Streitig ist die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 05. bis zum 19.08.2015 i.H.v. 601,02 EUR.

Der 1964 geborene Kläger stand 2015 in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis als Verkäufer in einem S-Supermarkt und war bei der Beklagten krankenversichert. Im April 2015 erlitt er einen Herzinfarkt, wodurch er arbeitsunfähig wurde (stationäre Behandlung vom 24. bis zum 30.04.2015). Ab dem 15.06.2015 nahm der Kläger an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) teil. Ein erster Versuch der Wiedereingliederung scheiterte nach wenigen Tagen am 04.08.2015.

Nach dem Ende der sechswöchigen Entgeltfortzahlung gewährte die Beklagte dem Kläger vom 05. bis zum 14.06.2015 Krankengeld (42,93 EUR täglich). Im Anschluss daran wurde von der DRV bis zum 04.08.2015 Übergangsgeld gezahlt.

Arbeitsunfähigkeit (AU) aufgrund des Herzinfarktes wurde seit dem 24.04.2015 durchgehend ärztlich bescheinigt - am 04.05. und 12.06.2015 durch seinen Hausarzt, den Allgemeinmediziner und Knappschaftsarzt, N., sowie am 15.07.2015 durch den Allgemeinmediziner Dr. H. bis zum 03.08.2015.

Am 04.08.2015 stellte sich der Kläger wieder bei seinem Hausarzt vor, der ihm unter diesem Datum AU-Bescheinigung bis zum 13.09.2015 ausstellte. Herrn N. standen damals in seiner Praxis Freiumschläge zur Verfügung, die die Beklagte bis 2016 Ärzten zum Zwecke der Übersendung von AU-Bescheinigungen ihrer Versicherten an sie überließ.

Am 20.08.2015 sprach der Kläger bei der Dienststelle der Beklagten in B vor. Auf Nachfrage wies er die Beklagte auf die von Herrn N. unter dem 04.08.2015 attestierte AU bis zum 13.09.2015 hin. Außerdem legte er eine weitere Bescheinigung des Herrn N. (ebenfalls) vom 04.08.2015 vor, in der die Hintergründe für den Abbruch der Wiedereingliederungsmaßnahme dargelegt wurden. Ferner wurde aufgrund der Vorsprache des Klägers bei der Beklagten noch am 20.08.2015 von der Praxis des Herrn N. eine (auf den 19.08.2015 datierte) AU-Bescheinigung bis zum 13.09.2015 (Ausfertigung für den Arbeitgeber) per Telefax an die Beklagte gesandt. Diese Bescheinigung enthält den aufgedruckten Hinweis: "Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt."

Durch Bescheid vom 02.09.2015 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie Krankengeld (wieder) für die Zeit vom 20. bis zum 31.08.2015 angewiesen habe. In der Zeit vom 05. bis zum 19.08.2015 ruhe der Krankengeldanspruch, da die Attestierung der AU durch Herrn N. erst am 20.08.2015 bekannt geworden und damit nicht innerhalb einer Woche nach der ärztlichen Feststellung am 04.08.2015 angezeigt worden sei.

Dagegen erhob der Kläger Widerspruch mit der Begründung, Herr N. habe der Beklagten die AU-Bescheinigung fristgemäß unmittelbar zugeleitet. Ob und warum diese bei der Beklagten nicht eingegangen sei, entziehe sich seiner Kenntnis. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80) könne sich ein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf ein Ruhen des Krankengeldanspruches berufen, wenn der nicht rechtzeitige Zugang der Meldung auf Umständen beruhe, die in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse fielen und der Versicherte weder gewusst habe noch habe wissen müssen, dass die Krankenkasse von der AU keine Kenntnis erlangt habe. Ergänzend übersandte er ein Duplikat der am 04.08.2015 ausgestellten zur Vorlage bei der Krankenkasse bestimmten Ausfertigung der AU-Bescheinigung sowie einen PC-Ausdruck seines behandelnden Arztes, wonach diese AU-Bescheinigung für die Zeit bis zum 13.09.2015 am 04.08.2015 ausgestellt worden ist.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.12.2015 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch zurück. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die AU der Krankenkasse nicht gemeldet werde. Dies gelte nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolge oder das Versäumnis nicht vom Versicherten zu verantworten sei. In der Zeit vom 05. bis zum 19.08.2015 ruhe der Anspruch des Klägers auf Krankengeld, da die erneute Attestierung der AU erst am 20.08.2015 und damit nicht innerhalb einer Woche nach der ärztlichen Feststellung am 04.08.2015 angezeigt worden sei. Bei der Meldung der AU handele es sich um eine Obliegenheit des Versicherten, der die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung zu tragen habe. Das Bundessozialgericht habe in ständiger Rechtsprechung die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung selbst dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei vorgelegen hätten und den Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung treffe.

