Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer teilstationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte A.B. (im Folgenden: Versicherter) nahm in der Zeit vom 20. Juni bis zum 15. Juli 2016 an einem vierwöchigen interdisziplinären Therapieprogramm (multimodale Schmerztherapie) im Rückenzentrum des zugelassenen (§ 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch <SGB V>) Krankenhauses der Klägerin teil. Die Behandlung erfolgte teilstationär. Als Diagnosen lagen zugrunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, chronisch-rezidivierende Lumbalgien mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in das Bein, ein lumbales Dekonditionierungssyndrom bei funktioneller Instabilität der unteren globalen Bewegungssegmente auf dem Boden degenerativer Veränderungen des ventralen und dorsalen Wirbelsäulenpfeilers (bisegmentale Bandscheibendegeneration LWK 3/4 mit medialer Protusion) und einer weichen Bindegewebsstruktur, eine muskuläre Dysbalance der Lenden-Becken-Hüft-Region mit ventral betonter Rumpfmuskulaturinsuffizienz (besonders des tiefen stabilisierenden Systems) sowie eine Anpassungsstörung.

Die von der Klägerin per Datenträgeraustausch an die Beklagte übermittelte „Endabrechnung“ vom 4. Juli 2016 wies eine Behandlung des Versicherten für den Zeitraum vom 20. bis zum 30. Juni 2016 – das Wochenende 25./26. Juni ausgenommen – mit regulärer Entlassung und einen Betrag in Höhe von 2310,20 Euro (9-mal tagesgleiches Entgelt „Frühreha“ 243,00 Euro zzgl. 5 Zuschläge) aus, den die Beklagte zunächst beglich, jedoch am 12. Juni 2017 nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, heute: Medizinischer Dienst <MD>) mit einem unstreitigen Behandlungsfall verrechnete, da sie die teilstationäre Behandlung des Versicherten nicht für medizinisch erforderlich erachtete. Die MDK-Gutachterin Dr. P. war in ihrem Gutachten vom 20. Februar 2017 zu dem Ergebnis gelangt, dass aus medizinischer Sicht eine primäre Fehlbelegung vorliege, da ambulante Behandlungsmaßnahmen ausreichend gewesen wären. Weder der Zustand des Patienten noch die durchgeführten Maßnahmen hätten einen stationären Aufenthalt gerechtfertigt.

Am 4. September 2017 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben mit dem Ziel, die Behandlungskosten nebst Zinsen von der Beklagten wieder erstattet zu bekommen. Die notwendige interdisziplinäre Behandlung und der individuelle Zeitaufwand für die teilstationäre Schmerztherapie hätten ambulant nicht umgesetzt werden können. Sämtliche Indikationskriterien des Operationen- und Prozedurenschlüssel(OPS)-Kodes 8-91c (Teilstationäre multimodale Schmerztherapie) für die Durchführung einer teilstationären multimodalen Schmerztherapie hätten ebenso vorgelegen wie die erforderlichen 3 von 5 Kriterien des OPS-Kodes 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik). Eine rein ambulante Reha-Maßnahme oder ambulante Schmerztherapie, wie sie der MDK beschreibe, wären für den Versicherten nicht ausreichend gewesen. Der MDK habe sich erkennbar nicht hinreichend mit dem Einzelfall auseinandergesetzt.

