Streitig ist die Gewährung von Hinterbliebenenrente und Sterbegeld. Die 1953 geborene Klägerin ist die Witwe des am 05.07.1948 geborenen und am 05.12.2016 verstorbenen A. (im Folgenden: Versicherter).

Der Versicherte hatte am 29.11.1989 einen Arbeitsunfall erlitten, als sich im Rahmen von Reparaturarbeiten an einem LKW die hydraulische LKW-Bordwand gelöst hatte und ihm von hinten auf den Rücken gefallen war. Die Beklagte hatte gegenüber dem Versicherten auf der Basis eines Ersten Rentengutachtens vom 06.12.1990 (B. , Rehablilitationskrankenhaus K) mit Bescheid vom 28.01.1991 die folgenden Arbeitsunfallfolgen anerkannt: "Motorisch und sensibel inkomplette Paraplegie unterhalb D 10 sowie komplette Paraplegie unterhalb D 12. Hierdurch besteht die Notwendigkeit für kürzere Wegstrecken dorsale Schienen mit einem reziproken Gehgestell sowie für längere Strecken einen Rollstuhl zu benutzen. Blasen- und Mastdarmlähmung mit Stuhlinkontinenz und der Notwendigkeit, sich selbst intermittierend zu katheterisieren. Starke Ernährungsstörungen und hierdurch erhöhte Druckstellengefahr im Gesäß- und im unteren Gliedmaßenbereich. Beinverkürzung links, röntgenologisch feststellbare, knöchern fest verheilte Rippenfrakturen sowie körpernahe Unterschenkelfraktur links, welche ohne wesentliche Folgen verheilt sind sowie subjektive Beschwerden." Keine Folgen dieses Arbeitsunfalls seien eine im Jahr 1976 erlittene Lungen-Tuberkulose im Jahr 1976, eine Oberlappenresektion des linken Lungenflügels im Jahr 1978 und eine distale Fibulafraktur links.

Wegen der Unfallfolgen bezog der Versicherte seit dem 11.05.1990 Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 100 v.H.

Seit 2002 erfolgten in zweijährigem Abstand unter der Kostenträgerschaft der Beklagten Heilverfahren zur Rehabilitation in der Rehaklinik C. an der Ostsee.

Nach zahlreichen erfolglosen ambulanten und stationären Behandlungsversuchen eines Dekubitus IV. Grades über dem Außenknöchel rechts mit freiliegendem oberen Sprunggelenk wurde in der BG-Unfallklinik D. eine Unterschenkelamputation rechts durchgeführt (stationärer Aufenthalt vom 25.03.2013 bis 07.06.2013). Aufgrund eines Gutachtens des E. , F. , vom 10.09.2012 und des Entlassungsberichts der Abteilung für Querschnittsgelähmte und technische Orthopädie der BG-Unfallklinik D. vom 01.07.2013 erkannte die Beklagte am 04.04.2013 eine "Amputation des rechten Unterschenkels" als mittelbare Unfallfolge an, weil der Krankheitsverlauf einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit durch die unfallbedingte Lähmung der Gliedmaßen ungünstig beeinflusst werde (Schreiben vom 11.11.2013).

Die Anerkennung von Störungen der Sprachmotorik und der Sprachkoordination (Dysarthrie) und eines möglichen ischämischen Insults als weitere Unfallfolgen lehnte die Beklagte, gestützt auf den Entlassungsbericht der Rehaklinik C. vom 25.09.2014 und eine Stellungnahme des Chefarztes der BG-Unfallklinik, G. , vom 26.01.2015, ab (Bescheid vom 04.03.2015, Widerspruchsbescheid vom 21.05.2015).

Stationäre Heilverfahren in der Rehaklinik C. fanden zuletzt vom 01.09. bis zum 29.09.2015 und 23.08. bis zum 20.09.2016 statt (vgl. die Entlassungsberichte vom 06.10.2015 und vom 20.09.2016).

