Die Beteiligten streiten über die Frage, ob bei der Prüfung einer Fallzusammenführung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) für geleistete Behandlungen der Klägerin neben der bereits erstatteten eine weitere Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Höhe von 100,- EUR zu zahlen ist.

Die bei der Beklagten versicherte H.S. wurde in der Zeit vom 15.9.2007 bis zum 25.9.2007 sowie vom 27.9.2007 bis zum 10.10.2007 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür zwei Behandlungsfälle in Rechnung; die erste Rechnung datiert vom 28. September 2007 über 9.193,06 EUR und trägt die Rechnungsnummer: 1610361934//92400512. Die zweite datiert vom 17. Oktober 2007 über 3.873,06 EUR und trägt die Rechnungsnummer: 1610364058//92420792.

Die Beklagte holte eine gutachterliche Stellungnahme des MDK zu der Frage ein, ob eine Fallzusammenführung gegeben sei. In der dem Gericht vorgelegten Verwaltungsakte der Beklagten findet sich ein Formularschreiben ohne Datum (es findet sich am Ende des Formulars im Feld "Datum, Unterschrift, Stempel MDK" nur ein unleserlicher Stempel mit einer Unterschrift - wohl des MDK-Mitarbeiters - und der alleine leserlichen Jahreszahl 2007) mit der Angabe der zum ersten Aufenthalt gehörenden Aufnahme-Nummer (1610361934), welches als Auftraggeber die Beklagte bezeichnet. In der Rubrik der Falldaten wurde maschinenschriftlich eingetragen: "Aufnahme am: 15.09.07 Entlassung am: 25.09.07". Handschriftlich ist der zweite Aufenthaltszeitraum der Versicherten unter die Daten des ersten Aufenthalts hinzugefügt worden ("Aufnahme am: 27.09.07 Entlassung am: 10.10.07"). Im Feld "Fragestellung der Kasse:" erscheint der handschriftliche Eintrag: "Fallzus.-führung?". Nach Auskunft der Beklagten in der mündlichen Verhandlung des Senats handelt es sich hierbei um die Prüfungsmitteilung des MDK an die Klägerin. Der Prüfauftrag der Beklagten an den MDK findet sich nicht in den Akten und ist nach Angabe der Beklagten auch bei ihr nicht - mehr - vorhanden.

Der MDK stellte in seinem Gutachten vom 14.12.2007 fest, dass die beiden Aufenthalte der Versicherten nicht zusammenzufassen seien und sich deshalb keine Verringerung der Rechnungsbeträge ergebe. Die Beklagte beglich daraufhin die beiden Rechnungen, zahlte, nachdem die Klägerin eine Aufwandspauschale je Aufenthalt und Abrechnungsvorgang in Rechnung gestellt hatte, jedoch nur eine Aufwandspauschale.

Mit der am 12. April 2011 erhobenen Klage begehrte die Klägerin die Zahlung einer zweiten Aufwandspauschale. Zur Begründung führte sie aus, es seien zwei Abrechnungsfälle geprüft worden, die jeweils zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hätten. Die Auslegung, dass eine Aufwandspauschale für jeden einzelnen Behandlungsfall und nicht für jeden Prüfanlass zu zahlen sei, ergebe sich aus dem Gesetzeszweck des Bürokratieabbaus. Sie entspreche auch dem Aufwand der Klägerin, die jeweils zwei Vorgänge aus dem Archiv holen und gegebenenfalls verschiedene Ärzte aus verschiedenen Abteilungen zu dem Prüfauftrag heranziehen müsse. Aus dem Sinn einer Pauschale sei ersichtlich, dass sie unabhängig vom tatsächlich anfallenden Verwaltungsaufwand zu zahlen sei.

Die Beklagte erwiderte darauf, sie sei der Auffassung, dass die Aufwandspauschale nur einmal anfalle, weil der MDK nur einen Prüfauftrag erteilt habe; für die Frage der Fallzusammenführung seien die Behandlungsunterlagen für den zweiten Aufenthalt lediglich herangezogen worden. Des Weiteren verwies sie auf die - ihre Auffassung stützenden - Urteilsgründe des Sozialgerichts Augsburg in dessen Urteil vom 10.2.2011 zum Aktenzeichen S 10 KR 167/10.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 29. März 2012 zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

Die Klage sei zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 Sozialgesetzbuch SGB V. Die Voraussetzung von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, wonach die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von (im streitbefangenen Zeitraum) 100,00 EUR zu entrichten habe, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führe, läge auch im hier zur Entscheidung anstehenden Fall nur einmal vor.

