Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz -SGG-), aber unbegründet.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht zur Gewährung einer stationären, medizinischen Leistung in einer geeigneten Einrichtung am Toten Meer verurteilt.

Gemäß § 9 Abs.2 SGB VI können Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gegeben sind. Dabei unterliegt die Entscheidung über die Voraussetzungen, das "ob" der Leistung, der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle, während das "wie" der Leistung im pflichtgemäßen Ermessen der Beklagten steht (vgl. statt vieler BSGE 85, 298, 300).

Unstreitig liegen beim Kläger die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 11 SGB VI vor. Der Kläger erfüllt auch die persönlichen Voraussetzungen des § 10 Abs.1 Nr.1 SGB VI. Auch die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit des Klägers nach § 10 Abs.1 Nr.1 SGB VI ist zwischen den Beteiligten nicht streitig.

Zwischen den Beteiligten steht lediglich im Streit, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Leistungen im Ausland, hier speziell am Toten Meer, zu gewähren. Nach § 13 Abs.1 SGB VI bestimmt der Träger der Rentenversicherung im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Nach § 15 SGB VI erbringen die Träger der Rentenversicherung im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation diese Leistungen nach den §§ 26 bis 31 SGB IX. Gemäß § 15 Abs. 2 SGB VI werden stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Einrichtungen erbracht, die unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal entweder vom Rentenversicherungsträger selbst betrieben werden oder mit denen ein Vertrag gemäß § 21 SGB IX besteht. Die Einrichtung braucht nicht unter ständiger ärztlicher Verantwortung zu stehen, wenn die Art der Behandlung dies nicht erfordert. Bei Entscheidungen über Leistungen zur Teilhabe wird nach § 9 Abs.1 SGB IX bei der Ausführung der Leistung den berechtigten Wünschen des Leistungsberechtigten entsprochen.

Dies bedeutet, dass die Beklagte grundsätzlich bei Bejahung eines Anspruchs auf medizinische Rehabilitation ein Auswahlermessen hat, wo und in welcher Form sie unter Berücksichtigung der Grundsätze von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit und der berechtigten Wünsche des Leistungsberechtigten die Rehabilitation gewähren will. Nach § 18 SGB IX können hierbei Sachleistungen und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort mit gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Unter einer Sachleistung versteht man nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG vom 04.12.1997, Az.: 7 RAr 24/96) die Hingabe eines körperlichen Gegenstandes im Sinne von § 90 Bürgerliches Gesetzbuch. In Abgrenzung hierzu sind Dienstleistungen alle im SGB vorgesehenen Hilfen, die keine Geld- oder Sachleistungen sind (vgl. § 11 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch - SGB I -). Bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation handelt es sich regelmäßig um Dienstleistungen, auf die die Vorschrift des § 18 SGB IX, nach seinem Wortlaut, nicht direkt anzuwenden ist (vgl. hierzu auch Brodkorb in Hauck/Noftz, SGB IX § 18 RdNr. 3). Da im Bereich der Rentenversicherung mit der Einführung des SGB IX die Regelung, dass Leistungen zur Rehabilitation grundsätzlich im Inland zu erbringen sind, aufgehoben wurde (§ 14 SGB VI, galt nur bis zum 30.06.2001), ist § 18 SGB IX auf Dienstleistungen analog anzuwenden. Insoweit besteht durch die Aufhebung des § 14 SGB IV eine Regelungslücke, insbesondere da es im Bereich der Rentenversicherung keine gemäß § 7 Satz 1 SGB IX abweichenden Regelungen gibt. Daher ist der Rechtsgedanke des § 18 SGB IX auch auf die Gewährung von stationären Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation im Ausland anzuwenden.

Dieses Auswahlermessen der Beklagten ist bei der Durchführung einer medizinischen Rehabilitation nach den §§ 13 Abs.1 SGB IV i.V.m. § 18 SGB IX in analoger Anwendung aus Sicht des Senats im Falle des Klägers, was die Durchführung der medizinischen Rehabilitation anbelangt, auf Null reduziert, da die einzig wirksame Maßnahme zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit des Klägers eine medizinische Rehabilitation am Toten Meer ist.

