Die Beteiligten streiten um die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte (am 00.00.1967 geborene) C C1 (im Folgenden: Versicherte) aufgrund einer Lungenembolie erstmalig am 11.11.2015 aufgenommen worden und von dort am 06.01.2016 in das Universitätsklinikum B verlegt worden war. Sowohl im Krankenhaus der Klägerin als auch im Universitätsklinikum B war die Versicherte jeweils über zwei längere Zeiträume zunächst intubiert, dann tracheotomiert beatmet, am 15.02.2016 dekanülisiert worden. Auf eigenen Wunsch wurde die Versicherte am 15.03.2016 auf die Intensivstation der Klägerin rückverlegt, wo sie bis zu ihrer Entlassung in die Rehaklinik am 05.04.2016 vollstationär behandelt wurde. Nach dem ärztlichen Bericht der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin (vom 18.04.2016, Patientenakte <PA>) geschah die Übernahme zur NIV(nicht-invasiven Ventilations) - Therapie, intensivierten Atemtherapie, Krankengymnastik und Mobilisierung aufgrund chronischer respiratorischer Insuffizienz. Weiterhin heißt es in dem Bericht: "Frau C1 wurde tagsüber spontanatmend mit 2 l = O2 über Nasenbrille geführt, flankiert von Atemgymnastik und Mobilisationsmaßnahmen. [...] Nachtsüber erfolgte eine NIV über 7 Stunden. [...]. Die Patientin isst Normalkost, ist zu allen Qualitäten orientiert, geht mit Hilfe einige Meter, ist stuhlkontinent und harninkontinent [...]".

Für die hier streitige Behandlung vom 15.03.2016 bis 05.04.2016 stellte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 06.04.2016 unter Zugrundelegung der "Diagnosis related groups (DRG)" A13H ("Beatmung > 95 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne kompliz. Konstellation, ohne äußerst schwere CC, verstorben oder verlegt < 9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz. Diagnose oder Proz., ohne äuß. schw. CC") und unter Berücksichtigung von 138 Beatmungsstunden insgesamt EUR 11.742,48 in Rechnung.

Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst.

Zugleich beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Abrechnung nach § 275 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) im Hinblick auf die von der Klägerin veranschlagte Anzahl der Beatmungsstunden, das benutzte Beatmungsgerät (Heimbeatmungsgerät oder Gerät von Klinik) und die Frage, ob die Versicherte auch ohne Beatmung hätte intensivmedizinisch versorgt werden müssen.

Mit Schreiben vom 07.04.2016 zeigte die Beklagte der Klägerin diese Prüfung an.

In ihrem Gutachten nach Aktenlage vom 24.05.2016 gelangte die MDK-Ärztin G zu dem Ergebnis, dass die Beatmungsstunden nicht berücksichtigungsfähig seien. Anhand der vorliegenden Intensivkurven sei erkennbar, dass die Versicherte über den ganzen Behandlungsverlauf ausschließlich nachts (idR von 22.00 Uhr bis ca. 4.00/5.00 Uhr) eine NIV-Therapie über ein Heimbeatmungsgerät erhalten habe. Ferner sei der Intensivkurve zu entnehmen, dass die Versicherte intensivmedizinisch überwacht worden, hingegen nicht mit den speziellen von der Intensivstation vorgehaltenen Mitteln intensivmedizinisch versorgt worden sei. Eine Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr sei ebenso wenig erfolgt wie eine intravenöse Medikation oder Flüssigkeitssubstitution, die Abnahme der Blutgasanalyse nur einmal täglich. Es handele sich damit lediglich um eine intensivmedizinische Überwachung bei komplikationsloser Fortsetzung der NIV-Therapie am Heimbeatmungsgerät. Infolge des Fortfalls der Beatmungsstunden sei erlösmindernd die DRG E64C ("Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre") anzusteuern; konkret ergebe sich hieraus ein abrechnungsfähiger Betrag von EUR 4.638,64.