Am 07.01.2016 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Aachen erhoben. Entweder hätten es seine Ärzte versäumt, der Beklagten die AU-Bescheinigung vom 04.08.2015 zu übermitteln oder sie sei bei der Beklagten verloren gegangen. Jedenfalls aber handele es sich um einen Fehler, der nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Verantwortungsbereich der Beklagten falle und den er bis zu seiner Vorsprache am 20.08.2015 nicht erkannt habe und auch nicht habe erkennen können. Dabei werde ein Fehler des Vertragsarztes bei der Ausstellung und Aushändigung der Bescheinigung dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zugeordnet. Ggf. sei aufzuklären, weshalb die AU-Bescheinigung nicht oder zu spät bei der Beklagten eingetroffen sei (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R). Wenn die Beklagte Ärzten Freiumschläge für den Versand von AU-Bescheinigungen zur Verfügung stelle, gebe sie damit den von ihr favorisierten Übermittlungsweg vor, so dass sie sich nicht auf mangelnde Verantwortlichkeit berufen könne, wenn dieser Übermittlungsweg an irgendeiner Stelle versage.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.09.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2015 zu verurteilen, ihm Krankengeld auch für die Zeit vom 05.08.2015 bis zum 19.08.2015 auszuzahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es sei nicht erkennbar, dass die nicht rechtzeitige Meldung der AU auf Umständen beruhe, die in ihren Verantwortungsbereich fielen. Bei den in der Vergangenheit den Ärzten zur Verfügung gestellten Freiumschlägen handele es sich lediglich um ein freiwilliges Angebot. Auch sei das Vertrauen des Klägers nicht schutzwürdig. Zwar sei eine Meldung der AU an die Krankenkasse durch Dritte generell möglich, jedoch habe der Kläger die Folgen der verspäteten Meldung zu tragen. Im Übrigen könne ein vertragsärztliches Fehlverhalten nicht ohne weiteres der Krankenkasse zugerechnet werden (BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Das Risiko einer nicht rechtzeitigen Meldung der AU verbleibe auch dann im Verantwortungsbereich eines Versicherten, wenn die Übermittlung durch eine andere Person (z.B. Mitarbeiter in der Arztpraxis) erfolge. Ggf. bestehe für den Kläger die Möglichkeit, gegenüber dem behandelnden Arzt einen Erstattungsanspruch geltend zu machen.

Das Sozialgericht hat eine schriftliche Auskunft von Herrn N. eingeholt. Der Hausarzt hat mitgeteilt, die AU-Bescheinigung vom 04.08.2015 sei, soweit erinnerlich, durch Praxismitarbeiter an die Beklagte übermittelt worden. Seine Praxis übernehme die Übermittlung der AU-Bescheinigungen an die Krankenkasse nur für Versicherte der Beklagten und der AOK. Hierfür stelle die Beklagte Freiumschläge zur Verfügung. Allen Patienten, die nicht bei der Beklagten oder der AOK versichert seien, werde (auch) der Durchschlag der AU-Bescheinigung für die Krankenkasse ausgehändigt.

