Im Streit steht die Versorgung der Klägerin mit einer Finger-Handprothese.

Die 1987 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet seit Geburt an einer Dysmelie in Form einer Syndaktylie der linken Hand. Aufgrund nachfolgender operativer Maßnahmen mit (Teil-) Amputationen der betroffenen Finger (zuletzt im Universitätsklinikum Frankfurt am Main im Februar 2013) besteht bei ihr ein Teilhandverlust mit komplett fehlendem Mittelfinger und ca. zur Hälfte vorhandenem Daumen, Zeige- und Ringfinger. Bezüglich der hierdurch bedingten „Funktionsstörung der Finger (links)“ wurde vom Versorgungsamt Frankfurt am Main mit Bescheid vom 14. Juni 2013 ein Grad der Behinderung von 50 festgestellt. Die Klägerin ist Rechtshänderin. Sie war zunächst im Hausarztzentrum E-Stadt und ist mittlerweile in einer gynäkologischen Praxis als Arzthelferin beschäftigt.

Am 19. Februar 2013 wurde der Klägerin von Dr. D. (Hausarztzentrum E-Stadt) eine individuelle Finger-Handprothese links aus Silikon nach Abdruck verordnet. Am 5. April 2013 übersandte das Sanitätshaus F. GmbH der Beklagten diese Verordnung sowie einen Kostenvoranschlag i.H.v. 17.609,13 € auf der Basis eines Angebots des Herstellers G. für die Versorgung der Klägerin mit einer Teilhandprothese. Auf Veranlassung der Beklagte erfolgte eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser kam in einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 30. April 2013 zu dem Ergebnis, dass anhand der vorliegenden Unterlagen die medizinische Notwendigkeit der Versorgung nicht nachvollzogen werden könne. Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin seit ihrer Geburt an diese Fehlbildung gut adaptiert sei. Das primäre Ziel der Versorgung sei die möglichst naturgetreue und ästhetische Nachbildung im Bereich der linken Hand. Durch das Hilfsmittel würde keine verloren gegangene oder eingeschränkte Funktion ausgeglichen oder kompensiert. Ein sicheres Greifen, Zupacken oder Festhalten von Gegenständen oder eine verbesserte Feinmotorik sei nicht möglich. Im Vordergrund stehe vielmehr der optische, kosmetische Ausgleich. Daraufhin lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 7. Mai 2013 ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und legte Stellungnahmen des behandelnden Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. H., des Sanitätshauses F. und ihres Hausarztes sowie einen Arztbrief der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Frankfurt am Main vor. Auf Veranlassung der Beklagten nahm hierzu der MDK Hessen durch den Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. J. am 24. Juli 2013 Stellung. Danach handele es sich bei der vom Leistungserbringer angebotenen Epithese vom Typ Natural des Herstellers G. um eine individuell angefertigte Epithese aus Silikon, die in einem sehr aufwändigen Verfahren hergestellt werde. Das primäre Ziel einer solchen Versorgung sei die möglichst naturgetreue und ästhetische Nachbildung von Teilen der linken Hand. Eine Funktionsverbesserung in Form eines verbesserten Greifens sei hierdurch nicht zu erwarten, da die fehlende Sensibilität der Epithese eher als störend empfunden werde. Auch komme es hierdurch regelhaft zu einem Fallenlassen von Gegenständen wegen der fehlenden Feinmotorik. Die Prothese selbst führe kein selbstständiges Greifen durch, auch lassen sie keine Beweglichkeit in den Gelenken zu. Für die bei der Klägerin beschriebenen psychiatrischen Leiden komme primär eine psychiatrische Behandlung in Betracht. Unter Bezugnahme auf das Ergebnis des Gutachtens wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 8. November 2013 als unbegründet zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 11. Dezember 2013 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens nach Untersuchung der Klägerin durch den Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie Prof. Dr. I. vom 28. Juni 2015. Darin ist dieser zu dem Ergebnis gelangt, dass die bei der Klägerin bestehenden Einschränkungen der Greiffunktionen aufgrund des Teilhandverlustes durch eine aus hochelastischem Silikon gefertigte Teilhandprothese zumindest teilweise wiederhergestellt werden könnten. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 90 ff. Gerichtsakte Bezug genommen. Weiterhin hat das Sozialgericht Befundberichte von Prof. Dr. K. (Universitätsklinikum Frankfurt am Main) vom 24. November 2017 sowie von Dr. D. vom 12. Dezember 2017 eingeholt.

