Die Beteiligten streiten über die Herabsetzung des bei der Klägerin festgestellten Grades der Behinderung (GdB) von 60 auf 30 nach Ablauf der Heilungsbewährung bei Brustkrebs.

Die am 00.00.1961 geborene Klägerin erkrankte im Jahr 2000 erstmalig an Brustkrebs. Nach subkutaner Mastektomie der linken Brust erfolgte eine Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit einem Silikonimplantat. Die Beklagte stellte mit Bescheid vom 08.12.2000 wegen Verlustes der linken Brust ab dem 23.10.2000 bei der Klägerin einen GdB von 60 fest. Nach Ablauf der bei der Funktionsbeeinträchtigung "Verlust der linken Brust" bestehenden Heilungsbewährung und Durchführung medizinischer Ermittlungen stellte die Beklagte mit Bescheid vom 04.07.2005 unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 08.12.2000 bei der Klägerin einen GdB von 30 fest. Einen hiergegen durch die Klägerin erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2005 zurück.

Im Jahr 2006 erkrankte die Klägerin erneut an Brustkrebs. Eine subkutane Mastektomie hatte bei der Klägerin einen Teilverlust der rechten Brust zur Folge. Mit Bescheid vom 08.01.2007 stellte die Beklagte wegen Verlustes der linken Brust und Implantatwechsel ab dem 27.11.2006 bei der Klägerin einen GdB von 60 fest. Nach Ablauf der bestehenden Heilungsbewährung holte die Beklagte Behandlungs- und Befundberichte des behandelnden Facharztes für Innere Medizin Dr. K vom 24.10.2011 und der behandelnden Frauenärztin Dr. M vom 13.11.2011 sowie eine gutachterliche Stellungnahme der Fr. K1 vom 28.11.2011 ein, die wegen des Verlustes der linken Brust, Implantatwechsel links, Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung einen GdB von 30 für angemessen hielt. Die Beklagte hörte die Klägerin hierzu an. Diese führte aus, dass eine bestehende Rückfallneigung, bestehende Wiedererkrankungsängste, die Notwendigkeit einer erneuten Operation der rechten Brust wegen erneuten Krebsverdachtes, eine Kapselfibrose links sowie Beschwerden der Schulter und im HWS-Bereich nicht berücksichtigt worden seien. Die Beklagte holte weitere gutachterliche Stellungnahmen der Dr. I vom 16.02.2012 und vom 02.02.2012 ein und hörte die Klägerin erneut an. Mit Bescheid vom 09.03.2012 stellte die Beklagte unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 08.01.2007 und unter Berücksichtigung des Verlustes der linken Brust mit plastischem Aufbau und des Teilverlustes der rechten Brust bei der Klägerin einen GdB von 30 fest. Hiergegen legte die Klägerin am 16.04.2012 Widerspruch ein, den die Bezirksregierung Münster, nach vorheriger Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme der Dr. H vom 21.08.2012 durch die Beklagte, mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2012 zurückwies.

Mit ihrer am 17.01.2013 bei dem Sozialgericht (SG) Detmold erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und sich auf ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren bezogen. Ergänzend hat sie vorgetragen, sie sei aufgrund zweier Krebserkrankungen in den Jahren 2000 und 2006 schwerbehindert im sozialrechtlichen Sinne. Ausdrücklich werde beanstandet, dass die Beklagte die Entscheidung ausschließlich nach Aktenlage getroffen habe. Erstaunlich sei auch, dass - wie bereits nach der ersten Krebserkrankung - die Beklagte den GdB auf 30 herabsetze. Hierbei werde offensichtlich nicht berücksichtigt, dass zwischenzeitlich eine neue Krebserkrankung vorgelegen habe, die zusätzlich zum Verlust der linken Brust zu einem Teilverlust der rechten Brust geführt habe.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2012 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat Beweis erhoben über die Erkrankungen der Klägerin durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens der Fachärztin für Neurologie Dr. C vom 16.07.2014, eines schriftlichen Sachverständigengutachtens der Fachärztin für Innere Medizin und Onkologie Dr. C1 vom 11.11.2014 sowie einer ergänzenden Stellungnahme der Sachverständigen Dr. C vom 04.02.2015.