Unter Bezugnahme auf diese Einschätzung bat die Beklagte die Klägerin (mit Schreiben vom 31.05.2016) um Rechnungskorrektur und Gutschrift des überzahlten Betrages von EUR 7.103,84. Bei der Neuberechnung seien zudem die fallindividuellen Zu- und Abschläge zu berücksichtigen.

Die Klägerin widersprach der Einschätzung der Beklagten (mit anwaltlichem Schriftsatz vom 28.07.2016). Eine intensivmedizinische Versorgung liege nach der Rechtsprechung etwa des Sozialgerichts Halle (Urteil vom 26.02.2016, S 16 KR 103/11, juris, Rn. 45) bereits dann vor, wenn die notwendige Apparatur bereitstehe und die ärztliche Intensivversorgung gewährleistet sei. Nach dem Wortlaut der einschlägigen Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l (2016) reiche die "intensivmedizinische Versorgung", die gerade nicht mit einer intensivmedizinischen Behandlung gleichzusetzen sei. Die ausreichende Bereitstellung der notwendigen Apparatur liege demnach immer dann vor, wenn die leitliniengerechte Behandlung wie bei der Versicherten auf der Intensivstation erfolgen müsse in Abgrenzung zu heimbeatmeten Patienten wegen weniger schwerwiegender Indikationen, die ihr Gerät auch auf der Normalstation "wie zu Hause" benutzen könnten. Die Versicherte sei dagegen nach einer Lungenembolie mit chronischer hypoxischer respiratorischer Insuffizienz mit nächtlicher Hyperkapnie und Apnoephasen bei gleichzeitigem Vorliegen einer Muskeldystrophie Curschmann-Steinert sowie einer schweren Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie (CIP/CIM) aufgenommen worden. Die Beatmungssituation sei hochproblematisch gewesen und habe unter Bereitstellung der nötigen intensivmedizinischen Apparaturen (z.B. eines Beatmungsgerätes des Krankenhauses unmittelbar am Bett der Patientin) einer engmaschiger Überwachung bedurft. Es sei jederzeit mit einer bedrohlichen Notsituation zu rechnen gewesen, auf die nur mit den Strukturen der Intensivstation und ausgebildetem Personal hätte reagiert werden können. Bei einem Voraufenthalt sei die Sauerstoffsättigung bereits einmal kurzfristig und dramatisch in lebensbedrohliche Bereiche abgefallen, da die Versicherte die Atemtherapie immer wieder abgelehnt habe. Die Vitalparameter seien kontinuierlich im Rahmen der Intensivversorgung überwacht worden. Da die Versicherte zudem einen Blasenkatheter abgelehnt habe, sei die vom MDK geforderte eigentlich nötige Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr nicht möglich gewesen.

Die Beklagte ließ die Klägerin darauf mit Schreiben vom 10.08.2016 wissen, dass sie die offene Forderung von EUR 7.163,52 mit den Rechnungsnummern "1137244, 1137251 und 1137264" von anderen Behandlungsfällen der Klägerin mit den Nummern "16039465, 16039450 sowie 16039536" aufgerechnet habe.

