Streitig ist die Abrechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen des EBM betreffend Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung neben solchen für Transfusionen für das 2. bis 4. Quartal 2008.

Die Kläger sind als Fachärzte für innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie zugelassen und in einer Gemeinschaftspraxis in B a d H tätig. Die Beklagte erteilte ihnen am 23. Oktober 2008 einen Honorarbescheid für das Quartal 2/2008, der sachlich-rechnerische Richtigstellungen gegenüber den von den Klägern abgerechneten Gebührenordnungspositionen enthielt.

Die Kläger erhoben am 26. Oktober 2010 Widerspruch gegen diesen Bescheid, soweit in ihm in 47 Fällen statt der Gebührenordnungsposition 01511 die Gebührenordnungsposition 01510 angesetzt und in 49 Fällen die Gebührenordnungspositionen 02110 und 02111 ausgeschlossen wurden. Es handele sich um Fälle der Transfusionstherapie bei Patienten mit konsumierenden Erkrankungen, welche einen hohen zeitlichen pflegerischen und ärztlichen Aufwand erforderten. Eine mindestens 4-stündige praxisklinische Betreuung sei in jedem Einzelfall notwendig gewesen. Nach dem aktuellen EBM schlössen die Gebührenziffern 02110 und 02111 nicht die Betreuungsziffern 01510 bis 01512 aus.

Durch Widerspruchsbescheid vom 2. Februar 2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine Anfrage bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung habe ergeben, dass die Gebührenziffern 01510 bis 01512 EBM nicht abgerechnet werden könnten, wenn keine andere Leistung erfolge als die Erst- oder Folgetransfusion. Nur bei einer zusätzlichen parenteralen Behandlung könne die Abrechnung vorgenommen werden. Statt des im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vorgenommenen Ansatzes der Gebührenziffer 01510 EBM hätte also von Rechts wegen nur die Gebührenziffern 02110 bzw. 02111 berücksichtigt werden dürfen. Wegen des Verbotes der reformatio in peius verbleibe es aber bei der günstigeren ursprünglichen Entscheidung.

Dagegen haben die Kläger am 10. Februar 2009 Klage beim Sozialgericht Potsdam erhoben. Bereits vorher hatte die Beklagte den Klägern am 22. Januar 2009 einen Honorarbescheid für das 3. Quartal 2008 erteilt und mit diesem im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung in 54 Fällen die Abrechnung der Gebührenziffer 01511 EBM korrigiert. Den dagegen aus den gleichen Gründen wie gegen den Honorarbescheid für das 2. Quartal 2008 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 9. Juli 2010 zurück. Dagegen haben die Kläger am 15. Juli 2010 Klage vor dem Sozialgericht Potsdam zum Az 1 KA 55/10 erhoben.

Eine weitere Klage zur derselben Problematik ist von den Klägern am 27. September 2010 vor dem Sozialgericht Potsdam zum Az 1 KA 77/10 anhängig gemacht worden, nachdem die Beklagte den von den Klägern erhobenen Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom 23. April 2009 für das 4. Quartal 2008 mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2010 zurückgewiesen hatte.

Das Sozialgericht hat die Klagen durch Beschluss vom 29. Februar 2012 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und ihnen durch Urteil vom selben Tage stattgegeben. Es hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, für das 2. Quartal 2008 jeweils 49mal die Gebührennummern 02110 und 02111 nachzuvergüten, für das 3. Quartal 54mal die Gebührennummer 01511 nachzuvergüten und für das 4. Quartal 2008 46mal die Gebührennummer 01510 und 15mal die Gebührennummer 01511 nachzuvergüten. Die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen seien zu Unrecht erfolgt. Gegenstand einer Richtigstellung sei die Frage, ob Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben abgerechnet wurden. Die fachkundig besetzte Kammer gehe davon aus, dass die streitigen Gebührennummern für Transfusionen nebeneinander abgerechnet werden dürften. Ein gegenseitiger Ausschluss der Abrechenbarkeit sei im EBM nicht vermerkt. Die Nebeneinanderabrechnung stehe auch nicht im Widerspruch zu den allgemeinen Bestimmungen des EBM. Eine Leistung oder ein Leistungskomplex sei berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Eine Leistung sei dann nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen Leistung oder eines Leistungskomplexes sei. In den strittigen Behandlungsfällen seien sowohl der Leistungsinhalt nach 01210f EBM als auch nach 01510ff EBM jeweils vollständig erbracht worden. Unstreitig sei, dass die Kläger jeweils Transfusionen im Sinne der Gebührenordnungspositionen 01210, 01211 EBM vorgenommen hätten. Bei diesen Transfusionen handele es sich aber gleichzeitig um parentererale intravasale Behandlungen im Sinne der Gebührenordnungsposition 01510 EBM, so dass bei erfolgter notwendiger Beobachtung und Betreuung des Kranken nach den Zeitvorgaben der 01510ff EBM gleichzeitig diese Gebührenordnungspositionen abgerechnet werden dürften. Diese Gebührenordnungspositionen seien Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung, welche den tatsächlichen zeitlichen Aufwand abdecken sollten.