Der Klägerin stehe eine weitere Aufwandspauschale nicht zu, denn der MDK habe vorliegend nur eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V durchgeführt. Dem Wortlaut nach beziehe sich die Vorschrift insoweit auch auf "eine Prüfung" bzw. die "Prüfung" im Singular.

Bei der Prüfung der Abrechnung eines Krankenhausaufenthaltes, ob eine Fallzusammenführung nach § 2 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem zuvor zeitnah erfolgten ersten Krankenhausaufenthalt erfolgen kann, handele es sich um eine einheitliche Prüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Anlass für die von der Beklagten in Auftrag gegebene Prüfung sei gewesen, dass eine Wiederaufnahme der Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgt sei. Eine Prüfung erfolge somit nur aus Anlass des zweiten Aufenthaltes. Allein der erste Aufenthalt der Versicherten und die dafür erstellte Rechnung der Klägerin hätten der Beklagten keinen Anlass zur Einleitung einer Prüfung durch den MDK gegeben. Dass der erste Aufenthalt der Patienten bei der Prüfung einer Fallzusammenführung nach der FPV inzident mit überprüft werden müsse, sei Folge der in der Vereinbarung getroffenen Regelungen, wonach unter bestimmten Voraussetzungen eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sei, wenn eine erneute Aufnahme des Patienten innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolge.

Nicht nachvollziehbar sei, dass der Klägerin durch die Prüfung des MDK ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstanden sei, denn hier habe dem MDK zur Prüfung nur eine Patientenakte vorgelegt werden müssen, die beide Aufenthalte dokumentiert habe. Stellungnahmen verschiedener Ärzte seien nicht erfolgt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei jedoch zwingende Voraussetzung für die Abrechnung einer Aufwandspauschale, dass dem Krankenhaus durch die Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstanden ist.

Im Übrigen habe das BSG darauf hingewiesen, dass der Sinn und Zweck des § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V und sein funktionales Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu einer einschränkenden Interpretation führten. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der Krankenkassen zu ihrer Bewilligung und die Pflicht des Krankenhauses zu ihrer Bewirkung hingen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Allein die Erfüllung dieser Prüfpflicht löse noch keine Zahlungsansprüche eines Krankenhauses aus, weil die damit verbundenen Kosten grundsätzlich Teil der Leistungserbringung selbst und schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit "eingepreist" und den Krankenkassen zusätzlich und allein nur unter eng umrissenen Voraussetzungen ausnahmsweise auferlegt werden könnten.

Es sei nicht ersichtlich, inwiefern aus der Gesetzesbegründung der Schluss zu ziehen sei, dass bei der Prüfung einer Fallzusammenführung zwei Fallpauschalen anfielen. Regelungszweck von § 275 Abs.1c SGB V sei es, einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen zur Überprüfung der Abrechnungen entgegenzuwirken. Unnötige Bürokratie sowie zusätzlicher personeller und finanzieller Aufwand sollte auch dann vermieden werden, wenn keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden könne. Da die Prüfung einer Fallzusammenführung immer zumindest die einheitliche Prüfung zweier Behandlungsfälle notwendig mache, könne die Krankenkasse gar nicht auf die Prüfung eines der möglicherweise zusammenzuführenden Behandlungsfälle verzichten. Nur in dieser Weise, könne die Beklagte ihrem Auftrag, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten, gerecht werden. Die Aufwandspauschale ziele jedoch nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, gegebenenfalls durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten. Die Berufung gegen das Urteil wurde nicht zugelassen.

Das Urteil wurde der Klägerin am 16. April 2012 zugestellt.

Am 16. Mai 2012 hat die Klägerin hiergegen Nichtzulassungsbeschwerde erhoben, der der Senat mit Beschluss vom 28. März 2013 entsprochen und die Berufung zugelassen hat.