Mit ihrer am 13.09.2016 vor dem Sozialgericht Aachen erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiter verfolgt: Zu Unrecht berufe sich die Beklagte auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten C1. Die insoweit vorgenommene Aufrechnung sei unwirksam, da die Vergütung der von ihr angesetzten 138 Beatmungsstunden zu Recht erfolgt sei. Auf die intensivmedizinische Behandlung komme es nach dem Wortlaut der DKR 1001l nicht an, die tatsächlich notwendige intensivmedizinische Versorgung sei vielmehr ausreichend.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von EUR 7.103,64 nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.08.2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dem Zahlungsbegehren der Klägerin stehe die von ihr am 12.08.2016 und nicht am 10.08.2016 erklärte rechtswirksame Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Fall C1 entgegen. Der von der Klägerin zitierte Fall des Sozialgerichts Halle sei nicht vergleichbar, weil es dort vornehmlich um die Frage gegangen sei, ob eine Intermediate-Care-Station mit einer Intensivstation gleichzusetzen sei. Nach der Kodierempfehlung (KDE) 75 der Sozialmedizinischen Expertengruppe (SEG-4) mit Verweis auf Psychrembel sei die intensivmedizinische Behandlung die Überwachung und Therapie von Patienten mit potentiell akut lebensbedrohlicher Erkrankung oder Komplikation unter besonderen räumlichen, personellen und apparativen Voraussetzungen (Intensivstation) mit einem Höchstmaß an Behandlungsintensität. Davon könne bei der Versicherten keine Rede sein. Sie sei zwar pflegerisch intensiv versorgt worden, jedoch nicht intensivmedizinisch. Ein bloßer Aufenthalt auf der Intensivstation sei unzureichend. Darüber hinaus habe die Versicherte ihr eigenes Heimbeatmungsgerät Stella mitgebracht, das nur nachts gelaufen sei. Auch eine Beatmung über ein Tracheostoma sei nicht erfolgt, so dass die DKR zur Heimbeatmung nicht passe. Es frage sich zudem, ob das Pflegepersonal überhaupt die nach dem Medizinproduktegesetz erforderliche Zulassung gehabt habe, das Heimbeatmungsgerät zu bedienen. Schließlich sei unklar, ob es sich bei der NIV-Atemtherapie mit dem Maskensystem überhaupt um eine maschinelle Beatmung iSd DKR handele. Nach dem Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.03.2015, B 1 KR 82/14 B, gehe die Beklagte davon aus, dass dies nicht der Fall sei.

Die Klägerin hat (mit Schriftsatz vom 06.01.2017) erwidert, die Abrechenbarkeit der Beatmungsstunden liege vor, weil die Versicherte sowohl intensivmedizinisch versorgt als auch an Stelle eines Tracheostomas nichtinvasiv über ein Maskensystem beatmet worden sei. Während zweier vorausgegangener Krankenhausaufenthalte (11.11.2015 bis 06.01.2016 und 06.01.2016 bis 15.03.2016) sei sie jeweils über einen längeren Zeitraum tracheotomiert beatmet und erst am 15.02.2016 endgültig dekanülisiert worden. Da die schwierig zu führende und nur eingeschränkt kooperative Versicherte jedoch weiterhin beatmungspflichtig gewesen sei, sei sie nunmehr mit einem NIV-Maskensystem beatmet worden. Die instanzielle Rechtsprechung (vgl. etwa LSG Hessen, Urteil vom 05.12.2013, L 1 KR 300/11; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20.11.2015, L 1 KR 36/13; SG Ulm, Urteil vom 06.08.2015, S 13 KR 3667/13) betrachte die NIV-Maskenbeatmung als maschinelle Beatmung iSd DKR. Darüber hinaus sei die Versicherte intensivmedizinisch versorgt und letztlich auch intensivmedizinisch im Sinne der von der Beklagten genannten Definition behandelt worden. Die Versicherte habe sich in einem Z.n. Lungenembolie und Pneumothorax befunden und habe nach dem im Rahmen der Behandlung ermittelten Röntgenbefund unter einer Kugelatelektase (kugelförmig kollabierter Abschnitt der Lunge) gelitten. Infolge vorausgegangener zweimaliger Langzeitbeatmung und fortbestehender Beatmungspflicht zur Behandlung der chronisch respiratorischen Insuffizienz seien sowohl die Vitalfunktionen regelmäßig überwacht als auch regelmäßige Blutgasanlysen durchgeführt worden. Selbstverständlich sei das intensivmedizinische Pflegepersonal in die Bedienung des Heimbeatmungsgerätes der Versicherten eingewiesen und hiermit vertraut wie das beigefügte Schreiben des Chefarztes der Intensivstation Dr. M vom 10.10.2016 bestätige. Es sei gerade so gewesen, dass eine Versorgung auf der Peripherstation-NIV ausgeschieden sei, weil dort mangels hinreichender Erfahrung gerade keine Betreuung heimbeatmeter Patienten erfolgen dürfe.

