Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klägerin auf die Widerklage zu Recht zur Zahlung verurteilt. Denn die von der Beklagten im Wege der Widerklage erhobene (echte) Leistungsklage im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis ist zulässig (stRspr des Bundessozialgerichts (BSG), zB Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris, Rn 9 mwN) und begründet. Der Beklagten steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zu.

Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des Bürgerlichen Gesetzbuchs (§§ 812 ff BGB, vgl zB BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 11).

Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlicher Natur, vgl § 69 Abs 2 SGB V. Durch die Erfüllung der Forderung der Klägerin für den streitigen Behandlungsfall leistete die Beklagte im Rahmen eines solchen Rechtsverhältnisses in Höhe der Widerklageforderung ohne Rechtsgrund, da die Klägerin keinen Anspruch auf die Vergütung des Behandlungsfalls in dieser Höhe hat.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris, Rn 11). Der Vergütungsanspruch der Klägerin dem Grunde nach ist zwischen den Parteien auch nicht streitig, so dass sich eine weitere Prüfung erübrigt.

Der Klägerin steht aber der Höhe nach die geltend gemachte und von der Beklagten beglichene Vergütung für die DRG I08B nicht zu. Zu Recht sind die Beteiligten sich darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung unter Kodierung der DRG I08B voraussetzt dass die Klägerin zusätzlich zu der Nebendiagnose S72.10 die Nebendiagnose M96.6 hätte kodieren dürfen. Wenn Rechnungsposten von (normen-)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (vgl BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris, Rn 9; Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R - juris, Rn 29). Im vorliegenden Fall wäre die DRG I47B zutreffend gewesen, die einen noch höheren Erstattungsbetrag zur Folge gehabt hätte. Die Beklagte hat jedoch lediglich eine Erstattungsforderung auf der Basis der DRG I05A geltend gemacht.

Die DRG I47B ergibt sich aus den unstreitigen Kodes (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren) und der Tatsache, dass die Nebendiagnose M96.6 vorliegend nicht zusätzlich anzusetzen ist.

Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf Grundlage des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 Fallpauschalenvereinbarung 2015). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalenvereinbarungen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), hier in der Version 2015, und die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS, hier in der Version 2015. Schließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2015 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2015 für das G-DRG-System‎ gemäß § 17b KHG). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 17 ff).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rspr des BSG, vgl zB Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 27). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

Grundsätzlich ist - vorbehaltlich spezieller abweichender Regelungen - die "Krankheit" zu kodieren und nicht ein durch sie ausgelöstes Symptom. Die Krankheit meint insbesondere eine die Symptomatik erklärende definitive Krankheitsdiagnose (BSG, Urteil vom 20.03.2018 - B 1 KR 25/17 R - juris, Rn 16). Zusätzlich zur Hauptdiagnose können Nebendiagnosen kodiert werden. Ob eine Nebendiagnose für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren ist, bestimmen die Kodierrichtlinien. Das ist nach den DKR (2015) dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist (dh die Voraussetzungen des Diagnoseschlüssels und der sonstigen Kodierregeln der DKR vorliegen) und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. Es ist zwischen den Parteien grundsätzlich unstreitig, dass die Fraktur des Femurschaftes während der Operation als Nebendiagnose mit dem Kode S72.10 zu kodieren ist. Allerdings hat die Klägerin für diese Nebendiagnose unzulässigerweise zusätzlich noch den Kode M96.6 angesetzt.

Eine solche Mehrfachkodierung für - wie hier - ein und dieselbe Erkrankung ist nur in der DKR D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen statthaft. Dies sind zum einen die Schlüsselnummern im sogenannten "Kreuz-Stern-System" (Schlüsselnummern mit Kreuzsymbol für Ursache und mit Sternsymbol für Manifestation) sowie zum anderen die dort abschließend genannten Fallgruppen (BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris, Rn 20). Diese Voraussetzungen liegen hinsichtlich der streitigen Kodes (S72.10 und M96.6) zweifellos nicht vor.

Eine Doppelklassifizierung ist nur in bestimmten Situationen möglich, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben. Dies ist bei sog Sekundärkodes möglich. ICD-Kodes mit einem Stern oder einem Ausrufezeichen werden als Sekundärdiagnoseschlüssel bezeichnet, da sie nie alleine verwendet werden dürfen, sondern nur mit einem Primärkode. Nach der Aufzählung unter Ziffer 2 der DKR D012; kann zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XX (hier S72.10), die die Art der Verletzung beschreibt, auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX (hier Y69!) für die Ursache zusätzlich angegeben werden. Aus diesem Grund kann die Kodierung - was hier hinsichtlich der Klageforderung allerdings nicht entscheidungserheblich ist - um den Kode Y69! ergänzt werden.

