Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft, wendet sich gegen die Abstaffelung ihres Honorars in den Quartalen I/09 bis IV/09, die sie wegen der Nichtverrechnung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen zwischen den beiden Mitgliedern der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) für rechtswidrig hält.

Die Klägerin ist eine zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene psychotherapeutische BAG, bestehend aus den beiden Diplom-Psychologen A. und C. Sie hat ihren Praxissitz in A-Stadt. In den streitgegenständlichen Quartalen beschäftigte Herr A. zwei von der Beklagten genehmigte Assistenten in Teilzeit (halbtags).

In diesen Quartalen waren für Psychologische Psychotherapeuten folgende zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen (in Minuten, pro Quartal) festgesetzt worden:

Herr A. und Herr C. rechneten in den streitgegenständlichen Quartalen folgende Gesprächsleistungen (in Minuten, pro Quartal) ab:

In den betroffenen Quartalen gestaltete sich die Honorargewährung gegenüber der Klägerin wie folgt:

(alle Honorarbeträge in Euro)

Die Honorarkürzungen ergeben sich im Wesentlichen aus der Abstaffelung des durch Herrn A. angeforderten Honorars wegen seines Überschreitens der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen. Hinsichtlich der konkreten Berechnung der Abstaffelung wird auf die Berechnungen in den jeweiligen Honorarbescheiden, Bl. 24, 56, 89 und 121 der Behördenakte verwiesen.

Gegen die mit Anschreiben vom 26. August 2009 (Quartal I/09), vom 2. Dezember 2009 (Quartal II/09), 22. Februar 2010 (Quartal III/09) und vom 31. Mai 2010 übersandten Honorarbescheide erhob die Klägerin am 11. September 2009 (Schreiben vom 9. September 2009), am 15. Dezember 2009 (Schreiben vom 14. Dezember 2009), am 3. März 2010 (Schreiben vom 2. März 2010) und am 21. Juni 2010 (Schreiben vom 16. Juni 2010) jeweils ohne Begründung Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25. Januar 2011 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Die Honorarkürzung ergebe sich aus der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für Psychologische Psychotherapeuten. Das Zeitbudget für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen sei bundeseinheitlich durch Beschluss des Bewertungsausschusses auf 27.090 Minuten je Quartal festgelegt: 36 Stunden je Woche bei 43 Wochen Arbeitszeit im Jahr bei 36 Sitzungen genehmigungspflichtiger Psychotherapie pro Woche und einer Plausibilitätszeit von 70 Minuten (36 x 43 x 70 / 4). Das Zeitbudget für nicht genehmigungspflichtige Leistungen berechne sie quartalsweise; es richte sich nach der arztgruppenspezifischen durchschnittlichen abgerechneten Zuwendungszeit je Arzt im Vorjahresquartal gemessen an den Prüfzeiten gem. Anhang - des EBM. Die jeweils gültige zeitbezogene Kapazitätsgrenze für die Quartale I/09 bis IV/09 sei im info.doc jeweils veröffentlicht worden. Dort ließen sich auch die konkreten Werte entnehmen. Es sei festzustellen, dass Herr C. in den streitgegenständlichen Quartalen die geltende Kapazitätsgrenze nicht überschritten habe. Das von ihm angeforderte Honorar sei vollständig vergütet worden. Eine Beschwer liege insoweit nicht vor. Herr A. habe hingegen die Kapazitätsgrenzen überschritten. Gemäß Abschnitt 11 Ziff. 4.1 HV 2009 würden diejenigen abgerechneten Leistungen, die die ermittelte Kapazitätsgrenze überschritten, maximal bis zum 1,5-fachen der Kapazitätsgrenze mit einer abgestaffelten Quote vergütet. Diese Quote sei der Arztrechnung zu entnehmen. Das angeforderte Honorar habe deshalb nicht vollständig vergütet werden können. Diese Vorgehensweise sei jedoch nicht zu beanstanden.

