Die Berufung ist zwar zulässig, aber nicht begründet.

Streitgegenstand ist die mit Bescheid vom 10.11.2008 und Widerspruchsbescheid vom 07.01.2009 getroffene Feststellung eines GdB von 40. Damit wendet sich der Kläger gegen die erstmalige Feststellung eines GdB, weil diese ihm zu niedrig erscheint. Ein höherer GdB als 40 kann aber nicht zuerkannt werden, so dass die Berufung ohne Erfolg bleibt.

Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch (SGB IX) stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft werden als Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX). Die materiell-rechtlichen Maßstäbe des § 30 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) und der aufgrund von § 30 Abs. 17 BVG erlassenen Rechtsverordnung gelten entsprechend (§ 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Bei Letzteren handelt es sich um die zum 01.01.2009 in Kraft getretenen Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VG), die als Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412) Rechtsnormcharakter haben (vgl. BSG, Urteil vom 23.04.2009 - B 9 SB 3/08 R, RdNr. 27, 29; Giese, Bedeutung von Begutachtungsempfehlungen, antizipierten Sachverständigengutachten und Leitlinien - aus Sicht des sozialen Entschädigungsrechts, MedSach 2010, S. 85). Sie haben die bis dahin der Rechtsanwendung zugrunde liegenden Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit (AHP) ersetzt (BSG, aaO., RdNr. 27). Das Bundessozialgericht vertritt augenscheinlich die Auffassung, die VG würden erst für die Zeit ab 2009 Wirksamkeit entfalten (keine unechte Rückwirkung), während für die streitgegenständliche Phase davor, hier vom 22.08. bis 31.12.2008, noch die AHP maßgebend sind (so wohl BSG, Urteil vom 30.09.2009 - B 9 SB 4/08 R, RdNr. 19). Da für den vorliegenden Fall die AHP und die VG gleich lauten, erübrigt sich eine Erörterung dieses Problems.

Der Beklagte hat den GdB mit 40 keinesfalls zu niedrig festgestellt. Entgegen der Auffassung des Klägers ist dieser nicht schwerbehindert im Sinn von § 2 Abs. 2 SGB IX. Die bei ihm vorliegenden Behinderungen sind vollständig erfasst und jedenfalls nicht unterbewertet.

1. Die einzelnen Behinderungen

Das HA erscheint mit einem Einzel-GdB von 30 sehr großzügig taxiert. Einschlägig ist insoweit Teil B Nr. 17.2 VG (gleich lautend Nr. 26.17 AHP 2008):

"17.2 Chronisch rezidivierende Urtikaria/Quincke-Ödem

selten, bis zu zweimal im Jahr auftretend, leicht vermeidbare Noxen oder Allergene 0-10

häufiger auftretende Schübe, schwer vermeidbare Noxen oder Allergene 20-30

schwerer chronischer, über Jahre sich hinziehender Verlauf 40-50

Eine systemische Beteiligung z. B. des Gastrointestinaltraktes oder des Kreislaufs ist ggf. zusätzlich zu berücksichtigen."

Bisher ist es beim Kläger im Wesentlichen nur zu zwei Anfällen pro Jahr gekommen (gemäß den im Berufungsverfahren beigezogenen Befundberichten nur im Jahr 2008 dreimal), die mit Ausnahme der beiden Krankenhausaufenthalte im März und August 2008 keine weiteren stationären Behandlungen notwendig machten:

- Im Jahr 2008 kam es zu den beiden genannten Aufenthalten im Klinikum A im März (Symptom: Hals-, Kehlkopf- und Gesichtsschwellung) und im August (Symptom: Lippen- und Lidschwellung). Außerdem stellt sich der Kläger am 02.11.2008 erneut im Klinikum A vor, weil sich nach einer Erkältung eine Schwellung der linken Hand gebildet hatte (aber keine Zungen- oder Lippenschwellung, kein Stridor, keine Spastik, vgl. Bericht des Klinikums A vom 02.11.2008). Der Kläger erhielt damals zum ersten Mal das neue Medikament Firazyr, das eine gute Wirkung erzielte.