Durch Urteil vom 07.12.2017 hat das Sozialgericht Aachen die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe die Beatmungsstunden zu Unrecht abgerechnet. Die bei der Versicherten neben einer Sauerstoffbrille genutzte CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - Beatmung mittels Maskensystem stelle bereits keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l (2016) dar, wie bereits das BSG im Beschluss vom 10.03.2015 (a.a.O.) und ihm folgend der 11. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 05.04.2017 (L 11 KR 580/15) entschieden habe. Vielmehr handele es sich bei CPAP um einen Modus, in dem die Beatmungsmaschine ausschließlich einen gewissen Druck in den Atemwegen aufrecht erhalte, das Atmen oder die Atembewegungen jedoch nicht aktiv unterstütze. Zwar verfüge das benutzte Gerät Stella 150 nach den im Internet zugänglichen Produktinformationen auch über einen APCV-Modus (assistierte druckkontrollierte Beatmung) und einen iVAPS-Modus (intelligente Druckunterstützung mit garantiertem alveolärem Zielvolumen), jedoch sei es ausschließlich im CPAP-Modus eingesetzt worden. Dies decke sich auch mit dem dokumentierten Behandlungsverlauf der Versicherten: So sei sie nach dem Bericht der interdisziplinären Weaningstation der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule (RWTH) B vom 15.03.2016 im Universitätsklinikum vom 11.11.2015 bis zum 23.11.2015 und vom 05.01.2016 bis zum 13.02.2016 bei zweimaliger Tracheotomie invasiv beatmet worden. Am 15.02.2016 sei die Trachealkanüle entfernt worden und schon vor Verlegung in das Krankenhaus der Klägerin sei eine Beatmung mittels NIV-Therapie während des Schlafes mit guter Schlafqualität möglich gewesen und es habe sich kein Hinweis auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gefunden. Entsprechend habe die RWTH B nach den Angaben der Beklagten im Verhandlungstermin eine künstliche Beatmung der Versicherten auch nur bis zum 17.02.2016 kodiert und abgerechnet. Mangels maschineller Beatmung komme es auf die Frage, ob die Überwachung auf einer Intensivstation eine intensiv-medizinische Versorgung darstelle, nicht mehr an.