Die Klägerin hat am 24. Februar 2012 Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben und vorgetragen, die Honorarfestsetzung sei rechtswidrig, soweit die Beklagte es bei der Ermittlung des Honorars unterlassen habe, die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen der jeweiligen BAG-Partner miteinander zu verrechnen. Die Funktion der Festlegung der zeitbezogenen Regelleistungsvolumina (RLV) bei den Psychotherapeuten entspreche der der Regelleistungsvolumina bei den Ärzten. Die Begrenzungen der abrechenbaren Leistungen dienten der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit. Rechtsgrundlage für beide Regelungen sei § 87b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Klage richte sich nicht gegen die Festsetzung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen, sondern nur dagegen, dass die Beklagte keine Verrechnungsmöglichkeit zwischen der Überschreitung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze bei einem Partner der BAG und der Unterschreitung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen des anderen Partners der BAG zulasse. Damit seien die BAGs der Psychotherapeuten gegenüber den ärztlichen BAGs, welche diese Verrechnungsmöglichkeit hätten, ohne sachlichen Grund benachteiligt. Die Verrechnungsmöglichkeit bei den ärztlichen Fachgruppen ergebe sich quasi automatisch aus dem Umstand, dass zwar die RLV pro Arzt festgesetzt würden, die Addition der arztbezogenen RLV jedoch dann der BAG als Obergrenze zugewiesen werde, wodurch die Überschreitung des RLV bei dem einen Arzt durch die Unterschreitung eines RLV bei einem anderen Arzt entsprechend kompensiert werden könne.

Mit Urteil vom 18. Dezember 2013, der Klägerin zugestellt am 13. Januar 2014, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

Die zulässige Klage sei nicht begründet. Die Honorarbescheide für die Quartale I/09 bis IV/09 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2012 seien rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf vollständige Vergütung der abgerechneten genehmigungspflichtigen Leistungen.

Nach § 87b SGB V (in der Fassung des Gesetzes vom 26. März 2007, gültig vom 1. Juli 2008 bis 22. September 2011) müssten antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden. Nach § 87b Abs. 3 Satz 4 SGB V könnten auf der Grundlage der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Kapazitätsgrenzen je Arbeitstag für das bei gesicherter Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden.

Ausgehend von diesen gesetzlichen Vorgaben sei der Beschluss EB7F (DÄBI. 2008 <Heft 38>, A-1988) ergangen. Nach Ziffer 4.1 würden abweichend von den Regelungen für Arztgruppen gemäß Anlage 1 für Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien zeitbezogene Kapazitätsgrenzen je Quartal durch die Kassenärztlichen Vereinigungen jedem Arzt zugewiesen, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Überschreite die abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der gültigen Fassung die gemäß 4.2 ermittelte zeitbezogene Kapazitätsgrenze je Arzt, so würden diese Leistungen maximal bis zur 1,5-fachen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den abgestaffelten Preisen nach 1.1 vergütet. Nach Ziffer 4.2.1 werde als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der in 4.1 genannten Arztgruppen je Arzt 27.090 Minuten je Abrechnungsquartal festgelegt. Nach 4.2.2 und 4.2.3 werde als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der in 4.1 genannten Arztgruppen die arztgruppenspezifische, durchschnittlich abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit je Arzt, gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs - zum EBM in der gültigen Fassung, ermittelt. Je Arzt bzw. Psychotherapeut der in 4.1 genannten Arztgruppen ergebe sich die zeitbezogene Kapazitätsgrenze aus der Addition der Werte in 4.2.1 und 4.2.2. Auf der Grundlage dieser Regelungen im SGB V und der Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses hätten die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Verbände der Primärkassen sowie die Ersatzkassen den Honorarvertrag vom 13. Dezember 2008 für die Zeit ab 1. Januar 2009 geschlossen. In Abschnitt II Ziffer 4 HV würden die Regelungen des EB7F wortgleich übernommen.

