Sozialrecht heute

LSG Bayern, Urteil vom 08.07.2008 - 5 KR 131/07

Vorinstanzen: SG Regensburg 19.10.2006 S 2 KR 281/03

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 19. Oktober 2006 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Krankengeld über den 7.4.2003 hinaus bis 30.6.2003.

Der 1943 geborene Kläger war ab 19.7.2000 arbeitslos und bei der Beklagten im streitigen Zeitraum aufgrund des Arbeitslosengeldbezuges versichert. Daneben bezog er eine Berufsunfähigkeitsrente von der BfA ab 12.1.2000. Ab 1.7.2003 bezog er Altersrente für schwerbehinderte Menschen, da er berufsunfähig ist und das 60. Lebensjahr vollendet hat.

Ab 20.2.2003 war er arbeitsunfähig erkrankt, attestiert von Dres. E. und K. (Allgemeinmedizin). Als Diagnosen waren genannt: Ulcus duodeni, sonstige nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis, sowie essenzielle Hypertonie.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellte nach Beiziehung verschiedener Arztbriefe fest, dass die akut aufgetretenen Oberbauchbeschwerden durch eine gastroenterologische Diagnostik zwischenzeitlich abgeklärt wurden. In Auswertung dieser Befunde lasse sich eine weitere Arbeitsunfähigkeit nicht mehr begründen, so dass diese zum 7.4.2003 beendet werden könne.

Die behandelnden Ärzte Dr. E. und Dr. V. erhielten davon Mitteilung.

Mit Schreiben vom 3.4.2003 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis der Stellungnahme des MDK mit. Ab 8.4.2003 sei er als arbeitsfähig anzusehen, so dass der Anspruch auf Krankengeld mit dem 7.4.2003 ende.

Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein, der mit dem vorgelegten Attest von Dr. V. vom 8.4.2003 dem MDK zur Stellungnahme übersandt wurde. Dr. V. vertrat die Auffassung, dass die abdominellen Schmerzzustände durch verschiedene Untersuchungen abgeklärt wurden, eine abschließende Beurteilung bezüglich der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit könne aber erst nach Beendigung aller diagnostischen Maßnahmen erfolgen. Ausgestellt wurde ein Auszahlungsschein für Krankengeld vom 4.4. bis 14.4.2003.

Dr. E. bescheinigte am 15.4.2003 Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich 3.5.2003. Am 9.5.2003 wurde die Arbeitsunfähigkeit bis 9.6.2003 bescheinigt und in der Folge bis 30.6.2003 verlängert (durch Dr. R., Erstbescheinigung ausgestellt am 9.5.2003, Folgebescheinigung am 3.6.2003). Ein Widerspruch gegen die Beendigung der Arbeitsunfähigkeit wurde von den behandelnden Ärzten nicht eingelegt.

Der MDK hielt an seiner bisherigen Entscheidung die Arbeitsunfähigkeit sei zum 7.4.2003 zu beenden fest, da die internistischen Befunde nicht so gravierend seien, um die geklagte subjektive Beschwerdesymptomatik zu erklären. Im Übrigen habe seit Februar 2003 ausreichend Zeit zur Verfügung gestanden die Diagnostik durchzuführen. Allein durch eine weitere Diagnostik sei eine längere Arbeitsunfähigkeit nicht gerechtfertigt, da diese auch neben einer etwaigen Erwerbstätigkeit erfolgen könnte.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20.8.2003 zurück und stützte sich zur Begründung auf die Ausführungen des MDK. Da der Kläger bereits vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos gewesen sei, müsse nicht auf die zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit abgestellt werden, sondern vielmehr auf den Tätigkeitsbereich, der für die Vermittlung des Arbeitslosen in Betracht komme. Auf die Rechtsprechung des BSG werde hingewiesen.

Mit der Klage vom 22.9.2003 begehrt der Kläger die Gewährung von Krankengeld über den 7.4.2003 hinaus bis mindestens 30.6.2003. Sowohl die starken abdominellen Schmerzzustände hätten über den 7.4.2003 hinaus angehalten, außerdem sei eine arterielle Hypertonie diagnostiziert worden und am 17.3.2003 habe wegen starker Kniebeschwerden eine Behandlung stattgefunden.

Die Beklagte erwiderte darauf, dass Dr. R. Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Kniebeschwerden nur für den Zeitraum 9.5.2003 bis 30.6.2003 bescheinigt habe, nicht jedoch für einen früheren Zeitraum.

