Die Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 1.007,10 EUR. Dabei geht es um die Frage, ob die Klägerin berechtigt war, Kosten nachzuberechnen.

Die 1931 geborene und bei der Beklagten versicherte B. K. (Versicherte) wurde vom 20. bis 29. Juli 2006 im S. E-Krankenhaus L., einer Klinik der Klägerin, stationär behandelt. Mit Rechnung vom 31. Juli 2006 machte sie hierfür einen Betrag von 1.780,94 EUR geltend, den die Beklagte am 15. August 2006 ausglich. Mit Schreiben vom 20. Februar 2007 teilte die Klägerin der Beklagten mit, anlässlich einer internen Überprüfung sei festgestellt worden, dass für die Abrechnung des Behandlungsfalles relevante Nebendiagnosen nicht kodiert worden seien. Sie übersandte die korrigierte Rechnung vom 20. Februar 2007, mit der sie nunmehr 2.788,04 EUR verlangte. Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 22. Februar 2007 mit der Begründung ab, dass eine Rechnungskorrektur und Nachberechnung nach Ausgleich der Schlussrechnung vertraglich nicht vereinbart und daher auch nicht mehr möglich sei.

Die Klägerin hat am 20. März 2007 Klage beim Sozialgericht Lübeck auf Zahlung der Differenz von 1.007,10 EUR erhoben und zur Begründung vorgetragen: Nach der Entscheidung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 in dem Verfahren B 3 KR 12/08 R sei sie von der Nachberechnung nicht ausgeschlossen, da diese zu einer Rechnungsänderung in Höhe von 56,5 % des ursprünglichen Rechnungsbetrages geführt habe. Die Nachberechnung sei auch zeitnah innerhalb von fünf Monaten nach der ersten Rechnungsstellung erfolgt. Dem stehe insbesondere nicht die von der Beklagten angeführte Entscheidung des 1. Senats des BSG in dem Verfahren B 1 KR 11/09 R entgegen. Diese habe einen Einzelfall betroffen, der vor der Neufassung des § 275 Abs. 1c Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) zu beurteilen gewesen sei. Auf diese Vorschrift habe sich der 3. Senat des BSG zur Entwicklung seiner Bagatellgrenze gestützt und die Rechtsprechung des 1. Senats verfeinert. Das Haushaltsjahr der Krankenkasse spiele danach keine Rolle. Soweit ihr von der Beklagten eine regelmäßige und planmäßige Rechnungsoptimierung vorgeworfen werde, sei dem entgegenzuhalten, dass sie im Jahr 2006 ca. 16.000,00 EUR in 16 Fällen gegenüber der Beklagten nachberechnet habe. Bezogen auf die Gesamtfallzahl im Jahr 2006 in Höhe von 4.852 Fällen bedeute dies einen Anteil von 0,3 %; bezogen auf das Erlösbudget von ca. 10.500.000,00 EUR entspreche die Nachberechnungssumme einem Anteil von 0,15 %. Von einer systematischen Rechnungsoptimierung könne daher keine Rede sein.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.007,10 EUR nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf seit dem 8. März 2007 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat geltend gemacht, die Nachberechnung stünde im Widerspruch zu den landesvertraglichen Regelungen, aus denen unabhängig von der Verjährungsfrist ein Einwendungsausschluss und somit auch ein Ausschluss der Korrekturmöglichkeit abzuleiten sei, wenn diese nicht zeitnah innerhalb von spätestens 14 Tagen nach Rechnungslegung erfolge. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG im Verfahren B 1 KR 11/09 R müssten Krankenkassen nicht hinnehmen, dass Krankenhäuser trotz erteilter Schlussrechnung durch Nachberechnungen ihre Abrechnung nachträglich optimierten. Von einer unzulässigen planmäßigen Rechnungsoptimierung durch Nachkodierungen sei hier auszugehen. Im Jahr 2006 seien allein ihr - der Beklagten - gegenüber in 16 Fällen Nachberechnungen erfolgt. Es sei zwar nicht bekannt, in welchem Umfang Nachkodierungen gegenüber anderen Krankenkassen vorgenommen worden seien. Anhand einer Hochrechnung auf Basis der Belegungsanteile der Beklagten lasse sich die Anzahl der Rechnungsoptimierungen im Hause der Klägerin mit mindestens 42 bis 45 Fällen pro Jahr und einem Mehrerlös von 110.000,00 EUR fiktiv für alle Kassen beziffern. Der genaue Umfang müsse durch das Gericht ermittelt werden. Hier sei auch zu berücksichtigen, dass die Nachforderung nicht mehr innerhalb des Haushaltsjahres geltend gemacht worden sei, in dem die Krankenhausbehandlung und die erste Rechnungsstellung erfolgten. Dies stehe einer Rechnungskorrektur nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG ebenfalls entgegen. Auch der 3. Senat des BSG habe im Terminbericht zum Urteil vom 17. Dezember 2009 in dem Verfahren B 3 KR 12/08 noch erheblich strengere Kriterien aufgestellt, als dies in den schriftlichen Entscheidungsgründen zum Ausdruck gekommen sei. Hier bestehe daher Klärungsbedarf.