Die Klägerin, ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in Forst, begehrt die Genehmigung einer gynäkologischen Zweigpraxis im ca. 30 (Straßen-) km entfernten Guben.

Der örtliche Planungsbereich Spree-Neiße ist für die Zulassung von Gynäkologen gesperrt.

Der Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. R verzichtete zum 31. Dezember 2008 auf den von ihm in Guben gehaltenen Vertragsarztsitz, damit dieser von der Klägerin übernommen werden konnte. Diese wurde mit Wirkung vom 1. Januar 2009 zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen. Ihr wurde die Anstellung des Dr. R als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Wirkung vom selben Tag genehmigt.

Sie beantragte am 19. Dezember 2008 bei der Beklagten die Genehmigung einer Zweigpraxis in Gab 2. Januar 2009. Dort solle zunächst der bei ihr angestellte Dr. R tätig werden, später die Ärzte J Ksowie ET.

Die Beklagte wandte sich an zwei Mitglieder ihres Beirates mit der Bitte um Stellungnahme zu der Frage, ob durch eine Zweigpraxisgenehmigung die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt werde. Das Beiratsmitglied Dr. K aus G befragte seinerseits die in G ansässigen Gynäkologen. Diese äußerten mit Schreiben vom 28. Januar 2009, durch sie (drei Ärzte) sei die ambulante Versorgung aller Frauen in G gesichert. Die Zahl der Einwohner der Stadt und ihrer Umgebung habe sich stetig deutlich verringert, somit auch die Anzahl der Patientinnen. Die zusätzliche Errichtung einer MVZ-Praxis sei nicht erforderlich und werde von ihnen entschieden abgelehnt. Eine MVZ-Praxis für Gynäkologie/Geburtshilfe verschaffe sich durch andere Rahmenbedingungen und eine bessere finanzielle Ausstattung Vorteile gegenüber den niedergelassenen Gynäkologen. Auch die Dipl.-Med. E aus F holte eine Stellungnahme der in Forst ansässigen Gynäkologen ein. Die zwei Fachärztinnen äußerten, dass eine gynäkologische Sprechstunde in G sicherlich sinnvoll sei, nicht jedoch im MVZ in F, da drei Gynäkologen vor Ort arbeiteten und somit die Versorgung der Patienten abgesichert sei. Die Einwohnerzahl der Stadt F sei stetig rückläufig, insbesondere wanderten Mädchen und junge Frauen ab (Stellungnahme vom 7. Januar 2009).

Mit Bescheid vom 20. März 2009 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Voraussetzung nach § 24 Abs. 3 Satz 1, Satz 2 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) in der Fassung des Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 22. Dezember 2006 seien nicht erfüllt. Voraussetzung für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis sei, dass im Rahmen einer kleinräumigen Lokalbetrachtung festgestellt werde, dass nicht ausreichend Ärzte an der Versorgung teilnähmen und in zumutbarer Entfernung für die Versicherten zur Verfügung stünden.

Nach dem Zulassungsverzicht von Dr. R stünden in G für die Bewohner der Stadt (11.650 Einwohner) bzw. des Altkreises G (ca. 27.850 Einwohner) immer noch drei niedergelassene Fachärzte für Gynäkologie zur Verfügung. Nach Auskunft der dortigen Fachärzte werde damit die gynäkologische Versorgung ausreichend abgesichert. Es bestünden noch freie Kapazitäten. Dies belegten auch die abgerechneten Behandlungsfälle, die nicht den Durchschnitt der Fachgruppe in B erreichten. Außerdem könne eine Zweigpraxisgenehmigung nicht erteilt werden, wenn die gynäkologische Versorgung auch an der Betriebsstätte des MVZ angeboten werde, dies sei im konkreten Fall der Fall.

Die Klägerin erhob Widerspruch und führte zur Begründung unter anderem aus, nach Aufnahme der Facharzttätigkeit am Standort F solle die bisherige Praxis in G als Zweigstelle fortgeführt werden. Beabsichtigt seien Sprechstunden am Montag von 12-14 Uhr und vom 15-20 Uhr, am Dienstag von 8-11 Uhr und von 14-16 Uhr und donnerstags von 8-12 Uhr sowie 14-16 Uhr, also insgesamt 18 Stunden pro Woche. Die Sprechzeiten in F betrügen 21 Stunden. Es dürfe unstreitig sein, dass mit einem Sprechstundenangebot von 21 Stunden pro Woche in Forst die ordnungsgemäße Versorgung der dortigen Versicherten nicht beeinträchtigt werde. Zur erforderlichen Versorgungsverbesserung weise sie darauf hin, dass eine bestehende Praxis übernommen worden sei. Per Gesetz bestehe der Versorgungsbedarf im Umfang der bestehenden Praxis. Konkurrenzschutzrechtliche Gründe für die anderen niedergelassenen Vertragsärzte dürften bei der Zweigstellengenehmigung nicht gesondert berücksichtigt werden (Bezugnahme auf SG Marburg, Urteil vom 16. Juli 2008 - 12 KA 45/09).

Dr. R beendete seine (Angestellten-) Tätigkeit für die Klägerin am 19. April 2009.