Im Rahmen einer stationären Behandlung des Versicherten in der Neurologischen Klinik des H. -Klinikums I. im Dezember 2015 wegen der progredienten Dysarthrie diagnostizierten die dortigen Ärzte als Gesundheitsstörung u.a. eine unklare kavernöse Veränderung im Bereich des linken Unterlappens (vgl. Entlassungsbericht vom 15.12.2015), fanden indes keinen Hinweis für eine offene Tuberkulose (vgl. Entlassungsbericht der Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Intensivmedizin des H. -Klinikums vom 17.12.2015). Weitere Untersuchungen in der Klinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums M. erbrachten den Nachweis eines nicht kleinzelligen Plattenepitelkarzinoms des linken Unterlappens mit ausgeprägter peritumoraler Stomadesmoplasie (vgl. Entlassungsbericht der Klinik für Thorax chirurgie des Universitätsklinikums M. vom 04.02.2016). Die Tumorbehandlung erfolgte bis zum 02.05.2016 mittels Strahlentherapie. Vom 19.05.2016 bis zum 24.05.2016 wurde eine stationäre Behandlung in der Klinik für Innere Medizin IV des Universitätsklinikums M. wegen einer am ehesten strahleninduzierten Pneumonitis (vgl. Bericht vom 24.05.2016) erforderlich. Unter einer Prednisolon-Therapie sowie einer antibiotischen Therapie besserte sich die Dyspnoe deutlich. Im Rahmen der weiter durchgeführten Untersuchungen stellte sich der bestrahlte Tumor im linken apikalen Thorax mit Infiltration der Thoraxwand und Arrosion der angrenzenden Rippen größenregredient dar. Der Versicherte wurde am 25.05.2016 in gebessertem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbetreuung entlassen. Bei weiteren Verlaufskontrollen erbrachte die radiologische Bildgebung mittels CT-Thorax-Abdomen ein stabiles Tumorresidium im Oberlappen links und regrediente Lungenparenchymveränderungen beidseits mit zunehmenden fibrotischen Veränderungen. Unter Berücksichtigung des Patientenwunsches, des reduzierten Allgemeinzustandes sowie der Komorbidität sahen die behandelnden Ärzte in der Klinik für Innere Medizin I (Zentrum Thoraxtumore) keine Indikation zur Einleitung einer systemischen Chemotherapie (vgl. Bericht vom 18.08.2016). Am 17.10.2016 ergab sich im Rahmen einer CT-Untersuchung von Thorax und Abdomen u.a. eine größenprogrediente subpleurale Weichteilformation dorsal angrenzend an die Aorta discendens mit 1,6 x 0,8 cm, suspekt auf einen Tumorprogress, eine zunehmende Destruktion der dritten dorsalen Rippe links, eine zunehmende Destruktion der vierten medialen Rippe links in Angrenzung an das residuelle Tumorgewebe sowie eine konstante Destruktion der fünften und sechsten Rippe links. Die Ärzte äußerten einen Verdacht auf Tumorprogress (vgl. die Berichte vom 17.10.2016). Ab dem 22.11.2016 erfolgte eine erneute stationäre Aufnahme in die Klinik für Innere Medizin I bei zunehmender Dyspnoe, Husten mit gelblich grünlichem Auswurf sowie radiologischem Korrelat bei bekanntem Plattenepitelkarzinom. Eine PET-CT-Untersuchung am 22.11.2016 ergab eine Progression links apikal mit progredienten knöchernen Arrosionen der 3. und 4. Rippe links dorsal; gegenwärtig keinen Nachweis für metastasenverdächtige Lymphknoten. Eine systemische Therapie wurde laut Bericht vom 05.12.2016 vom Patienten und seiner Ehefrau nicht gewünscht. Zwar waren unter Gabe von Piperacelin-Tazobaktam Symptomatik und Entzündungswerte zunächst langsam rückläufig; im Anschluss verschlechterte sich der Zustand jedoch erneut. Der Versicherte verstarb am 05.12.2016. Mikrobiologisch wurde eine Pilzerkrankung der Lungen mit massenhaft Aspergillus fumigatus objektiviert. Den Tod sahen die behandelnden Ärzte "am ehesten als Folge der zunehmenden respiratorischen Insuffizienz im Rahmen der Pilzpneumonie und der bekannten Tumorerkrankung."