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 21. Juni 2011 stattgegeben und zur Begründung ausgeführt: Der Klagforderung stehe nicht entgegen, dass der Abrechnungsfall durch die Zahlung der Beklagten zunächst abgeschlossen war. So wie die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung eine nachträgliche Korrektur vornehmen dürfe, sei ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt. Der Nachforderung stehe allein der Vorbehalt von Treu und Glauben entgegen. Mit dem daraus entwickelten Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme sei die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann unvereinbar, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig sei als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Diese Verhältnismäßigkeitsprüfung sei grundsätzlich vorzunehmen, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen sei und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von zunächst 100,00 EUR und ab 25. März 2009 in Höhe von 300,00 EUR oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreiche. Diese Voraussetzungen erfülle die Klägerin. Auf das vom 1. Senat des BSG herangezogene Haushaltsjahr, innerhalb dessen die Nachforderung zu erfolgen habe, komme es nach der Entscheidung des 3. Senats nicht mehr an. Es könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin regelmäßig und geplant Nachberechnungen im Rahmen einer Rechnungsoptimierung erstelle.

Gegen das ihr am 8. Juli 2011 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten, die am 1. August 2011 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung wiederholt die Beklagte im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen und stützt sich ergänzend auf den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Regensburg vom 21. Juni 2011 in dem Verfahren S 14 KR 65/11. Soweit die Klägerin den Vorwurf der Rechnungsoptimierung zurückweise, seien ihre Darlegungen unschlüssig. Der Belegungsanteil der Beklagten im Hause der Klägerin betrage 38,12 %, damit seien im Jahr 2006 1.850 Versicherte der Beklagten behandelt worden. Folglich betrage der Anteil der Rechnungskorrekturen 0,8 % und sei nicht mehr als marginal zu bezeichnen. Das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Lübeck entbehre zudem der vom BSG vorgenommenen Interessenabwägung. Es sei davon auszugehen, dass das Interesse der Krankenkassen und das durch die von den Krankenkassen verfolgte Gemeinwohlinteresse an einem sozialverträglichen Beitragssatz sowie der Vermeidung von Zusatzbeiträgen und damit eine verantwortungsvolle Betreuung und Verwendung der Mitgliedsbeiträge das Interesse des Krankenhauses an der nachträglichen Rechnungslegung überwiege. Dies zumal es dem Krankenhaus durch eine pflichtgemäße und gewissenhafte Rechnungserstellung im Rahmen der landesvertraglich eingeräumten Frist von 14 Tagen bis auf wenige Ausnahmefälle möglich sein sollte, fehlerfreie Rechnungen zu erstellen. Der 3. Senat des BSG habe in der zitierten Entscheidung festgestellt, eine Nachforderung sei nicht mehr zeitnah, wenn diese nicht innerhalb von sechs Wochen nach Erstrechnungslegung erfolge. Die vorgenommene kalkulatorische Grenzziehung von 100,00 bzw. 300,00 EUR sowie 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages für eine berechtigte Nachforderung sei nicht mehr maßgeblich, wenn zwischen Erstrechnung und Nachkodierung drei Monate lägen. Je länger die Zeitspanne zwischen diesen beiden Zeiträumen sei und je näher das Ende des Haushaltsjahres rücke, desto gefestigter sei das ohnehin durch das Übersenden einer Schlussrechnung entstandene Vertrauen in die endgültige Erledigung des Falles. Bei der hier vorliegenden zeitlichen Differenz sei ein grober Vertragsverstoß anzunehmen, der ohne "Wenn und Aber" zu einem endgültigen Einwendungsausschluss, d. h. einem Nachberechnungsverbot, führe. Die Wiederaufnahme des Falles bei ihr führe zu Kosten, die in keinem Verhältnis zu den 100,00 EUR bzw. 300,00 EUR oder in der Regel auch zu den 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages stünden. Im Gegensatz zum Krankenhaus, dessen Aufwand auch durch § 275 Abs. 1c