Tatbestand
Die Beteiligten streiten (noch) über eine im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigung verfügte Honorarrückforderung für die
Quartale 1/2007 bis 4/2008 i.H.v. 1.509,70 €.
Der Kläger ist Facharzt für Chirurgie; er ist mit Sitz in W. zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Der Kläger war während der streitigen Zeit außerdem Belegarzt an der C. Klinik W. (einer Privatklinik) und hat dort (ambulante
bzw. belegärztliche) Operationen unter Mitwirkung des Anästhesisten Dr. B.-J. durchgeführt.
Mit Honorarbescheiden vom 12.07.2007, 11.10.2007, 14.01.2008, 11.04.2008, 14.07.2008, 15.10.2008, 15.01.2009 und 15.04.2009
setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für die Quartale 1/2007 bis 4/2008 fest. Festgesetzt wurde u.a. Honorar für im
Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit erbrachte Leistungen der Abschnitte 31.3 bzw. 36.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs
für vertragsärztliche Leistungen (EBM). Diese Abschnitte des EBM haben Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes
nach ambulanten bzw. belegärztlichen Operationen (Abschnitte 31.2 bzw. 36.2 EBM) zum Gegenstand. Hierzu enthalten die Präambeln
31.3.1 bzw. 36.3.1 EBM folgende Abrechnungsbestimmungen:
1. Haben an der Erbringung der Leistungen des Abschnitts 31.2 bzw. 36.2, die nachfolgend eine Überwachung entsprechend Gebührenordnungspositionen
des Abschnitts 31.3 bzw. 36.3 erforderlich machen oder an der Überwachung selbst mehrere Ärzte mitgewirkt, hat der die Gebührenordnungspositionen
dieses Abschnitts abrechnende Arzt in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und von ihm unterzeichneten Erklärung zu
bestätigen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung darüber getroffen hat, wonach nur er allein in den jeweiligen
Fällen diese Gebührenordnungspositionen berechnet.
...
3. Die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts sind nur einmalig im unmittelbaren Anschluss an die Erbringung einer Leistung
des Abschnitts 31.2 bzw. 36.2 abrechenbar.
...
Die vom Kläger zur Honorarabrechnung der (streitigen) Quartale 1/2007 bis 4/2008 abgegebenen und unterzeichneten Abrechnungssammelerklärungen
enthalten (unter Nr. 9) folgenden Aufdruck:
Erklärung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen, die entsprechend EBM eine Erklärung oder Vereinbarung mit ggf. an
diesen Leistungen beteiligten Ärzten vorsehen
Ich (Quartal 1/2007: ich/wir) erkläre(n), dass an der Erbringung von Leistungen, die beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte eine
Erklärung oder Vereinbarung über die alleinige Abrechnung vorsehen, nur ich (Quartal 1/2007: ich/wir) alleine in den jeweiligen
Fällen die Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg abrechne(n).
Die vom Kläger zur Honorarabrechnung der (nicht mehr streitigen) Quartale 1/2006 bis 4/2006 abgegebenen Abrechnungssammelerklärungen
enthalten (unter Nr. 6) folgenden Aufdruck:
Sofern an der Erbringung der berechneten Leistungen nach den Nrn. 01510 bis 01531 EBM (Ambulante praxisklinische Betreuung
und Nachsorge), 01910 EBM (Beobachtung und Betreuung nach Schwangerschaftsabbruch), 31501 bis 31507 EBM (Postoperative Überwachung)
und 31601 bis 31731 EBM (Postoperative Behandlung) außer dem Unterzeichner weitere Ärzte mitgewirkt haben, bestätigt der Unterzeichner
ausdrücklich, dass mit allen mitwirkenden Ärzten eine Vereinbarung getroffen wurde, wonach nur er allein in den jeweiligen
Fällen diese Leistungen abrechnet.
Mit Schreiben vom 23.09.2008 beantragte die A. B. bei der Beklagten eine Prüfung der Honorarabrechnungen - ambulantes Operieren
- für das Quartal 4/2007. Leistungen der postoperativen Überwachung seien von zwei Vertragsärzten für den gleichen Versicherten
(und damit doppelt) abgerechnet worden.
