Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer höheren Verletztenrente unterAnerkennung auch einer Myasthenia gravis als Folge eines anerkannten Arbeitsunfalls.

Der Kläger arbeitete als angestellter Geschäftsführer der C GmbH & Co.KG. Am 15.06.2011 hielt er auf einer Dienstreise mit seiner Mitarbeiterin auf einem Parkplatz an, um sich bei der dortigen Imbissbude Essen zu holen und sich dienstlich zu besprechen. Während er vor der Imbissbude wartete, wurde er von einem rückwärtsfahrenden PKW am linken Kniegelenk erfasst und verletzt. Die erstbehandelnden Ärzte diagnostizierten eine geschlossene dislozierte mehrfragmentäre Tibiakopfimpressionsfraktur. Der Kläger wurde daran am 20.06.2011 im C1 in Halle operiert und der Bruch mittels Osteosynthese reponiert. Ab dem 06.07.2011 erfolgte die Weiterbehandlung im N-Krankhaus Soest mit anschließender Arbeitsbelastungserprobung. Der dortige Chefarzt und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. A teilte der Beklagten am 02.09.2011 mit, der Kläger habe sich zur Routinekontrolle vorgestellt und berichtet, die Arbeitsbelastungserprobung falle ihm sehr schwer, er habe diese teilweise abgebrochen und leide unter einer allgemeine Schlappheit und Schwächegefühl. Unter der Verdachtsdiagnose einer Myasthenia gravis wurde der Kläger am 08.09.2011 in das W-Krankenhaus in Paderborn überwiesen und dort stationär behandelt. Ausweislich des Berichts des dortigen Chefarztes und Facharztes für Neurologie Dr. B vom 26.09.2011 wurde die Diagnose einer Myasthenia gravis durch eindeutig positive Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren sowie nachweisbare Dekrements in der repetetiven Simulation gesichert. Ein Thymon konnte nicht nachgewiesen werden. Am gleichen Tage erfolgte beim Kläger eine arthroskopische Revision des linken Kniegelenkes mit Knorpelglättung und Teilmetallentfernung. Ab dem 26.01.2012 war der Kläger wieder arbeitsfähig.

Nach Gutachterauswahl ließ die Beklagte den Kläger durch Dr. A begutachten, welcher in seinem Gutachten vom 27.03.2012 als Unfallfolgen insbesondere eine posttraumatische Gonarthrose mit Valgusfehlstellung, eingeschränkte dynamische und statische Belastbarkeit des linken Kniegelenks und einen rezidivierenden Reizzustand des linken Kniegelenkes festhielt. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) schätzte er für die Zeit ab dem 26.01.2012 auf 20 v.H. ein. Die zwischenzeitlich aufgetretene Myasthenia gravis bewertete er als unfallunabhängig.

Mit Bescheid vom 17.09.2012 gewährte die Beklagte dem Kläger wegen der Folgen seines Arbeitsunfalls vom 15.06.2011 eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE von 20 v.H. für die Zeit ab dem 26.01.2012. Dabei erkannte sie als Unfallfolgen an. Belastungs- und Bewegungseinschränkungen im linken Kniegelenk nach mit nochliegenden Fremdmaterial versorgtem, knöchern verheilten verschobenemSchienbeinkopfmehrfragmentbruch links. Sie führte zudem aus, dass die körperliche Schwäche mit Schweißausbrüchen und Abgeschlagenheit im Sinne einer Myasthenia gravis unfallunabhängig bestünde. Hiergegen legte der Klägerbevollmächtigte Widerspruch ein, soweit in dem Bescheid die Myasthenia gravis als unabhängig von dem Arbeitsunfall eingeschätzt worden sei. Es handele sich dabei um einen Anlageschaden, der zuvor nie zum Ausbruch gekommen sei und bis zum Erreichen des Rentenalters nach aller Wahrscheinlichkeit auch nicht zum Ausbruch gekommen wäre.

Nach weiterer Gutachterauswahl ließ die Beklagte den Kläger erneut durch Dr. A zur Bestimmung der Rente auf unbestimmte Zeit begutachten. Dieser hielt in seinem Gutachten vom 15.01.2014 die Unfallfolgen wie zuvor fest. Er teilte jedoch mit, die posttraumatische Gonarthrose habe deutlich zugenommen, die Seitenbänder seien stabil, die Beweglichkeit des linken Kniegelenkes annähernd physiologisch, es bestehe allerdings eine endgradige Flexionseinschränkung im Seitenvergleich, die Oberschenkelmuskulatur sei linksseitig gering verschmächtigt, die muskuläre Führung des linken Kniegelenkes sei jedoch sehr gut. Er schätzte die MdE für die Zeit ab dem 09.11.2013 mit 25 v.H. ein. Die Beklagte holte hierzu eine beratungsärztliche Stellungnahme des leitenden Oberarztes der Unfallchirurgie des Krankenhaus B1 in Duisburg, Dr. D, vom 29.01.2014 ein. Dieser führte aus, die Bewegungsausmaße für das betroffene linke Kniegelenk seien als befriedigend bis gut zu bezeichnen. In Anlehnung an die MdE-Erfahrungswerte sei die MdE unter 20 v.H. einzuschätzen. Unbestritten sei jedoch, dass mittlerweile eine posttraumatische Arthrose vorliege. Die im Operationsbericht beschriebenen Knorpelveränderungen der Patella seien unfallunabhängig.

