I

Der Kläger ist als fachärztlich tätiger Internist mit dem Schwerpunkt Kardiologie (vgl jetzt die Bezeichnung Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie nach der Muster-Weiterbildungsordnung 2018 <Fassung vom 26.6.2021>, MWBO 2018) in Witten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er wendet sich im Wege der defensiven Konkurrentenklage gegen eine der Beigeladenen zu 8. im Nachbesetzungsverfahren erteilte Anstellungsgenehmigung.

Die Beigeladene zu 8., eine hausärztlich tätige Internistin mit dem Schwerpunkt Onkologie/Internistische Hämatologie (MWBO 2018: Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie) übt ihre vertragsärztliche Tätigkeit als Mitglied einer in W ansässigen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus. Der Zulassungsbereich W liegt in einem für fachärztliche Internisten gesperrten Planungsbereich. Der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen (im Folgenden: ZA) genehmigte der Beigeladenen zu 8. zunächst ab dem 1.7.2012 die Anstellung von K, einem fachärztlich tätigen Internisten (ohne Schwerpunktbezeichnung), der zuvor auf seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zugunsten seiner Anstellung verzichtet hatte (Beschluss vom 27.6.2012). Nach Ausscheiden von K genehmigte der ZA zum 1.1.2013 die Anstellung von S, einer fachärztlich tätigen Internistin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie (Beschlüsse vom 12.12.2012 und 23.1.2013). Auf Antrag der Beigeladenen zu 8. genehmigte der ZA sodann die Reduzierung der Anstellung von S auf den Faktor 0,5 und erteilte eine weitere Anstellungsgenehmigung zum 1.2.2015 im Umfang von 0,5 für L, einer fachärztlich tätigen Internistin mit dem Schwerpunkt Kardiologie (Beschlüsse vom 21.1.2015). Diese war bis 31.1.2021 bei der Beigeladenen zu 8. als angestellte Ärztin tätig.

Den gegen die Anstellungsgenehmigung von L erhobenen Widerspruch, mit dem der Kläger ua geltend machte, dass - aufgrund der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie bei L - keine Fachidentität zwischen der anstellenden und der anzustellenden Ärztin gegeben sei, verwarf der beklagte Berufungsausschuss als unzulässig (Beschluss vom 8.7.2015). Der Kläger werde durch die Anstellung der Ärztin nicht in eigenen Rechten verletzt. Durch die Anstellungsgenehmigung werde der Beigeladenen zu 8. die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht erstmals ermöglicht oder erweitert, sondern lediglich deren Leistungsbereich geändert. Im Übrigen sei die Anstellung nicht von einer Zulassung abhängig, da es sich um die Nachbesetzung der Stelle einer nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V angestellten Ärztin gehandelt habe.

Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg (Urteile des SG vom 17.1.2018 und des LSG vom 9.9.2020). Das LSG hat ausgeführt, der Beklagte habe zutreffend die Voraussetzungen für eine Drittanfechtung der Genehmigung zur Anstellung verneint. Der Kläger biete zwar in demselben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen wie die Beigeladene zu 8. an. Allerdings sei mit dem angefochtenen Beschluss der Beigeladenen zu 8. weder die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet noch erweitert worden. Vielmehr beschränke sich die rechtliche Wirkung der Anstellungsgenehmigung auf eine - drittanfechtungsrechtlich nicht erhebliche - Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs. Zwar sei infolge der genehmigten Anstellung eine punktuelle Veränderung des Schwerpunkts des fachinternistischen Leistungsangebots erfolgt. Soweit L seit 1.2.2015 im Umfang des Faktors 0,5 kardiologische Leistungen erbringen dürfe, handele es sich lediglich um eine Schwerpunktmodifizierung, die zwar wirtschaftliche Auswirkungen zugunsten der Beigeladenen zu 8. bewirken könne, aber statusrechtlich neutral sei. Durch die Anstellung werde nur die Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) begründet. In der Gewichtigkeit bleibe diese Neuakzentuierung des fachärztlichen Bereichs hinter der einer Zulassung zurück und sei mit einer Statuseröffnung oder Statuserweiterung nicht gleichwertig. Ungeachtet dieser Bewertung sei die erteilte Anstellungsgenehmigung gegenüber der dem Kläger erteilten vertragsärztlichen Zulassung auch nicht nachrangig. Nach § 103 Abs 4b SGB V, der hier noch in der bis 31.12.2019 geltenden Fassung Anwendung finde, komme es im Fall einer Nachbesetzung auf eine etwaige Zulassungsbeschränkung nicht an.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II

1. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig und deshalb zu verwerfen. Der Kläger hat in seiner Beschwerdebegründung eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der erforderlichen Weise dargelegt (§ 160a Abs 2 Satz 3 iVm § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und zudem aufgezeigt werden, inwiefern diese in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 30.8.2004 - B 2 U 401/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 5 RdNr 2 ff; BSG Beschluss vom 25.7.2011 - B 12 KR 114/10 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 22 RdNr 5; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5, jeweils mwN). Dem wird die Beschwerde des Klägers nicht gerecht.

Der Kläger erachtet folgende Rechtsfragen als grundsätzlich bedeutsam:

"1) Dürfen die Zulassungsbehörden die Anstellung eines Arztes aus der Arztgruppe der spezialisierten fachärztlichen Versorgung Fachinternisten (fachärztlich tätig) gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 2 Bedarfsplanungsrichtlinie auch vor Inkrafttreten des Terminservice und Versorgungsgesetzes (TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl. I 646) am 11.5.2019 im Rahmen eines allgemeinen Rechtsgrundsatzes genehmigen oder müssen sie die Quotenregelungen des TSVG oder andere entsprechend geeignete Maßnahmen zur Vermeidung von Überund/oder Unterversorgung berücksichtigen?

2) Für den Fall, dass Frage 1) bejaht werden sollte, ist die erteilte Anstellungsgenehmigung im Verhältnis zu einem Konkurrenten, der über eine Vollzulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verfügt, nachrangig?

3) Hat ein Drittwiderspruch gegen eine von den Zulassungsbehörden ausgesprochene Anstellungsgenehmigung von Gesetzes wegen gemäß § 86a Abs 1 Satz 2 SGG aufschiebende Wirkung?"

a) Der Kläger legt bereits die Entscheidungserheblichkeit der von ihm formulierten Rechtsfragen nicht dar.

Der ursprünglich gestellte Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag gegen den Beschluss des Berufungsausschusses vom 8.7.2015, mit welchem der Kläger die Aufhebung der Genehmigung des ZA vom 21.5.2015 zur Anstellung von L begehrte, hat sich schon vor Einlegung der Nichtzulassungsbeschwerde erledigt, da das Anstellungsverhältnis von L bei der Beigeladenen zu 8. zum 31.1.2021 beendet worden ist (zur Ausrichtung der Anstellung auf die anzustellende Person und nicht auf die dafür anvisierte Stelle s BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 8 RdNr 14 mwN) und die für ihre Anstellung erteilte Genehmigung deshalb nunmehr ins Leere geht (zur Gegenstandslosigkeit einer Anstellungsgenehmigung bei Beendigung des Anstellungsverhältnisses vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 40/15 R - BSGE 122, 55 = SozR 4-2500 § 103 Nr 22, RdNr 15). Die mit der Beschwerde geltend gemachten Revisionszulassungsgründe sind nach Erledigung des angefochtenen Verwaltungsaktes folglich nur dann für die in dem angestrebten Revisionsverfahren zu treffende Entscheidung erheblich, wenn in diesem Verfahren eine Entscheidung nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG ergehen kann.