Mit an den Kläger gerichtetem Bescheid vom 26.02.2010 verfügte die Beklagte Honorarrückforderungen im Wege der sachlich-rechnerischen
Berichtigung für die Quartale 1/2006 bis 4/2008 wie folgt:
|
Quartal
|
Kürzungsbetrag/€
|
|
1/2006
|
145,76
|
|
2/2006
|
70,65
|
|
3/2006
|
111,26
|
|
4/2006
|
206,20
|
|
1/2007
|
213,06
|
|
2/2007
|
70,15
|
|
3/2007
|
300,19
|
|
4/2007
|
268,51
|
|
1/2008
|
293,40
|
|
2/2008
|
223,35
|
|
3/2008
|
20,64
|
|
4/2008
|
120,40
|
|
Summe
|
2.043,57
|
Zur Begründung führte sie aus, bei der von der A. B. beantragten Abrechnungsprüfung sei aufgefallen, dass sowohl der Kläger
als auch der hinzugezogene Anästhesist, Dr. B.-J., den postoperativen Überwachungskomplex abgerechnet hätten. Man habe deswegen
die Honorarabrechnungen des Klägers zu den Quartalen 1/2006 bis 4/2008 unter Heranziehung der Behandlungsscheine des Dr. B.-J.
überprüft. Da z.T. postoperative Überwachungen nach den GOPen 31502 bis 31507 sowie 36502 bis 36507 EBM bereits von Dr. B.-J.
angesetzt worden seien, habe man diese in den Abrechnungen des Klägers entsprechend korrigiert. Über ggf. erforderliche Berichtigungen
für die Quartale 1/2009 bis 4/2009 werde gesondert entschieden. Abzüglich bereits einbehaltener Verwaltungskosten i.H.v. 2,29%
ergebe sich aus der Neufestsetzung des Honorars ein Rückforderungsbetrag von 1.996,77 €. Dem Bescheid ist als dessen Bestandteil
eine Aufstellung der von der Honorarrückforderung betroffenen Behandlungsfälle, der doppelt abgerechneten Leistungen und der
Rückforderungsbeträge beigefügt.
Am 15.03.2010 legte der Kläger Widerspruch ein. Er habe als Belegarzt in der C. Klinik W. seine eigenen Patienten chirurgisch
behandelt und alle Leistungen selbst erbracht. Für die Anästhesie habe er einen Überweisungsschein ausgestellt, den Überweisungsauftrag
aber nicht um Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes erweitert und diese Leistungen auch nicht delegiert. Dr.
B.-J. sei bei seinen Patienten in der postoperativen Überwachung (wie: Kontrolle der Vitalparameter, Abschlussuntersuchung
und ggf. unmittelbar postoperative Schmerztherapie) nicht tätig gewesen.
Mit (weiterem) Bescheid vom 09.03.2012 setzte die Beklagte den bereits mit Bescheid vom 26.02.2010 festgesetzten Rückforderungsbetrag
(erneut) auf 2.043,57 € fest. Ergänzend führte sie aus, sie habe nicht darüber zu entscheiden, wer die postoperativen Überwachungskomplexe
rechtmäßig abgerechnet habe. Der Kläger möge den Sachverhalt mit Dr. B.-J. klären. Sowohl der Kläger wie Dr. B.-J. hätten
in ihren Abrechnungssammelerklärungen bestätigt, die in Rede stehenden Leistungen allein abzurechnen. Auf Nachfrage habe Dr.
B.-J. angegeben, er habe ebenfalls die postoperative Überwachung durchgeführt. Da somit eine fehlerhafte Doppelabrechnung
der GOPen 31502 bis 31507 und 36502 bis 36507 EBM erfolgt sei und eine Einigung unter den abrechnenden Ärzten nicht herbeigeführt
werden könne, würden sowohl die Honorarabrechnungen des Klägers wie die Honorarabrechnungen des Dr. B.-J. entsprechend korrigiert.