Nach Anhörung des Klägers entschied die Beklagte mit Bescheid vom 04.03.2014, dass wegen der Folgen des Arbeitsunfalls kein Rentenanspruch auf unbestimmte Zeit bestehe und entzog die vorläufige Entschädigung mit Ablauf des Monats März 2014. Sie erkannte dabei als Unfallfolge an. Operativ versorgter, knöchern fest verheilter Bruch des linken Schienbeinkopfes mit endgradiger Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenkes sowie subjektive Beschwerden. Unabhängig vom Unfall lägen vor. Körperliche Schwäche in Form von Abgeschlagenheit und Schweißausbrüchen (sog. Myasthenia gravis), Verschleißerscheinungen (sog. degenerative Veränderungen) der linken Kniescheibe. Ferner teilte sie mit, der Bescheid sei gemäß § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des bereits anhängigen Vorverfahrens gegen den Bescheid vom 17.09.2012 geworden.

Auch hiergegen legte der Kläger über seinen Bevollmächtigten Widerspruch ein, zu dessen Begründung er auf das Gutachten von Dr. A verwies. Zudem überreichte er zur weiteren Begründung ein für die Allianz Versicherungs-AG erstelltes Gutachten des den Kläger behandelnden Oberarztes der Klinik C3, Prof. Dr. E, vom 22.01.2014. Prof. Dr. E halte in diesem Gutachten fest, dass das Unfallereignis am 15.06.2011 bzw. die aufgrund des Unfallereignisses notwendige Operation am 20.06.2011 sehr wahrscheinlich als auslösendes Ereignis für das Auftreten einer Myasthenia gravis bei dem zu Begutachtenden anzusehen sei. Prof. Dr. E gehe im Mittel von einer MdE von 40 v.H. aus.

Die Beklagte zog weitere medizinische Unterlagen von der R+V-Versicherung als der privaten BU-Versicherung des Klägers sowie von der Allianz Versicherungs-AG als Versicherung der Unfallverursacherin sowie von weiteren den Kläger behandelnden Ärzten bei, u.a. ein Schreiben des Chefarztes des W-Krankenhauses, Facharzt für Neurologie, Dr. B, vom 12.06.2012 an die Allianz Versicherungs-AG. Darin teilte dieser mit, dass eine Myasthenia eine Autoimmunerkrankung sei, deren letztendliche Ursache bis dato völlig unbekannt sei. Daher sei die Ursache der Myasthenia gravis als Unfallfolge aus neurologischer Sicht auszuschließen. Anschließend ließ die Beklagte den Kläger nach zweifacher Gutachterauswahl auf neurologischem Fachgebiet vom Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Umweltmedizin und Verkehrsmedizin Dr. F sowie auf unfallchirurgisch/orthopädischen Fachgebiet vom Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie Prof. Dr. G begutachten.

Dr. F schrieb in seinem nervenärztlichen Gutachten nach Aktenlage vom 05.09.2014, der postulierte Zusammenhang der bei dem Versicherten im Jahr 2011 diagnostizierten Myasthenia gravis und des Unfallgeschehens vom 15.06.2011 sei eindeutig zu verneinen. Die Diagnose einer Myasthenia gravis werde immer wieder im Zusammenhang mit operativen Eingriffen gestellt, es liege jedoch kein kausaler Zusammenhang vor. Die Patienten entwickelten vielmehr aufgrund der vorbestehenden stumm verlaufenden Erkrankung Unverträglichkeiten gegenüber den in der Narkose verwendeten Muskelrelaxantien, woraus sich meist postoperative Konsequenzen ergäbenmit der Notwendigkeit einer längeren Intubation oder Beatmung. Die Myasthenia gravisstelle eine Autoimmunerkrankung dar, bei der sich Autoantikörper gegen die postsynaptischen nikotinergen Acetylcholinrezeptoren bildeten. Die neuromuskuläre Übertragung sei bei intakten Nerven und Muskeln gestört. Anhand der Literatur lägen keine hinreichend wahrscheinlichen Anhaltspunkte dafür vor, dass die Myasthenia gravis und insbesondere die Entwicklung von Antikörpern gegen neuromuskulare Überleitung durch ein Unfallgeschehen oder durch operative Eingriffe bzw. durch Stress unmittelbar im Sinne einer Verursachung auftreten könne. Es handele sich um eine schicksalhafte autoimmunbedingte Erkrankung, die in ihren verschiedenen Formen in verschiedenen Altersklassen vorkommen könne. Es sei ausschließlich von einem zeitlichen Zusammenhang der Diagnose mit dem Unfallereignis auszugehen. Eine zumindest wesentliche Teilverursachung sei zu verneinen.