Gegen das ihr am 23. März 2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 17. April 2012 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung der Beklagten. Die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 01510 und 01511 EBM neben den 02110 und 02111 EBM sei ausgeschlossen. Denn die Gebührenordnungspositionen 1510f EBM enthielten als fakultativen Leistungsbestandteil eine "Infusion". Sie würden daher auch die hier fraglichen Infusionen abgelten. Ein und dieselbe Infusion (Transfusion) könne nicht ein weiteres Mal abgerechnet werden. Aus dem allgemeinen Teil des EBM ergebe sich, dass eine Gebührenposition nicht abrechnungsfähig sei, wenn sie fakultativer Bestandteil einer anderen Leistungsposition sei. Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung habe bestätigt, dass es sich bei der "parenteralen intravasalen Behandlung mittels Kathetersystems" um einen innerhalb der Gebührenordnungspositionen 01510ff zu erbringenden Leistungsinhalt handele, der auch durch diese Gebührenordnungsposition (mit-)vergütet werde. Aus der Verwendung des Begriffs "Zusatzpauschale" im EBM könne nicht abgeleitet werden, dass eine zusätzliche Vergütung neben einem anderweitig zu vergütenden Grundtatbestand gewährt werden solle. Das zeige sich beispielsweise an den Gebührenordnungspositionen 13502, 13545 und 13550 EBM. Durch die Formulierung "unter parenteraler intravasaler Behandlung mittels Kathetersystems" in den Gebührenordnungspositionen 01510 bis 01512 EBM werde deutlich, dass diese Behandlung Leistungsbestandteil der jeweiligen Gebührenordnungsposition sei. Das Sozialgericht habe versäumt zu prüfen, ob die Berechnungsfähigkeit einer parenteralen intravasalen Behandlung jedenfalls deswegen ausscheide, weil es sich um eine (besondere Art von) Infusion handele, die fakultativer Leistungsinhalt sei. Auf die Frage, ob neben einer Transfusion gegebenenfalls noch weitere Infusionen erfolgten, könne es nicht ankommen, weil alle weiteren Infusionen als fakultativer Leistungsinhalt von der Gebührenordnungsposition 01510 erfasst würden. Bei den streitigen Leistungen werde die Abrechungsfähigkeit der Gebührenordnungspositionen 01510ff EBM zwar nicht mehr in Frage gestellt, weiter allerdings die zusätzliche Abrechnungsfähigkeit der Gebührenordnungspositionen 02110f EBM verneint. Den Nachweis, dass ohne die zusätzliche Abrechnung dieser Gebührenordnungsposition keine kostendeckende vertragsärztliche Tätigkeit möglich sei, hätten die Kläger nicht erbracht. Für die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen könne es auch nicht darauf ankommen, welche Abrechnungspraxis in anderen Bundesländern bestehe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 29. Februar 2012 aufzuheben und die Klagen abzuweisen.