Dr. C diagnostizierte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 16.12.2013:

1. Verlust der linken Brust, Implantatwechsel links, Teilverlust der rechten Brust - nach Ablauf der Heilungsbewährung und

2. leichte psychische Störung, Folgen psychischer Traumen.

Sie führte u.a. aus, es lägen keine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und keine sozialen Anpassungsschwierigkeiten vor, weshalb nicht von einer stärker behindernden oder schweren psychischen Störung auszugehen sei. Die Klägerin sei in der Lage, ihren Alltag gut zu gestalten und zu bewältigen, ohne psychotherapeutische Unterstützung oder Psychopharmaka-Therapie zu benötigen. Diese Stabilität werde durch innere psychische Verdrängungsprozesse erreicht. Es bestehe ein nicht unerheblicher Leidensdruck, der ebenfalls verdrängt werde. Es bestünden Ängste und Schlafstörungen, die sich durch den Alltag zögen. Deshalb sei die leichte psychische Störung im oberen Ermessensbereich mit einem Einzel-GdB von 20 einzuschätzen.

Dr. C1 diagnostizierte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 16.10.2014:

1. Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung, mit Z.n. zweimaligem Implantatwechsel und aktuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung.

Sie führte u.a. aus, es sei eine Besserung dahingehend eingetreten, dass sowohl für die Brustkrebserkrankung links als auch für die Brustkrebserkrankung rechts die Heilungsbewährung abgelaufen und es nicht zu einem Rezidiv gekommen sei. Eine Verschlechterung des Lokalbefundes links sei dahingehend eingetreten, dass es nunmehr zum dritten Male zu einer Kapselfibrose gekommen sei, so dass im Zusammenhang mit dem Verlust der linken Brust ein inakzeptables kosmetisches und auch körperlich belastendes Operationsergebnis bestehe. Dieses habe bereits wiederholte Korrekturen erforderlich gemacht. Die Möglichkeit einer weiteren Korrektur sei fraglich. Insoweit sei es gerechtfertigt, vorliegend einen GdB )10-20 vorzuschlagen, wobei ein GdB )30 nicht vorgesehen sei. Selbst die radikale Mastektomie ohne Brustaufbau sowie die subkutane Mastektomie beidseits mit Brustaufbau werde mit maximal 30 bewertet. Zusätzliche Funktionseinschränkungen, die eine GdB-Erhöhung rechtfertigen könnten, bestünden nicht, weshalb die Gesundheitsstörung insgesamt mit einem Einzel-GdB von 30 einzuschätzen sei.

Unter Mitauswertung des internistisch-onkologischen Zusatzgutachtens der Dr. C1 hat Dr. C im Rahmen ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 04.02.2015 den Gesamt-GdB bei der Klägerin auf 50 eingeschätzt und die Auffassung vertreten, dass die Funktionsbeeinträchtigungen unterschiedliche Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens beträfen und sich insoweit aufeinander nachteilig auswirkten, als nicht nur eine Brust, sondern beide Brüste betroffen seien und die wiederkehrenden operativen Eingriffe links mit körperlich belastendem Ergebnis die psychische Symptomatik verstärkt hätten.

Unter Bezugnahme auf eine gutachterliche Stellungnahme der Dr. I vom 03.03.2015 hat die Beklagte sich kritisch mit der ergänzenden Stellungnahme Dr. Cs vom 04.02.2015 auseinandergesetzt.