Die Klägerin hat gegen das (ihr am 11.01.2018 zugestellte) Urteil (mit Schriftsatz vom 08.02.2018) Berufung eingelegt. Bereits der Sachverhalt sei dahingehend zu ergänzen, dass die Versicherte sich in einem Z.n. einer schweren Lungenembolie befunden habe mit einer tiefen Venenthrombose am rechten Unterschenkel. Wegen der zusätzlich bestehenden respiratorischen Insuffizienz sei sie dauerhaft beatmungspflichtig gewesen und daher im Hause der Klägerin nachts von 22.00 Uhr bis 5.00 Uhr entgegen der Unterstellung des Sozialgerichts mittels CPAP im ASB-Modus beatmet worden, - was anhand eines Auszuges aus der Intensivkurve vom 01.04.2016 zu belegen sei, tagsüber mittels Einsatz einer Sauerstoffbrille. Wegen der Langzeitbeatmung habe sie an der Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie gelitten, einer Erkrankung des peripheren Nervensystems. Ferner habe sie eine schwere Lungenentzündung hinter sich gehabt und sei an der Muskeldystrophie Cruschmann-Steinert und einem Pneumothorax erkrankt gewesen. Letzterer habe nach den von der Klägerin durchgeführten Röntgenbehandlungen zu einer 5 cm3 großen Raumforderung geführt (Kugelatelektase). Die Berufung sei daher bereits begründet, weil das Sozialgericht die genaue Beatmung nicht näher ermittelt habe. Als Folge davon sei zu Unrecht die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001l verneint worden. Das BSG sehe diese Voraussetzung in dem gerichtlich zitierten Beschluss vom 10.03.2015 (a.a.O.) als erfüllt an, wenn eine moderne Beatmungsmaschine die Atemanstrengungen des passiven Patienten erkenne und diese aktiv im Rahmen einer Atemassistenz unterstütze. Diesen Anforderungen genüge die Beatmung mittels CPAP/ASB (Assistierte Spontanatmung) jedoch, denn bei der CPAP werde die Spontanatmung des Patienten mit einem dauerhaften Überdruck unterstützt und durch den ASB-Modus werde das Druckniveau eines Beatmungsgerätes nach Beginn einer vom Patienten begonnenen spontanen Einatmung angehoben. Es handele sich damit nach einem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.09.2017 (S 34 KR 439/15) um eine Druckunterstützung der Einatmung durch das Beatmungsgerät bei anhaltender Frequenzbestimmung durch den Patienten, bei der nach Triggerung eines Atemzuges durch den Patienten die Einatmung aktiv unterstützt werde. Darüber hinaus habe wie bereits erstinstanzlich umfassend ausgeführt auch eine intensivmedizinische Versorgung der Patientin stattgefunden, da hierfür das Bereitstellen der notwendigen Apparatur und die Gewährleistung der ärztlichen Intensivversorgung genügten. Dies entspreche auch der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur intensivmedizinischen Betreuung: So habe das BSG mit Urteil vom 28.02.2007 (B 3 KR 17/06 R) ausgeführt, dass die apparative Versorgung auf der Intensivstation vielfältiger sei und sich neben Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen Vitalparametern meist auch zusätzliche Spezialapparaturen in unmittelbarer Nähe des Patientenbettes befänden. Bei der intensivmedizinischen Betreuung sei zudem von einer intensiven ärztlichen Tätigkeit auszugehen, weil der Arzt bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen könne, entsprechende Notfallkompetenz besitze und die Intensivapparatur zielgerichtet einzusetzen vermöge. Diese strukturellen Anforderungen seien bei der Klägerin ebenso erfüllt gewesen wie die Notwendigkeit der intensivmedizinischen Versorgung der Versicherten aufgrund des geschilderten komplexen Krankheitsbildes mit fortbestehender Beatmungspflicht.

Die Klägerin hat zuletzt (mit Schriftsatz vom 25.05.2020) den als Hauptforderung geltend gemachten Betrag mit nunmehr EUR 7.163,57 "rechnerisch klargestellt". Der Betrag setzte sich dabei zusammen aus der Addition der Forderungen aus den zur Verrechnung gestellten Behandlungsfällen (16039464: EUR 1.623,11; 16039450: EUR 2.112,12 und 16039536: EUR3.428,29). Bei dem ursprünglich eingeklagten Betrag handele es sich um einen Übertragungsfehler. Diese Forderungen seien entsprechend § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 15 des Sicherstellungsvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen nach Ablauf von 15 Tagen nach Eingang der Rechnung zum 17.08., 18.08. und 23.08.2016 fällig geworden; jedenfalls sei für die Fälligkeit auf den Tag der Rechtshängigkeit abzustellen.

