Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine chirurgische Magenteilresektion in Höhe von 8.095,32 EUR.

Die am 09.03.1973 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie litt seit Jahren an Adipositas. Nachdem ihr im M.-Hospital S. eine adipositaschirurgische Maßnahme empfohlen worden war (Bl 3 Verwaltungsakte), vereinbarte sie den Termin zur Operation dort auf den 22.12.2014. Danach beantragte sie mit Schreiben vom 01.12.2014, bei der Beklagten am 03.12.2014 eingegangen, die Kostenzusage für eine Magenverkleinerung im M.-Hospital S ... Sie sei bereits als Kind übergewichtig gewesen. Nach einer zwischenzeitlichen Gewichtsreduktion durch das Betreiben von Leistungssport habe sich ihr Gewicht infolge ihrer Berufstätigkeit zunehmend erhöht. So habe sie im Alter von 23 Jahren bereits 92 kg gewogen; eigene Diäten hätten nicht mehr geholfen. Zwischenzeitlich habe sie in einer Gruppe "Treffpunkt Wunschgewicht" ca. 20 kg abgenommen, sei jedoch nicht in der Lage gewesen, dieses Gewicht lange zu halten. Im Jahr 2009 habe sie mit Hilfe des "Optifast"-Programms 40 kg abgenommen. Nach dem Suizidtod ihres Vaters habe sie aber wieder zugenommen und wiege zum Zeitpunkt der Antragstellung 127 kg. Sie leide an Wassereinlagerungen in den Beinen, erhöhtem Blutdruck und erhöhten Zuckerwerten sowie Gelenks-, Knie-, Rücken-, Nacken- und Fußschmerzen. Diese Schmerzen hinderten sie oft daran, Sport zu betreiben, was wiederum zur Gewichtszunahme führe. Die beantragte Magenverkleinerung sei der letzte Ausweg. Dem Antrag beigefügt war ein Arztbrief des M.-Hospitals S. - Klinik für Allgemein, Viszeral- und Thoraxchirurgie - vom 12.06.2014, wonach sich die Klägerin dort am 12.06.2014 vorgestellt habe. Bei einer Körpergröße von 172 cm bestehe ein Gewicht von 130 kg, was einem BMI von 44 kg/m2 entspreche. Nebendiagnostisch bestehe ein Asthma bronchiale, ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom und eine Hyperurikämie. Aller Erfahrung nach sei eine nachhaltige Gewichtsabnahme bei dem vorliegenden BMI nur mit einer adipositaschirurgischen Maßnahme dauerhaft möglich. Angesichts des Alters der Patientin sei die Durchführung einer Sleeve-Gastrektomie indiziert, um insbesondere Folgeerkrankungen der Adipositas zu vermeiden und auch die Lebenserwartung nicht zu reduzieren.

In einem Telefonat am 09.12.2014 informierte die Klägerin die Beklagte über den geplanten OP-Termin am 22.12.2014 (vgl Bl 88 Verwaltungsakte).

Mit Schreiben vom 09.12.2014 (Bl 45 Verwaltungsakte) teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihr Antrag auf Kostenübernahme für einen adipositaschirurgischen Eingriff eingegangen sei. Eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei erforderlich, da die beantragte Leistung nur als "ultima ratio", dh wenn alle anderen Möglichkeiten zur Gewichtsreduktion ausgeschöpft seien, in Betracht komme. Am 15.12.2014 beauftragte die Beklagte den MDK mit einem Gutachten nach Aktenlage und wies auf die Eilbedürftigkeit hin (Bl 77 Verwaltungsakte).

In seinem Gutachten vom 17.12.2014 (Bl 80 ff Verwaltungsakte) gelangte Dr. R. vom MDK zum Ergebnis, dass eine Indikation zur Durchführung einer adipositaschirurgischen Maßnahme im Falle der Klägerin nicht gegeben sei. Insbesondere die erfolglose Durchführung einer längerfristigen, zeitgleichen Bewegungs-, Ernährungs- und Psycho- bzw Verhaltenstherapie sowie das Vorliegen der Indikation für eine gastroplastische Operation bei gleichzeitigem Fehlen von Kontraindikationen hätten nur teilweise festgestellt werden können. Ein multimodales Therapiekonzept sei nicht erfolgt. Die Klägerin habe zwar eine Ernährungstherapie zeitweilig durchgeführt, dies jedoch nicht zeitgleich mit einer Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Schwerwiegende Begleiterkrankungen oder besondere psychosoziale Umstände lägen ebenfalls nicht vor. Demnach seien die Voraussetzungen für eine bariatrische Operation nach der Leitlinie der Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas und der Deutschen Adipositasgesellschaft von 2014 nicht erfüllt. Eine zügige Reduktion des Gewichtes sei jedoch nachvollziehbar dringend notwendig. Es werde daher empfohlen, eine Verlaufsbeschreibung einer Ernährungsberatung mit Ernährungsanalyse, ein Attest eines Psychiaters oder Psychotherapeuten zum Ausschluss einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Erkrankung, einen Verlaufsbericht einer Verhaltenstherapie/Verhaltensmodifikation sowie einen Verlaufsbericht einer Bewegungstherapie bzw eine Dokumentation sportlicher Betätigungen vorzulegen und den Vorgang innerhalb von vier Monaten erneut vorzulegen.