Auf Nachfrage durch die Beklagte teilte J. mit Auskunft vom 03.01.2017 mit, dass ein Zusammenhang zwischen der zuletzt zum Tod führenden Lungenentzündung und den vormals anerkannten Unfallfolgen unwahrscheinlich sei. Die Lungenentzündung scheine am ehesten Folge der Tumorerkrankung der Lunge zu sein.

Mit Bescheid vom 08.02.2017 lehnte die Beklagte gestützt auf diese Auskunft die Gewährung von Sterbegeld und Witwenrente ab. Der Tod des Versicherten stehe in keinem ursächlichen Zusammenhang mit den Folgen des Arbeitsunfalls vom 29.11.1989.

Hiergegen erhob die Klägerin am 27.02.2017 Widerspruch. Zur Begründung trug sie vor, dass die Behandlungsmöglichkeiten für Tumorerkrankungen aufgrund der Unfallfolgen stark eingeschränkt gewesen seien, insbesondere im Hinblick auf Erfolgsaussicht und Zumutbarkeit einer Chemotherapie. Die Regenerationsmöglichkeiten der Lunge des Versicherten seien erheblich vermindert gewesen. Es sei davon auszugehen, dass die Tumorerkrankung bei den üblichen Behandlungsmöglichkeiten nicht zu einer tödlichen Lungenentzündung geführt hätte. Im Übrigen habe ihr Mann eine Chemotherapie nicht abgelehnt, sondern lediglich auf Anraten der behandelnden Ärzte vorerst davon abgesehen. In einer weiteren von der Beklagten eingeholten Auskunft wies K. darauf hin, dass die Behandlungsmöglichkeiten auf Grund der Querschnittslähmung erheblich eingeschränkt gewesen seien. Auch bei Anwendung einer platinhaltigen Chemotherapie betrage die Überlebenswahrscheinlichkeit für ein Jahr allerdings nur 30 % (vgl. Auskunft vom 05.01.2018).

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.04.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach nochmaliger Prüfung des Sachverhalts und unter Berücksichtigung der eingeholten Auskünfte sowie der Ausführungen der Klägerin komme sie zu dem Ergebnis, dass der Tod nicht infolge der Unfallfolgen eingetreten sei und auch kein ursächlicher Zusammenhang zu einer Lebenszeitverkürzung bestehe.

Deswegen hat die Klägerin am 29.03.2018 Klage zum Sozialgericht (SG) Karlsruhe erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass entgegen der Behauptung der Beklagten eine Mitursächlichkeit der (versicherten) Querschnittslähmung an dem (vorzeitigen) Tod des Versicherten gegeben sei. Es sei nicht erforderlich, dass die Querschnittslähmung die überwiegende oder gar alleinige Ursache des vorzeitigen Ablebens des Versicherten gewesen sei. Für die Mitursächlichkeit sei ein wesentlicher Beitrag ausreichend. Durch die Querschnittslähmung habe eindeutig ein reduzierter Allgemeinzustand bestanden. Ohne diesen reduzierten Allgemeinzustand wäre entweder keine Lungenentzündung oder eine wesentlich immunsensiblere Lungenentzündung entstanden bzw. die Immunabwehr hätte besser zugreifen können. Darüber hinaus sei auf Grund der hohen Querschnittslähmung auch die Lungenbelüftung reduziert gewesen, was ursächlich für die Entwicklung von Entzündungen des Atemsystems sei. Unter der Strahlenbehandlung seien die tumorösen Entwicklungen zuletzt sogar regredient verlaufen, währenddessen der allgemein schlechte Gesundheitszustand sowie die Komorbidität weitere Therapien verhindert hätten. Der durchschnittliche Überlebenszeitraum bei der Krebserkrankung des Versicherten betrage sechs bis achtzehn Monate, im Mittel mithin zwölf Monate; ein Jahr nach einer Chemotherapie lebten danach immerhin noch 33 % der Patienten. Ohne den vorzeitigen Tod wäre eine Chemotherapie nach der Lungenentzündung auch weiterhin möglich gewesen.

