August 2005 habe ein viertgradiger Knorpeldefekt an der inneren Oberschenkelrolle bestanden. Vor dem Unfallereignis sei im Jahre 2008 eine Streckung/Beugung von 0-10-140 Grad des rechten Kniegelenks dokumentiert, was eine Streckhemmung des Kniegelenks bei freier Beugung belege. Bereits dieser Befund hätte zum damaligen Zeitpunkt eine MdE von unter 10 v. H. bedeutet. Das bereits vor dem Unfall bestehende Streckdefizit persistiere in unveränderter Form weiter. Unter Zugrundelegung der Erfahrungswerte seien die Verletzungsfolgen am rechten Kniegelenk mit einer MdE i. H. v. 10 v. H. zu bewerten. Berücksichtigt sei dabei bereits das vor dem jetzt relevanten Unfallereignis vorbestehende Streckdefizit. Die Einschränkung der Beugefähigkeit sei auf das Unfallereignis zurückzuführen, insbesondere auf den schmerzhaften Knorpelschaden im Kniescheibenoberschenkelgelenk. Eine wesentliche Verschlechterung oder Verschlimmerung des Vorschadens im Kniegelenk im Hinblick auf einen fortschreitenden Knorpelschaden an der Innenseite nach der Teilentfernung der Außen- und Innenmeniski bzw. des Zustandes nach vorderer Kreuzbandplastik sei nicht festzustellen. Eine vollständig scharfe Trennung der Unfallfolgen könne nicht vorgenommen werden. Die Ausführungen von G-L in seinem Verwaltungsgutachten vom 15. Juni 2016 seien hinsichtlich der MdE angesichts der Erfahrungswerte nicht nachvollziehbar. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 27. Juni 2018 hat N an seiner Einschätzung festgehalten. Unfallfolge sei eine radiologische Retropatellararthrose (Verschleiß der Kniescheibenrückfläche). Unfallunabhängig seien die innenbetonte Verschleißerkrankung und der drittgradige Knorpelschaden. Eine MdE-Bemessung i. H. v. 20 v. H. sei nicht zu rechtfertigen.

Durch Urteil vom 26. März 2019 hat das Sozialgericht Gotha den Bescheid der Beklagten vom 10. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. November 2016 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger eine Verletztenrente nach einer MdE von 20 v. H. zu zahlen. Unter Einbeziehung sämtlicher vorliegender Befunde und Gutachten sei die MdE infolge des Arbeitsunfalls vom 30. Juli 2012 mit 20 v. H. einzuschätzen. Es handle sich um einen Grenzfall hinsichtlich eines möglichen Anspruchs auf Erwerbsminderungsrente. Nach den Feststellungen des B-Klinikums H vom 22. Juni 2017 sei davon auszugehen, dass die eingeschränkte Belastbarkeit und Funktionalität durch Schmerzen im Bereich der rechten Kniescheibe unfallbedingt seien. Daher sei bei der im Einzelfall erforderlichen Gesamtschau eine MdE von 20 v. H. noch vertretbar.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten. Das Sozialgericht komme selbst zu dem Ergebnis, dass es sich um einen Grenzfall handle. Auch ohne Berücksichtigung des Vorschadens am rechten Kniegelenk (Zustand nach zweimaliger Kreuzbandersatzplastik mit Streckhemmung des rechten Kniegelenks) sei unter Berücksichtigung der zuletzt erhobenen Bewegungsausmaße am rechten Kniegelenk mit 0-10-110 Grad eine MdE nach den Erfahrungswerten nicht zu begründen. Eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Gutachten von G-L und N finde nicht statt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 26. März 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er bezieht sich auf die Ausführungen in der angegriffenen Entscheidung.