Prof. Dr. G untersuchte den Kläger am 03.09.2014 und hielt in seinem Gutachten vom 29.09.2014 als Unfallfolgen fest. Deutliche Valgusstellung des linken Kniegelenkes, relative Seitenbandinstabilität erheblichen Ausmaßes, deutliche Veränderung des lateralen Schienbeinkopfes im Sinne einer deutlichen posttraumatischen Arthrose, Muskelminderung linker Oberschenkel, Narbenbildung, die röntgenologisch erhobenen Befunde. In früheren Gutachten sei die unfallbedingte Valgusstellung und die relative Seitenbandlockerung nicht ausreichend berücksichtigt worden. Er schätzte die MdE mit 20 v. H. ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2014 half die Beklagte dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 04.03.2014 teilweise ab und bewilligte dem Kläger über den Monat März 2014 hinaus weiterhin auch eine Rente auf unbestimmte Zeit nach einer MdE von 20 v.H. Im Übrigen und insbesondere soweit die Myasthenia gravis als Unfallfolge geltend gemacht wurde, wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, Dr. F komme zu dem Ergebnis, dass die beim Kläger diagnostizierte Myasthenia gravis nicht durch den Unfall vom 15.06.2011 oder dessen Folgen rechtlich wesentlich verursacht worden sei. Das Unfallereignis sei weder im Sinne der Entstehung noch einer wesentlich richtungweisenden Verschlimmerung geeignet, die Erkrankung zu verursachen oder auszulösen. Das von Prof. Dr. E für die Allianz Versicherungs-AG erstellte Gutachten habe nicht die in der gesetzlichen Unfallversicherung geltende Kausalitätslehre beachtet. Auf chirurgischem Fachgebiet sei Prof. Dr. G ferner schlüssig zu der Einschätzung gelangt, dass von einer MdE von 20 v.H. auszugehen sei.

Der Kläger hat am 23.12.2014 vertreten durch seinen Bevollmächtigten vor dem Sozialgericht Dortmund Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, der Kläger habe etwa zwei bis vier Wochen nach der ersten Operation eine deutliche Erschöpfungssymptomatik, eine Kauschwäche bei längerem Kauen sowie flukturierende Doppelbilder bemerkt. Prof. Dr. E habe das Unfallereignis vom 15.06.2011 bzw. die aufgrund des Unfallereignisses notwendige Operation vom 20.06.2011 sehr wahrscheinlich als auslösendes Ereignis des Auftretens der Myasthenia gravis angesehen. Er habe bestätigt, dass es sich bei der Myasthenia gravis um eine Autoimmunerkrankung handele, die eine veranlagungsbedingte Komponente (genetische Disposition für Autoimmunerkrankungen) habe und damit insoweit als schicksalhaft bezeichnet werden könne. Allerdings habe er auch ausdrücklich festgestellt, dass offensichtliche Ursachen - wie eine krankhafte Veränderung des Thymus - bei dem Kläger nicht vorgelegen hätten. Vorliegend sei für den Gesundheitsschaden der Myasthenia gravis nicht die latente genetische Disposition, sondern deren akute Erscheinung in Form einer myasthenen Symptomatik infolge des Unfalles maßgeblich. Nach der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie sei der Unfall des Klägers Ursache dieser myasthenen Symptomatik und könne nicht hinweggedacht werden, ohne dass der Erfolg entfiele. Denn der Kläger habe vor dem 15.06.2011 keinerlei Symptome einer Myasthenia gravis gezeigt. Auch wenn der Kläger unstreitig eine schicksalhafte genetische Disposition habe, welche auch zum Eintritt des Gesundheitsschadens beigetragen habe, sei das Unfallereignis wesentlich gewesen. Der Unfall sei hier nicht nur als Gelegenheitsursache zu bezeichnen. Die genetische Disposition des Klägers sei am 15.06.2011 nicht so stark oder so leicht ansprechbar gewesen, dass die Auslösung akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurft hätte, also durch jedes andere alltägliche Ereignis ausgelöst worden wäre. Für die besondere Beziehung des Unfalls zum Ausbruch der myasthenen Erscheinungen spräche die Schwere des Unfalls, welcher kein alltägliches Ereignis darstelle und schon orthopädisch eine MdE von 20 v.H. nach sich ziehe. Auch die Erscheinungen der Myasthenia gravis beeinträchtige den Kläger erheblich, nach Prof. Dr. E im Mittel um 40 v.H. Der Klägerbevollmächtigte hat dem Gericht zudem ein Gutachten des Facharztes für Neuologie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie psychosomatische Medizin Dr. J vom 17.07.2014 für die AXA Lebensversicherung vorgelegt. Darin führte Dr. J aus, dass er der klinisch-wissenschaftlichen Beurteilung durch Prof. Dr. E bis ins Detail zustimme, er auf einen weiteren Beleg der Zusammenhänge bzw. der klinisch-wissenschaftlichen Zuordnung bezüglich der Auslösung der Myasthenia gravis jedoch weitgehend verzichte.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 17.09.2012 sowie den Bescheid vom 04.03.2014 beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.11.2014 teilweise aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, auch die Myasthenia gravis des Klägers als Folge des Arbeitsunfalls vom 15.06.2011 anzuerkennen und dem Kläger eine höhere Verletztenrente nach einer MdE von mindestens 30 v.H. zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig und hat zur Begründung auf den Inhalt der Verwaltungsakte, die angefochtenen Bescheide sowie insbesondere auf das Gutachten des Dr. F verwiesen. Dem Gutachten des Prof. Dr. E könne nicht gefolgt werden, da dieser die Annahme, dass der Unfall bzw. die notwendige Operation als auslösendes Ereignis anzusehen sei, im Wesentlichen mit dem zeitlichen Zusammenhang des Auftretens begründe, jedoch in seinem Gutachten vom 22.01.2014 auch darauf hinweise, dass die Myasthenia gravis in der Mehrzahl der Fälle ohne auslösendes Ereignis in jedem Lebensalter ausbrechen könne. Auch lägen keine hinreichenden Studien vor. Prof. Dr. E beziehe sich auf Einzelfälle. Das für eine private Versicherung erstattete Gutachten von Dr. J erstrecke sich auf das aktuelle Beschwerdebild und enthalte keine eigene Ursachendiskussion.