Mit Urteil vom 16.02.2017 - der Beklagten zugestellt am 17.03.2017 - hat das Sozialgericht die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Wie bei der ärztlichen Feststellung handele es sich auch bei der Meldung der AU grundsätzlich um eine Obliegenheit des Versicherten, der im Regelfall auch die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung zu tragen habe. Sowohl die Ausschlussvorschrift des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V als auch die Regelung zur Meldung der AU in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V seien strikt zu handhaben (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R m.w.N.). Gleichwohl falle die verspätete Meldung des Fortbestehens der AU nicht in den Verantwortungsbereich des Klägers, sondern sei der Beklagten zuzurechnen. Dies folge sowohl aus § 5 Abs. 1 S. 5 des EFZG als auch aus dem Umstand, dass die Beklagte dem Herrn N. Freiumschläge zur Übermittlung der AU-Bescheinigungen zur Verfügung gestellt habe und diese nach dem Bekunden des Arztes hier auch zur Verwendung gelangt seien. Nach § 5 Abs. 1 S. 1 EFZG sei der Arbeitnehmer verpflichtet, dem Arbeitgeber die AU und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauere die AU länger als drei Tage, habe der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der AU sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens am darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen (S. 2). S. 5 dieser Norm bestimme, dass - wenn der Arbeitnehmer, wie vorliegend der Kläger, Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sei - die ärztliche Bescheinigung einen Vermerk des behandelnden Arztes darüber enthalten müsse, dass der Krankenkasse unverzüglich eine Bescheinigung über die AU mit Angaben über den Befund und die voraussichtliche Dauer der AU übersandt werde. Aus der Regelung des § 5 Abs. 1 S. 5 EFZG folge demnach, dass einem Versicherten mit Anspruch auf Entgeltfortzahlung die Verpflichtung abgenommen sei, der Krankenkasse die AU zu melden (BSG, Urteil vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80). Hinzu komme, dass die Beklagte im vorliegenden Fall und auch in anderen der Kammer bekanntgewordenen Fällen (SG Aachen - S 15 KR 74/16 und - S 13 KR 318/16) im Zusammenwirken mit den jeweils behandelnden Vertragsärzten durch die Überlassung von Freiumschlägen den Anschein erweckt habe, den Versicherten sei die Obliegenheit, der Krankenkasse die AU zu melden, abgenommen worden. Hier habe der Vertragsarzt von der Möglichkeit der Übersendung der AU-Bescheinigungen per Freiumschlag auch Gebrauch gemacht. Der Kläger sei über diese Verfahrensweise informiert gewesen. Er habe daher darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte von seiner weiteren AU ordnungsgemäß und rechtzeitig unterrichtet würde.