Nach Beiziehung bildgebender Befunde hinsichtlich der Kreuzbandverletzung des Klägers im Jahre 2002 und der daraufhin erfolgten Behandlungen hat der Senat den Unfallchirurgen G1 mit einer Zusammenhangsbegutachtung und die Radiologin B mit einem radiologischen Zusatzgutachten beauftragt. Die Radiologin B hat in ihrem Zusatzgutachten vom 7. Oktober 2020 ausgeführt, dass der MRT-Befund vom 29. Oktober 2014 nach vorausgegangener Patellafrakur eine zwischenzeitlich vollständig, knöchern konsolidierte Frakturzone zeige. Unfallunabhängig sei der vorbestehende Zustand nach vorderer Kreuzbandersatzplastik, welcher alt-subtotal aufgebraucht zur Darstellung komme. Zeichen einer medialen Gonarthrose mit leichter Gelenkspaltverschmälerung seien nachweisbar. Sowohl der Innen- als auch der Außenmeniskus stellten sich höhergradig degeneriert dar. G1 führt in seinem Gutachten vom 12. November 2020 aus, dass im Gegensatz zu den Feststellungen im Bescheid der Beklagten vom 10. August 2016 Teilimplantate an der rechten Kniescheibe nicht mehr einlägen. Dieses Material sei bereits am 28. März 2013 entfernt worden. Soweit im Bereich des rechten Kniegelenks noch zwei Interferenzschrauben sowie ein Fixierungskopf in Projektion auf die außenseitige Oberschenkelrolle einlägen, handele es sich um Material, welches im Rahmen der ersten bzw. zweiten Kreuzbandersatzplastik in den Jahren 2005 und 2002 eingebracht worden sei. Hinsichtlich des Knorpelzustandes des rechten Kniegelenks vor dem Unfall vom 30. Juli 2012 sei auszuführen, dass bereits am 3. August 2005 ein Knorpelschaden diagnostiziert worden sei, welcher damals durch Knorpelglättung und Microfracturing behandelt worden sei. Bei der Folgearthroskopie vom 8. Dezember 2005 habe sich dann ein Knorpeldefekt 4. Grades im medialen Femurcondylus gezeigt. Bereits der MRT-Befund vom 16. April 2008 belege eine Varusgonarthrose mit innenseitiger Gelenkspaltverschmälerung und dritt- bis viertgradigen Knorpelschäden und einen hochgradig degenerativ ausgedünnten Innenmeniskus mit komplexem Hinterhornriss. Die Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenks vom 30. Juli 2012 am Tag des Unfalls zeigten eine radiologisch nachweisbare innenseitig betonte Gonarthrose der inneren Oberschenkelrolle, eine vermehrte subchondrale Sklerosierung im medialen Kniehauptgelenk und eine mäßige Höhenminderung des inneren Gelenkspaltes im Vergleich zum äußeren Kniegelenkspalt. Auch das laterale Kompartiment des Kniehauptgelenks weise bereits Zeichen einer geringer ausgeprägten Gonarthrose auf. Die beschriebenen retropatellaren Knorpelschäden seine Folge der beim Unfall vom 30. Juli 2012 erlittenen Kniescheibenfraktur. Diese seien auch vom Bescheid der Beklagten vom 10. August 2016 erfasst. Bezüglich des Zustandes der Kreuzbandersatzplastik sei im Vergleich zum MRT-Befund vom 16. April 2008 eine Änderung dergestalt eingetreten, dass die Ersatzplastik im MRT vom 29. Oktober 2014 nunmehr als subtotal aufgebraucht mit erheblicher Elongierung und kompensatorisch vermehrter Angulierung des hinteren Kreuzbandes zur Darstellung komme. Daraus könne man aber nicht den Schluss ziehen, dass es bei dem Unfall vom 30. Juli 2012 zu einer Verletzung der vorderen Kreuzbandersatzplastik gekommen sei. Das MRT vom 16. April 2008 sei ca. zwei Jahre und vier Monate nach Einbringen der zweiten Kreuzbandersatzplastik angefertigt worden. Nach einer solchen Zeitspanne seien noch keine wesentlichen Aufbraucherscheinungen einer Kreuzbandersatzplastik zu erwarten. Das MRT vom 29. Oktober 2014 wiederum sei erst zwei Jahre und drei Monate nach dem Unfallereignis vom 30. Juli 2012 angefertigt worden. Zu diesem Zeitpunkt habe die zweite Kreuzbandersatzplastik bereits fast neun Jahre eingelegen und ein allmählicher Aufbrauch derselben sei durchaus nachvollziehbar. Eine Verletzung der vorderen Kreuzbandersatzplastik durch den Unfall vom 30. Juli 2012 sei von den behandelnden Ärzten auch nicht diagnostiziert worden. Eine solche Verletzung lasse sich im Nachhinein nicht nachweisen, allerdings allein anhand der vorliegenden Bildgebung auch nicht ausschließen, da unfallnah kein MRT des rechten Kniegelenks angefertigt worden sei. Indirekte