Auf Antrag des Klägers gem. § 109 SGG hat das Sozialgericht Prof. Dr. E mit der Begutachtung des Klägers beauftragt. Prof. Dr. E hat in seinem weiteren Gutachten vom 21.01.2016 festgehalten, dass die Gesundheitsstörungen des Klägers die charakteristischen Beschwerden der Myasthenia gravis seien. Aus den Aktenunterlagen ergebe sich kein Anhalt dafür, dass zum Zeitpunkt des Unfalls Beschwerden einer Myasthenia gravis bestanden hätten. Eine erschwerte Narkoseausleitung bei der ersten Operation sei nicht beschrieben worden, was bei vorbestehender Myasthenia gravis ein in der Praxis häufig bekanntes Problem sei und dafür spreche, dass zum Zeitpunkt dieser Operation die Myasthenia gravis klinisch noch nicht manifest gewesen sei. Wahrscheinlich sei die Erkrankung zwischen Mitte bis Ende August 2011 erstmalig aufgetreten. Bei einem stationären Aufenthalt zwischen dem 08.09.2011 und 20.09.2011 sei sie zweifelsfrei diagnostiziert worden. Es gebe keinerlei wissenschaftliche Daten, die belegen könnten, dass die autoimmun bedingte Myasthenia gravis vor Ausbruch der Beschwerden "stumm" verlaufen würde. Im Einzelfall könnten Beschwerden im Rahmen milder klinischer Verläufe erst später bei der Diagnosestellung als der Myasthenia gravis zugehörig festgestellt werden. Für solche milden Beschwerden, welche vor dem 15.06.2011 aufgetreten seien, gebe es keinerlei Anhalt. Entscheidend sei, ob der Unfall die ca. acht Wochen später beginnende Myasthenia gravis wahrscheinlich ausgelöst habe. Aufgrund des vorliegenden Wissens zur Myasthenia gravis könne beim Kläger ein erhöhtes anlagebedingtes Risiko für den Ausbruch der Myasthenia gravis unterstellt werden.

Zu der Frage, ob die Myasthenia gravis regelmäßig spontan, d.h. ohne auslösende Faktoren auftrete oder ob sich häufig vor dem Auftreten ein auslösendes Ereignis nachweisen lasse, hat Prof. Dr. E zunächst auf sein Vorgutachten vom 22.01.2014 für die Allianz Versicherungs-AG verwiesen, in welchem er u.a. ausgeführt hatte, dass man davon ausgehe, dass die Myasthenia gravis als Autoimmunerkrankung eine veranlagungsbedingte Komponente habe und damit als schicksalhaft bezeichnet werden könne. Aufgrund 1. des zeitlichen Verlaufes der Krankengeschichte des zu Begutachtenden, 2. fehlender Hinweise in den Unterlagen auf einen Ausbruch der myasthenen Symptomatik vor dem Unfallereignis, 3. der in der Literatur mit ähnlichen Zeitverläufen zu findenden zeitlichen Assoziation des Erstauftretens der myasthenen Symptomatik mit auslösenden Faktoren wie dem Unfallereignis und/oder 4. der kurz darauf folgenden Operation, sowie 5. der Exazerbation der myasthenen Symptomatik in Folge der Revisionsoperation am 26.09.2011, sei sehr wahrscheinlich, dass die Myasthenia gravis bei dem zu Begutachtenden infolge des Unfalls bzw. der aufgrund des Unfalls notwendigen Operation ausgebrochen sei. Ob die Erkrankung ohne das Unfallereignis bei dem zu Begutachtenden ausgebrochen wäre und wenn ja, wann, lasse sich nicht beantworten. Weiter legte er in diesem Vorgutachten dar, dass die Myasthenia gravis in der Mehrzahl der Fälle ohne auslösendes Ereignis ausbreche. Allerdings kenne die Fachliteratur hinreichend viele Fälle, bei denen ein physisches Trauma oder Operationen als Auslöser einer Myasthenia gravis beschrieben würden. Hierbei verwies er auch auf eine Fallstudie von Grob et al. (2008) mit 1976 Patienten, bei denen Symptome einer Myasthenia gravis erstmalig in der Folge von psychischem Stress (4 % aller Patienten) oder von Operationen (1 % aller Patienten) aufgetreten seien.