Sie beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 07.12.2017 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie EUR 7.163,52 nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 13.09.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil für rechtsfehlerfrei ergangen und bezieht sich auf ihre bisherigen Ausführungen. Ergänzend trägt sie vor, es bleibe dabei, dass das BSG der Annahme, CPAP-Beatmung stelle eine maschinelle Beatmung dar, mit Beschluss vom 10.03.2015 eine Absage erteilt habe. Der vorgelegte Auszug aus der Intensivkurve lasse keine Rückschlüsse auf eine CPAP/ASB-Beatmung zu, es fehlten Angaben zum PEEP (positivem endexspiratorischer Druck) und zum Pmax. (inspiratorischem Spitzendruck). Der ASB-Druck von 4 spreche ebenfalls gegen diese Beatmungsform. Überdies müsse der Patient nach der Kodierregel auch "in der Regel intubiert oder tracheotomiert" und "fortlaufend beatmet" werden. Beides sei bei der Versicherten nicht der Fall gewesen, unstreitig habe es sich um eine ausschließlich zur Nacht stundenweise angelegte Atemunterstützung gehandelt; die tagsüber genutzte Nasenbrille sei unbestreitbar nicht als maschinelle Beatmung zu qualifizieren. Schließlich sei die Versicherte nach eigenem Bekunden der Klägerin nur wegen der fehlenden Erfahrung des Personals auf der Normalstation auf der Intensivstation behandelt worden, ohne dass eine intensivmedizinische Behandlung iSd KDE stattgefunden habe. Eine akut lebensbedrohliche Situation sei nicht erkennbar gewesen. Nach der Patientendokumentation sei nur einmal täglich eine Blutgasanalyse erfolgt, ansonsten die häusliche Beatmung eingestellt und eine Atemtherapie durchgeführt worden. Ihre Aufrechnung sei nach alledem wirksam erfolgt. Das landesrechtliche Aufrechnungsverbot komme jedenfalls deshalb nicht zum Tragen, weil die anwendbare Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) die Aufrechnung vorliegend ausdrücklich erlaube.

Die Klägerin hat erwidernd klargestellt, dass der Auszug aus der Intensivkurve vom 01.04.2016 ausdrücklich sowohl die Verwendung des Beatmungsmodus "CPAP/ASB" belege als auch die Einstellung des Netto-ASB-Drucks von 4 mbr für die Zeit vom 22.00 Uhr bis 5.00 Uhr. Maskenbeatmung sei kodierrechtlich ausdrücklich als alternative Beatmungsform vorgesehen, auch habe ein potentiell akut lebensbedrohlicher Zustand vorgelegen.

Der Senat hat Beweis erhoben zur Berücksichtigungsfähigkeit der Beatmungsstunden durch Einholen eines Sachverständigengutachtens des Arztes, Diplom-Krankenhausbetriebswirtes und Medizincontrollers Dr. med. M1 unter Berücksichtigung eines Zusatzgutachtens des Chefarztes der Klinik für Bronchial- und Lungenheilkunde des Klinikums O, Prof. Dr. M2.