- Nur zwei Anfälle sind im Jahr 2009 dokumentiert. Am 05.05.2009 stellte sich der Kläger wegen einer Fußschwellung beim Hautarzt Dr. O. vor, konsultierte deswegen jedoch nicht das Klinikum. Ein Bericht des Klinikums vom 11.05.2009 weist lediglich eine Kontrolluntersuchung dort am 08.05.2009 aus. Diesem Bericht zufolge hatte das Klinikum für die Akuttherapie wieder Berinert empfohlen, der Kläger habe aber an Firazyr festhalten wollen, weil er einen schnelleren Wirkungseintritt und eine Verlängerung der Intervalle zwischen den Ereignissen festgestellt habe. Am 07.11.2009 wurde der Kläger im Klinikum als Notfall ambulant behandelt, weil sich nach Auftreten einer Grippe eine Weichteilschwellung plantar rechts, also am Fuß, gezeigt hatte. Erneut wurde der Kläger erfolgreich mit Firazyr behandelt.

- Im Jahr 2010 kam es wiederum nur zu zwei Schüben: Am 25.02.2010 stellte sich der Kläger in der Notaufnahme des Klinikums A wegen einer Augenlidschwellung vor. Vorausgegangen waren eine Erkältung sowie ein Stoß gegen die Stirn. Die Klinik stellte eine leichte Schwellung des linken Augenober- und -unterlids fest, keine Zungen- oder Lippenschwellung, kein Stridor, keine Spastik. Die Behandlung erfolgte wiederum erfolgreich mit Firazyr. Die bis zur mündlichen Verhandlung letzte Vorstellung beim Klinikum A geschah am 20.07.2010, weil der Kläger Schwellungen an den Füßen und in der Genitalgegend bemerkt hatte. Erneut kam Firazyr erfolgreich zum Einsatz. Der Kläger hat dabei einen von der Klinik angeratenen stationären Aufenthalt abgelehnt und die Klinik nach der Behandlung wieder verlassen.

Gemessen an der geringen Häufigkeit der Schübe läge man im Bereich eines Einzel-GdB von 10. Da die Schübe aber zumeist nach Infekten aufgetreten sind, sind sie augenscheinlich schwerer zu vermeiden. Das spricht für einen Einzel-GdB von 20. Der vom Sachverständigen Dr. M. befürwortete Einzel-GdB von 30 erscheint dagegen sehr wohlwollend, ist jedoch noch vertretbar. Ein noch höherer Einzel-GdB als 30 wäre indes nicht zu rechtfertigen. Denn der dafür geforderte "schwere chronische, über Jahre sich hinziehende Verlauf" kann keinesfalls festgestellt werden. Dabei kann dahin stehen, ob sich das HA des Klägers in diesem Sinn bereits über Jahre hinzieht. Jedenfalls fehlt es an einem schweren chronischen Verlauf.

Der Kläger argumentiert, die Chronizität sei allein daraus abzuleiten, dass die Krankheit auf einem Gendefekt beruht, der unbestritten nicht beseitigbar ist. Auf einen schweren Verlauf schließt er, weil die Krankheit schlimmstenfalls lebensgefährliche Ausmaße annehmen kann und letztlich nie eine absolute Sicherheit vor derart schweren Anfällen besteht. Das mag zutreffen. Gleichwohl liegt beim Kläger kein schwerer chronischer Verlauf vor. Der argumentative Ansatz des Klägers ist schon deswegen verfehlt, weil er gedanklich zwischen die Adjektive "schwer" und "chronisch" ein Komma setzt, das die Bestimmungen tatsächlich aber nicht enthalten. Gegeben sein muss mithin eine "schwere Chronizität". Das aber impliziert, dass es auf die Schwere der Beschwerden als solche ankommen muss, nicht auf die bloße genetisch bedingte Krankheitsdisposition.

Dass die Auffassung des Klägers nicht zutrifft, zeigt sich auch darin, dass nach seiner Anschauung ausnahmslos jeder Fall des HA den schweren chronischen Störungen zuzuordnen wäre. Denn unbestreitbar liegt bei jedem Fall des HA ein irreversibler genetischer Defekt vor und bei jedem Fall besteht abstrakt die Gefahr lebensbedrohlicher Anfälle. Gemäß dieser Interpretation dürfte es überhaupt keine Fälle geben, die nicht "schwer chronisch" sind - mit anderen Worten müsste jeder Fall mindestens mit einem Einzel-GdB von 40 bewertet werden. Dann aber wäre die in Teil B Nr. 17.2 VG, Nr. 26.17 AHP 2008 vorgesehene Abstufung unverständlich.