Das SG hat weitere Behandlungsunterlagen beigezogen und ein Gutachten bei L. eingeholt. Nach Auffassung des Sachverständigen seien Hauptursachen des Todes des Versicherten die pilzbedingte Lungenentzündung und der Lungenkrebs gewesen; der insgesamt schlechte Allgemeinzustand, die arterielle Verschlusskrankheit und die eingeschränkte Lungenfunktion des Versicherten hätten sicher eine zusätzliche Rolle gespielt. Bei dem Versicherten habe eine deutlich eingeschränkte Lungenfunktion vorgelegen und eine Fernmetastasierung der Nebenniere bestanden. Aus diesen Gründen sei eine Operation des Bronchialkarzinoms nicht möglich bzw. nicht sinnvoll gewesen. Die Ärzte des Universitätsklinikums M. hätten deshalb zu Recht allein eine Strahlentherapie vorgeschlagen. Bereits diese Therapie habe erhebliche Nebenwirkungen in Form einer radiogenen Pneumonitis gehabt, weshalb der Versicherte längere Zeit mit Kortison habe behandelt werden müssen und vorübergehend eine erhebliche Atemnot gehabt habe. Zuletzt sei eine gefährliche pilzbedingte Lungenentzündung aufgetreten; diese sei als wesentliche Todesursache zu werten. Eine zusätzliche Chemotherapie neben der Strahlentherapie hätte das Auftreten dieser Komplikationen möglichweise beschleunigt. Zum Zeitpunkt des erneuten Wachstums des Lungentumors im Oktober 2016 habe als mögliche Therapieoption allein die Chemotherapie zur Verfügung gestanden. Eine Behandlungsmöglichkeit mit einer Immuntherapie mit Antikörpern sei im Jahr 2016 für die beim Versicherten vorliegende Erkrankungssituation noch nicht zugelassen gewesen. Die Zulassung sei in Deutschland vielmehr erst zum 01.02.2017 erfolgt. Auch ohne die unfallbedingte Querschnittslähmung bzw. die weiteren anerkannten Unfallfolgen habe in der Krankheitssituation des Versicherten als Alternative bzw. Ergänzung zur Strahlentherapie nur eine riskante und wenig erfolgversprechende Therapieoption, nämlich eine Chemotherapie, zur Verfügung gestanden. Bei einem inoperablen metastasierenden nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom gebe es keine Therapie, die das Leben des Patienten mit Wahrscheinlichkeit um ein Jahr verlängern könne. Die Mehrzahl der Patienten in diesem Stadium sterbe auch mit Therapie in einem Zeitraum von 6 bis 18 Monaten; die mittlere Überlebensrate liege bei 7,9 Monaten. Nach einem Jahr lebten nur noch 33 % der Patienten. Die anerkannten Unfallfolgen hätten mithin eine Therapie, die den Zeitpunkt des Todes des Versicherten um ein Jahr hätte hinauszögern können, nicht verhindert.

