Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.

Die Beklagte war berechtigt, gegen (unstreitige und hier nicht zu prüfende) Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 13.331,75 EUR aufzurechnen, da die Klägerin aus der hier streitgegenständlichen Behandlung jedenfalls keinen über 5.463,15 EUR hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts insbesondere auch zu den Rechtsgrundlagen des streitigen Vergütungsanspruchs Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend bzw. klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

Die „Ernährungsprobleme“ des Versicherten sind unter Zugrundelegung des Beweisergebnisses des Sozialgerichts zutreffend und vollständig mit den Diagnosen T86.01† und K93.22* abgebildet. Der Sachverständige hat insoweit überzeugend – und seitens der Klägerin nicht substantiiert angegriffen – ausgeführt, dass in den meisten Fällen einer akuten Darm-GVHD zum Ausgleich eines Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine ergänzende parenterale Nahrungszufuhr indiziert ist, womit sich das „Ernährungsproblem“ als typische und eindeutige Ausprägung der Darm-GVHD darstellt. Einer zusätzlichen Kodierung dieses Symptoms bedarf es daher nicht; sie würde vielmehr eine unzulässige Doppelkodierung darstellen. Ein Symptom aus dem Kapitel XVIII („Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind“), ist nach den Ausführungen im Kapitel-Vorspann nur dann zu kodieren, wenn für sie „an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt.“ Die hier aufgetretenen „Ernährungsprobleme“ (Nahrungskarenz und parenterale Ernährung) sind jedoch – wie gezeigt – Ausdruck der akuten Darm-Graft-versus-Host-Krankheit im Stadium 2. Sie stellen daher weder ein „eigenständiges Problem“ im Sinne des Vorspanns zu Kapitel XVIII dar, noch sind sie andernorts nicht klassifizierbar. Damit sind sie auch nicht kodierbar.

Das gilt im Übrigen auch dann, wenn man der nicht näher belegten Ansicht der Klägerin folgt, wonach eine Darm-GVHD nicht „regelhaft“ mit einer Ernährungsstörung einhergeht. Dass R63.3 vorliegend gleichwohl nicht kodierbar wäre, folgt jedenfalls aus dem Grundsatz der möglichst spezifischen Verschlüsselung, der sowohl den DKR als auch der ICD-10 immanent ist und der sich zudem und besonders deutlich aus den oben wiedergegebenen speziellen, für den streitigen Kode geltenden Vorgaben ergibt, wonach ein R-Kode nur für Symptome in Betracht kommt, die andernorts, insbesondere in den Organ-Kapiteln, nicht abgebildet werden können.

Wäre es erforderlich, die „Ernährungsprobleme“ in Form von Nahrungskarenz und parenteraler Ernährung gesondert zu verschlüsseln, weil sie nicht bereits durch die Darm-GVHD abgebildet wären, dann hätte dies durch Verwendung der Kodes T86.01† und E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) zu geschehen, da hierdurch das Krankheitsgeschehen wesentlich spezifischer erfasst wird als durch den völlig unspezifischen Kode R63.3.

Es wird ergänzend auf die Ausführungen des Senats im Urteil vom 15. Oktober 2020 ( L 6 KR 124/17 , Rn. 35 f., juris) Bezug genommen:

„Sowohl das Sozialgericht als auch die Klägerin verkennen insoweit, dass die in den DKR formulierten Voraussetzungen für die Kodierung eines Symptoms (anstelle einer Krankheit) im Einzelfall zwar notwendige, nicht jedoch hinreichende Bedingungen für die Verschlüsselung eines Symptoms als Nebendiagnose darstellen. Dass den DKR im Konfliktfall „Vorrang vor allen anderen Richtlinien“ zukommt (D002f der DKR 2009 hinsichtlich der Festlegung der Hauptdiagnose), bedeutet keineswegs, dass von der ICD-10 geforderte Voraussetzungen für die Verschlüsselung bestimmter Kodes nur deshalb unbeachtlich wären, weil die DKR bestimmte weitere Bedingungen formulieren.