Mit Urteil vom 8. Dezember 2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der von der Klägerin geltend gemachte Versorgungsanspruch ergebe sich weder als Leistung zur medizinischen Rehabilitation aus § 33 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) bzw. §§ 42 Abs. 2 Nr. 6, 47 Neuntes Sozialgesetzbuch (SGB IX), noch aus §§ 9 ff. Sechstes Sozialgesetzbuch (SGB VI) oder §§ 112 ff. Drittes Sozialgesetzbuch (SGB III) i.V.m. § 49 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX im Rahmen der Teilhabe am Arbeitsleben. Die begehrte Teilhandprothese diene weder der Verhinderung noch dem Ausgleich einer Behinderung. Sie werde von der Klägerin geltend gemacht, um die fehlenden Fingerglieder zu ersetzen. Hierzu sei diese jedoch geeignet. Dies ergebe sich aus den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. I. und des MDK in den vorliegenden Gutachten sowie den öffentlich online zur Prothese zur Verfügung gestellten Informationen des Herstellers G. Prof. Dr. I. habe nach einer umfassenden Untersuchung und Begutachten nachvollziehbar dargelegt, dass die begehrte Silikon-Teilhandprothese ausschließlich die fehlenden Handteile als solche ersetze, ohne dass sich hierdurch mangels Gelenken ein weiterer Funktionsgewinn ergebe. Dies werde durch die Angaben von G. auf der Website bestätigt: Es handele sich um eine naturgetreue Nachbildung der fehlenden Hand. Der Klägerin sei es jedoch durch diese Prothese weder möglich, einen Drei-Punkt-Griff (z.B. zum Halten eines Stiftes), einen Schlüsselgriff (zum Aufschließen mittels eines Schlüssels), den Kugelgriff, den Klammergriff/Affengriff (Schließen der Zeige- bis kleinen Finger zum Handballen ohne Beteiligung des Daumens), Faustgriff oder Fingerkuppengriff ausüben. Die Prothese sei vollständig unbeweglich. Soweit der Sachverständige gegenteiliges ausführe, sei dies nicht nachvollziehbar. Das Silikon der Prothese werde bei dem begehrten Hilfsmittel einmalig in eine (der intakten Hand spiegelbildlich entsprechende) Form gebracht, in welcher eine Veränderung nicht mehr möglich sei. Die Prothese besitze gerade keine (feststellbaren) Gelenke, sondern sei nach den Herstellerangaben teilweise in Vollsilikon, teilweise hohl gefertigt. Auch werde durch die Prothese die Trage- und Greiffunktion der linken Hand nicht verbessert. Soweit der Sachverständige hierbei die Einklemmmöglichkeiten von leichten Gegenständen heranziehe, bedinge dies keinen Vorteil. Möglich sei nur das Einklemmen zwischen Daumen und Zeigerfinger unter Ausnutzung der Elastizität des verwendeten Silikons. Hierbei handele es sich jedoch um einen auf einen äußerst kleinen Anwendungsbereich begrenzten Vorteil. Alltägliche Gebrauchsgegenstände, wie Besteck, Stifte, Zahnbürsten, Schlüssel oder auch ein Mobiltelefon könnten auf diese Art und Weise nicht eingeklemmt werden, da der Zwischenraum zwischen Daumen und Zeigefinger hierfür zu groß sei. Größeren Gegenstände, wie volle Gläser und Tassen oder Bücher, seien hingegen weit überwiegend zu schwer, als dass die elastische Prothese diese halten könne. Auch sei es durch die Prothese nicht möglich, die Gegenstände derart einzuklemmen, dass ein Verrutschen verhindert werde, was insbesondere gegen den Gebrauchsvorteil spreche, ein Lenkrad halten zu können. Darüber hinaus bedinge die durch den Sachverständigen genannten Einklemmmöglichkeiten eine stete (kurzzeitige) Überdehnung des Silikons an der Nachbildung des Daumens und des Zeigefingers, wofür die Prothese ausweislich der Angaben des Herstellers nicht vorgesehen sei. Es handele sich bei diesem Prothesenangebot ausschließlich um ein Ersatzstück fehlender Körperteile ohne weiteren Funktionsgewinn. Auch die Verbesserung an Tastaturen, Maus oder berührungsempfindlichen Bildschirmen sei nicht nachvollziehbar.

Das Urteil ist am 17. Dezember 2020 an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin zugestellt worden. Die Berufung der Klägerin ist am 23. Dezember 2020 am Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Die Klägerin ist der Ansicht, das Sozialgericht habe nicht berücksichtigt, dass bei ihr noch jeweils der bewegliche Stumpf des Daumens, des Zeigefingers sowie des Ringfingers vorhanden sei, so dass durch die Verlängerung der Finger mittels der begehrten Teilprothese wesentliche funktionelle Vorteile im Alltag zu erwarten seien. Im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts sei aufgrund der Beweglichkeit der rudimentär vorhandenen Gliedmaßen eine eigenständige Kraftausübung möglich und nicht nur das vom Sozialgericht beschriebene Einklemmen. Entgegen den Ausführungen des Sozialgerichts werde auf der Webseite des Herstellers auch ausführlich über die möglichen funktionellen Auswirkungen auf die Greif-Möglichkeiten der betreffenden Hand informiert. Zudem werde mit der atmungsaktiven Silikonprothese auch Hautreizungen der vorhandenen Finger-Stümpfe entgegengewirkt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 8. Dezember 2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. Mai 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. November 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einer Finger-Handprothese aus Silikon zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich durch die Ausführung des Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil bestätigt.

Der Senat hat die Klägerin um Mitteilung gebeten, inwieweit von ihr seit 2015 Behandlungsmaßnahmen mit Relevanz für die streitgegenständliche Hilfsmittel-Versorgung durchgeführt worden sind und von den insoweit benannten Ärzten Befundberichte und Behandlungsunterlagen bezüglich Erkrankungen der Klägerin an der linken Hand für den Zeitraum ab 2015 angefordert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands, der Gegenstand der Entscheidung des Senats war, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.