Am 22.12.2014 ließ die Klägerin die beantragte Magenverkleinerung im M.-Hospital S. durchführen. Die Rechnung vom 15.01.2015 über 8.095,32 EUR (Bl 35 SG-Akte) hat die Klägerin ratenweise bezahlt.

Mit Bescheid vom 14.01.2015 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Die Voraussetzungen einer bariatrischen Operation seien nach der eingeholten Stellungnahme des MDK vom 17.12.2014 nicht erfüllt.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 18.01.2015 Widerspruch ein. Ihr Antrag vom 03.12.2014 habe alle erforderlichen Unterlagen enthalten. Diese seien von der Beklagten am 08.12.2014 gescannt worden. Die Beklagte habe ihre Pflicht versäumt, nach § 13 Abs 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) innerhalb von fünf Wochen zu entscheiden, weshalb die Zusage zu erteilen sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Die beantragte Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung anlässlich einer Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagen-OP) könne nicht ausgesprochen werden. Das Bundessozialgericht habe in seinem Urteil vom 19.02.2003 (B 1 KR 1/02 R) entschieden, dass die operative Magenverkleinerung zur Behandlung des extremen, krankhaften Übergewichts nur in besonderen Ausnahmefällen als letzte Behandlungsmöglichkeit (ultima ratio) gerechtfertigt sei. Die Krankenkassen dürften die Kosten für eine derartige Maßnahme daher nur übernehmen, wenn sämtliche konservativen Behandlungsmethoden (diätische, medikamentöse, Psycho- und/oder Bewegungstherapie) erfolglos durchgeführt worden seien. Im Falle der Klägerin sei zwar nachvollziehbar, dass eine zügige Gewichtsreduktion erfolgen müsse. Entsprechend der Leitlinien der Gesellschaft für Chirurgie, der Adipositas und Deutschen Adipositasgesellschaft von 2014 sei jedoch zunächst eine erfolglos durchgeführte längerfristige (sechs bis zwölf Monate dauernde) zeitgleiche Bewegungs-, Ernährungs- und Psychotherapie bzw. Verhaltenstherapie erforderlich. Auch die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V seien nicht erfüllt. Insoweit könne keine Rede davon sein, dass die Beklagte ohne jede Begründung die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a SGB V habe verstreichen lassen. In einem Gespräch am 09.12.2014 sei die Klägerin über den Sachstand und darüber informiert worden, dass weitere Unterlagen angefordert und der MDK mit einer Begutachtung beauftragt worden sei, sodass für die abschließende Entscheidung noch etwas Zeit benötigt werde. Die Klägerin habe angegeben, dass die Operation am 22.12.2014 durchgeführt werden solle. Am 15.12.2014 seien die weiter angeforderten Unterlagen bei der Beklagten eingegangen, worüber die Klägerin auch mit Schreiben vom gleichen Tag informiert worden sei. Erst danach habe eine medizinische Beurteilung durch den MDK erfolgen können. Hiernach habe sich die Klägerin darauf einstellen können, dass ihr Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen ab Antragstellung habe beschieden werden können, da zur Leistungsentscheidung nicht alle Unterlagen vollständig vorgelegen hätten. Bereits am 21.12.2014 sei die Klägerin zur Operation im M.-Hospital S. stationär aufgenommen worden, dies ohne schriftliche Zusage der Beklagten. Am 22.12.2014 habe der MDK im Rahmen einer Eilbegutachtung vorab die Beklagte über das Ergebnis der Begutachtung telefonisch informiert, woraufhin versucht worden sei, die Klägerin telefonisch zu erreichen. Das schriftliche MDK-Gutachten vom 17.12.2014 sei bei der Beklagten am 23.12.2014 eingegangen, danach sei der Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 15.01.2015 abgelehnt worden. Ein zügigerer Verfahrensgang sei nicht möglich gewesen. Eine Erstattung von zuvor durch den Versicherten selbst gezahlten medizinischen Leistungen könne ausschließlich nach § 13 Abs 3 SGB V erfolgen. Eine derartige ausnahmsweise Erstattung komme nur dann in Betracht, wenn es sich entweder um eine unaufschiebbare Leistung (Notfallversorgung) gehandelt habe oder aber die Krankenkasse einen vorher gestellten Leistungsantrag zu Unrecht abgelehnt habe. Beides sei im vorliegenden Fall nicht gegeben.