Außerdem löst der Kläger bei seiner Argumentation in unzulässiger Weise den logisch gegebenen Zusammenhang zwischen den drei vorgesehenen Bewertungstatbeständen. Die beiden geringer bewerteten Tatbestände stellen ausschließlich auf Häufigkeit der Schübe sowie Vermeidbarkeit der Noxen oder Allergene ab. Diese Kriterien dürfen bei der Beurteilung des schweren chronischen Verlaufs nicht ausgeblendet werden. Würde man diesen Tatbestand von den materiellen Kriterien der Schubhäufigkeit und der Vermeidbarkeit der Noxen oder Allergene gedanklich abkoppeln, würden sich die einzelnen Tatbestände nicht mehr hinreichend voneinander abgrenzen lassen - die formale Einschlägigkeit mehrerer Bewertungstatbestände wäre an der Tagesordnung. Diese Abgrenzbarkeit ist aber (zwingend) notwendig, damit das Regelwerk den rechtsstaatlichen Bestimmtheitsanforderungen zu genügen vermag.

Berücksichtigt man all dies, vermag man im vorliegenden Fall keine Anhaltspunkte dafür zu finden, dass ein schwerer chronischer Verlauf gegeben sein könnte. Nur ein einziges Mal, nämlich beim ersten Anfall im März 2008, waren die Atemwege von der Schwellung betroffen. Im Übrigen haben sich die Schwellungen auf Körperregionen beschränkt, deren Veränderung nicht im Stande ist, eine Lebensgefahr auszulösen. Während der Kläger 2008 immerhin noch zwei stationäre Aufenthalte hatte und im Oktober dieses Jahres eine umfangreichere Diagnostik vorgenommen wurde, hat seine Beeinträchtigung durch das HA in den Folgejahren weiter abgenommen. Pro Jahr kam es nur zu zwei Schüben, die sich auf "unproblematische" Körperregionen beschränkten. Die therapeutischen Maßnahmen erschöpften sich jeweils in kurzen ambulanten Behandlungen im Klinikum A. Die medikamentöse Behandlung mit Firazyr - vorher aber auch schon mit Berinert - verlief stets sehr erfolgreich. Der Kläger selbst sieht in dem ab Ende 2008 verabreichten Medikament Firazyr einen Fortschritt dergestalt, dass die schubfreien Intervalle länger geworden seien. Er fühlt sich sogar so sicher, dass er im Juli 2010 auf einen von den Ärzten angeratenen stationären Aufenthalt im Klinikum A verzichtet hat. Von einer merklichen Beeinträchtigung des Klägers kann bei dieser Krankheitsbiografie kaum gesprochen werden. Hinzu kommt, dass es nach den eingeholten medizinischen Stellungnahmen auch ein Sofort-Medikament für den Notfall gäbe, das sich der Kläger prophylaktisch beschaffen könnte. Zusammenfassend erscheint es nicht angebracht, dass der Kläger bei seiner Argumentation auf das "Worst-Case-Szenario" eines HA abstellt. Denn bei ihm ist die Krankheit bislang eher unauffällig und - mit Ausnahme des ersten, möglicherweise auch des zweiten Schubs - harmlos verlaufen. Die Äußerungen des Sachverständigen Dr. M. und des Versorgungsmedizinischen Dienstes des Beklagten lassen in Zusammenschau mit den aktuellen Befunden der behandelnden Ärzte keinen anderen Schluss zu.

Die als Behinderung festgestellte Akne dürfte mit einem Einzel-GdB von 20 überwertet sein, unterbewertet ist sie keinesfalls. Einschlägig ist insoweit Teil B Nr. 17.3 VG (gleich lautend Nr. 26.17 AHP 2008):

"17.3 Akne

Acne vulgaris

leichteren bis mittleren Grades 0-10

schweren Grades mit vereinzelter Abszess- und Knotenbildung und entsprechender erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung 20-30

Acne conglobata

auf die Prädilektionsstellen begrenzte häufige Abszess- und Fistelbildungen und lokalisationsbedingte Beeinträchtigungen 30-40

schwerste Formen mit rezidivierenden eitrigen, vernarbenden axilläringuinalen und nuchalen Abszessen (Acne triade) und ggf. zusätzlicher Beteiligung des Pilonidalsinus (Acne tetrade) wenigstens 50"