Wie Dr. B. für den Senat nachvollziehbar und überzeugend darlegt, ist eine Rehabilitationsmaßnahme im Inland beim Kläger nicht mit der gleichen Wirksamkeit durchzuführen wie eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer. Diese Angaben von Dr. B. werden auch von der behandelnden Ärztin des Klägers und den vorgelegten Entlassungsberichten über die Durchführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Deutschland und Israel bestätigt. Dr. B. hat in seinem Gutachten die Unterschiede, insbesondere die klimatischen Bedingungen, die zum besonderen Heilerfolg einer Behandlung am Toten Meer beitragen, ausführlich dargelegt. Die natürlichen Bestrahlungsmöglichkeiten des gesamten Körpers sowie das natürliche, hochkonzentrierte Salzwasser am Toten Meer würden zu anderen Behandlungserfolgen führen als die im Inland eingesetzten Ersatztherapien.

Die Beklagte hat sich bei ihrer Ermessensausübung hautsächlich damit auseinander gesetzt, dass die Rehabilitationseinrichtungen im Ausland nicht den von der Beklagten aufgeführten Qualitätsmerkmalen entsprächen. Zwar ist es richtig, wenn die Beklagte ausführt, dass sie nicht verpflichtet ist im Ausland eine Rehabilitation durchzuführen, wenn eine Rehabilitation im Inland genauso erfolgversprechend ist wie die im Ausland. Genauso richtig ist, dass die Beklagte aufgrund der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verpflichtet ist, die inländischen Einrichtungen, mit denen sie Verträge abgeschlossen hat, zu bevorzugen, um dort für eine ausreichende Auslastung zu sorgen.

Die Beklagte hat bei der Prüfung der Qualitätsanforderungen, die Einrichtungen im Ausland erfüllen müssen, aus den Augen verloren, dass die Erkrankung des Klägers erfolgversprechend nur am Toten Meer zu behandeln ist und sie daher keine Maßnahmen im Inland anbieten kann, die genauso erfolgversprechend sind. Eine ausreichende Behandlung ist nach dem vorliegenden Gutachten im Inland nicht möglich. Dies ergibt sich aus dem spezifischen Krankheitsbild des Klägers, insbesondere dem langen Verlauf seiner Erkrankung, der Chronifizierung und der Durchführung entsprechender Behandlungsversuche im Inland. Diesen Hauptgesichtpunkt hätte die Beklagte in den Mittelpunkt ihrer Überlegungen stellen müssen und dann erkennen müssen, dass die behaupteten Qualitätsmängel der ausländischen Rehabilitationseinrichtungen bei dieser Art der Erkrankung zurückstehen müssen, da es keine andere Möglichkeit gibt die Erwerbsfähigkeit des Kläger wiederherzustellen oder zu bessern. Die Beklagte hat bei ihrer Ermessensausübung die Erfordernisse des Einzelfalls nicht ausreichend berücksichtigt. Die Erwerbsfähigkeit des Klägers ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme vor dem Senat erfolgversprechend und anhaltend im Inland mittels einer Ersatztherapie nicht zu bessern. Abzustellen ist hierbei nicht darauf, wie es die Beklagte tut, ob die Besserung der Erwerbsfähigkeit des Klägers durch entsprechende Therapien im Inland generell möglich ist, sondern es ist stets auf die Erwerbsfähigkeit und den Gesundheitszustand des konkreten Antragstellers und die individuellen Behandlungsmöglichkeiten für diesen abzustellen. Ein genereller Maßstab ist nicht anzulegen. Ebenso wenig kann die Beklagte sich darauf berufen, dass Einrichtungen in Israel ihren Qualitätsstandards nicht entsprächen, zumal es Einrichtungen gibt, die Versorgungsverträge mit deutschen Krankenkassen abgeschlossen haben, die auch die Qualitätsstandards des SGB IX berücksichtigen müssen.