Mit Urteil vom 23.11.2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der Tod des Versicherten nicht wegen der anerkannten Folgen des Arbeitsunfalls vom 29.11.1989 eingetreten sei. Vielmehr sei der Versicherte an den - unfallunabhängigen - Folgen einer zunehmenden respiratorischen Insuffizienz im Rahmen einer Pilzpneumonie und eines nicht-kleinzelligen Plattenepitelkarzinoms des linken Lungenunterlappens gestorben. Dies ergebe sich zur Überzeugung des Gerichts aus dem Entlassungsbericht des Universitätsklinikums M. vom 05.12.2016 und dem Gutachten des N . Danach seien Hauptursachen des Todes des Ehemannes der Klägerin die pilzbedingte Lungenentzündung, die Lungenkrebserkrankung, daneben eine - ebenfalls unfallunabhängige (vgl. insoweit den Entlassungsbericht der BG-Klinik vom 01.07.2013) - periphere arterielle Verschlusskrankheit und die eingeschränkte Lungenfunktion nach bereits im Jahr 1976 durchgemachter Lungen-TBC mit Oberlappenteilresektion des linken Lungenflügels 1978. Entgegen dem klägerischen Vortrag ergebe sich auch kein Anhalt dafür, dass die anerkannten Unfallfolgen selbst eine wesentliche Einschränkung der Lungenfunktion des Versicherten bewirkt hätten. Denn zu keinem Zeitpunkt vor der Diagnose des nicht-kleinzelligen Plattenepitelkarzinoms im linken Lungenunterlappen habe der Versicherte gegenüber den behandelnden Ärzten irgendwelche Atemwegsbeschwerden angegeben. Weiter gäben auch die zahlreichen aktenkundigen Entlassungsberichte und Gutachten keinen Hinweis hierauf. Vielmehr hätten sich beispielsweise bei der Untersuchung und Begutachtung durch B. am 12.11.1990 unauffällige Befunde im Bereich Kreislauf und Atmung gefunden; auch während der stationären Behandlung des Versicherten im Rehabilitationskrankenhaus Karlsbad Langensteinbach vom 07.07. bis zum 28.09.1995 hätten die Klinikärzte ein vesikuläres Atemgeräusch und außerdem einen unauffälligen Lungenbefund erhoben, wie es sich aus dem Entlassungsbericht vom 11.10.1995 ergebe. Lediglich während der stationären Behandlung wegen eines Dekubitalgeschwürs in der BG-Klinik im März/April 1996 habe die Lungenuntersuchung Anhaltspunkte für ein Lungenemphysem und eine Volumenreduktion der linken Lunge mit Nachweis einer großen apikalen Schwarte (vgl. insoweit das Schreiben der Klinik an die Beklagte vom 12.07.1996) ergeben, ohne dass die Klinikärzte allerdings einen ursächlichen Zusammenhang mit den Unfallfolgen gesehen hätten. Zuletzt hätten die Ärzte der Rehaklinik C. noch bei der Aufnahmeuntersuchung am 23.08.2016 ein physiologisches Atemgeräusch erhoben, wie es sich aus dem Entlassungsbericht der Klinik vom 20.09.2018 (gemeint 2016) ergebe. Der Versicherungsfall habe den Eintritt des Todes auch nicht um wenigstens ein Jahr beschleunigt. Denn nach den überzeugenden Darlegungen des L wäre der Versicherte auch ohne die Folgen des Arbeitsunfalls vom November 1989 auf Grund der unfallunabhängigen Lungenerkrankung innerhalb