Die Beklagte ist dem unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK entgegengetreten und hat ergänzend ausgeführt, dass auch eine chronifizierte Schmerzstörung mit Funktionseinschränkungen der ambulanten Therapie zugänglich sei, die ein breites Therapieangebot verschiedener Modalitäten vorhalte. Es sei nicht ersichtlich, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vor der Aufnahme ausgeschöpft worden seien. Insbesondere seien die Schmerzen des Versicherten nur von mittelgradiger Intensität gewesen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädisch-schmerzmedizinischen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage von dem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Rheumatologie - Schmerztherapie - Psychotherapie - Chirotherapie - Handchirurgie - Sportmedizin Prof. Dr. S., der unter dem 27. März 2018 zu dem Ergebnis gelangt ist, dass die teilstationäre Behandlung erforderlich gewesen sei und ambulante Maßnahmen nicht ausgereicht hätten. Die chronischen Rückenschmerzen hätten bei dem Versicherten zum Aufnahmezeitpunkt bereits seit ca. zwei Jahren bestanden, und seit Januar des Jahres, also seit etwa sechs Monaten, habe deswegen Arbeitsunfähigkeit vorgelegen. Die Schmerzen hätten zudem zu einer Einschränkung in der Freizeitgestaltung geführt, körperliche und soziale Aktivitäten seien vermieden worden. Das Vermeidungsverhalten habe zu einer Exazerbation der Schmerzstörung geführt; es habe insoweit eine wechselseitige Beeinflussung bestanden. Der Versicherte sei im Rahmen des teilstationären Aufenthaltes mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses behandelt worden. Die teilstationäre Behandlung ermögliche über den ambulanten Behandlungsverlauf hinaus eine fachübergreifende, teamintegrierte koordinierte komplexe Therapie nach individuellem Behandlungsplan. Das interdisziplinäre Setting, die integrative Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten, Physiotherapeuten und weiteren Therapeuten setze die Strukturgegebenheiten des Krankenhauses voraus. Die Mindestmerkmale der teilstationären multimodalen Schmerztherapie nach dem OPS-Kode 8-91c seien ebenso erfüllt und adäquat dokumentiert wie die erforderlichen 3 von 5 im OPS-Kode 8-918 definierten Indikationskriterien (manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit, schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung sowie Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, wobei Letzteres durch die vorgelegte Dokumentation „nahegelegt“ werde). Der Versicherte habe bereits mehrere ambulante Behandlungsversuche unternommen, die jedoch erfolglos geblieben seien. So ergebe sich aus der Patientenakte, dass er seit Oktober 2014 in ambulanter orthopädischer Behandlung gewesen sei. Es seien bereits eine orale Schmerztherapie, Einspritzungen in das Schmerzgebiet bzw. in die Nervenblockaden, Physiotherapie, Massagen, Bäder, Kälte-/Wärmetherapie sowie im Jahr 2000 eine stationäre Psychotherapie vorgenommen worden. All diese ambulanten Behandlungsversuche hätten jedoch zu keiner dauerhaften Besserung geführt. Die Indikationskriterien nach der „Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz“ hätten vorgelegen. Insbesondere aufgrund des Vorliegens von sog. „yellow flags“, d.h. psychosozialen Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen, sei die teilstationäre multimodale Behandlung erforderlich gewesen. Es sei eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung dokumentiert. Diese erfordere ein fachübergreifendes multimodales Vorgehen unter Einbeziehung von psychologischen und psychotherapeutischen Disziplinen in Verbindung mit fachspezifischen medizinischen Disziplinen. Eine solche fachübergreifende Diagnostik unter Einbeziehung psychotherapeutischer Disziplinen sowie eine teamintegrierte Behandlung mit regelmäßiger Koordination und Behandlungsanpassung sei nur im teilstationären Rahmen durchführbar.

Die Beklagte hat das Ergebnis der Begutachtung nicht akzeptiert. Der Gutachter habe den Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht hinreichend berücksichtigt. Es gehe aus der Krankenakte nicht hervor, in welcher Intensität und Dauer die ambulanten Therapien durchgeführt worden seien. Daher könne nicht davon ausgegangen werden, dass ambulante Behandlungsmöglichkeiten vollständig ausgeschöpft gewesen seien. Insbesondere wäre eine Eskalation der medikamentösen Therapie möglich gewesen.

Der Sachverständige hat am 13. Dezember 2018 unter Berücksichtigung der Ausführungen der Beklagten zu seinem Gutachten ergänzend Stellung genommen und ist bei seiner bisherigen Einschätzung geblieben. Der Versicherte habe gerade von der multimodalen Schmerztherapie mit dem multidisziplinären Behandlungskonzept und den Synergieeffekten profitiert, und eine solche Behandlung sei aufgrund dessen Krankheitsbild auch notwendig gewesen. Eine gleichwertige Behandlung wäre ambulant nicht möglich gewesen, auch wenn der Versicherte parallel zu unterschiedlichen Behandlern hätte geschickt werden können. Diese Einzelbehandlungen hätten gerade nicht von den Synergismen eines teilstationären, multimodalen Settings, dass bezogen auf die multimodale Schmerztherapie den Goldstandard darstelle, profitiert. Die exakte Zahl der in der Vergangenheit durchgeführten Therapieverfahren sei letztlich nachrangig, da der ärztlichen Dokumentation entnommen werden könne, dass die einzelnen Therapieverfahren jedenfalls keinen nachhaltigen Effekt hätten erbringen können. Eine Eskalation medikamentöser Therapie wäre unter Berücksichtigung der psychologischen Begleiterkrankung nicht zielführend gewesen.