Das Sozialgericht holte Stellungnahmen und ärztliche Befundberichte ein.

Nach Auskunft der Bundesagentur für Arbeit hat der Kläger nach dem 6.3. 2003 keine Leistungen von dort mehr bezogen.

Der Kläger trug hingegen vor, er sei auf gar keinen Fall in der Lage gewesen, irgendeine zustandsangepasste Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verrichten. Vorgelegt wurde ein Arztbrief von Dr. B. aus dem Jahr 2001 bzw. 2004, wo dieser über eine chronische Schmerzerkrankung berichtet. Nach Auffassung des Klägers bestand dieser Schmerzzustand auch im streitgegenständlichen Zeitraum jedenfalls über den 7.4.2003 hinaus.

Mit Urteil vom 19.10.2006 wies das Sozialgericht die Klage ab. Nach Überzeugung der Kammer sei der Kläger über den 7.4.2003 hinaus nicht arbeitsunfähig gewesen.

Dagegen richtet sich die Berufung, zu deren Begründung vorgetragen wurde, der Kläger sei, ungeachtet der Stellungnahme des MDK, auch über den 7.4.2003 hinaus arbeitsunfähig gewesen, da er aufgrund der Erkrankung nicht in der Lage war, leichte Tätigkeiten mindestens 15 Wochenstunden zu erbringen.

Die behandelnden Ärzte hätten dies durch die weiteren AU- Bescheinigungen auch kundgetan. Im Übrigen sei es für den Kläger unverhältnismäßig beziehungsweise unzumutbar, an die Bewertung des MDK gebunden zu sein, denn gegenüber diesem besitze er kein Widerspruchsrecht. Der Kläger habe nicht gewusst, dass seine behandelnden Ärzte dem Ende der Arbeitsunfähigkeit hätten widersprechen müssen. Die Feststellungen des MDK dürften also dann nicht verbindlich sein, wenn, wie nachgewiesen, der Kläger weiterhin arbeitsunfähig erkrankt war und entsprechende Bescheinigungen ausgestellt wurden.

Außerdem stehe das Attest von Dr. V. vom 8.4.2003 in Widerspruch zu den Feststellungen des MDK, da dieser von einer fortdauernden AU ausgehe bis eine abschließende Abklärung der Beschwerden erfolgt sei.

Nach Beiziehung eines Befundberichts von Dr.R. hat der Senat Dr. E. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt.

Dieser hat beim Kläger folgende Diagnosen für den 7.4.2003 gestellt:

1. leichte Refluxösophagitis Grad-I unter säuresubversiver Therapie

2. C.- Gastritis

3. arterieller Hypertonus.

Nicht sicher nachweisbar sei aus den Unterlagen eine somatoforme Schmerzstörung. Der Verdacht für das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung bestehe durchgehend, allerdings könne deren Ausprägung zum damaligen Zeitpunkt nicht beurteilt werden.

Unter Berücksichtigung der vorliegenden Unterlagen sei über den 7.4.2003 hinaus eine Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen. Der Krankheitsverlauf zwischen dem 20.2. und 7.3.2003 sei unklar, insbesondere seien keine Untersuchungsbefunde zum Zeitpunkt der Erstfeststellung der Arbeitsunfähigkeit dokumentiert. Durch die Koloskopie am 19.3.2003 habe sich im Wesentlichen kein pathologischer Befund ergäben. Deshalb könne nicht mit hinreichender Sicherheit festgestellt werden, ob weitere, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Erkrankungen vorgelegen hätten. Rückblickend ergeben sich allerdings Zweifel ob aufgrund der heute vorliegenden Befunde der Kläger ab 8.4.2003 wirklich arbeitsfähig gewesen wäre. Da ein schweres Schmerzsyndrom bereits früher (2000 und 2001) diagnostiziert wurde, sei zu vermuten, dass diesbezüglich eine Therapie durchgeführt wurde. Rückblickend könne jedoch nicht entschieden werden, ob zum streitigen Zeitpunkt eine Schmerzdramatik des Ausmaßes vorlag, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit begründen lasse. Die verabreichte Medikation, insbesondere der Therapieversuch mit Mebemerck spreche allerdings dafür, dass keine schweren Schmerzzustände vorlagen. Ab Juni 2004 sein ein ausgeprägtes Schmerzsyndrom nachgewiesen, diese Diagnose sei allerdings bei der Feststellung der streitigen Arbeitsunfähigkeit nicht genannt worden.