eines Jahres verstorben. Insoweit hätten die anerkannten Unfallfolgen eine leitliniengerechte Behandlung des Versicherten weder erschwert noch gar verhindert. Insoweit habe L zutreffend darauf hingewiesen, dass als Folgen des Plattenepitelkarzinoms im linken Unterlappen mit deutlich eingeschränkter Lungenfunktion und breitflächigem Einwachsen in die linke dorsale Thoraxwand von der dritten bis sechsten Rippe mit knöchernen Arrosionen, multiplen mediastinalen und bihilären sowie supraclaviculären Lymphknotenmetastasen links und zumindest dem Verdacht auf eine bilaterale Fernmetastasierung in die Nebennieren eine Operation des Bronchialkarzinoms nicht möglich (sog. funktionelle Inoperabilität) bzw. nicht sinnvoll (sog. onkologische Inoperabilität) gewesen sei. Deshalb habe das Tumorboard des Universitätsklinikums M. am 01.03.2016 die Einleitung allein einer Radiotherapie mit Bestrahlung des Karzinoms in der linken Lunge beschlossen (vgl. insoweit den Entlassungsbericht der Klinik für Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums M. vom 16.03.2016 und Arztbrief der Klinik für Strahlenheilkunde des Universitätsklinikums M. vom 13.06.2016). Bereits diese Strahlentherapie habe nach den auch insoweit überzeugenden Darlegungen des gerichtlichen Sachverständigen erhebliche Nebenwirkungen im Sinne einer radiogenen Pneumominitis, d.h. einer Lungenentzündung als entzündliche Reaktion auf die Strahlentherapie im normalen Lungengewebe im Mai 2016 gehabt; der Versicherte habe deshalb antibiotisch behandelt werden müssen und habe vorübergehend erhebliche Atemnotbeschwerden gehabt. Die zuletzt aufgetretene Aspergillenpneumonie sei im weiteren Verlauf nicht mehr beherrschbar gewesen und habe zum Tode des Versicherten geführt. Eine Kombination aus Radio- und Chemotherapie hätte mit L das Auftreten dieser Komplikationen möglicherweise sogar beschleunigt. Die im Zeitpunkt des Nachweises des erneuten Tumorwachstums im Oktober 2016 allein mögliche Therapieoption einer Chemotherapie habe auch der Versicherte selbst abgelehnt. Die von K in ihrer Auskunft vom 05.01.2018 als weitere systemische Therapieoption angesprochene Immuntherapie sei im Jahr 2016 für das Erkrankungsbild des Versicherten noch nicht zugelassen gewesen. Letzlich habe L zutreffend darauf hingewiesen, dass es bei einem - wie hier - inoperablen metastasierenden nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom keine Therapie gebe, die das Leben des Patienten mit Wahrscheinlichkeit um ein Jahr verlängern könne, und zwar weder eine Radio- noch eine Chemo- noch eine Immuntherapie. Damit stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass die anerkannten Unfallfolgen eine leitliniengerechte Therapie, die den Zeitpunkt des Todes des Ehemannes der Klägerin um ein Jahr hätte hinauszögern können, nicht verhindert hätten. Die anerkannten Unfallfolgen hätten mithin den Tod des Versicherten nicht rechtlich wesentlich (mit-)verursacht.