Dagegen richtet sich die vom Sozialgericht zugelassene, am 12.04.2017 eingelegte Berufung der Beklagten. Es deute einiges darauf hin, dass Herr N. die AU erst am 19.08.2015 bescheinigt habe. Im Übrigen gehe der Gesetzgeber davon aus, dass ein in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigter Versicherter selbst die notwendigen Schritte unternehme, um die AU feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren (BSG, Urteil vom 24.02.1976 - 5 RKn 26/75). Die Notwendigkeit der rechtzeitigen Vorlage der AU-Bescheinigung sei dem Kläger bekannt gewesen. Dass er alles in seiner Macht stehende getan habe, um seine AU rechtzeitig zu melden, sei nicht erkennbar. Das Risiko einer fehlenden oder verspäteten Übermittlung einer AU-Bescheinigung trage der Versicherte (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.12.2004 - L 2 KR 54/04). Mit Blick auf die Argumentation des Sozialgerichts sei schon zweifelhaft, ob § 5 Abs. 1 S. 5 EFZG gegenüber dem in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ausdrücklich angeordneten Ruhen des Krankengeldes vorrangig sei (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.10.2015 - L 5 KR 5457/13; Revision anhängig unter dem Aktenzeichen B 3 KR 29/15 R). Hinsichtlich der dem Herrn N. zur Verfügung gestellten Freiumschläge existiere keine Vereinbarung, die den Ärzten die grundsätzlich den Versicherten obliegende Versendung von AU-Bescheinigungen an die Krankenkasse auferlege. Das Vertragsarztrecht regele abschließend, welche Leistungen die Ärzte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen hätten. Hierzu gehöre der Versand der AU-Bescheinigungen nicht. Anders als beispielsweise für das Ausstellen von Attesten oder Rezepten gebe es auch keine Abrechnungsziffer, über die die Versendung von AU-Bescheinigungen durch Ärzte an die Krankenkasse vergütet werden könnte. Die Praxis der Beklagten, Ärzten Freiumschläge für die Übersendung von AU-Bescheinigungen zur Verfügung zu stellen, sei Ende der NeunzigerJahre als Service für die Ärzte eingeführt und 2016 wieder eingestellt worden. Es stelle wiederum eine reine Serviceleistung der Ärzte dar, wenn sie die Übersendung der Bescheinigungen für ihre Patienten übernähmen. Dieser Service erfolge weder im Auftrag noch auf Veranlassung der Beklagten, sondern werde von den Ärzten angeboten und eigenverantwortlich durchgeführt. Ein etwaiges Fehlverhalten von Ärzten durch eine verspätete Übersendung der AU-Bescheinigungen sei der Beklagten nicht anzulasten. Eine entsprechende Zurechnungsnorm existiere im SGB V nicht. Ferner seien Vertragsärzte weder Erfüllungs- noch Verrichtungsgehilfen der Krankenkassen. Ein etwaiges ärztliches Verschulden könne der Beklagten damit auch über zivilrechtliche Normen nicht zugerechnet werden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne ärztliches Fehlverhalten zwar Schadensersatzansprüche von Versicherten gegen Ärzte, nicht jedoch gegenüber Krankenkassen auslösen. Der Kläger hätte die Möglichkeit gehabt, die ihm von der Arztpraxis ausgehändigte Ausfertigung der AU-Bescheinigung ggf. in Kopie an die Beklagte zu übersenden. Wenn er sich für die Meldung der AU eines Dritten bediene, müsse er sich Verzögerungen oder auch den Verlust bei der Übermittlung zurechnen lassen. Dies gelte nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts selbst bei rechtzeitigem Versand durch den Arzt (hier Herrn N.) oder auch, wenn es bei einer eigenen Übersendung per Brief zu Verzögerungen auf dem Postweg komme. Der Gesetzgeber habe (in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) bewusst nicht auf den Zeitpunkt des Versandes der AU-Bescheinigung, sondern auf den Zugang bei der Krankenkasse abgestellt und dem Versicherten somit das Übermittlungsrisiko auferlegt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 16.02.2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Wenn sich die Beklagte durch die Überlassung der Freiumschläge derart in die betrieblichen Abläufe von Arztpraxen und die Vorgänge aufgrund des Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient einmische, könne sie sich im Nachhinein nicht auf ein Versagen dieses Kommunikationsweges berufen. Schließlich habe auch die Regelung des § 5 Abs. 1 S. 1 EFZG bzw. der dieser Vorschrift entsprechende Aufdruck auf den Bescheinigungen seinen Eindruck verstärkt, dass er mit dem Gang zum Arzt alles Erforderliche getan habe, um seinen Krankengeldanspruch aufrecht zu erhalten.

Der Kläger ist in einem Erörterungstermin am 19.06.2017 persönlich angehört worden. Dort hat er angegeben, aufgrund einer entsprechenden mündlichen Versicherung des Herrn N. sei er damals davon ausgegangen, dass dieser die AU-Bescheinigungen unter Nutzung der ihm von der Beklagten zur Verfügung gestellten Freiumschläge, (wie immer zuvor und danach) unmittelbar an die Beklagte weiterleiten werde. Vom Mangel des Vorliegens der AU-Bescheinigung bei der Beklagten habe er erst anlässlich seiner dortigen Vorsprache am 20.08.2015 Kenntnis erlangt. Wegen der weiteren Einzelheiten der Angaben des Klägers in dem Erörterungstermin wird auf den Inhalt der Niederschrift vom 19.06.2017 Bezug genommen.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird verwiesen auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.