Das SG hat mit Urteil vom 16.02.2016 den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2012 insoweit aufgehoben, als hierin ein geringerer GdB als 50 festgestellt wurde. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Eine wesentliche Änderung im Ausmaß der Behinderung liege dann vor, wenn der veränderte Gesundheitszustand mehr als sechs Monate angehalten habe oder voraussichtlich anhalten werde und die Änderung des GdB wenigstens 10 betrage. Eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse sei eingetreten, wenn im Hinblick auf die für den Erlass des Verwaltungsaktes maßgebenden tatsächlichen Umstände ein anderer Sachverhalt vorliege. In Bezug auf medizinische Leistungsvoraussetzungen seien das insbesondere objektiv nachweisbare Veränderungen im klinischen Befund wie Verschlimmerung, Heilung oder Besserung von Krankheits-, Schädigungs- oder Unfallfolgen. Hier sei eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gegenüber dem Bescheid vom 08.01.2007 eingetreten. Die Gesundheitsbeeinträchtigungen der Klägerin rechtfertigten demnach lediglich noch die Feststellung eines GdB von 50. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme leide die Klägerin zunächst unter den Folgen der Brustkrebserkrankung. Der Verlust der Brust bedinge einseitig einen GdB von 30, beidseitig einen GdB von 40. Eine Segment- oder Quadrantenresektion der Brust bedinge einen GdB von 0-20. Funktionseinschränkungen im Schultergürtel, des Armes oder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungsfolgen (z.B. Lymphödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltung) seien ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Eine Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese bedinge, je nach Ergebnis (z.B. Kapselfibrose, Dislokation der Prothese, Symmetrie), nach Mastektomie einseitig einen GdB von 10-30, beidseitig von 20-40; nach subkutaner Mastektomie einseitig einen GdB von 10-20 und beidseitig von 20-30. Nach Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Eigengewebe komme ein geringerer GdB in Betracht. Diese Werte stellten altersunabhängige (auch trainingsunabhängige) Mittelwerte dar. Je nach Einzelfall könne von den Tabellenwerten mit einer die besonderen Gegebenheiten darstellenden Begründung abgewichen werden. Bei der Klägerin bestehe ein Verlust der linken Brust nach subkutaner Mastektomie nach Ablauf der Heilungsbewährung mit Zustand nach zweimaligem Implantatwechsel und aktuell erneut bestehender Kapselfibrose sowie ein Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung. Die Kammer sei unter Berücksichtigung der von der Sachverständigen Dr. C1 dargestellten Befunde zu dem Ergebnis gekommen, dass hierfür in diesem Einzelfall ein GdB von 40 angemessen sei. Die Klägerin leide nach bereits zweimaliger Krebserkrankung an dem Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung mit Zustand nach zweimaligem Implantatwechsel aufgrund von Kapselfibrosen und aktuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie dem Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung. Die Sachverständige beschreibe im Bereich der linken Brust nach subkutaner Mastektomie mit Brustaufbau durch Silikonimplantat eine deutliche Kapselfibrose mit sehr derber Konsistenz. Die gesamte Brust sei unregelmäßig begrenzt, auf der Unterlage nur sehr wenig verschieblich. Die Haut beschreibe sie als gespannt; im Vergleich zur rechten Seite liege eine deutliche Asymmetrie vor. Das kosmetische Ergebnis bezeichne die Sachverständige als äußerst unbefriedigend. In der Folge beschreibe die Sachverständige die Klägerin als glaubhaft körperlich, aber wegen des kosmetischen Ergebnisses auch psychisch beeinträchtigt. Im Bereich der rechten Brust beschreibe die Sachverständige eine reizlose Narbe nach brusterhaltender Operation. Insgesamt halte die Kammer in diesem Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände, insbesondere des besonders unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses im Bereich der linken Brust nach bereits dreimaliger Kapselfibrose mit auch glaubhaften körperlichen Einschränkungen wie Druck- und Spannungsgefühl, Missempfindungen und Taubheitsgefühl im Oberarm und Schmerzen bei schwerem Heben und Tragen, einen Einzel-GdB von 40 für angemessen. Weiter leide die Klägerin ausweislich des Gutachtens der Sachverständigen Dr. C1 an einer leichten psychischen Störung, die mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten sei; leichtere psychovegetative oder psychische Störungen seien mit einem GdB von 0-20 zu bewerten. Die Sachverständige beschreibe die erhebliche psychische Belastung der Klägerin infolge der eigenen Krebserkrankung unter besonderer Berücksichtigung der psychischen Belastung durch die unbefriedigende kosmetische Rekonstruktion, aber auch infolge des Miterlebens des Krebstodes der Mutter. Insgesamt führe die Sachverständige aus, dass die psychische Belastung der Klägerin in besonderem Maße die übliche psychische Belastung, der alle krebskranken Menschen ausgesetzt seien, übersteige. Die zusätzliche psychische Belastung sei vor allem dadurch begründet, dass es sich in diesem Fall um zwei Krebserkrankungen beider Brüste handele sowie um Komplikationen aufgrund der Brustimplantate, die die Klägerin selbst als körperliche Verstümmelung erlebt habe. Die Kammer gehe auch davon aus, dass die psychische Beeinträchtigung fortlaufend bestanden habe. Bereits in dem im Verwaltungsverfahren eingeholten Befundbericht der Dr. M vom 13.11.2011 sei eine erhebliche psychische Belastung der Klägerin beschrieben. Die bei der Klägerin vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen rechtfertigten insgesamt die Feststellung eines GdB von 50, nicht aber die Feststellung eines höheren GdB. Im Vordergrund stehe bei der Klägerin die Funktionseinschränkung nach Brustkrebserkrankung, die mit einem GdB von 40 zu bewerten sei. Erhöhend wirke sich hier dann der Einzel-GdB von 20 für die psychische Beeinträchtigung aus, sodass insgesamt ein GdB von 50 angemessen sei.