Ergänzend hat der Sachverständige in seinem Gutachten für das Sozialgericht zu der Frage der spontanen Auslösung der Mysthenia gravis neben dem Verweis auf das Vorgutachten ausgeführt, dass Infektionen, Entzündungen, Operationen, Traumata, Schwangerschaft, Medikamente und emotionale Stress bekannte Auslöser seien (Meriggioli und Sanders, 2009). In der Fachliteratur würden physische Traumata und Operationen als Auslöser einer Myasthenia gravis beschrieben (Grob et al, 2008). So würden in Fallberichten Verkehrsunfälle (Peterson et al, 2012 und Lane et al. 2009) oder Operationen (Scopetta et al., 2003) als auslösende Faktoren benannt werden. In einer neueren vergleichsweise großen australischen Studie von Blum et al. (2015) mit 165 Patienten seien in 63% der Fälle Auslösefaktoren identifiziert worden, in 20% der Fälle starker physischer bzw. emotionaler Stress, in 17,5% der Fälle Operation oder Trauma, in 6,1% der Fälle Infektionen oder Impfung, in 3,6 % der Fälle Schwangerschaft und in 18,2% der Fälle nicht näher spezifizierte Erkrankungen. Damit ließen sich in einer großen Zahl von Fällen auslösende Faktoren für die Myasthenia gravis beschreiben. Die Krankheit trete also nicht regelhaft spontan ohne auslösende Faktoren auf. Mit dem Unfallereignis vom 15.06.2011 seien mit dem direkten Trauma und der damit verbundenen notwendigen Operation zwei allgemein akzeptierte Auslösefaktoren für die Myasthenia gravis (nach Sanders et al. (2009) und nach Blum et al.(2015)) vorhanden. Diese seien mehrere Wochen vor den myasthenen Beschwerden aufgetreten und stünden damit in einem typischen zeitlichen Zusammenhang zum Beginn der Myasthenia gravis. Auch wenn anlagebedingte Faktoren der Myasthenia gravis allgemein unterstellt werden müssten, sei der ursächliche Zusammenhang zum Unfall als direkt und über die Operation indirekt auslösender Faktor der Myasthenia gravis als wahrscheinlich anzusehen. Ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ergäben sich insofern nicht, als dass keine anderen unfallunabhängigen Faktoren bekannt seien. Dazu gehöre insbesondere auch, dass bei dem Kläger keine pathologische Veränderung der Thymusdrüse als Auslösefaktor vorliege. Die MdE für die Myasthenia gravis hat Prof. Dr. E letztlich unter Hinweis auf die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht mit 40 v.H. eingeschätzt.

Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat Prof. Dr. E ergänzend zur Bildung der MdE (Stellungnahme vom 27.06.2016) und auf Veranlassung der Beklagten Dr. F zu den klägerseitig vorgetragenen Einwänden (Stellungnahme vom 28.06.2016) Stellung genommen. Beide sind bei ihrer bisherigen Ansicht verblieben. Ferner hat die Beklagte eine beratungsärztliche Stellungnahme von Prof. Dr. Schwenkreis, Facharzt für Neurologie, eingereicht (Stellungnahme vom 27.08.2016). Dieser hat ausgeführt, auch ohne Thymomnachweis müsse von einer zentralen Rolle des Thymus bei der Krankheitsentstehung ausgegangen werden und eine Unterschenkelfraktur bzw. deren Operation könne nicht plausibel wesentliche Teilursache für die beim Kläger vorliegende Myasthenia gravis sein.

Das Sozialgericht hat sodann zur Aufklärung des Sachverhalts gem. § 106 SGG den Neurologen und Psychiater Dr. L mit der Begutachtung des Klägers beauftragt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 24.02.2017 ausgeführt, dass es sich bei der Myasthenia gravis um eine Autoimmunerkrankung handele. Auch wenn interkurrente Infektionen, Operationen oder beispielsweise Medikamente eine Mysthenia verschlechtern könnten, sei dies nicht gleichbedeutend damit, dass Unfälle oder Operationen ursächlich für deren Entstehung wären. Es sei medizinisch nicht plausibel, weshalb eine zweieinhalb Monate zurückliegende Kniegelenksoperation die Autoimmunerkrankung Myasthenia gravis ursächlich hervorgerufen haben sollte. Auf die weiteren Ausführungen des Sachverständigen wird verwiesen.