Die Kläger beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die Gebührenordnungspositionen 01510ff EBM würden den gesteigerten Aufwand für Betreuung und Beobachtung als Zusatzpauschale vergüten, Transfusionen nach den Gebührenordnungspositionen 02110f seien als parenterale intravasale Behandlungen mittels Kathetersystem im Sinne der Gebührenordnungspositionen 01510ff anzusehen. Schon aus dem Wortlaut des EBM ergebe sich, dass die Gebührenordnungspositionen 01510ff EBM eine zusätzliche Vergütung für Beobachtung und Betreuung vorsehen würden und die parenterale intravasale Behandlung lediglich Anknüpfungstatsache für den eigentlichen Leistungsinhalt Beobachtung und Betreuung sei. Das Verhältnis der beiden Gebührungsordnungspositionen entspreche nicht dem von einzelner Leistung zur Komplexleistung, für das der EBM zusätzliche Vergütungen vermeiden wolle. Eine Zusatzpauschale benötige denknotwendig einen Grundtatbestand. Diese Funktion erfüllten die einzelnen Absätze des obligatorischen Leistungsinhalts der Gebührenordnungspositionen 01510ff. Der fakultative Leistungsinhalt "Infusionen" erfasse nur weitere, zusätzliche Infusionen, die nicht bereits vom Anknüpfungstatbestand erfasst seien. Das betreffe beispielsweise Fälle, in denen zusätzlich zur Transfusion noch Kochsalzlösung gegeben werde oder ein Kathetersystem während der Behandlung gespült werden müsse. Eine Bluttransfusion sei auch keine bloße Infusion. Für eine Transfusion würden höhere Sicherheitsstandards gelten und auch ein besonderes Haftungsrisiko bestehen. Es würden für ein und dieselbe Transfusion auch nicht zwei Gebührentatbestände abgerechnet, sondern der besondere Aufwand für Beobachtung und Betreuung während und nach der Transfusion der entsprechenden Gebührenordnungsposition zugeordnet. Wenn die Beklagte eine Transfusion dem fakultativen Leistungsinhalt der Gebührenordnungspositionen 01510ff zuordne, scheide sie für die Begründung des obligatorischen Leistungsbestandteils aus, so dass die Gebührenordnungspositionen 01510ff ohne Anwendungsbereich blieben, was aber nicht richtig sein könne. Eine Leistung könne nicht zugleich obligatorischer und fakultativer Leistungsbestandteil sein. Eine als Zusatzpauschale bezeichnete Gebührenordnungsposition sei nicht geeignet, eine andere Gebührenposition zu konsumieren. Es erscheine auch abwegig, dass eine solche Gebührenordnungsposition ihren eigenen Grundtatbestand bereits mitvergüte. Dass die Gebührenordnungspositionen 02110f die Gebührenordnungsposition 01510 nicht verdrängen könnten, ergebe sich auch bereits aus dem Vergleich der Punktwerte. Im Übrigen müssten auch die Auswirkungen der von der Beklagten für richtig gehaltenen Auffassung auf die Versorgungswirklichkeit betrachtet werden. Der von den Leistungen betroffene Patientenkreis sei so schwer erkrankt, dass durchweg dessen Versorgung im Krankenhaus gerechtfertigt wäre. Die Verdrängung dieser Patienten in das Krankenhaus widerspreche aber regelmäßig deren eigenen Wünschen und sei auch nicht wirtschaftlich. Aus einer Auswertung des wissenschaftlichen Instituts der niedergelassenen Onkologen ergebe sich, dass bundesweit in ca. 88 Prozent der Fälle die Gebührenordnungspositionen 01510ff neben den 02110f EBM abgerechnet werden würden. In den verbleibenden 12 Prozent der Fälle sei die Therapie mit einem deutlich geringeren zeitlichen und logistischen Aufwand verbunden. Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zahle aufgrund einer Vereinbarung mit der AOK Nordost sogar eine zusätzliche Vergütung für Bluttransfusionen. Umso unverständlicher sei es, dass sich die Beklagte für Brandenburg einer EBM-konformen Handhabung verweigere, was einer auch nur annähernd kostendeckenden Versorgung schwerstkranker Menschen in Brandenburg entgegen stehe. Die Situation stelle sich so dar, dass täglich drei bis vier schwerstkranke Patienten im Finalstadium ihrer Erkrankung zur Transfusionstherapie aufgenommen und betreut würden. Oftmals handele es sich um austherapierte Leukämiepatienten, die zum Sterben in ihre häusliche Umgebung entlassen wurden. Der tägliche Transfusionsaufwand betrage bis zu acht Stunden. Eine Fachkrankenschwester, die üblicherweise bis zu zehn Patienten betreue, müsse in diesen Fällen nahezu für nur einen Patienten zur Verfügung stehen. Dieser Aufwand sei mit dem derzeitigen Stellenschlüssel nicht zu realisieren. Die streitgegenständlichen Transfusionstherapien würden von den brandenburgischen Praxen zunehmend eingestellt, was dazu führe, dass die Versicherten mit einem Krankentransport in Berliner Praxen geschafft werden. Dies würde zwar von den betroffenen Krankenkassen zur Vermeidung einer Aufnahme in das Krankenhaus in Kauf genommen, verschlechtere aber die Lebensqualität der betroffenen Patienten.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Gerichtsakte aus den Verfahren S 1 KA 55/10 und S 1 KA 77/10 sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.