Hinweise auf eine am 30. Juli 2012 eingetretene Verletzung der Kreuzbandersatzplastik lägen allerdings ebenso nicht vor. Soweit die neuaufgetretene, klinisch nachweisbare vordere Instabilität des rechten Kniegelenks ein solcher Hinweis sein könnte, entfalle deren Aussagekraft, da klinisch auch jetzt keine relevante vordere Instabilität des rechten Kniegelenks festzustellen sei. Auch nach dem Unfallhergang sei es unwahrscheinlich, dass es bei dem Unfall am 30. Juli 2012 zu einer Verletzung der vorderen Kreuzbandersatzplastik gekommen sei. Die zum Zeitpunkt des Unfalls am 30. Juli 2012 bereits vorbestehende medial betonte Arthrose des Kniehauptgelenks habe im zeitlichen Verlauf mäßig zugenommen. Dies sei dem schicksalhaften Verlauf einer solchen Arthrose zuzuordnen. Die bei dem Unfall erlittene Patellafraktur betreffe anatomisch nur das Retropatellargelenk und nur die Retropatellararthrose (Arthrose des Kniescheibengelenks) sei unfallbedingt. Auch die Meniskusveränderungen seien allein unfallunabhängig. Die bei der klinischen Untersuchung nachweisbare geringe und muskulär vollständig kompensierbare vordere Instabilität sei allein unfallunabhängig. Die leichte Kapselschwellung des rechten Kniegelenks und die leichte Muskelminderung des rechten Beines seien anteilig auf die unfallbedingte Arthrose des Retropatellargelenks und die unfallunabhängige Arthrose des Kniehauptgelenks zurückzuführen. Die sekundäre Zunahme des Streckdefizits um fünf Grad sei mit Wahrscheinlichkeit bedingt durch die unfallbedingte Retropatellararthrose. Dies gelte ebenso für die mäßige Einschränkung der Beugung des rechten Kniegelenks auf 120 Grad. Ob das Unfallgeschehen vom 30. Juli 2012 auch eine wesentliche Teilursache für die Abnahme der Beugefähigkeit um 10 Grad sei, sei fraglich. Die MdE durch das Unfallereignis vom 30. Juli 2012 sei ab dem 1. März 2013 bis auf weiteres auf 10 v. H. einzuschätzen. Dieser Wert werde selbst dann nicht überschritten, falls man die mäßige Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks usw. dem Unfallereignis vollständig zuordnete. Die beim Kläger vorliegende Bewegungseinschränkung von 0-10-110 Grad könne eine MdE von 10 v H. nur dann begründen, wenn man sie dem Unfallereignis vom 30. Juli 2012 nicht nur anteilig, sondern vollständig zuordnete. Die subjektiven Angaben des Klägers zur Ausprägung der Schmerzen am rechten Kniegelenk stünden mit objektiven Angaben nicht im Einklang.

Die Beklagte sieht sich durch die Ausführungen der Sachverständigen in ihrer Auffassung bestätigt. Der Kläger verbleibt bei seiner Auffassung, dass die MdE auf mindestens 20 v. H. einzustufen sei. Es könne nicht ausschließlich auf die Bewegungsmaße abgestellt werden. Auch die weiteren Funktionsdefizite seien zu berücksichtigen. Die eingeschränkte Verschieblichkeit der Kniescheibe sowie die ausgeprägte Schmerzsymptomatik aufgrund der posttraumatischen Retropatellararthrose führe zu erheblichen Funktionsdefiziten. Der Kläger sei aufgrund der Unfallfolgen nur noch in der Lage, zwölf Berufe auszuüben. G1 habe die unfallabhängigen Funktionsdefizite nur unzureichend berücksichtigt. Die bereits mehrfach bestätigte unfallbedingte ausgeprägte Arthrose werde von G1 bei der MdE-Einschätzung nicht mit einbezogen. H habe am 12. Oktober 2012 ausweislich seiner Aufzeichnungen einen Defekt der vorderen Kreuzbandplastik notiert. Das Unfallereignis vom 30. Juli 2012 könne durchaus in der Lage gewesen sein, die Ersatzplastik negativ zu beeinflussen. Lediglich N und G1 schätzten die MdE auf 10 v. H. Hier werde nur die passive Kniebeweglichkeit zugrunde gelegt, aber die weiteren Unfallfolgen würden nicht ausreichend berücksichtigt. Weiterhin wird auf verschiedene Berichte von Physiotherapeuten und Osteopathen verwiesen. Die Beschwerden des Klägers hätten sich aktuell erneut verschlechtert. Ein aktuelles MRT zeige eine Ergussbildung. Eine Arthroskopie sei geplant. Dies könne belegen, dass der Kniescheibengelenkschaden deutlich größer sei und die vom SG angenommenen Funktionsdefizite zu objektivieren seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitsandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang Bezug genommen.