Bei dieser Sachlage hat der Kläger Anspruch darauf, dass die Beklagte gegebenenfalls einen Einzelvertrag gemäß § 21 SGB IX mit einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung am Toten Meer abschließt (vgl. Niesel in Kassler Kommentar, § 15 SGB VI Rn. 20, wonach dieser spätestens durch die tatsächliche Belegung abgeschlossen wird). Hierbei kann die Beklagte auf die, nach ihrer Sicht notwendige, Einhaltung der bestehenden Qualitätsanforderungen hinwirken. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die Argumente der Beklagten hinsichtlich der Qualität des DMZ ausweislich der Protokolle des Ausschusses für Tourismus, 24. Sitzung in der 15. Wahlperiode des Deutschen Bundestages am 15.10.2003 von den gesetzlichen Krankenkassen als Reha-Klinik anerkannt wird und auch von Trägern der Deutschen Rentenversicherung belegt wird, für den Senat nicht nachvollziehbar sind. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass diese Argumente für den zu entscheidenden Einzelfall nicht relevant sind, da bei der Prüfung der Qualität und Wirksamkeit die Anforderungen an die Qualität hinter den Aspekt der Wirksamkeit zurücktreten müssen, wenn wie im vorliegenden Fall, nur durch eine bestimmte Maßnahme eine ausreichende Wirksamkeit erreicht werden kann. Dann müssen gegebenenfalls Abstriche bei den Qualitätsanforderungen akzeptiert werden. Wobei zu beachten ist, dass die Beklagte lediglich in Bezug auf das DMZ Bedenken hinsichtlich der Qualitätsanforderungen geäußert hat, ohne konkret vorzutragen, dass das DMZ die einzige Klinik am Toten Meer sei, und ohne geltend zu machen, dass das DMZ nicht bereit ist den Qualitätsanforderungen der Beklagten nachzukommen.

Das Wunsch- und Wahlrecht des Leistungsberechtigten war bei dieser Konstellation nicht zusätzlich bei der Ermessensausübung zu berücksichtigen, da die Auswahlentscheidung der Beklagten durch die Erkrankung des Klägers schon vor Berücksichtigung seines Wunschrechts so beschränkt ist, dass nur das vom Kläger gewünschte Ziel geeignet ist die Erwerbsfähigkeit des Klägers zu erhalten. Daher musste der Senat nicht entscheiden, ob und gegebenenfalls wie dieses Wunsch- und Wahlrecht nach § 9 SGB IX bei der Ermessensentscheidung zu berücksichtigen ist.

Die Leistungen im Ausland sind auch nach § 18 SGB IX wirtschaftlicher. Zum Einen ergibt sich bei einer Vergleichsrechnung auf der Basis von 20 Tagen Aufenthalt, dass die Kosten für eine Leistung in Deutschland mit Fahrtkosten 2408,97 Euro betragen, während der Aufenthalt im DMZ für 20 Tage 2287,29 Euro kostet und damit günstiger ist. Zum Anderen wäre aber eine rein wirtschaftliche Betrachtungsweise verfehlt, denn der Zweck des Wirtschaftlichkeitsprinzips liegt sowohl im Individualinteresse des Versicherten als auch im Solidarinteresse der Sparsamkeit und Optimierung der Kosten und Nutzen. Allerdings sind im Rahmen des Rehabilitationsrechts bei der Kosten-Nutzen-Analyse nicht nur rein kaufmännische Überlegungen zu berücksichtigen, sondern auch der diagnostische und therapeutische Nutzen (vgl. Brodkorb in Hauck/Noftz, SGB IX, § 17 RdNr. 4 und 5). Daraus folgt, dass eine Maßnahme in Israel nicht nur rein kaufmännisch betrachtet günstiger ist, sondern auch wegen des länger anhaltenden Heilerfolges insgesamt betrachtet wirtschaftlicher ist.

Hiernach steht für den Senat fest, dass aufgrund einer Ermessensreduzierung auf Null die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben am Toten Meer zu erbringen sind, da sie dort bei gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Die Berufung der Beklagten ist daher zurückzuweisen.

Die Entscheidung über die Kosten gemäß § 193 SGG beruht auf der Erwägung, dass die Berufung der Beklagten ohne Erfolg blieb.

Gründe, die Revision gemäß § 160 Abs.2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.