Im vorliegenden Fall scheidet die Doppelklassifizierung mit dem zusätzlichen Kode M96.6 auch deshalb aus, weil die Voraussetzungen dieses Kodes gar nicht gegeben sind. Eine Doppelklassifikation kommt von vornherein nur dann in Betracht, wenn die Voraussetzungen eines Kodes auch tatsächlich vorliegen. Dies ist bei dem Kode M96.6 dem Wortlaut der Gruppenüberschrift nach nur dann der Fall, wenn die jeweilige Erkrankung "andernorts nicht klassifiziert ist" (vgl BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris, Rn 22). Hier ist die Erkrankung indes in S72.10 bereits klassifiziert. Der Fallpauschalenkatalog nimmt die Zuordnung der Haupt- und Nebendiagnosen im Wesentlichen organbezogen vor. S 72.10 ist in Bezug auf die Erkrankung und die Lokalisation die spezifischere Kodierung. Nach Kapitel XIX "Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen" (S00-T98) regeln die S70-S79 Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels, S72 betrifft die Fraktur des Femurs. Demgegenüber ergibt sich aus M96.6, der Knochenfraktur nach Einsetzen eines Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte kein Anhaltspunkt der Lokalisation.

Auch der maßgebliche Wortlaut der Ziffer M96.6 (nach dem ICD-10-GM 2015) lässt eine Kodierung der Ziffer nicht zu. Die intraoperative Absprengung des lateralen Trochantermassivs ist nicht "nach", sondern "während", "bei" oder "durch" die medizinische Maßnahme erfolgt (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40, Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris Rn 18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15 - juris Rn 29). Ausweislich des Operationsberichts vom 30.06.2015 trat die intraoperative Absprengung während der Operation auf. Dort heißt es: "Die Prothese lässt sich aber zu tief einbringen, Entfernung der Prothese. Übernahme der Operation durch Dr. P. Es zeigt sich an der Resektionsfläche dorsal, dass eine Knochenfissur vorliegt. Die Röntgenkontrolle zeigt die Absprengung des lateralen Trochanermassivs bis in die Diaphyse hinein."

Entgegen der Auffassung der Klägerin kann auch aus der Ergänzung des Kodes M96.6 um einen Hinweis und der Erläuterung zu S72.- in der ICD-10-GM Version 2016 nichts Anderes hergeleitet werden. Die Änderung des Kodes S72.- lautet: "Benutze die zusätzliche Schlüsselnummer M96.6, um anzugeben, dass die Fraktur beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetreten ist." Die Ziffer M96.6 ist um folgenden Hinweis ergänzt worden: "Diese Schlüsselnummer ist nur bei einer beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur anzugeben."

Diese zusätzlichen Erläuterungen der Kodes hatten im Behandlungszeitpunkt 2015 keine Gültigkeit. Soweit die Klägerin meint, sie seien als Klarstellung auch für die Vergangenheit zu verstehen, kann ihrer Auffassung unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht gefolgt werden (so auch Sächsisches LSG, aaO; Bayerisches LSG, aaO; LSG Baden-Württemberg aaO; aA LSG Hamburg, Urteil vom 22.08.2019 - L 1 KR 89/18 - juris, Rn 21). Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des BSG das DRG-System ein vom Gesetzgeber jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System ist und bei zu Tage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 17.11.2015, - B 1 KR 13/15 R - juris, Rn 13 mwN). Eine rückwirkende ausdehnende Auslegung dieser Regelung käme einer Analogie gleich, die bei Vergütungsbestimmungen indessen unzulässig ist (vgl BSG, Beschluss vom 09.12.2015 - B 6 KA 23/15 B - juris, Rn 8 mwN).

Der Senat ist sich bewusst, dass diese Kodierung zur Folge haben kann, dass der zusätzliche operative Aufwand der Klägerin durch die Komplikation der Operation nicht hinreichend in der Vergütung abgebildet wird. Dieser Umstand erlaubt es aber nicht, von der maßgeblichen wortlautgetreuen Anwendung der Kodierung abzuweichen (vgl Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris, Rn 19, Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40). Es obliegt in solchen Fällen vielmehr den Vertragsparteien, für eine sachgerechte Abbildung in den Vergütungsvorschriften zu sorgen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen liegen nicht vor, § 160 Abs 2 SGG.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs 2, 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).