Grundsätzlich ist eine entsprechende Klageänderung auch noch im Stadium der Nichtzulassungsbeschwerde möglich (vgl BVerwG Beschluss vom 21.8.1995 - 8 B 43.95 - juris RdNr 1 - zu § 113 Abs 1 Satz 4 VwGO; BFH Beschluss vom 9.8.2001 - VII B 34/01 - juris RdNr 7 - zu § 100 Abs 1 Satz 4 Finanzgerichtsordnung). Voraussetzung einer solchen Sachentscheidung ist aber ein berechtigtes Interesse des Klägers an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des erledigten Verwaltungsaktes (BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 11/19 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 30 RdNr 18). Die Umstände, aus denen sich ein solches Fortsetzungsfeststellungsinteresse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG ergibt, sind deshalb mit der Beschwerdebegründung innerhalb der Begründungsfrist darzulegen (vgl BVerwG Beschluss vom 21.8.1995 - 8 B 43.95 - juris RdNr 1; BFH Beschluss vom 9.8.2001 - VII B 34/01 - juris RdNr 7). Dies gilt jedenfalls dann, wenn - wie im vorliegenden Fall - der Eintritt der Erledigung in tatsächlicher Hinsicht auf der Hand liegt. Hier hat der Kläger in seiner Beschwerdebegründung selbst darauf hingewiesen, dass der Website der Beigeladenen zu 8. zu entnehmen sei, dass L aus der Praxis ausgeschieden sei. Bei einer derartigen Sach- und Rechtslage muss sich einem - wie hier - anwaltlich vertretenen Kläger die Notwendigkeit einer Prüfung und Darlegung der Entscheidungserheblichkeit im Hinblick auf ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse aufdrängen.

Am gebotenen fristgerechten substantiierten Vortrag der Umstände, aus denen sich ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse des Klägers als Sachentscheidungsvoraussetzung sowohl im Hauptals auch im Beschwerdeverfahren ergeben soll, fehlt es hier. Zudem hat der Kläger nicht dargelegt, dass er - was im Hinblick auf die Geltendmachung einer Wiederholungsgefahr naheliegend wäre (vgl zur konkretisierten Wiederholungsgefahr bei Erlass eines weiteren gleichartigen Verwaltungsaktes Hauck in Hennig, SGG, Stand August 2011, § 131 RdNr 82) - auch die Anstellungsgenehmigung für Z, die nunmehr bei der Beigeladenen zu 8. tätig ist, angefochten hat.

b) Unabhängig davon hat der Kläger nicht in hinreichender Weise dargelegt, dass für die von ihm aufgeworfenen Fragestellungen zu 1. und 2. ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse besteht. Hierzu hätte aber im Hinblick auf das Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) vom 6.5.2019 (BGBl I 646) und der zum 1.1.2020 in Kraft getretenen Änderung des § 103 Abs 4b Satz 5 SGB V durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2789) Anlass bestanden.

Wenn - wie im vorliegenden Fall - nicht mehr geltendes Recht betroffen ist, bestehen besondere Darlegungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, die bereits außer Kraft getreten ist, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10; BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit daher nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8 mwN). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung darzulegen (BSG Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 mwN). Hieran fehlt es.

Mit dem TSVG hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Kompetenz erhalten, im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung innerhalb einzelner Arztgruppen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte mit bestimmten Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festzulegen und damit die Zusammensetzung der Arztgruppen zu konkretisieren (§ 101 Abs 1 Satz 8 SGB V; vgl auch BT-Drucks 19/14871 S 97 zu Nr 5d Buchst a Doppelbuchst bb). Geregelt ist nunmehr zudem in § 95 Abs 2 Satz 9 und Abs 9 Satz 1 SGB V, dass Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen nicht erteilt werden dürfen, soweit der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung ein vom GBA festgelegter Höchstversorgungsanteil entgegensteht. Durch Beschluss vom 16.5.2019 (BAnZ AT 28.6.2019 B 6) hat der GBA ua in § 13 Abs 6 Nr 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) für die hier betroffene Gruppe der Fachinternisten differenzierte Höchstversorgungsanteile für bestimmte Schwerpunktkompetenzen sowie Teilgebietsbezeichnungen festgelegt. Danach ist sicherzustellen, dass bei Zulassung und Nachbesetzung eines Fachinternisten ein Versorgungsanteil iH von 33 % der regionalen Verhältniszahl der Fachinternisten von den Fachärzten für Innere Medizin und Kardiologie sowie den Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie nicht überschritten wird (§ 13 Abs 6 Nr 2 Satz 1 BedarfsplRL). Bei der Nachbesetzung gilt dies nur, sofern es sich bei dem abgebenden Vertragsarzt nicht um einen Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie oder einen Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie handelt (§ 13 Abs 6 Nr 2 Satz 2 BedarfsplRL). In § 103 Abs 4b Satz 5 SGB V war in der bis 31.12.2019 geltenden Fassung geregelt, dass die Nachbesetzung der Stelle eines nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V angestellten Arztes möglich ist, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Durch Art 1 Nr 5d Buchst c des MDK-Reformgesetzes ist § 103 Abs 4b Satz 5 SGB V nun um die Wendung "dies gilt nicht, soweit der Nachbesetzung Festlegungen nach § 101 Abs 1 Satz 8 entgegenstehen", ergänzt worden. Der Gesetzgeber hat diese Ergänzung damit begründet, dass die festgelegten Höchstversorgungsanteile in § 13 Abs 6 BedarfsplRL ins Leere laufen würden, wenn sie allein für die Erteilung der Erstzulassung und Anstellungsgenehmigung, nicht aber im Nachbesetzungsverfahren Anwendung fänden (BT-Drucks 19/14871 S 97 f).