Am 22.03.2012 legte der Kläger Widerspruch (auch) gegen den Bescheid vom 09.03.2012 ein. Ergänzend trug er vor, an der postoperativen
Überwachung seiner Patienten hätten nicht mehrere Ärzte mitgewirkt, weshalb eine Erklärung nach Maßgabe der Präambeln 31.3.1
und 36.3.1 EBM (Nr. 1) nicht abgegeben worden sei. Eine Abrechnungsvereinbarung habe er mit Dr. B.-J., der nicht Belegarzt
sei, nicht getroffen. Er habe die postoperative Überwachung seiner Patienten selbst (und allein) durchgeführt. Dr. B.-J. habe
sich aus seiner Sicht durch manipulative Abrechnungen Honorar verschafft, ohne die entsprechende Leistung erbracht zu haben.
Er möge nachweisen, dass der ihm erteilte Überweisungsauftrag auch die postoperative Überwachung der Patienten umfasst habe
und die Beklagte möge sich an ihn halten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08.01.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, sowohl der
Kläger wie Dr. B.-J. hätten Erklärungen nach Maßgabe der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) abgegeben. Aus den vom Kläger
zur Mit-/Weiterbehandlung der Patienten ausgestellten Überweisungsscheinen sei nicht ersichtlich, dass die Tätigkeit des Anästhesisten
Dr. B.-J. auf bestimmte Leistungen beschränkt worden sei; die postoperativen Überwachungskomplexe könnten aber sowohl vom
Operateur wie vom Anästhesisten erbracht werden. Entfalle die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung wegen Unrichtigkeit,
entfalle zugleich eine grundlegende Voraussetzung für die Honorarfestsetzung.
Am 08.02.2013 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Er wiederholte sein bisheriges Vorbringen. Dr. B.-J. sei seinerzeit Direktor der C. Klinik W. gewesen und mittlerweile
insolvent. Dass er die postoperative Überwachung seiner Patienten selbst durchgeführt habe, könne das Klinikpersonal bezeugen.
Er habe auch kein Interesse daran gehabt, diese Leistungen einem anderen Arzt zu überlassen. Die Beklagte habe den Sachverhalt
nicht hinreichend aufgeklärt. Es sei nicht zulässig, das ihm zustehende Honorar zurückzufordern weil Dr. B.-J. die von ihm,
dem Kläger, erbrachte Leistung (ebenfalls) zu Unrecht abgerechnet habe. Als Operateur stelle er dem Anästhesisten einen Überweisungsschein
aus, auf dem dieser die von ihm erbrachten Leistungen eintrage; diese Eintragungen könne er nicht überprüfen. Auf dem Überweisungsschein
für Dr. B.-J. habe er (auf der Vorderseite) nur die Anästhesie vermerkt, nicht aber die postoperative Überwachung des Patienten,
da er diese bei seinen Patienten ausschließlich selbst vornehme. Die Beklagte hätte die Abrechnung des Dr. B.-J. anzweifeln
müssen, weil die von ihm auf dem Überweisungsschein eingetragenen GOPen mit dem Überweisungsauftrag nicht übereingestimmt
hätten und die postoperative Überwachung in der Regel immer vom behandelnden Arzt und Operateur vorgenommen werde. Er sei
nur für seine Abrechnungen bzw. seine Abrechnungssammelerklärungen und nicht für die Abrechnungen und Abrechnungssammelerklärungen
des Dr. B.-J. verantwortlich und er könne auch rechtswidrige Abrechnungen dieses Arztes nicht verhindern. Er berufe sich außerdem
auf Verjährung.