Der Klägerbevollmächtigte hat anschließend einen Befangenheitsantrag gegen den Sachverständigen gestellt, den das Sozialgericht nach Anhörung des Sachverständigen mit Beschluss vom 29.03.2018 als unbegründet abgelehnt hat. Anschließend hat das Sozialgericht den Direktor der Klinik für Neurologie des Klinikums F1, Prof. Dr. M, gem. § 106 SGG mit der Begutachtung des Klägers beauftragt.

Der Sachverständige hat den Kläger am 16.08.2018 untersucht und festgehalten, dass der Kläger durch die Einwirkungen des Ereignisses vom 15.06.2011 eine mehrfragmentäre dislozierte Tibiakopffraktur links erlitten habe. Zu den bei der Begutachtung noch feststellbaren Gesundheitsstörungen, die bei dem Kläger infolge des Unfalls entstanden seien, zähle eine posttraumatische Arthrose und Seitenbandinstabilität des linken Kniegelenkes und die damit einhergehenden Schmerzen, die schmerzbedingt verminderte Beweglichkeit des linken Kniegelenkes und die vom operativen Eingriff herrührende Narbe und die dort bestehenden Sensibilitätsstörungen. Darüber hinausgehende Gesundheitsstörungen, die mit Wahrscheinlichkeit ursächlich auf die oben genannten Primärschäden bzw. das Unfallereignis zurückzuführen seien, lägen nicht vor. Unstreitig liege beim Kläger eine Myasthenia gravis vor, die den Großteil der vom Kläger geschilderten, aktuell im Vordergrund stehenden Beschwerden erklärten. Bei der Myasthenia gravis handele es sich um eine Antikörper-vermittelte und T-Zell-abhängige Autoimmunerkrankung. Die Ursachen der Krankheitsentstehung seien nicht vollständig geklärt. Aktuelle Hypothesen gingen von einem Zusammenspiel aus prädisponierender genetischer Veranlagung und epigenetischen Faktoren, d.h. erworbenen Veränderungen der Genexpression ohne Veränderung der DNA-Sequenz und verschiedenen diskutierten Umweltfaktoren aus. Hinsichtlich der Umweltfaktoren, denen eine ursächliche Rolle in der Entstehung der Myasthenia gravis zugeschrieben werde, ließen sich prädisponierende und krankheitsauslösende triggernde Faktoren unterscheiden. Den prädisponierenden Faktoren würden unter anderem hormonelle Faktoren und niedrige Vitamin-D-Spiegel zugerechnet, zudem würden Einflüsse der Zusammensetzung der Darmflora bzw. der Ernährung diskutiert. Als Triggerfaktoren der Autoimmunreaktion seien nach heutigem Erkenntnisstand vor allem bestimmte infektiöse Erreger, im Fall der Myasthenia gravis insbesondere das Epstein-Barr-Virus, sowie diverse Pharmaka zu betrachten. Überzeugende Evidenz für direkte physische Traumata oder operative Eingriffe im Bereich der unteren Extremitäten als Trigger der Myasthenia gravis bestünden hingegen nicht. Einer besonderen Bedeutung bei der Frage der Induktion der Autoimmunerkrankung bei der Myasthenia gravis komme dem Thymus zu. Bei einer Vielzahl der Myasthenie-Patienten mit Nachweis von Anti-Acetylcholinrezeptor-Antikörpern fänden sich morphologische Veränderungen des Thymus im Sinne einer lymphofollikulären Hyperplasie, bei etwa 10% der Myasthenie-Patienten sei die Erkrankung mit Tumoren des Thymus assoziiert. Bei dem Kläger könne eine generalisierte Myasthenia gravis mit positivem Nachweis von Anti-Acetylcholinrezeptor-Antikörpern und Erstmanifestation etwa Mitte bis Ende August 2011 konstatiert werden. Die zuvor vom Kläger geschilderte, allgemeine Kraftlosigkeit könnte prinzipiell zwar bereits Ausdruck einer beginnenden neuromuskulären Erkrankung gewesen sein, ebenso jedoch mit unspezifischen perioperativen physischen und psychischen Belastungen zu erklären sein. Sicheres Erstsymptom der später zweifelsfrei diagnostizierten Myasthenia gravis seien die erstmals etwa zwei Monate nach dem Unfallereignis aufgetretenen Doppelbilder. Für das Bestehen der Myasthenia gravis bereits vor dem Unfallereignis vom 15.06.2011 fände sich hingegen kein Hinweis. Dafür, dass das Unfallereignis, die erlittene Tiabiakopffraktur oder der erforderliche operative Eingriff als ursächlich für die entwickelte Myasthenia gravis zu betrachten sein könnten, ergebe sich aus wissenschaftlicher Sicht allerdings ebenfalls keinerlei Anhalt. Die vorliegende Myasthenie und die damit assoziierten Gesundheitsstörungen seien nicht kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen. Auch unter Berücksichtigung der Theorie der wesentlichen Bedingung sei ein kausaler Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschäden infolge der Myasthenia gravis zu verneinen, das Unfallereignis sei vor dem Hintergrund der referierten wissenschaftlichen Ätiologie der Myasthenia gravis auch nicht als wahrscheinlicher Auslöser der Erkrankung zu betrachten. Der von Prof. Dr. E in seinem Gutachten vom 21.01.2016 gemachten Annahme, im Falle der Myasthenia gravis könnten sich mehrheitlich definierte krankheitsauslösende Umweltfaktoren bestimmen lassen, sei zu widersprechen. Unter näherer Erläuterungen zu den einzelnen von Prof. Dr. E angegebenen Studien hat er ausgeführt, dass auch diese Studien für die von Prof. Dr. E vertretene Ansicht, das vom Kläger erlittene Trauma bzw. die nachfolgende Operation habe die Myasthenia gravis wahrscheinlich ausgelöst, keine hinreichende Evidenz böten. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf das zu den Akten gereichte Sachverständigengutachten Bezug genommen.