Die Bevollmächtigte weist auf die Zweifel des Gutachters zur Beendigung der Arbeitsunfähigkeit hin und beantragt ein Gutachten auf Schmerzmedizinischem Fachgebiet einzuholen. Da unklar bliebe, wie ausgeprägt die Symptomatik war, werde beantragt, die behandelnden Ärzte Dr. E., Dr. V. und Dr. R. zu befragen.

Beigezogen wurde die Akte der Deutschen Rentenversicherung Bund.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 19.10.2006 sowie den Bescheid der Beklagten vom 3.4.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.8.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Krankengeld über den 7.4.2003 hinaus bis 30.6.2003 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Insbesondere die Ausführungen von Dr. E. zeigten, dass alleine das Schmerzsyndrom eine weitere dauerhafte Arbeitsunfähigkeit nicht begründen konnte. Die beantragte Anhörung der behandelnden Ärzte Dr. E., Dr. R. und Dr. V. sei durchgeführt worden.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Akten der Beklagten, des Sozialgerichts Regensburg, einschließlich der Akten aus dem Schwerbehindertenverfahren sowie die Akte der Deutschen Rentenversicherung Bund und des Bayerischen Landessozialgerichts Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form -und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -), erweist sich jedoch als unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 7.4.2003 hinaus bis 30.6.2003, da er in dieser Zeit nicht arbeitsunfähig im Sinne des Gesetzes war.

Nach § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge -oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) behandelt werden. Diese Voraussetzungen lagen beim Kläger nur bis zum 7.4.2003 vor. Danach war er nicht mehr arbeitsunfähig, denn er war ab 8.4.2003 wieder in der Lage, leichte Arbeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verrichten.

Arbeitsunfähigkeit liegt nach der Rechtsprechung vor, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann. Bei Bestimmung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit muss aufgrund des nicht mehr bestehenden Arbeitsverhältnisses und des Bezugs von Arbeitslosengeld nicht mehr auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit abgestellt werden, sondern es genügt, dass der Kläger eine ähnlich oder gleich geartete Tätigkeit wieder ausüben kann (vgl. Höfler in Kasseler Kommentar § 44 SGB V Anm. 14 a., 15). Der krankenversicherungsrechtliche Berufschutz richtet sich jedenfalls dann nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Beschäftigung, wenn der Versicherte seit dem Verlust des Arbeitsplatzes mehr als sechs Monate als Arbeitsloser krankenversichert war (Urteil des BSG vom 19.9 2002, B 1 KR 11/02 R, Leitsatz 1 und Rn. 26).

Durch das Gutachten von Dr. E. steht fest, dass die dokumentierten Befunde nicht ausreichen, um nach dem 7.4.2003 weitere Arbeitsunfähigkeit zu bejahen. So sind insbesondere die diagnostischen Maßnahmen abgeschlossen gewesen, die zur Abklärung der Oberbauchbeschwerden eingeleitet worden waren. Da sich hier keine weitergehenden pathologischen Befunde ergeben haben, hat der MDK zu Recht das Ende der Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Diese Einschätzung hat Dr. E. in seinem Gutachten bestätigt.

Dr. E. konnte darüber hinaus auch keine weiteren Erkrankungen in einem die Arbeitsfähigkeit ausschließenden Maße feststellen, da hierzu für die streitige Zeit keine aussagekräftigen Befunde vorliegen, insbesondere konnte er das Ausmaß der somatoformen Schmerzstörung nicht bestimmen. Diese Erkrankung bestand zwar bereits lange Zeit vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit und trat im Jahr 2004 erneut in leistungsminderndem Umfang auf. Jedoch konnte für den streitigen Zeitraum vom 7.4.2003 bis 30.6.2003 nicht festgestellt werden, dass diese Erkrankung in dieser Zeit in Erscheinung getreten ist. Keiner der behandelnden Ärzte hat dazu Befunde mitgeteilt oder diese überhaupt benannt.

Damit steht fest, dass die im Februar 2003 beginnende Arbeitsunfähigkeit am 7.4.2003 zu Recht vom MDK als beendet angesehen wurde, so dass über diesen Zeitpunkt hinaus ein Krankengeldanspruch nicht bestand.