Diese grundsätzliche Ermittlung der Kapazitätsgrenzen in EB7F und HV 2009 sei zwischen den Beteiligten unstreitig.

Zur Überzeugung des Gerichts stehe darüber hinaus fest, dass sich aus dem Wortlaut und der Systematik der o.g. Vorschriften eindeutig ergebe, dass die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen arztbezogen, konkret "je Arzt", zugewiesen würden, während die RLV arztpraxisbezogen zugewiesen würden. Bereits diese terminologisch eindeutige Unterscheidung steht einer Verrechnungsmöglichkeit von Überschreitungen der Grenzen mit Unterschreitungen beim BAG-Partner ausdrücklich entgegen.

Diese arztbezogene Betrachtung sei auch nicht rechtswidrig. Der Beschluss des Bewertungsausschusses sei rechtlich als vertragliche Vereinbarung (Normsetzungsvertrag) der Vertragspartner der Bundesmantelverträge zu werten und als untergesetzliche Rechtsnorm einzuordnen (ständige Rechtsprechung BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 46/07 R -). Für die Gerichte habe dieses Regelungskonzept zur Folge, dass sie die Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend sei, zu respektieren hätten und Beschlüsse des Bewertungsausschusses mithin wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nicht in vollem Umfang der gerichtlichen Überprüfung zugänglich seien. Durch die personelle Zusammensetzung der paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Beschlüsse solle gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht werde. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System für die Honorarverteilung könne seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterblieben (BSG, Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 46/07 R -). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränke sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten worden seien. Dies sei erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken stehe, d.h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig sei (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R -). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses sei somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen könne und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten seien. Der Bewertungsausschuss überschreite den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen seien - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt werde - oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gebe (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 1. September 2010, L 11 KA 29/08).

Unter Zugrundelegung dieser Rechtsprechung, der sich die Kammer vollumfänglich anschließe, habe der Bewertungsausschuss mit (Gestaltung und) Bewertung der Regelleistungsvolumina einerseits und Kapazitätsgrenzen andererseits den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum nicht verletzt, da sich nicht (zweifelsfrei) feststellen lasse, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen gewesen seien. Der Erweiterte Bewertungsausschuss habe durch die Formulierung des Gesetzgebers in § 87b Abs. 3 S. 4 SGB V die ausdrückliche Ermächtigung erhalten, Kapazitätsgrenzen je Arzt oder je Arztpraxis zu bemessen. Zwar sei sowohl den Regelungen über die RLV als auch den Regelungen über die Kapazitätsgrenzen gemein, dass sie eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit verhindern sollten. Darüber hinaus estünden bei der Honorierung psychotherapeutischer Leistungen jedoch traditionell Unterschiede zur sonstigen ärztlichen Vergütung, da ein Großteil der psychotherapeutischen Leistungen zeitbezogen erbracht und vergütet werde. Der weit überwiegende Teil der psychotherapeutischen Tätigkeit bestehe in der Durchführung von Therapiesitzungen, die in aller Regel eine starke Patienten-Therapeuten-Beziehung voraussetzten. Auch nach der Psychotherapie-Vereinbarung würden die Therapiesitzungen vom jeweiligen Therapeuten beantragt und müssten von diesem auch durchgeführt werden. Insofern sei die Wahl einer Kooperationsform - wie vorliegend in Gestalt einer BAG - für Psychotherapeuten höchst ungewöhnlich, da die durch eine BAG üblicherweise zu erzielenden Synergieeffekte aufgrund der o.g. Rahmenbedingungen nicht zu erwarten seien. Es sei insoweit fernliegend, dass Sonderregelungen für Kooperationsformen überhaupt vorgesehen würden. Jedenfalls sei eine arztbezogene Betrachtung unter diesen Rahmenbedingungen nicht schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig.

Die Klägerin hat am 12. Februar 2014 Berufung gegen die erstinstanzliche Entscheidung eingelegt.