Die Beklagte trat der Klage unter Bezugnahme auf die Begründung der angefochtenen Bescheide entgegen. Die postoperativen Überwachungsleistungen
hätten sowohl der Kläger wie Dr. B.-J. abgerechnet, weshalb eine unzulässige Doppelabrechnung vorliege. Für sie stelle sich
der Sachverhalt daher so dar, dass jeweils mehrere (leistungsberechtigte) Ärzte an der Leistungserbringung des postoperativen
Behandlungskomplexes beteiligt gewesen seien, weshalb Erklärungen nach Maßgabe der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1)
hätten abgegeben werden müssen. Auf den Abschluss der in den genannten EBM-Bestimmungen vorgesehenen Abrechnungsvereinbarung
der an der Leistungserbringung beteiligten Ärzte habe sie keinen Einfluss. Der Kläger habe mit seinen Abrechnungssammelerklärungen
bestätigt, dass nur er die in Rede stehenden Leistungen abrechnen werde, was jedoch unrichtig gewesen sei. Er wäre verpflichtet
gewesen, die Doppelabrechnung im Vorfeld (durch Abschluss einer Abrechnungsvereinbarung mit Dr. B.-J.) auszuschließen und
er habe daher jedenfalls grob fahrlässig unrichtige Angaben in der Abrechnungssammelerklärung gemacht und die Doppelabrechnung
mit verursacht und zu verantworten. Mangels Einigung der beteiligten Ärzte habe sie die Doppelabrechnung bei beiden Ärzten
berichtigen müssen.
Mit Urteil vom 29.10.2014 hob das SG den Bescheid vom 26.02.2010 in der Fassung des wiederholenden Bescheids vom 09.03.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 08.01.2013 betreffend die Quartale 1/2006 bis 4/2006 auf. Im Übrigen wies es die Klage ab.
Zur Begründung führte das SG aus, hinsichtlich der Quartale 1/2007 bis 4/2008 verlangten die Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) unmissverständlich
den Abschluss einer Abrechnungsvereinbarung, wenn an der Erbringung von Leistungen nach Abschnitt 31.2 EBM mehrere Ärzte mitgewirkt
hätten. Das sei hier der Fall gewesen; an den belegärztlich erbrachten Operationsleistungen des Klägers nach Abschnitt 31.2
EBM habe Dr. B.-J. als Anästhesist mitgewirkt. Die deswegen notwendige Abrechnungsvereinbarung sei nicht abgeschlossen worden.
Der Kläger habe in den Abrechnungssammelerklärungen der Quartale 1/2007 bis 4/2008 jeweils erklärt, dass nur er allein diejenigen
Leistungen abrechne, für die beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte eine Erklärung oder Vereinbarung über die alleinige Abrechnung
(durch einen Arzt) vorgesehen sei. Da es an einer Abrechnungsvereinbarung mit Dr. B.-J. gefehlt habe, seien die Abrechnungssammelerklärungen
insoweit unrichtig gewesen. Die Beklagte sei daher unabhängig davon, wer die Leistungen der postoperativen Überwachung erbracht
habe, zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung befugt gewesen. Sollte Dr. B.-J. den Abschluss einer Abrechnungsvereinbarung
verweigert haben, hätte der Kläger zur Wahrung der Richtigkeit seiner Abrechnungssammelerklärungen hierauf hinweisen müssen.