Letzterer hat in seinem Gutachten vom 16.09.2019 unter ausführlicher Schilderung des Behandlungsverlaufs (u.a. Auftreten des Pneumothorax während des ersten Krankenhausaufenthaltes bei der Klägerin durch lungenprotektive statt der erforderlichen atmungsentlastenden Beatmung) festgestellt, dass die Ateminsuffizienz der Versicherten trotz des Verschließens des (zweiten) Luftröhrernschnittes am 15.02.2016 nicht behoben gewesen sei, da es zu einem erneuten Anstieg der pcO2-Werte (Kohlendioxidpartialdruck) gekommen sei, so dass ein erneute Intubation und Tracheotomie zu befürchten gewesen und eine nicht-invasive Beatmung eingesetzt worden sei. Wegen der neuromuskulären Erkrankung sei es jedoch zu Atempausen gekommen, so dass die NIV-Beatmung zur Vermeidung einer erneuten Tracheotomie habe intensiviert werden müssen. Einem Arztbericht vom 15.03.2016 zufolge sei die Versicherte über ein Stella 150 Beatmungsgerät beatmet gewesen im Pressure-Support-Beatmungsmodus mit einem Beatmungsdruck IPAP von 15 cmH2O (pressure support) und einem expiratorischen Druck EPAP von 4 cm H2O (PEEP) über eine Mundnasenmaske mit einer empfohlenen Nutzungsdauer von 6 Stunden pro Tag, möglichst während der Schlafenszeit. Ferner ergebe sich, dass die Versicherte durch diese Beatmung nicht ausreichend stabilisiert gewesen sei. Zudem habe sie wegen eines multiresistenten Keimes einzelzimmerisoliert werden müssen. Noch im Pflegebericht vom 15.03.2016 seien extrem schlechte Blutgaswerte vermerkt (Sauerstoffdruck von nur 27 mmHg; pCO2 von 63 mmHg bei ausgeglichenem pH-Wert von 7,34), was einer akuten Beatmungsnotwendigkeit entspreche. Ferner sei die Versicherte nur teilweise mobilisiert gewesen, harninkontinent und sehr ängstlich. Nach Übernahme auf die Intensivstation der Klägerin sei die Versicherte monitorisiert und intensiv überwacht und behandelt worden. Noch am 03.04.2016 habe (mit einem erhöhten pCO2 von 56 mmHg und einem erniedrigten PO2 von 42 bzw. 30 mmHg) eine ausgeprägte Ateminsuffizienz bestanden, so dass eine Beatmung weiterhin erforderlich gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt sei die Beatmung über eine Maske nicht-invasiv während der Nachtstunden in dem von der Vorklinik angegebenen ASB-Modus durchgeführt worden. Die Beatmungsstunden seien im Krankenhausinformationssystem (ORBIS) dokumentiert und danach täglich ohne Pause von mehr als 36 Stunden mit einer Dauer zwischen 5 Stunden am 05.04.2016 und 7 Stunden sowie 20 Minuten am 16.03.2016 durchgeführt worden. Die reine Gesamtbeatmungsdauer sei danach zutreffend mit 138 Stunden angegeben worden (Beatmungsbeginn 15.03.2016: 23 Uhr; Beatmungsende 05.04.2016: 5 Uhr). Allerdings würden auch Spontanatmungsphasen von den Kodierrichtlinien berücksichtigt. Die verwandte Beatmung über den Modus Pressure Support und Pressure-Control sei identisch mit dem Modus BiPAP (Bilevel-Positive-Airway-Pressure). Hierbei handele es sich um eine maschinelle Beatmung im Sinne der Definition der Kodierrichtlinien. Die intensivmedizinische Betreuung der Versicherten sei notwendig gewesen. Infolge der Bewegungseinschränkung habe sich eine Thrombose gebildet, die die Lungenarterien verstopft habe. Zur Verhinderung einer erneuten Lungenembolie sei eine Blutverdünnung erforderlich gewesen. Ferner habe die Versicherte an einer fortschreitenden neuromuskulären Erkrankung (Muskeldystrophie Curshmann-Steinert) gelitten, die auch die Atemmuskulatur betreffe und daher zu einer Atemschwäche führe. Kohlendioxid könne nicht ausreichend abgeatmet werden, der entsprechende Wert sei bis zur Entlassung lebensbedrohlich gewesen. Im Falle einer Verschlechterung seien ein weiterer Luftröhrenschnitt und eine Intubation nötig gewesen. Entgegen der Auffassung des MDK gebe es keinen Unterschied zwischen einer intensiv-medizinischen Überwachung und einer intensiv-medizinischen Versorgung, diese Sichtweise sei veraltet und nicht korrekt. "Heimbeatmungsgeräte" würden bei der Beatmung wacher Patienten bevorzugt eingesetzt, weil sei den Intensivrespiratoren einstellungstechnisch überlegen seien.

Der Obergutachter Dr. M1 ist in seinem Gutachten vom 02.10.2019 unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin den Behandlungsfall zutreffend abgerechnet habe. Bei der Beatmung der Versicherten habe es sich um eine maschinelle Beatmung gemäß DKR 1001l (2016) gehandelt Diese sei auch an Stelle von Intubation oder Tracheotomie eingesetzt worden. Ferner sei die Versicherte intensivmedizinisch versorgt worden. Die Beatmungsstunden seien auch hinreichend dokumentiert und mit 137 h und 25 Min zutreffend auf 138 Beatmungsstunden aufgerundet worden. Beatmungsfreie Intervalle seien dagegen (entgegen der Darlegungen des Zusatzgutachters) im streitigen Fall nicht als Entwöhnung zu werten. Als Vergütungsanspruch resultiere daraus die DRG-Fallpauschale A13H mit einem DRG-Erlös von 11.742,48, so dass sich unter Berücksichtigung gesetzlich vorgegebener Zu-/Abschläge (- EUR 25,14) ein Rechnungsbetrag in Höhe von EUR 11.717,34 ergebe wie von der Klägerin abgerechnet.