Gegen das am 07.03.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 18.03.2016 bei dem Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen Berufung eingelegt, soweit ein GdB von mehr als 40 festgestellt wurde. Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf den bisherigen Vortrag. Ergänzend führt sie aus, das Gericht habe die Behinderung "Verlust der linken Brust, plastisch aufgebaut, Teilverlust der rechten Brust" mit einem GdB von 40 bewertet, wobei unstreitig Heilungsbewährung eingetreten sei. Ein GdB von 40 sei indes nur dann vorgesehen, wenn eine beidseitige Mastektomie mit schlechtem Ergebnis vorliege, was nicht gegeben sei. Die Brüste seien hier subkutan entfernt bzw. teilentfernt worden. Dies rechtfertige einen GdB von höchstens 30. Unter Berücksichtigung der psychischen Beschwerden ergebe sich ein Gesamt-GdB von höchstens 40. Die Beklagte nimmt Bezug auf gutachterliche Stellungnahmen der Dr. I vom 01.06.2016, vom 11.10.2016 und vom 09.11.2016.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.02.2016 aufzuheben, soweit die Beklagte verurteilt wurde, bei der Klägerin einen höheren GdB als 40 festzustellen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt Bezug auf den Inhalt des erstinstanzlichen Urteils, das sie für richtig hält. Ergänzend führt sie aus, dass das Ergebnis des "plastischen Wiederaufbaus" der linken Brust derart verunstaltend ausgefallen sei, dass allein dies für sich betrachtet einen GdB von 40 rechtfertige. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VmG) stellten lediglich Anhaltspunkte dar, von denen im Einzelfall abgewichen werden könne, wie es das SG zu Recht getan habe.

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen Dr. C1 vom 10.09.2016 eingeholt. Danach sei für die bestehende Beeinträchtigung (grundsätzlich) ein Einzel-GdB von 30 zu veranschlagen. In dem speziellen Einzelfall der Klägerin sei es jedoch gerechtfertigt, den Einzel-GdB eher mit 40 als mit 30 zu veranschlagen, wobei die Gesamtheit des Krankheitsverlaufes mit zweimaliger voneinander unabhängiger Krebserkrankung, langwierigem, unbefriedigendem Therapieverlauf bezüglich des Brustaufbaus (links) mit dreimaliger Kapselfibrose links und inakzeptablem kosmetischem Ergebnis (links) sowie die überdurchschnittliche körperliche wie psychische Belastung der Klägerin zu berücksichtigen sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.