Streitig ist eine Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

Der Kläger erhielt mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 7. Dezember 2011 im Bedarfsplanungsbereich F. eine Sonderbedarfszulassung (§ 103 Abs 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)) als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie für die Dauer seiner belegärztlichen Tätigkeit am Krankenhaus G. der zu 8. beigeladenen Stiftung. Laut dem zwischen dem Kläger und dem Krankenhausträger geschlossenen Belegarztvertrag standen dem Belegarzt dabei "zur stationären Behandlung seiner Patienten 15 Betten, die er mit weiteren, in der Kardiologie des H. tätigen, Belegärzten gemeinschaftlich nutzt, zur Verfügung".

Im Anschluss war der Kläger in folgendem Umfang als Vertrags- und Belegarzt tätig:

Aufgrund der geringen belegärztlichen Fallzahlen beschloss der Zulassungsausschuss im März 2018 die Einleitung eines Zulassungsentziehungsverfahrens und hörte den Kläger dazu an. In der Anhörung wies der Ausschuss ua darauf hin, dass der Kläger in den Quartalen I/2015 bis IV/2017 nur 76 Patienten belegärztlich behandelt habe (Anhörungsschreiben vom 19. Januar 2018 und 16. April 2018).

Der Kläger hielt eine Entziehung der ihm erteilten Zulassung nicht für gerechtfertigt. Weder aus dem Gesetz noch aus der Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit lasse sich eine Untergrenze für die belegärztliche Tätigkeit ableiten. Unabhängig davon sei er über einen gewissen Zeitraum krankheitsbedingt (aufgrund hereditärer Neuropathien mit Neigung zu Druckparesen) nur eingeschränkt in der Lage gewesen, belegärztliche Tätigkeiten im Herzkatheterlabor durchzuführen. Mittlerweile sei die Erkrankung aber überstanden (Arztbrief des "Zentrums für Pneumologie + Neurologie F." vom 8. Dezember 2016). Hierauf habe er bereits die Beigeladene zu 1. im Vorfeld des Zulassungsentziehungsverfahrens hingewiesen (Schreiben vom 14. Mai 2018).

Dennoch entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger "die Belegarztzulassung nach § 103 Abs. 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie", weil er die belegärztliche Tätigkeit nur pro forma ausübe und diese gegenüber der vertragsärztlichen Tätigkeit vollständig in den Hintergrund trete (Beschluss vom 18. Juli 2018).

Im anschließenden Widerspruchsverfahren wies der Kläger darauf hin, dass der Zulassungsausschuss den prozentualen Anteil seiner belegärztlichen Tätigkeit unzutreffend anhand der Arztfallzahlen ermittelt habe; stattdessen hätte bei der Berechnung auf die quotierten RLV-Fälle aus den jeweiligen RLV-Zuweisungen abgestellt werden müssen. Außerdem könne aus dem Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht gefolgert werden, dass für die belegärztliche Tätigkeit keine substantielle gesundheitliche Einschränkung bestanden habe. Der Tätigkeitsbereich eines Belegarztes umfasse Operationsleistungen wie Herzkatheteruntersuchungen und Schrittmacherimplantationen mit einer Behandlungszeit von bis zu 68 Minuten. Das sei mit dem in einer Berufsausübungsgemeinschaft üblichen vertragsärztlichen Behandlungsumfang dem Grunde nach nicht vergleichbar. Schließlich sei die Entziehung der Belegarztzulassung auch unverhältnismäßig, weil keine dauerhaften, sondern nur vorübergehende krankheitsbedingte Einschränkungen bestanden hätten. Daneben sei anderen Belegärzten mit vergleichbar niedrigen Fallzahlen eine "zweite Chance" eingeräumt worden; für den Kläger könne nichts anderes gelten.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers jedoch zurück. Zur Begründung führte er aus, dass der Kläger nur in minimalem Umfang belegärztlich tätig sei und dieser Bereich komplett hinter seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zurücktrete, sodass kein Rechtsgrund für die Erteilung der Sonderbedarfszulassung (mehr) bestehe. Durch den geringen belegärztlichen Tätigkeitsumfang habe der Kläger außerdem seine vertragsärztlichen Pflichten grob fahrlässig verletzt. Die Entziehung der Zulassung sei auch angemessen; insbesondere hätte dem Kläger der Zusammenhang zwischen der ihm erteilten Sonderbedarfszulassung und der Tätigkeit als Belegarzt bewusst sein müssen (Beschluss vom 17. Oktober 2018; zugestellt am 7. Dezember 2018).

Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 21. Dezember 2018 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und nach einer weiteren Akteneinsicht dort ergänzend geltend gemacht, dass der Beschluss des Beklagten sowohl in formeller (wegen fehlender Anhörung zur belegärztlichen Tätigkeit in den Quartalen II/2012 bis IV/2014, fehlender Akteneinsicht trotz Antrags im Widerspruchsverfahren) als auch in materieller Hinsicht (wegen fehlerhaften Berechnungen, fehlenden Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung) rechtswidrig sei. Insbesondere habe der Beklagte nicht ausreichend berücksichtigt, dass die Voraussetzungen für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung nach § 103 Abs 7 SGB V im Dezember 2011 - ernsthaft beabsichtigte belegärztliche Tätigkeit auf der Grundlage von insgesamt 15 Belegbetten im Krankenhaus der Beigeladenen zu 8. - im Zeitpunkt der hier maßgeblichen Verwaltungsentscheidung weiterhin vorgelegen hätten und der Kläger außerdem seine belegärztliche Tätigkeit in den Quartalen ab IV/2016 deutlich gesteigert habe. Ferner habe im Oktober 2018 weder eine Ungeeignetheit zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit iS von § 21 S 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) bestanden noch eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten vorgelegen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 12. Februar 2020 abgewiesen. Der Beklagte habe die Sonderbedarfszulassung des Klägers nach § 103 Abs 7 SGB V zu Recht entzogen; der entsprechende Beschluss vom 17. Oktober 2018 sei weder in formeller noch in materieller Hinsicht zu beanstanden. Zunächst lasse sich eine fehlerhafte Anhörung des Klägers iS von § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nicht feststellen. So habe ihm die Beigeladene zu 1. schon vor der Einleitung des Zulassungsentziehungsverfahrens schriftlich mitgeteilt, dass eine Übersicht der belegärztlichen Fallzahlen (auch zu den Quartalen II/2012 bis IV/2014) dem Zulassungsausschuss zur Beurteilung vorgelegt worden sei. Dementsprechend habe sich der Kläger zur Ursache für die geringen Fallzahlen als Belegarzt bezogen auf alle zu diesem Zeitpunkt zurückliegenden Quartale äußern können und auch tatsächlich geäußert, sodass der Beklagte dem angefochtenen Beschluss die belegärztliche Tätigkeit des Klägers seit dem Quartal II/2012 ohne eine erneute Anhörung habe zugrunde legen können. Dem Kläger sei zudem mehrfach - zuletzt im sozialgerichtlichen Verfahren - Akteneinsicht in die Verwaltungsunterlagen des Beklagten gemäß § 25 SGB X gewährt worden; ein insoweit möglicher Verfahrensfehler (wegen fehlender Akteneinsicht trotz eines Antrags) sei daher nach § 41 Abs 1 Nr 3 SGB X als geheilt anzusehen. Daneben sei der Beklagte zutreffend davon ausgegangen, dass im Fall des Klägers die Voraussetzungen der Sonderbedarfszulassung nicht mehr vorlägen. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung setze die Erteilung einer Zulassung nach § 103 Abs 7 SGB V ua voraus, dass tatsächlich eine belegärztliche Tätigkeit iS von § 121 Abs 2 SGB V am Krankenhaus ausgeübt werde. Eine Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit pro forma, die faktisch völlig gegenüber der vertragsärztlichen Tätigkeit in den Hintergrund trete, reiche demgegenüber nicht aus (unter Hinweis auf Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 2. September 2009 - B 6 KA 44/08 R). Unter Weiterentwicklung dieser Vorgaben sei anhand der Behandlungsfallzahlen des Klägers - im Ergebnis entsprächen die erbrachten Leistungen nicht einmal einem Belegarzt-Bett pro Quartal - davon auszugehen, dass ein ernsthafter Wille zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit zum Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung nicht bestanden habe und auch in absehbarer Zukunft nicht zu erwarten gewesen sei. Daher könne auch dahingestellt bleiben, ob der Umstand, dass der Kläger im Zulassungsverfahren uU gesundheitliche Beeinträchtigungen verschwiegen habe, ebenfalls einen Entzug der erteilten Sonderbedarfszulassung gerechtfertigt hätte. Schließlich sei die Zulassungsentziehung auch verhältnismäßig; insbesondere habe der Kläger trotz eines entsprechenden Hinweises seitens der Beigeladenen zu 1. Ende 2016 seine belegärztliche Tätigkeit nur geringfügig erhöht.

Gegen dieses Urteil (zugestellt am 17. Februar 2020) wendet sich der Kläger mit seiner Berufung vom 16. März 2020 und beruft sich dabei im Wesentlichen auf seinen Vortrag im Verwaltungs- und sozialgerichtlichen Verfahren. Ergänzend macht er geltend, dass in dem Anhörungsschreiben des Zulassungsausschusses vom 16. April 2018 ausdrücklich nur auf die Quartale I/2015 bis IV/2017 Bezug genommen worden sei. Auch die Beigeladene zu 1. habe sich in ihrer Stellungnahme vom 29. August 2018 auf diesen Zeitraum bezogen. Vor diesem Hintergrund habe der Kläger nicht damit gerechnet und auch nicht damit rechnen müssen, dass der Berufungsausschuss in dem Zulassungsentziehungsverfahren dennoch seinen Tätigkeitsumfang als Belegarzt in den Quartalen II/2012 bis IV/2014 berücksichtigen werde. Hinzu komme, dass der Beklagte weitere Unterlagen (Antrag zur Belegarztanerkennung nebst Anlagen, Belegarztvertrag mit dem Krankenhausträger) zum Verfahren beigezogen habe, ohne dies den Beteiligten mitzuteilen oder die zuvor vom Kläger beantragte Akteneinsicht zu gewähren. Auch hierdurch sei der Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verfahrensfehlerhaft verletzt worden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. Februar 2020 sowie den Beschluss des Beklagten vom 17. Oktober 2018 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Zur Sachaufklärung hat der Senat von der Beigeladenen zu 1. Angaben über die durchschnittlichen Fallzahlen kardiologisch ausgerichteter Belegärzte im Jahr 2018 angefordert. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das Antwortschreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) vom 3. September 2020 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.