Die Klägerin hat sich durch die Ausführungen der Sachverständigen in ihrer Rechtsauffassung bestätigt gesehen (vgl. Schriftsatz vom 06.12.2019). Klarstellend hat sie darauf hingewiesen, dass sie beatmungsfreie Intervalle nicht abgerechnet habe, anderenfalls wäre sie (wie vom Zusatzgutachter erörtert) auf 486 Beatmungsstunden gekommen.

Die Beklagte ist dem Ergebnis der Begutachtung (mit Schriftsatz vom 18.11.2019) entgegengetreten: Für den Muskelschwund der Versicherten sei die Dauer-Heimbeatmung integraler Bestandteil der Therapie (Schlaf-Apnoe-Syndrom). Ein zielgerichtetes Weaning, wie vom BSG mittlerweile verlangt, habe nicht stattgefunden. Überdies gehe sie auch davon aus, dass nach der Entscheidung des BSG zur High-Flow-Nasenkanüle vom 30.07.2019 (B 1 KR 11/19 R) die CPAP-Maske nicht als maschinelle Beatmung einzuordnen sei, da der Patient die Atemarbeit leiste und die Maske nur den Atemdruck sichere bzw. unterstütze. Überdies widerspreche sie auch der Einschätzung, es habe bei der Versicherten eine hinreichend akut lebensbedrohliche Erkrankung im Sinne der KDE 75 vorgelegen. Die Kontrolle der Blutgaswerte nur einmal pro Tag bestätige letztlich eine stabile respiratorische Situation.

Dr. M1 hat zu den Einwänden der Beklagten mit Schreiben vom 24.02.2020 dahingehend ergänzend Stellung genommen, dass nach den dokumentierten Einstellungen durchgehend von einem Beatmungsmodus CPAP/ASB auszugehen gewesen sei, bei dem die patienteneigene Atmung konstant druckunterstützt worden sei. Dies erfülle aus gutachterlicher Sicht die Definition des "Verstärkens oder Ersetzens der eigenen Atemleistung des Patienten mittels einer mechanischen Vorrichtung". Ferner sei die Patientin zweifelsfrei mit den besonderen räumlichen, personellen und apparativen Mitteln einer Intensivstation versorgt worden. Die von der Beklagten reklamierte KDE 75 der SEG 4 des MDK stelle aus gutachterlicher Sicht keine verbindliche Sonderdefinition für die intensivmedizinische Versorgung dar.

Die Beklagte hat hierzu (mit Schriftsatz vom 03.04.2020) erwidert, dass sie dabei bleibe, dass eine einmalige Kontrolle der Blutgaswerte pro Tag die respiratorische Stabilität der Versicherten belege. In den DKR 2020 sei zwischenzeitlich definiert, was unter intensivmedizinisch versorgten Patienten zu verstehen sei. Danach müsse es sich um Patienten handeln, bei denen die für das Leben notwendigen Vitalparameter und Funktion lebensgefährlich bedroht oder gestört seien und die daher mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt würden, diese Funktionen zu erhalten, wieder herzustellen oder zu ersetzen, um die Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grundleiden müsse nicht mit der Hauptdiagnose identisch sein. Die geforderte intensivmedizinische Versorgung umfasse dabei mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft. Das sei bei der Behandlung der Versicherten nicht erkennbar. Auch sei sie nur stundenweise und damit jedenfalls nicht fortlaufend beatmet worden, so dass es bei der Rechtswidrigkeit der Abrechnung verbleibe.

Ferner hat die Beklagte (mit Schriftsatz vom 27.04.2020) unstreitig gestellt, dass die Aufrechnung am 10.08.2016 erfolgt sei und den entsprechenden Buchungsbeleg übersandt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die Krankenakte der Versicherten und die Gerichtsakte Bezug genommen.