Dass trotz dieser grundlegenden Neuregelungen durch das TSVG und das MDK-Reformgesetz ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse an der Klärung der formulierten Rechtsfragen bestehen würde, hat der Kläger nicht dargelegt. Dass vergleichbare Verfahren, die die Rechtslage vor dem Inkrafttreten des TSVG betreffen, in erheblicher Zahl noch zur Entscheidung anstehen, ist schon nicht vorgetragen. Soweit der Kläger geltend gemacht hat, dass die Änderungen durch das TSVG Rückschlüsse auf die Auslegung des alten Rechts zuließen (Ermittlung des maßgeblichen Versorgungsanteils bzw der entsprechenden Quote galt als "Maßstab auch vor der gesetzlichen Regelung im Jahr 2019 als allgemein anerkannter und gültiger Rechtssatz für alle Bereiche"), kann damit eine fortwirkende allgemeine Bedeutung bezogen auf die Auslegung des alten Rechts nicht begründet werden (vgl BSG Beschluss vom 17.3.2021 - B 6 KA 20/20 B - juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 64 vorgesehen). Auch der Angabe, dass "die Beantwortung der Rechtsfragen … insbesondere aufgrund der bestehenden Grundrechtsrelevanz, eine ausschlaggebende und wegweisende Bedeutung in Fällen des defensiven Konkurrentenrechtsschutzes im Vertragsarztrecht" habe, kann der Senat eine fortwirkende allgemeine Bedeutung der formulierten Rechtsfragen nicht entnehmen. Ob und inwieweit nach dem aktuell geltenden Recht in der hier zu beurteilenden Konstellation überhaupt eine Drittanfechtungsberechtigung für bereits zugelassene Vertragsärzte bestünde, hängt vielmehr so deutlich von den geänderten Vorschriften ab, dass es näherer Darlegung bedurft hätte, weshalb insoweit der Rechtszustand, der noch keine Quoten für die einzelnen Fachgebiete der Inneren Medizin kannte, weiterhin von Bedeutung sein könnte. Hieran fehlt es jedoch.

c) Soweit der Kläger mit seiner zu 3. formulierten Frage wissen will, ob ein Drittwiderspruch gegen eine erteilte Anstellungsgenehmigung aufschiebende Wirkung hat, zeigt er zudem aus weiteren Gründen die Klärungsfähigkeit dieser Rechtsfrage nicht auf. Dazu wäre darzustellen gewesen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG Beschluss vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 7 f). Zur Frage der aufschiebenden Wirkung eines Drittwiderspruchs hat sich das LSG in seiner Entscheidung - für den Senat in jeder Hinsicht nachvollziehbar - nicht geäußert. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang ausführt, die angestellte Ärztin L habe während des "schwebenden Verfahrens keine Leistungen erbringen und für dennoch durchgeführte Behandlungen keine Vergütung beanspruchen" dürfen, betrifft dies allein die Frage der Abrechenbarkeit von Leistungen bei der zu 7. beigeladenen KÄV. Für den Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens - Anfechtung der erteilten Anstellungsgenehmigung - ist eine Entscheidungserheblichkeit dieser Fragestellung nicht ersichtlich.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. ist nicht veranlasst; sie haben - anders als die Beigeladene zu 8. - im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO).

3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.