Die Beklagte ist bei ihrer Auffassung geblieben. Die Patientenakte beweise, dass ambulante Maßnahmen gerade nicht ausgeschöpft worden seien. Der Versicherte sei ambulant ausschließlich symptomatisch orthopädisch behandelt worden, jedoch weder psychiatrisch noch neurologisch und weder psycho- noch schmerztherapeutisch. Die stationäre Psychotherapie im Jahr 2000 könne mangels zeitlicher Nähe nicht berücksichtigt werden. Auch ambulant sei die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie möglich, worauf auch das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 28. März 2017 – L 11 KR 55/16 – hinweise, dessen Wertungen sich die Beklagte insgesamt zu eigen mache. Der dortige Versicherte habe sogar deutlich stärkere und beeinträchtigendere Beschwerden aufgewiesen als derjenige im hiesigen Verfahren. Auf die Frage, ob die Indikationskriterien für eine multimodale Schmerztherapie vorlägen, komme es gar nicht an, solange nicht bewiesen sei, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend gewesen wäre. Soweit der Sachverständige auf den Goldstandard abhebe, vermöge dies den Vorrang der ambulanten Behandlung nicht auszugleichen. Die gesetzliche Krankenversicherung gewähre keinen Anspruch auf Maximal- oder Optimal-, sondern lediglich auf zweckmäßige Versorgung. Erst bei einem vollumfänglichen Nachweis der ambulanten Multimodalität könne überhaupt von einem ambulanten Therapieversagen ausgegangen werden. Hieran fehle es vorliegend.

Das SG hat über die Klage am 21. Januar 2020 mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2310,20 Euro nebst 5% Zinsen seit dem 12. Juni 2017 zu zahlen.

Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erhobene Leistungsklage sei statthaft (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –) und auch im Übrigen zulässig und begründet. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf Vergütung der streitgegenständlichen teilstationären Krankenhausbehandlung nebst Zinsen zu.

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V resultierenden Behandlungspflicht des Krankenhauses stehe ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17, 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt werde sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R –).

Vorliegend sei die teilstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt worden und nach Überzeugung der Kammer auch im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen. Die Klägerin habe daher einen Anspruch auf Bezahlung der Behandlungskosten gegen die Beklagte.

Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V sei eine stationäre Behandlung erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. In seiner Entscheidung vom 13. November 2012 – B 1 KR 27/11 R – habe das BSG betont, dass das Regelungssystem des SGB V Ansprüche auf eine erforderliche Krankenhausbehandlung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach objektiven Kriterien begründe. Dies bedeute, dass die Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müsse und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfe. Nur unter diesen Voraussetzungen schulde die Krankenkasse dem Versicherten eine Krankenhausbehandlung und dem Leistungserbringer korrespondierend die vereinbarte Vergütung. Über die Erforderlichkeit der Behandlung habe allein die Krankenkasse und im Streitfall das Gericht zu entscheiden, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden seien.

Davon ausgehend habe bei dem Versicherten in der Zeit vom 20. Juni bis zum 15. Juli 2016 die Notwendigkeit zur Durchführung der teilstationären multimodalen Schmerztherapie bestanden, da ambulante Behandlungsmaßnahmen nach Überzeugung der Kammer nicht ausgereicht hätten.

Die multimodale Schmerztherapie sei eine wissenschaftlich fundierte Therapieform zur Behandlung von chronischen Schmerzzuständen. Grundlage dieser Therapieform sei das Verständnis von chronischem Schmerz als eigenständige Krankheit und ein psychosoziales Problem. Unter multimodaler Schmerztherapie verstehe man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. In einer solchen Behandlung würden Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen tätig (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 7/12 R –).