Wie für jede Kodierung einer Krankheit ist daher zunächst zu verlangen, dass nach dem Klassifikationssystem der ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe) in der jeweils zeitlich einschlägigen Version (hier: Version 2009, Stand 24. September 2008) überhaupt eine Verschlüsselung in Betracht kommt. Das setzt wiederum voraus, dass der in Betracht kommende Schlüssel überhaupt erforderlich ist, um einen Zustand möglichst spezifisch und vollständig abzubilden. Hierzu wäre der von der Klägerin gewählte Schlüssel R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) wegen seiner kaum zu übertreffenden Weite nur geeignet, wenn anderswo kein spezifischerer Schlüssel existiert, der den Zustand ebenfalls vollständig, aber spezifischer beschreibt. „Grundsätzlich gilt: Es ist so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln“ (ICD-10-GM, Version 2009, S. 5). Hinzuweisen ist insoweit ferner auf die zahlreichen in den DKR enthaltenen Beispiele, in denen jeweils der spezifischere dem allgemeineren Code vorgezogen wird, etwa D002f, Beispiel 8 der DKR 2009. Auch die unter dem Titel „Basiswissen Kodieren“ vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Hinweise, wonach man prinzipiell versuchen sollte, „so spezifisch wie möglich zu kodieren“ und bspw. Kodes der sog. Resteklassen (nicht näher bezeichnet, Sonstige) zu vermeiden. Dieser Grundsatz gilt umso mehr, wenn ein Schlüssel aus dem sog. Symptom-Kapitel XVIII der ICD-10 in Rede steht. Dieses Kapitel ist bereits nach seiner Überschrift („Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind“) als subsidiär anzusehen. In der Kapitel-Einleitung wird zudem hervorgehoben, dass „[diejenigen] Symptome, die mit ziemlicher Sicherheit auf eine bestimmte Diagnose hindeuten, [...] unter den entsprechenden Kategorien in anderen Kapiteln der Klassifikation aufgeführt“ sind.“

Diese Ausführungen gelten hinsichtlich der hier einschlägigen DKR 2015 vollumfänglich in gleicher Weise. Auf die klägerseits angeführte Änderung in den Bestimmungen zur Kodierbarkeit von Symptomen kommt es in diesem Zusammenhang nicht an, da auch hieraus nicht die Kodierbarkeit eines unspezifischen Kodes bei Vorhandensein eines spezifischeren ergibt. Der im konkreten Fall spezifischere Kode E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) ist innerhalb der hier einschlägigen Basis-DRG A61 hingegen nicht mit einem CCL-Wert verbunden und damit im Ergebnis nicht erlösrelevant.

Dahingestellt bleiben kann schließlich, ob als Hauptdiagnose nach der ICD-10-GM Version 2015 anstelle der T86.01† (Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad I und II) nicht vielmehr die T86.02† (Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad III und IV) hätte kodiert werden müssen. Jedenfalls ergibt sich aus den Hinweisen zu den ICD-10-Kodes T86.0-, dass allein die T86.02† das Stadium 2 oder 3 der akuten Verdauungstrakt-GVHD beschreibt und mit der K93.22* kombiniert werden kann, während die von der Klägerin kodierte GVHD Grad I und II (T86.01†) nur mit der akuten Verdauungstrakt-GVHD bis Stadium 1 (K93.21*) kombinierbar ist. Einfluss auf die abzurechnende DRG hat dies aber nicht.

Damit hat die Beklagte der Berechnung des Vergütungsanspruchs der Klägerin im Ergebnis zu Recht die vom MDK vorgeschlagene DRG A61B zugrunde gelegt. Die klägerseits geltend gemachten Forderungen sind durch Aufrechnung erloschen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für eine Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 SGG).