An dieser durch das Gutachten von Dr. E. bestätigten Auffassung des MDK ändert auch die von den behandelnden Ärzten am 4.4.2003 bzw. 15.4.2003 weiter bestätigte Arbeitsunfähigkeit bzw. die Ausstellung von Auszahlungsscheinen nichts.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sind die Krankenkassen und Gerichte an den Inhalt einer ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit nicht gebunden. Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt vielmehr lediglich die Bedeutung einer ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeldanspruch zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet (vgl. dazu BSG Urteil vom 18.11.2005, Az.: B 1 KR 18/04 R Rn. 20 m.w.N.). Ein besonderer Beweiswert kommt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bzw. dem Auszahlungsschein nicht zu. Im sozialgerichtlichen Verfahren sind diese Beweismittel wie jedes andere, so dass durch sie bescheinigte Inhalte durch andere Beweismittel widerlegt werden können (BSG aaO. Rnrn. 20, 21). Für den Senat ist das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit, die von den behandelnden Ärzte über den 4.4.2003 hinaus bescheinigt wurde, sowohl durch das Gutachten des MDK als auch das Gutachten von Dr. E. und die Betrachtung der Verlaufsbeobachtung, widerlegt.

Somit kann der Kläger nicht den Nachweis führen, dass er im streitigen Zeitraum arbeitsunfähig war. Dafür trägt er die Beweislast. Auch wenn dem sozialgerichtlichen Verfahren wegen der Amtsermittlungspflicht gemäß §§ 103, 128 SGG eine subjektive Beweislast fremd ist, treffen den Kläger nach den Grundsätzen über die objektive Beweislast (Feststellungslast) die nachteiligen Folgen, dass sich Arbeitsunfähigkeit nicht feststellen lässt. Denn jeder Beteiligte trägt die materielle Beweisführungslast für diejenigen Tatsachen, welche die von ihm geltend gemachte Rechtsfolge begründen (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig, Sozialgerichtsgesetz § 103 Rn. 19a m.w.N., BSGE vom 8.11.2005, Az.: B 1 KR 18/04 R Rn. 19). Somit bedeutet dies, dass der Kläger kein Krankengeld beanspruchen kann, weil sich mit den zu Gebote stehenden Ermittlungsmöglichkeiten nicht nachweisen ließ, dass er aus Krankheitsgründen nicht in der Lage gewesen ist, eine Arbeit zu verrichten.

Dabei bestehen für den Kläger auch keine Beweiserleichterungen, auch nicht aufgrund der abweichenden Auffassung zwischen MDK und behandelndem Arzt, denn § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V verpflichtet eine Krankenkasse nicht in jedem Fall, ein weiteres MDK-Gutachten einzuholen. Eine solche Verpflichtung ergäbe sich nur, wenn sich aus dem Inhalt einer neuen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung selbst oder aus sonstigen, zum Beispiel neu hinzugetreten Umständen nachvollziehbare Zweifel an der Richtigkeit einer vorangegangenen MDK-Einschätzung ergeben. Eine erneute Begutachtungspflicht für den MDK ergibt sich nur, wenn der behandelnde Arzt seine gegenteilige Ansicht untermauert und nicht nur seine schon zuvor abgegebene Einschätzung in der Folgezeit kommentarlos wiederholt (siehe BSGE aaO. Rn. 27). Da Dres. E. und K. aber auch Dr. V. keinen begründeten Einspruch gegen die Einschätzung des MDK eingelegt haben, ergeben sich auch hieraus keine Gesichtspunkte, die zu Gunsten des Klägers zu berücksichtigen wären.

Die abschließende Beurteilung durch Dr. E. bestätigt, dass aus den objektiven Tatsachen, insbesondere den dokumentierten Befunden, sich keine vom Ergebnis des MDK abweichende Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 7.4.2003 ergibt.

Das Sozialgericht hat daher mit zutreffender Begründung die Klage abgewiesen.

Die Anhörung der behandelnden Ärzte hielt der Senat ebenso wenig für erforderlich wie die Einholung eines schmerzmedizinischen Gutachtens. Zum einen wurden die behandelnden Ärzte durch Einholung von Befundberichten angehört, zum anderen war eine somatoforme Schmerzstörung zu keinem Zeitpunkt als Ursache einer Arbeitsunfähigkeit attestiert worden.

Die Kostenentscheidung beruht auf der Erwägung das der Kläger mit seinem Begehren nicht obsiegt (§§ 183, 193 SGG).

Gründe, gemäß §160 Abs. 1 und 2 SGG die Revision zuzulassen, sind nicht ersichtlich.