Mit der von der Klägerin am 18.12.2018 zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegten Berufung gegen das am 03.12.2018 zugestellte Urteil des SG verfolgt diese ihren Anspruch auf Sterbegeld und Hinterbliebenenrente weiter. Sie bleibt dabei, dass der Allgemeinzustand des Verstorbenen in wesentlichen Teilen auch aufgrund der Querschnittslähmung schlecht gewesen sei. In verschiedenen Berichten sei der Gesundheitszustand auch für einen querschnittsgelähmten Menschen nur als "befriedigend" bezeichnet worden. Es sei allgemein bekannt, dass eine schlechte körperliche Konstitution das Immunsystem nachhaltig schwäche, was vorliegend dem Verstorbenen, der Opfer einer Pilzinfektion geworden sei, wesentlich zum Nachteil gereiche. Es sei weiter darauf hinzuweisen, dass dem Verstorbenen bereits im April 2013 infolge eines infizierten Dekubitus mit Osteomyelitis der Unterschenkel habe amputiert werden müssen. Schon seinerzeit sei also das Immunsystem nicht in der Lage gewesen, eine entzündliche Reaktion im Körper adäquat zu bekämpfen. Soweit habe also der unfallbedingte, versicherte, reduzierte Gesundheits- und Allgemeinzustand des Verstorbenen durchaus einen ganz erheblichen Anteil am schlechten Allgemeinzustand des Verstorbenen ausgemacht und damit wesentlich zu seinem Tod beigetragen. Dies gelte im Übrigen auch für die (unabhängig von einer Krebserkrankung) bestandene reduzierte Lungenfunktion. Diese im Zusammenhang mit der Querschnittslähmung stehende Einschränkung der Lungenfunktion sei für die Infektion der Lunge, die letztlich zum Tode des Versicherten geführt habe, mitverantwortlich geworden. Ergänzend hat die Klägerin eine ärztliche Stellungnahme des langjährigen O vom 14.12.2018 vorgelegt, in der dieser darauf verweist, dass die Widerstandskräfte des Versicherten aufgrund des jahrzehntelangen Gebundenseins an den Rollstuhl und der damit verbundenen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen erheblich angegriffen gewesen seien. In diesem Zustand mit einer Krebsdiagnose konfrontiert zu werden, sei zwangsläufig mit viel schlechteren Aussichten auf ein längeres Überleben verbunden als bei einem Menschen, dessen Schicksal nicht von solch tragischen Ereignissen geprägt sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 23. November 2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Februar 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. März 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr aufgrund des Todes des Versicherten A. Sterbegeld und ab dem 5. Dezember 2016 Hinterbliebenenrente zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Auffassung der Klägerin sei durch das im erstinstanzlichen Verfahren eingeholte fachärztliche Gutachten des L vom 30.07.2018 widerlegt. Hiernach hätte eine zusätzliche Chemotherapie das Auftreten von Komplikationen und mithin den Tod wohl eher beschleunigt als verzögert. Soweit ausgeführt werde, dass zum Tod des Ehemannes der Klägerin dessen schlechter Allgemeinzustand beigetragen habe, vermöge dies nicht zu überzeugen. Ganz abgesehen davon, dass dem Ehemann der Klägerin auf Grund einer Lungentuberkulose ein Teil der rechten Lunge entfernt worden sei und er zumindest bis 2004 geraucht habe, stammten die Berichte, aus denen die Bevollmächtigten der Klägerin ihre Schlussfolgerungen ableiteten, aus den Jahren 1993 und 1996. Zu einem späteren Zeitpunkt sei bis zum Auftreten der Lungenkrebserkrankung eine Einschränkung der Lungenfunktion nicht mehr beschrieben worden. Auch die Erwägungen, wonach auf Grund der Querschnittslähmung das Immunsystem des Ehemannes der Klägerin herabgesetzt gewesen sei, sei spekulativ.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat ein weiteres fachärztliches Gutachten bei P , K2, eingeholt. P hat in seinem Gutachten vom 29.03.2021 den Ausführungen des L im Wesentlichen zugestimmt. Man könne sich allerdings fragen, ob dem Geschädigten die Entstehung des Plattenepitelkarzinoms unter normalen gesundheitlichen Gegebenheiten früher aufgefallen wäre. Wenn man unterstelle, dass ohne Unfallfolgen der Geschädigte den sich entwickelnden Tumor früher identifiziert hätte und lasse man die Komorbiditäten außer Betracht, sei zumindest die Annahme nicht fernliegend, dass der Geschädigte eine ausreichende gesundheitliche Reserve besessen hätte, um sich für eine initiale Radiochemoimmuntherapie zu qualifizieren. Es sei jedoch unklar, ob der Geschädigte sich auch histologisch für eine solche Therapie (im Rahmen der sog. Keytruda Studie) hätte qualifizieren können, da für einen Einsatz der in Frage kommenden Antikörper eine histologisch gesicherte Expression von PDL 1 hätte vorgelegen haben müssen. Es könne jedoch unter Abwägung aller Eventualitäten zumindest nicht ausgeschlossen werden, dass der Geschädigte ohne Unfallfolgen eine längere Überlebenszeit gehabt hätte. Es sei jedoch dem Gutachter nicht möglich, eine Wahrscheinlichkeit für das skizzierte Szenario zu benennen.

Mit Schriftsätzen vom 18.05.2021 und vom 31.05.2021 haben die Beteiligten einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten und der Gerichtsakten beider Instanzen verwiesen.