Dass der Beklagte für die Akne überhaupt einen Einzel-GdB angesetzt hat, beruht auf einem Entlassbrief des Klinikums A vom 29.03.2008, der im Rahmen der ersten stationären Behandlung wegen des HA erstellt worden war. Dort wird Akne palpulopustulosa Gesicht, oberer Rücken und Unterarme erwähnt. Im Entlassbrief zur zweiten stationären Behandlung im Klinikum A erscheint diese Nebendiagnose dagegen nicht mehr. Allein auf der Grundlage dieser beiden Arztbriefe hat Dr. B. vom Versorgungsmedizinischen Dienst des Beklagten in seiner Stellungnahme vom 06.11.2008 einen Einzel-GdB von 20 veranschlagt. Dieser ist seither stets "weitertransportiert" worden, ohne dass seine Berechtigung hinterfragt worden wäre. Dabei existieren deutliche Hinweise, dass ein Einzel-GdB von 20 zu wohlwollend taxiert ist. Obwohl ein Einzel-GdB von 20 nach den VG bzw. den AHP 2008 bereits eine erhebliche kosmetische Beeinträchtigung voraussetzt, hat ausgerechnet der Hautarzt Dr. O. den Kläger in keiner Weise wegen Akne behandelt oder auch nur eine entsprechende Diagnose mitgeteilt. So wird darüber im Befundbericht vom 24.06.2010 kein Wort verloren. Gleiches gilt für den Hausarzt Dr. E ... Das ist umso erstaunlicher, als laut Pschyrembel, Therapeutisches Wörterbuch, 1999, S. 9, bereits bei leichten bis mittelschweren Formen eine Behandlungsindikation je nach Beeinträchtigung und subjektivem Leidensdruck besteht. Im Rahmen dieses Verfahrens bedarf dies jedoch keiner Klärung, weil der Senat die Richtigkeit eines Einzel-GdB von 20 unterstellen kann. Jedenfalls kommt eine Höherbewertung nicht in Betracht. Dazu fehlen jegliche Anhaltspunkte, insbesondere auch Äußerungen des Klägers zu einer eventuellen Verschlimmerung. Zwar kennt das Sozialprozessrecht kein "Unstreitigstellen" von Tatsachen, das im Stande wäre, die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit von vornherein von der Amtsermittlungspflicht zu entbinden. Hier aber würden weitere medizinische Ermittlungen "ins Blaue hinein" geführt, weil allein das Schweigen in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte in Verbindung mit dem Schweigen des Klägers einen hinreichend sicheren Schluss zulässt, dass für die Akne keinesfalls ein höherer Einzel-GdB als 20 zu rechtfertigen ist.

Der Heuschnupfen des Klägers begründet keinen Einzel-GdB. Dr. O. hat im Befundbericht vom 24.06.2010 mitgeteilt, seit März 2010 seien deswegen keine Behandlungen mehr erfolgt, Dr. E. hat in seinem Attest vom 12.03.2009 von einer saisonalen Rhinitis gesprochen. Das in der gleichen Bescheinigung erwähnte atopische Ekzem findet nirgendwo sonst Erwähnung - nicht einmal in den von den Gerichten angeforderten Befundberichten des Dr. E. selbst.

2. Die Bildung des Gesamt-GdB

Der Gesamt-GdB ist mit 40 - unterstellt man die Richtigkeit der beiden Einzel-GdB von 30 und 20 - zutreffend bemessen. Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft vor, so wird der Grad der Behinderung nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt (§ 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX). In einem ersten Schritt sind dabei die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinn von regelwidrigen (von der Norm abweichenden) Zuständen und die sich daraus ergebenden Teilhabebeeinträchtigungen festzustellen. In einem zweiten Schritt sind diese den in den VG bzw. AHP genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist dann - in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (Teil A Nr. 3 lit. c VG, Nr. 19 Abs. 3 AHP) - in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der (Gesamt-)GdB zu bilden. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinander stehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der Tabelle der VG bzw. AHP feste GdS/GdB-Werte angegeben sind (Teil A Nr. 3 lit. b VG, Nr. 19 Abs. 2 AHP; vgl. dazu BSG, Urteil vom 24.04.2008 - B 9/9a SB 10/06 R, RdNr. 23). Grundsätzlich führen zusätzliche Gesundheitsstörungen, die nur mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten sind, nicht zu einer Zunahme des Gesamt-GdB (vgl. Teil A Nr. 3 lit. d ee VG, Nr. 19 Abs. 4 AHP). Weiter ist bestimmt, dass vielfach auch bei leichten Funktionseinschränkungen mit einem Einzel-GdB von 20 keine Auswirkungen auf den Gesamt-GdB festgestellt werden können (aaO.).

Nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. M., die vom Versorgungsmedizinischen Dienst des Beklagten bestätigt werden, ist bei einer Gesamtbetrachtung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers - würden sie denn tatsächlich im Ausmaß eines Einzel-GdB von 30 für das HA und 20 für die Akne vorliegen - die Erhöhung des höchsten Einzel-GdB 30 um 10 angemessen. Ein Gesamt-GdB von 50 lässt sich hingegen nicht rechtfertigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wurde nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.