Die Kammer folge der Beurteilung des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. S., der in seinem Gutachten vom 27. März 2018 sowie seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13. Dezember 2018 unter Berücksichtigung und Abwägung der von den Beteiligten vorgebrachten Argumente und unter Verwertung der beigezogenen Krankenunterlagen zu dem Ergebnis gelangt sei, dass den Erkrankungen des Versicherten zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme nicht in ausreichender Weise mit ambulanten Behandlungsmaßnahmen hätte begegnet werden können. Der Sachverständige habe sein Ergebnis nach Ansicht der Kammer nachvollziehbar und ausführlich begründet. Er habe dargelegt, dass der Versicherte seit zwei Jahren unter chronischen Rückenschmerzen gelitten habe und bisherige vielfältige Therapien keine wesentlichen Besserungen der Beschwerden hätten erbringen können. So habe die Therapie mit verschiedenen Injektionsbehandlungen und Schmerzmitteln nur zu kurzzeitigen Besserungen geführt, und auch orthopädische Therapiemaßnahmen sowie Physiotherapien hätten die Schmerzen nicht ausreichend reduziert. Es lasse sich der Krankenakte zwar nicht entnehmen, in welchem konkreten Umfang die einzelnen Therapiemaßnahmen jeweils durchgeführt worden seien. Es sei anhand der Dokumentation aber davon auszugehen, dass der Versicherte seit dem Jahr 2014 regelmäßig in orthopädischer Behandlung gewesen sei, da aufgeführt sei, dass er in dieser Zeit von drei verschiedenen Orthopäden behandelt worden sei und eine Vielzahl an unterschiedlichen Therapien stattgefunden habe. Es könne unterstellt werden, dass die vielfältigen aufgeführten Therapiemaßnahmen in einem für eine ambulante Behandlung üblichen Umfang durchgeführt worden seien. Aus der Krankenakte ergebe sich, dass sämtliche Therapiemaßnahmen zu keiner nachhaltigen Besserung geführt hätten.

Für die Kammer sei von Prof. Dr. S. schlüssig niedergelegt, dass die Komplexität und Kombination der Behandlungen nur teilstationär habe erfolgen können. Dabei überzeuge die Kammer insbesondere, dass aufgrund der schmerzunterhaltenden psychischen Begleiterkrankungen unimodale ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht ausgereicht hätten. Der Versicherte sei aufgrund der Schmerzen bereits seit einem halben Jahr arbeitsunfähig gewesen und habe ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten gezeigt. So sei er in seinen körperlichen und sozialen Aktivitäten stark eingeschränkt und zurückgezogen gewesen, wodurch die Schmerzsymptomatik wiederum verstärkt worden sei. Die Schmerzstärke sei von dem Versicherten mit durchschnittlich 5/10 auf der sog. Von-Korff-Skala angegeben worden, jedoch mit Spitzen von bis zu 10/10. Aufgrund dieser Ausprägung des Erkrankungsbildes mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen und der schmerzunterhaltenden psychischen Erkrankung sei es für die Kammer nachvollziehbar, dass eine intensive und konzentrierte Form der Behandlung erforderlich gewesen sei. Die Vielzahl und Kombination der unterschiedlichen Behandlungen in Form von Gruppenpsychotherapie, Schmerzverarbeitungstherapie, psychologischer Einzelbehandlung, differenzierter Physiotherapie, sportlichem Training und Aktivierung, progressiver Muskelentspannung sowie Edukation zur Schmerzverarbeitung wären in dieser Dichte und Konzentration im ambulanten Setting nicht durchführbar gewesen. Da – nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen – aber gerade diese Intensität und Kombination der Behandlungen zur zielführenden Behandlung des komplexen Erkrankungsbildes des Versicherten notwendig gewesen sei, habe die Behandlung nur in (teil-)stationärem Rahmen erfolgen können.