Die Klägerin ist der Ansicht, das sozialgerichtliche Urteil sei rechtswidrig. Der Bewertungsausschuss überschreite seinen Gestaltungspielraum auch dann, wenn es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gebe. Eine solche Konstellation liege bei ihr vor. Wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt habe, sei sowohl den Regelungen über das RLV als auch den Regelungen über die Kapazitätsgrenzen gemein, dass sie eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit, die ab einer festgelegten Leistungsgrenze angenommen werde, verhindern sollten. An diesem grundsätzlich gleichen Sachverhalt ändere sich nichts dadurch, dass ein Großteil der psychotherapeutischen Leistungen zeitbezogen erbracht und vergütet werde, während dies bei den ärztlichen Leistungen nur zum Teil der Fall sei. Dieser Unterschied rechtfertige es nur, die Obergrenzen anders zu bilden (bei den Psychotherapeuten durch Zeiteinheiten, bei den Ärzten durch Bildung einer Obergrenze für die zu vergütenden Leistungen). Es gebe aber keinen sachlichen Grund, bei den Ärzten die Obergrenze praxisbezogen festzulegen und bei den Psychologischen Psychotherapeuten nicht. Dass eine BAG bei Psychotherapeuten höchst ungewöhnlich sei, treffe nicht zu. Im Übrigen sei eine Ungleichbehandlung auch dann nicht zulässig, wenn sie nur wenige treffe.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Marburg vom 18. Dezember 2013 sowie Abänderung der Honorarbescheide vom 20. Juli 2009, 12. Oktober 2009, 23. Dezember 2009 und 27. März 2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2012 zu verurteilen, ihr für ihre in den Quartalen I/09 bis IV/09 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen nach Bildung einer gemeinsamen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die Berufsausübungsgemeinschaft von 59.180 Minuten im Quartal I/09, von 59.318 Minuten im Quartal II/09, von 59.508 Minuten im Quartal III/09 und von 59.354 Minuten im Quartal IV/09 eine weitere Vergütung zu gewähren,

hilfsweise,

sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, das sozialgerichtliche Urteil sei rechtmäßig. Auf dessen Begründung werde verwiesen. Das Gericht habe sich mit den rechtlichen Überprüfungsmöglichkeiten von Beschlüssen des Bewertungsausschusses hinreichend auseinandergesetzt. Sie verweise außerdem auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Dort hatte die Beklagte ausgeführt, dass nach dem EB7F Ziff. 4.1 je Quartal durch die Beklagte arztbezogen, das heißt jedem Arzt bzw. Psychotherapeuten zeitbezogene Kapazitätsgrenzen zugewiesen würden. Die Kapazitätsgrenze sei ausgehend vom Berechnungsmodell des Bundessozialgerichts einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis (BSG vom 25. August 1999 - B 6 KA 14/98 R 3) und der Vergütung der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (Kapitel 35.2 EBM 2000) mit einem Mindestpunktwert ermittelt worden. Auf Grund dieser arzt- bzw. therapeutenbezogenen Zuweisung sei eine Verrechenbarkeit innerhalbe einer BAG nicht zulässig. Im Unterschied hierzu sehe der Beschluss für die RLV eine arztpraxisbezogene Zuweisung vor. Die Höhe des RLV ergebe sich aus der Addition der RLV je Arzt. Im Unterschied zur ärztlichen Fachgruppe mit RLV erbrächten Psychotherapeuten überwiegend zeitabhängige genehmigungspflichtige Leistungen. Das ermittelte Zeitbudget decke daher den Umfang der zeitabhängigen Leistungen bei optimaler Praxisauslastung und vollem persönlichen Arbeitseinsatz ab. Insoweit sei es folgerichtig, dass der Beschluss eine Verrechenbarkeit nicht ausgeschöpfter Zeitkontingente von anderen in der Praxis tätigen Partnern nicht zulasse.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte. Sämtliche dieser Akten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.