Die Beklagte hat sich dem Gutachten des Prof. Dr. M angeschlossen. Der Klägerbevollmächtigte hat die Auffassung vertreten, das Gutachten sei nicht verwertbar, da es kein ärztliches Gutachten im Sinne der Rechtsprechung sei, sondern sich lediglich mit einem vorher eingeholten Gutachten auseinandersetze und daher lediglich eine beratende Stellungnahme sei. Prof. M beantworte die Fragestellung allein auf der Grundlage des medizinischen Kausalitätsbegriffes, die Kausalität sei jedoch auf der Grundlage der Theorie der wesentlichen Bedingung zu bestimmen.

Mit Urteil vom 15.04.2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zu Recht habe die Beklagte es abgelehnt, die beim Kläger vorliegende Myasthenia gravis als Folge des Unfalls vom 15.06.2011 anzuerkennen und dem Kläger wegen der Folgen seines Arbeitsunfalls eine höhere Verletztenrente zu gewähren. Dabei hat sich das Sozialgericht insbesondere auf das Sachverständigengutachten von Prof. Dr. M gestützt. Es spreche nach dem aktuellen medizinischen Wissensstand nicht mehr dafür als dagegen, dass die Myasthenia durch den Unfall mit Verletzung des Tibiakopfes und der anschließenden Operation ausgelöst worden sei. Es erübrige sich daher eine Prüfung auf der zweiten Stufe, ob nach Wertung des Faktors Unfall zum einen und des Faktors einer angenommenen genetischen Disposition zum anderen der Unfall als wesentlich zu bezeichnen war. Auf dem orthopädischen Gebiet sei die MdE nach den medizinischen Erfahrungswerten ausreichend mit 20 v.H. bewertet worden. Auf die weiteren Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen dieses seinem Prozessbevollmächtigten am 08.05.2019 zugestellte Urteil hat der Kläger am 06.06.2019 Berufung eingelegt. Zwar seien die orthopädischen Gesundheitsschäden zutreffend mit einer MdE von 20 v.H. festgesetzt, die Myasthenia gravis sei aber als Unfallfolge anzuerkennen und bei der Gewährung der Verletztenrente mitzuberücksichtigen. Gebe es keinen aktuellen wissentschaftlichen Erkenntnisstand zu einer bestimmten Fragestellung, könne nach der BSG-Rechtsprechung in Abwägung der verschiedenen Auffassungen einer nicht nur vereinzelt vertretenen Auffassung, wie vorliegend der von Prof. Dr. E, gefolgt werden. Der Kläger habe vor dem Unfallereignis keinerlei Symptome einer anderen Autoimmunerkrankung, deren Vorliegen eine Myasthenia gravis prädisponieren könnte, gehabt. Bekannte Auslöser der Myasthenia könnten u.a. bestimmte Medikamente, emotionaler Stress, physische Traumata oder Operationen sein. Erste krankhafte Symptome hätten sich erst im Anschluss an die erste Operation des Klägers gegeben. Der Unfall könne somit nicht hinweggedacht werden, ohne dass der Gesundheitsschaden entfiele. Das Sozialgericht habe die Grenzen der Befugnis zur freien richterlichen Beweiswürdigung überschritten und verkenne bei Verneinung bereits der Kausalität im Sinne der Äquivalenztheorie, dass auf dieser Stufe nicht auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand über die Möglichkeiten von Ursachenzusammenhängen abzustellen sei, sondern die Kausalität allein anhand von naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachen zu beurteilen sei. Die höchstrichterliche Rechtsprechung führe dazu aus, dass die Ursachen unbegrenzt seien, während der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand notgedrungen eher begrenzt wäre. Im Rahmen der Kausalitätsprüfung nach der Äquivalenztheorie sei daher nicht auf irgendwelche "Studien" abzustellen, welche die Verletzung des Tibiakopfes dem Ausbruch der Erkrankung assoziierten. Vielmehr könne ohne das Hinzudenken weiterer Umstände und ohne die wertende Betrachtung des "aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes" der Arbeitsunfall bzw. die OP nicht hinweggedacht werden, ohne dass der Ausbruch der Myasthenia gravis entfiele. Das BSG führe im Urteil vom 24.07.2012 (- B 2 U 9/11 R -, juris Rn. 58), wörtlich zur Äquivalenztheorie aus: "Die Formel schließt nur "Bedingungen" aus, die nach Erfahrung unmöglich Wirkursachen sein können." Es sei daher entgegen Prof. Dr. M nicht von einer vermeintlich überzeugenden Evidenz auszugehen. Auch Prof. Dr. M habe vielmehr ausgeführt, dass die Ursachen der Krankheitsentstehung nicht vollständig geklärt seien, so dass ein negativer Ausschluss als Wirkursache wegen Unmöglichkeit bereits ausgeschlossen sei. Ebenso