Auch eine ambulante Psychotherapie hätte die multimodale Schmerztherapie daher nicht ersetzen können. Es sei auch nicht als zwingend erforderlich zu erachten, dass vor Aufnahme zu einer stationären multimodalen Schmerztherapie stets eine ambulante Psychotherapie durchgeführt worden sein müsse. Es müsse vielmehr in jedem Einzelfall überprüft werden, ob dem konkreten Erkrankungsbild noch mit ambulanten Mitteln hätte begegnet werden können. Dies sei hier nach den Ausführungen des Sachverständigen aber gerade nicht der Fall gewesen. Es sei auch nachvollziehbar, dass eine Eskalation der medikamentösen Therapie aufgrund der psychischen Begleiterkrankung nicht zielführend gewesen wäre. Eine multimodale Schmerztherapie im o.g. Sinne sei im ambulanten Setting nicht darstellbar. Insbesondere die fachübergreifende Abstimmung und Koordination der unterschiedlichen Behandlungen, auf die es im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie maßgeblich ankomme, wäre ambulant nicht sichergestellt. Die notwendige Behandlung habe daher nur teilstationär erfolgen können.

Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 12,14 des Hamburger Vertrages nach § 112 SGB V.

Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 7. Februar 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Februar 2020 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie ihren vorgerichtlichen und erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft. Der hiesige Sachverhalt weise starke Parallelen zur Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 28. März 2017 – L 11 KR 55/16 – auf, wobei der dortige Versicherte noch stärker betroffen gewesen sei als der Versicherte im streitgegenständlichen Behandlungsfall. Das LSG Baden-Württemberg habe die Anforderungen an ein Ausschöpfen der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten anhand der sozialmedizinischen Maßgaben nachvollziehbar und zutreffend herausgearbeitet. Maßgebend sei dabei die Ex-ante-Sicht des behandelnden Krankenhausarztes, wobei der Inhalt der Patientenakte entscheidend sei, nicht etwaige bei der Krankenkasse zu Vorbehandlungen gespeicherte Sozialdaten. Vorliegend zeige sich in der Gesamtschau ein Patient mit allenfalls mittelgradiger Beeinträchtigung (Medikation bei Aufnahme zweimal täglich Ibuprofen 600, moderates Schmerzniveau von überwiegend 5/10, stärkste angegebene Belastung beim längeren <1 bis 3 Stunden> Sitzen oder Stehen, wobei wesentliche Dinge des täglichen Lebens noch verrichtet werden konnten), die vorwiegend rehabilitationsnahe Behandlungsziele nahelege, insbesondere die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Da im Wesentlichen Rehabilitationsziele verfolgt worden seien, sei bereits der Vorrang der rehabilitativen Behandlung nicht beachtet worden. Daneben liege aber auch keine Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vor. Denn der Versicherte habe an einer chronischen Schmerzerkrankung gelitten, die eine starke psychologische Komponente aufgewiesen habe. Dennoch sei keine psychologische Vorbehandlung im ambulanten Sektor erfolgt. Auch weitere Facharztgruppen (außer Orthopäden) wie solche mit der Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie, Neurologen oder Anästhesisten sowie das Spektrum der Arzneimitteltherapie (z.B. Infusionsschmerztherapie) seien nicht genutzt worden. Der Versicherte selbst habe angegeben, dass bislang aus seiner Sicht nur die Symptome, nicht die Ursache behandelt worden seien. Sozialmedizinisch sei jedoch ein Ausschöpfen der ambulanten Mittel geboten, selbst wenn diese weniger stark wirkten als eine stationäre Behandlung. Dies folge aus der gestuften Vorgehensweise im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. Der vom SG gehörte Sachverständige habe ersichtlich falsche Maßstäbe zugrunde gelegt, nämlich den „Goldstandard“ und die bestmögliche Behandlung. Die Patientenakte gebe keinen wesentlichen Anhalt dafür, dass eine ambulante Therapiefähigkeit nicht bestanden habe. Die Klägerin trage die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die tatsächlichen Voraussetzungen für die stationäre Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen hätten.

Ergänzend trägt die Beklagte vor, dass die vorliegend streitige Endabrechnung für den Zeitraum vom 20. bis 30. Juni 2016 mit der Angabe einer regulären Beendigung der Behandlung falsch und damit gar nicht fällig geworden sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 10/15 R –). Da die teilstationäre Behandlung bis zum 15. Juli 2016 angedauert habe, hätte zum Quartalsende lediglich eine Zwischenrechnung gestellt werden dürfen. Im Übrigen habe im streitigen Zeitraum ein Strukturmerkmal des OPS-Kodes 8-91 c nicht vorgelegen. Der den Abschlussbericht vom 18. Juli 2016 als verantwortlicher Arzt unterzeichnende Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ Dr. S1 sei bei der Klägerin erst ab 1. Juli 2016 beschäftigt gewesen. Die Zusatzweiterbildung spezielle Schmerztherapie auf Seiten des verantwortlichen Arztes sei jedoch ein unabdingbares Mindestmerkmal des OPS 2016 für die teilstationäre multimodale Schmerztherapie.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage unter Aufhebung des Urteils des SG Hamburg vom 21. Januar 2020 abzuweisen.