SGB V pauschal bestimmt werde, sei eine Krankenkasse von Gesetzes wegen gehalten, den MDK beratend hinzuzuziehen. Anders als Krankenhausträger würden nicht nur Mitarbeiter der Krankenkasse gebunden, sondern auch MDK-Mitarbeiter, die zusätzlich zu finanzieren seien. Insoweit sei die Beurteilung des BSG einseitig und berücksichtige die Interessen der Krankenkassen, deren Verwaltungsaufwand unter den genannten Gesichtspunkten weitaus höher sei als der des Krankenhauses, nicht hinreichend. Auch sei die Anlehnung der Rechtsprechung des BSG an die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V bereits unter dem Gesichtspunkt der Verfassungsmäßigkeit der Vorschrift fragwürdig. Es erschließe sich nicht, dass den Krankenhäusern im Falle einer ausbleibenden Rechnungsminderung die Aufwandspauschale zugestanden werde, indessen werde keine entsprechende Sanktion mit einer fehlerhaften Abrechnung des Krankenhauses verbunden, obwohl den Krankenkassen ein finanzieller Aufwand, der aufgrund der Gesamtumstände höher sei als der des Krankenhauses, entstehe. Der Anspruch der Klägerin scheitere auch bereits daran, dass die Rechnungskorrektur außerhalb des Haushaltsjahres der Beklagten, das dem Kalenderjahr gemäß § 67 Sozialgesetzbuch, Viertes Buch (SGB IV) entspreche, erfolgt sei. Werde mit dem BSG davon ausgegangen, dass eine Nachberechnung ohne Ausnahme innerhalb von sechs Wochen grundsätzlich möglich sei, seien auch die schutzwürdigen Interessen der Krankenhäuser gewahrt. Insoweit stütze sie - die Beklagte - sich auf die Ausführungen von Rechtsanwalt van der Ploeg in MedR 2010, 805, 808. Die Bedeutung der Vorhersehbarkeit, Kalkulierbarkeit, sowie das Angewiesensein auf tragfähige Berechnungsgrundlagen werde verstärkt durch die Vorschrift des § 77 SGB IV. Der Wortlaut der Bestimmung sei weitgehend an § 252 Handelsgesetzbuch angelehnt. Dies führe dazu, dass zukünftig Forderungen, die gegen Krankenhäuser geltend gemacht würden (Verpflichtungen), bewertet und mit dem entsprechenden Risiko grundsätzlich passiviert werden müssten. Damit seien Rückstellungen in entsprechender Höhe in der Jahresrechnung vorzuhalten. Die Bildung entsprechender Rückstellungen sei jedoch in den Fällen nicht möglich, in denen bereits vorbehaltlose Schlussrechnungen erteilt worden seien. Zu berücksichtigen sei, dass es sich bei den Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen um einen der größten Blöcke der Leistungsausgaben im System des SGB V handele. Bei einer Krankenkasse von ihrer Größenordnung würden beispielsweise Nachforderungen in einer Größenordnung von 1 % der Krankenhausabrechnungen im zweistelligen Millionenbereich liegen. Insoweit möge zwar der Prozentsatz der aus ihrer Sicht systematischen Nachkodierungen im Hause der Klägerin von fast 1 % auf den ersten Blick marginal erscheinen, habe jedoch für sie eine grundlegende beitragssatzrelevante Bedeutung. Inhaltliche Einwände im Hinblick auf die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten und die Kodierung bestünden nicht.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 21. Juni 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe das Haushaltsjahr 2006 erst Ende Februar 2007 abgeschlossen, so dass sie - die Beklagte - durchaus in der Lage gewesen sei, die Forderungskorrektur vom 20. Februar 2007 noch zu berücksichtigen. Letztendlich komme es darauf jedoch nicht an. Aus den Urteilsgründen der zitierten Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 8. September 2009 könne nicht entnommen werden, dass in jedem Fall eine Nachforderung ausscheide, wenn diese außerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkasse geltend gemacht werde. Das Abstellen auf das Haushaltsjahr sei auch nicht sachgerecht, da Krankenhäuser, die Anfang des Jahres ihre Rechnungen korrigierten, noch ausreichend Zeitvorlauf hätten, während Krankenhäuser, deren Rechnungen erst Ende des Jahres korrigiert würden, mit dem entsprechenden Betrag ausfielen. Deshalb sei der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG in der zitierten Entscheidung vom 17. Dezember 2009 zu folgen, die die Rechtsprechung des 1. Senats verfeinert und eine so genannte Bagatellgrenze eingeführt habe, bei der das Haushaltsjahr irrelevant sei.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten Bezug genommen. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.