Hiergegen hat die Klägerin unter dem 13.04.2015 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Zur Begründung hat sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft sie. Die Operation sei im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes im M.-Hospital S. in der Zeit vom 21.12.2014 bis 27.12.2014 am 22.12.2014 durchgeführt worden. Die Beklagte übersehe überdies, dass die Klägerin bereits im Zeitraum Juni 2009 bis Juni 2010 an einem vom MDK geförderten "Optifast"-Programm teilgenommen habe, was die Themenfelder Medizin, Ernährung, Verhalten und Bewegung beinhaltet habe. Es könne insofern nicht die Rede davon sein, dass die Klägerin alle wissenschaftlich sinnvollen Maßnahmen nicht weitgehend ausgeschöpft habe.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat auf die Begründungen der angefochtenen Bescheide und das Gutachten des MDK vom 17.12.2014 Bezug genommen.

Am 12.06.2015 ist ein erneutes Gutachten des MDK (Dr. R.) erstellt worden, der an seinen Ausführungen im Gutachten vom 17.12.2014 festgehalten hat. Ein multimodales Therapiekonzept sei jedenfalls in den letzten zwei Jahren nicht durchgeführt worden. Die von der Klägerin durchgeführte "Optifast"-Behandlung habe einen Gewichtsverlust von 37 kg erzielen können, weshalb hier nicht von einer erfolglosen Behandlung auszugehen sei. Als erfolglos gelte eine Behandlung dann, wenn eine Reduktion des Ausgangsgewichts innerhalb von sechs Monaten von unter zehn Prozent erreicht werden könne. Ein Anhalt dafür, dass die erlernten Strategien und Verhaltensweisen aus dem "Optifast"-Programm weitergeführt würden, lasse sich aus den Unterlagen gerade nicht ableiten. Eine individuelle Beschreibung des Verlaufes sowie eine Ernährungsanalyse vor und nach dem Programm lägen insoweit nicht vor. Es bleibe dabei, dass die Voraussetzungen zur Empfehlung einer chirurgischen Adipositasbehandlung zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht vorgelegen hätten. Auch die nachgereichten Unterlagen ließen eine erfolglos durchgefühlte multimodale Therapie bestehend aus Ernährungstherapie, Ernährungs- und Verhaltensmodifikation sowie Bewegungstherapie nicht erkennen.

Mit Gerichtsbescheid vom 24.07.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Als Anspruchsgrundlage komme vorliegend allein § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Es habe aber weder eine unaufschiebbare Leistung vorgelegen, noch habe die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und seien dadurch der Klägerin Kosten durch die Selbstbeschaffung entstanden. Es fehle insoweit an der erforderlichen Kausalität. Die Versicherte habe sich von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung festgelegt; die Versorgung sei bereits am 22.12.2014 und somit vor der Entscheidung der Beklagten über ihren Antrag erfolgt. Die Klägerin könne sich auch nicht auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a SGB V berufen. Da die Beklagte der Klägerin rechtzeitig mitgeteilt habe, dass eine Begutachtung durch den MDK erfolge, finde vorliegend die Fünf-Wochen-Frist Anwendung. Die Klägerin habe sich indes die Leistung bereits selbst beschafft, bevor diese fünfwöchige Frist abgelaufen gewesen sei. Da sich die Klägerin die Leistung vor Fristablauf beschafft habe, stehe ihr kein Kostenerstattungsanspruch zu. Das Gesetz sehe vor, dass eine Erstattung nur dann stattfinde, wenn die Leistung nach Fristablauf beschafft worden sei.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 31.07.2017 gegen Empfangsbekenntnis zugestellte Gerichtsbescheid des SG hat die Klägerin am selben Tag Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen vollumfänglich aufrechterhalten und weiter vertieft. Das von ihr absolvierte Optifast-Programm enthalte alle vom MDK geforderten Programmelemente, da die Themenfelde Medizin, Ernährung, Verhalten und Bewegung ineinandergriffen. Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass die gesetzlichen Krankenversicherung Menschen mit extremem Übergewicht eine Magenverkleinerung bezahlen müsse, wenn keine andere Therapie mehr helfe.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.07.2017 und den Bescheid der Beklagten vom 15.01.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.03.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Magenverkleinerung in Höhe von 8.095,32 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf ihr bisheriges Vorbringen und auf die Ausführungen des SG Bezug.

In einem Erörterungstermin am 23.11.2017 hat der Berichterstatter die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten eingehend erörtert (Bl 27 Senatsakte). Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akte des Senats sowie die beigezogenen Akten des SG und der Beklagten Bezug genommen.