Die Klägerin hat ihre Klage auf gerichtlichen Hinweis teilweise hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den 12. Juni 2017 als Tag der Verrechnung zurückgenommen und beantragt im Übrigen schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG in der Hauptsache und hinsichtlich des Zinsanspruchs ab dem 13. Juni 2017 für richtig und nimmt hierauf sowie auf ihren bisherigen Vortrag Bezug. Die Beklagte greife Einzelaspekte heraus, ohne die notwendige Gesamtschau des Behandlungsfalles im Blick zu behalten. Soweit diese rüge, dass angeblich das Ausmaß der ambulanten Vorbehandlungen nicht hinreichend konkret ermittelt worden sei, müsse die Beklagte sich entgegenhalten lassen, dass sie als Kostenträgerin auch bezüglich dieser ambulanten Maßnahmen über die weitaus besseren Informationen verfüge, diese aber offensichtlich nicht zur Verfügung stellen wolle.

Soweit die Beklagte die angeblich falsche Endabrechnung rüge, werde auf § 8 Abs. 1 S. 4 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2b der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2016 hingewiesen, wonach bei tagesbezogenen teilstationären Entgelten quartalsweise abzurechnen sei. Hierbei handele sich um eine übliche Praxis. Tatsächlich würden die Patienten am Quartalsende entlassen und am nächsten Behandlungstag – sofern sie denn wiederkämen – auch formal vollständig neu aufgenommen.

Soweit die Beklagte rüge, dass der an der Behandlung des Versicherten jedenfalls durch Unterzeichnung des Entlassungsberichts beteiligte Dr. S1 im streitigen Zeitraum noch nicht bei ihr – der Klägerin – beschäftigt gewesen sei, werde darauf hingewiesen, dass auch der bereits in diesem Zeitraum bei ihr beschäftigte Dr. P. über die Zusatzweiterbildung spezielle Schmerztherapie verfüge, Leiter der Gesamtabteilung sei und damit auch die dortigen Behandlungen verantworte.

Die Beklagte erwidert, dass es sich bei § 8 Abs. 1 S. 4 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2b FPV um eine statistische und nicht um eine Abrechnungsvorschrift handele. Sie regle ausschließlich, wie Fälle zu zählen seien, nachdem sie abgerechnet worden seien. Die Vorschrift regle nicht, dass ein das Quartalsende überspringender, durchgehender Behandlungsfall in zwei Rechnungen abzurechnen sei, sondern nur – unter bestimmten Voraussetzungen – zweifach gezählt werden könne. Die klägerische Sichtweise führe zu fehlerhaften Daten nach § 301 SGB V. Denn weder sei die Verweildauer zutreffend angegeben noch die Art und Weise der Beendigung des Aufenthaltes. Darüber hinaus wäre es in Ansehung von Prüfquoten zulasten der Krankenkassen systemwidrig, für einen Behandlungsfall letztlich mehrere Abrechnungsprüfungen durchführen zu müssen. Nach der Logik der Klägerin müssten im Übrigen sämtliche teilstationären Einzelaufenthalte eines Versicherten auf einer quartalsweisen Endabrechnung erscheinen. So liege es aber gerade nicht.

Zur Frage der Behandlungsverantwortung im Hinblick auf die Strukturmerkmale sei vorzutragen, dass Dr. P. in der gesamten Patientenakte nicht auftauche. Dr. S1 erscheine erst nach dem Quartalswechsel bei einem einmaligen Visiteneintrag, wenn man das Kürzel „NS“ ihm zuordne. Dass er den Entlassungsbrief unterzeichnet habe, könne insoweit nicht maßgeblich sein. Entscheidend sei, wann er bei der Klägerin beschäftigt gewesen sei und ob dies zeitlich erst nach dem zum Quartalsende abgerechneten Behandlungsfall gelegen habe.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.