Zur Begründung der Berufung wiederholt die Klägerin ihre Argumente aus dem erstinstanzlichen Verfahren und betont, dass nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V der einzelne Behandlungsfall Anknüpfungspunkt für die Prüfung durch den MDK sei. Ob es sich um eine oder zwei Krankenhausbehandlungen gehandelt habe, sei von der Einschätzung als einheitlichem Lebenssachverhalt abhängig. Dieser liege hier jedoch gerade nicht vor. Es handele sich um zwei voneinander getrennte medizinische Sachverhalte, so dass zwei Aufwandspauschalen angefallen seien. Ebenso sei dies aus den Gesetzesmaterialien zu § 275 Abs. 1c SGB V abzuleiten. Die Verklammerung beider Fälle entstehe letztlich nur durch die rein verwaltungstechnisch vorgenommene Verklammerung derselben durch die Beklagte in ihrem Auftrag an den MDK. Auch die Gesetzesbegründung zum Thema Aufwandspauschale nehme die Krankenhausfälle in Bezug, nicht hingegen den Prüfauftrag. Auch die zu dieser Rechtsfrage ergangenen Urteile stünden nicht entgegen. Auch könne dem SG Augsburg nicht gefolgt werden, welches mit Annahmen und Unterstellungen bzw. unschlüssigen Schlussfolgerungen argumentiere. Das LSG Niedersachsen habe in dessen Urteil vom 25. August 2010 zum Aktenzeichen L 1 KR 331/09 hingegen gerade nur einen einzigen medizinischen Lebenssachverhalt zu beurteilen gehabt. Dann sei aber auch nur eine Aufwandspauschale berechtigt. Auch das BSG stütze im Urteil vom 22. Juni 2010 zum Aktenzeichen B 1 KR 1/10 R die Rechtsansicht der Klägerin, denn auch dort würde an den Behandlungs- und Abrechnungsfall angeknüpft. Die Befassung mit diesem solle den Anspruch auf die Aufwandspauschale auslösen, nicht jedoch die Prüfung durch den MDK. Es könne auch nicht ernsthaft bestritten werden, dass die beim Krankenhaus ausgelöste Prüfung in den Fallzusammenführungsfällen einen erheblichen Mehraufwand für das Krankenhaus auslöse, da nicht nur eine Behandlung, sondern zwei aufbereitet, vorgelegt und erläutert werden müssten. Das sei auch der Grund dafür, dass gerade das Wirtschaftlichkeitsgebot das Krankenhaus veranlasse, die Pauschale zwei Mal zu verlangen. Wollte man mit der Wirtschaftlichkeit des Handelns argumentieren, müsse man die Beklagte im Blick haben. Deren Verhalten gebe Anlass, die Wirtschaftlichkeit von am Ende zu Unrecht angezweifelten und beim MDK in Auftrag gegebenen Prüfungen in Zweifel zu ziehen.

Dies sei auch Anlass dafür, die Kosten für die - ergebnislosen - Prüfungen des MDK letztlich bei der Beklagten zu belassen. Gerade und nur die anderen Fälle, in denen die Prüfung des MDK zu einer Abrechnungskorrektur führe, beließen die Kosten für die MDK-Begutachtung - zu Recht - beim Krankenhaus. Die Klägerin habe sich aber hier gerade nicht fehlerhaft verhalten, wie dem Gutachten des MDK zu entnehmen sei. Die Fallzusammenführung sei schlicht eine Konstellation, in der sich immer die Frage stelle, ob von einem oder zwei Behandlungsfällen auszugehen sei. Handele es sich aber um zwei Fälle, müsse die Pauschale auch zwei Mal erstattet werden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Urteils zu verurteilen, weitere 100,00 EUR nebst Verzugszinsen in Höhe von 5% seit dem 7. August 2008 sowie weitere 46,41 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie tritt der Berufung entgegen, ohne sich inhaltlich dazu zu äußern. Im Übrigen ist ihrem prozessualen Verhalten zu entnehmen, dass sie sich zur weiteren Begründung auf die Gründe des angefochtenen Urteils beziehen möchte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf das Sitzungsprotokoll der mündlichen Verhandlung vom 21. November 2013 sowie auf die dort aufgeführten Unterlagen Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung des Senats gewesen sind.