sei der Unfall kausal im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung, denn er habe am Eintritt der myasthenen Symptome wesentlich mitgewirkt. Zwar sei die latente Krankenanlage des Klägers eine weitere Ursache, diese habe aber keine überragende Bedeutung. Für die Entstehung der Myasthenia gravis sei nach Prof. Dr. E die genetische Anlage alleine ebenso nicht hinreichend wie der krankheitsauslösende Faktor. Wenn aber sowohl die genetische Anlage des Klägers als auch der krankheitsauslösende Faktor für die Entstehung der Myasthenia gravis notwendig seien, seien beide Faktoren wesentlich im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung. Auch bei einer Krankheitsanlage sei nach der Rechtsprechung des BSG darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark und so leicht ansprechbar gewesen sei, dass die "Auslösung" akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurft habe, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte. Dies sei auch von der Beklagten zu beweisen. Für die Wesentlichkeit des Unfalls spreche aber bereits die Schwere des Unfalls, der seiner Art nach kein alltäglich vorkommendes Ereignis gewesen sei. Zudem komme zwar, wie Prof. Dr. M ausführe, grundsätzlich dem Thymus bei der Entstehung der Myasthenia gravis eine besondere Bedeutung zu, bei dem Kläger seien aber weder ein Thymom noch andere morphologische Veränderungen des Thymus festgestellt worden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 15.04.2019 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 17.09.2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 04.03.2014, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.11.2014, zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, auch die Myasthenia gravis als Folge des Arbeitsunfalls vom 15.06.2011 anzuerkennen und dem Kläger eine höhere Verletztenrente nach einer MdE von mindestens 30 v.H. zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Kausalitätsbeurteilung habe auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeiten von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen. Das schließe die Prüfung ein, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet sei, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen. Hier sei bereits die Existenz eines wissenschaftlichen Erkenntnisstandes, wonach das stattgehabte Trauma oder die Operation als Ursache/Auslöser der Myasthenia gravis geeignet sei, nicht im Vollbeweis gesichert und damit die Kausalität im naturwissenschaftlichen philosophischen Sinne nicht gegeben. Selbst bei Annahme eines Zusammenhangs im Sinne der Bedingungstheorie sei der Unfall nicht wesentliche Ursache gewesen. Es gebe nach der BSG-Rechtsprechung (BSG, Urt. v. 07.09.2004, - B 2 U 34/03 R -) keine Beweisregel, dass bei fehlender Alternativursache die versicherte naturwissenschaftliche Ursache automatisch auch eine wesentliche Ursache sei, weil dies bei komplexen Krankheitsgeschehen zu einer Beweislastumkehr führen würde. Selbst wenn man dem Trauma oder der OP eine ihrer Art unersetzliche äußere Einwirkung zuspräche, käme der Krankheitsanlage überragende Bedeutung zu. Denn die Qualität einer Ursache als Gelegenheitsursache werde maßgeblich durch die Krankheitsanlage selbst mitbestimmt. Wenn diese wie hier so leicht ansprechbar sei, dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis, wie z.B. eine Stresssituation, zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst haben könnte, sei die Krankheitsanlage von so überragender Bedeutung, dass Trauma und/oder OP nach der Theorie der wesentlichen Bedingung für die Entstehung des Gesundheitszustandes keine Bedeutung mehr zukommen könne. Ferner müsse neben der Feststellung der vorliegenden Gesundheitsstörung klar festzustellen sein, worin das oder die schädigenden Ereignisse gelegen hätten. Denn ohne eine solche klare Feststellung könnten keine zuverlässige Ursachenbeurteilung erfolgen und die Ereignisse und Ursachen nicht zueinander ins Verhältnis gesetzt werden. Vorliegend diskutiere aber auch Prof. Dr. E sowohl den Unfall als auch die Operation neben anderen möglichen Ursachen als Auslöser der Erkrankung ohne sich festzulegen. Ob die Erkrankung ohne das Unfallereignis ausgebrochen wäre und, wenn ja, wann vermöge auch er nicht zu beantworten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.