Die Beklagte holte erneut Stellungnahmen ihrer Beiratsmitglieder ein. Diese verblieben bei ihrer ablehnenden Haltung.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 6. November 2009, zugestellt am 11. November 2009, zurück. Zwar könne im Falle der Zweigstellengenehmigung eine Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten in F nicht festgestellt werden, jedoch sei die kumulative Voraussetzung der Versorgungsverbesserung in G als dem Ort der Zweigpraxis nicht erfüllt. Eine solche läge (nur) vor, wenn bei einer kleinräumigen lokalen Bewertung ärztliche Leistungen, die für die Versorgung der Versicherten erforderlich seien, bisher nicht oder nicht in ausreichendem Maße angeboten worden seien. Ein Indiz hierfür seien lange Wartezeiten. Der Vertragsarzt müsse diese ärztlichen Leistungen in seinem Genehmigungsantrag benennen. Denn nur bei Darlegung entsprechender Einzelheiten könne die Beklagte beurteilen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen gegeben seien. Hier sei keine der Alternativen nach § 4 ihrer Richtlinie zur vertragsärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten außerhalb des Vertragsarztsitzes in der Fassung vom 16. November 2007 (Zweigpraxenrichtlinie) anzunehmen. Die gynäkologische Versorgung der Versicherten in G und Umgebung werde nach Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit von Dr. R durch drei niedergelassene Fachärzte sichergestellt. Deren Behandlungszahlen lägen in den Quartalen 2008/III und 2008/IV im Durchschnitt bei 915 je Arzt, bei einem Brandenburger Durchschnitt der Fachgruppe von 1.178. Es seien also noch ausreichende Kapazitäten vor Ort vorhanden. Die Behandlungsfälle von Dr. R hätten in dieser Zeit 842 betragen. Nach Auskunft der niedergelassenen Fachärzte werde bereits jetzt eine Vielzahl der Versicherten der ehemaligen Praxis Dr. R mitversorgt, wobei insbesondere Krebspatientinnen bevorzugt behandelt würden, so dass keine unzumutbaren Wartezeiten bestünden. Zu berücksichtigen sei auch, dass die Einwohnerzahl des Altkreises G stark rückläufig sei (von 36.754 1998 auf 27.233 2008). Besondere vertragsärztliche Leistungen sollten in der Zweigpraxis nicht angeboten werden. Entgegen der Auffassung der Klägerin müssten die Interessen der bereits niedergelassenen Fachärzte berücksichtigt werden.

Hiergegen hat die Klägerin am 7. Dezember 2009 Klage vor dem Sozialgericht Potsdam (SG) erhoben.

Die Beklagte habe keine Prüfung der Verbesserung der Versorgung vorgenommen, sondern eine Bedarfsprüfung ähnlich der beim Antrag auf Ermächtigung oder Sonderbedarfszulassung durchgeführt. Das Bundessozialgerichts (BSG) habe im Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 42/08 -) ausdrücklich klar gestellt, dass der bereits tätige Vertragsarzt nicht Kraft seiner Zulassung ein Erstzugriffsrecht auf die dort wohnenden oder arbeitenden Versicherten habe (Rdnr. 26).

Auch die Beklagte hat sich zur Frage, wann eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten vorliege, auf diese Entscheidung des BSG berufen. Danach stelle nicht jedes bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers eine Verbesserung der Versorgung dar. Erforderlich aber auch ausreichend sei es, dass das bestehende Leistungsangebot zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer und unter bestimmten Umständen auch in quantitativer Hinsicht erweitert werde. Im Planungsbereich Spree-Neiße sei die Arztgruppe der Gynäkologen überversorgt (136,7 %; 12 Gynäkologen gegenüber einem Soll von 8,8 Gynäkologen). In quantitativer Hinsicht sei festzustellen, dass sich nicht nur die Einwohnerzahl des Altkreises G ständig verringere, sondern auch die Zahl der abgerechneten Behandlungsfälle von Gynäkologen von 5.792 im Jahr 2002 auf nur noch 3.621 im Jahr 2008 bzw. 3863im Jahr 2009 an. Der Vertragsarztsitz des Dr. R sei auch nicht ersatzlos entfallen, sondern nur räumlich verlagert.

Das SG hat die auf Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheides und Verpflichtung zur Neuentscheidung gerichtete Klage mit Urteil vom 2. Mai 2012 abgewiesen. Die Beklagte habe die Voraussetzung des § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Ärzte-ZV einer Verbesserung zu Recht verneint. Das BSG habe im Urteil vom 28. Oktober 2009 (B 6 KA 42/08 R) betont, dass nicht jedes Hinzutreten eines weiteren Vertragsarztes eine Verbesserung der Versorgung darstelle. Hier sei eine quantitative Verbesserung auszuschließen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Auch das SG habe eine unzulässige Bedarfsprüfung vorgenommen. Sie könne sich auch auf § 4 Abs. 1d Zweigpraxen-Richtlinie berufen. Danach sei eine Verbesserung der Versorgungssituation der Versicherten am Ort der beantragten Zweigpraxis anzunehmen, wenn die kleinräumige Bewertung ergebe, dass die Fortführung einer Vertragsarztpraxis als eine Zweigpraxis erfolgen solle und dadurch eine Verschlechterung der Versorgung vermieden werde. Genau diese Voraussetzungen seien hier einschlägig. Das SG habe hingegen die Region G/F als Ganzes betrachtet und deshalb den rechtswidrigen Rückschluss gezogen, dass das gynäkologische Versorgungsangebot durch den Praxissitzwechsel Dr. R von G nach F keine Beeinträchtigung erlitten habe.

Sie beantragt,

unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Potsdam vom 2. Mai 2012 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20. März 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. November 2009 zu verurteilen, über den Antrag der Klägerin auf Genehmigung einer gynäkologischen Zweigpraxis in G vom 19. Dezember 2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angegriffene Urteil. Insbesondere wolle die Klägerin weder eine Versorgungsverbesserung durch qualitative Veränderung des Leistungsangebotes oder ein differenziertes Leistungsspektrum - insbesondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden anbieten noch organisatorisch verbessern etwa Abend- und Wochenendsprechstunden abhalten.

Ausweislich ihres Internetauftrittes hat die Klägerin mittlerweile eine Zweigpraxis in P. Für sie arbeitet als Gynäkologin (nur) Frau T.