In den Quartalen 1/2006 bis 4/2006 habe das Formular der Abrechnungssammelerklärung (unter Nr. 6) einen von den genannten
EBM-Bestimmungen abweichenden Wortlaut gehabt. Die Erklärung erfasse danach nur die Mitwirkung mehrerer Ärzte an der Erbringung
von Leistungen der postoperativen Überwachung und postoperativen Behandlung, nicht aber an der Erbringung von Leistungen des
Abschnitts 31.2 EBM, also an der Erbringung ambulanter Operationen. Da der Kläger die postoperative Überwachung seiner Patienten
allein vorgenommen habe, habe er in den Abrechnungssammelerklärungen der Quartale 1/2006 bis 4/2006 insoweit - bezogen auf
den Wortlaut der Nr. 6 des Erklärungsformulars - keine unrichtigen Angaben gemacht. Die Funktionsfähigkeit des Systems der
gesetzlichen Krankenversicherung hänge freilich davon ab, dass die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen auf die
ordnungsgemäße Leistungserbringung und die peinlich genaue Abrechnung der Leistungen vertrauen könnten. Deshalb beziehe sich
die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung nicht nur auf die im Erklärungsformular aufgeführten Tatbestände. Die
Abrechnungssammelerklärung sei vielmehr als generelle Zusicherung einer den Vorgaben (insbesondere) des EBM entsprechenden
Abrechnung zu verstehen. Dagegen habe der Kläger verstoßen, da er - entgegen den Bestimmungen der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1
EBM (Nr. 1) - eine Abrechnungsvereinbarung mit Dr. B.-J. nicht abgeschlossen habe. Die Beklagte habe die Honorarrückforderung
daher grundsätzlich auch für die Quartale 1/2006 bis 4/2006 verfügen dürfen. Für diese Quartale komme dem Kläger aber (über
die in der Rechtsprechung des Bundesozialgerichts <BSG> - Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 17/13 R -, in [...] - anerkannten Fallgestaltungen hinaus) Vertrauensschutz zu, weil der von den einschlägigen EBM-Bestimmungen abweichende
Wortlaut der Nr. 6 des Formulars für die Abrechnungssammelerklärung den Anschein erweckt habe, eine Abrechnungsvereinbarung
sei nur dann notwendig, wenn - was hier nicht der Fall gewesen sei - mehrere Ärzte an der postoperativen Überwachung und postoperativen
Behandlung des Patienten mitgewirkt hätten. Die Beklagte könne sich daher auf das Fehlen der Abrechnungsvereinbarung insoweit
nicht berufen. Dass der Kläger die in Rede stehenden Leistungen erbracht habe, werde nicht bezweifelt. Für die Quartale 1/2007
bis 4/2008 komme Vertrauensschutz aber nicht in Betracht. Dafür gebe es in den - jetzt zutreffend abgefassten - Erklärungsformularen
für die Abrechnungssammelerklärung keine Grundlage mehr. Der Vertrauensschutz für die Quartale 1/2006 bis 4/2006 wirke auch
nicht fort. Die Vierjahresfrist für die nachgehende sachlich-rechnerische Berichtigung sei gewahrt.
Gegen das ihm am 20.11.2014 zugestellte Urteil hat der Kläger am 04.12.2014 Berufung eingelegt. Die Beklagte, der das Urteil
am 21.11.2014 zugestellt wurde, hat Berufung nicht eingelegt.
Der Kläger trägt vor, er habe gegen die Bestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) nicht verstoßen. Eine
Abrechnungsvereinbarung mit Dr. B.-J. habe er nicht abgeschlossen; dieser sei zum (rückwirkenden) Abschluss einer solchen
Vereinbarung auch nicht bereit. Die genannten EBM-Bestimmungen sähen aber keine konkrete Verhaltenspflicht des die Leistung
korrekt erbringenden Arztes vor. Er habe daher auch nicht darauf hinweisen müssen, dass eine Abrechnungsvereinbarung nicht
vorliege. Den Abschluss einer solchen Vereinbarung (mit dem rechtswidrig abrechnenden Dr. B.-J.) könne er nicht erzwingen.
Die Beklagte hätte vor der Honorarrückforderung um Aufklärung des Sachverhalts nachsuchen können. Die Risiken der Doppelabrechnung
dürften nicht zu Lasten des rechtmäßig abrechnenden Arztes gehen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 29.10.2014 abzuändern und die Bescheide der Beklagten vom 26.02.2010 und 09.03.2012
in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.01.2013 in vollem Umfang aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil - soweit die Klage abgewiesen worden ist - für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die
Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers ist gemäß §§
143,
144 Abs.
1 Satz 1 Nr.
1 Sozialgerichtsgesetz (
SGG) statthaft. Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist die mit den angefochtenen Bescheiden verfügte Honorarrückforderung
für die Quartale 1/2007 bis 4/2008. Insoweit hat das SG die Klage abgewiesen. Soweit es der Klage stattgegeben und die angefochtenen Bescheide - hinsichtlich der Honorarrückforderung
für die Quartale 1/2006 bis 4/2006 - aufgehoben hat, ist Berufung von der Beklagten nicht eingelegt worden; hierüber hat der
Senat nicht zu befinden. Der Beschwerdewert des §
144 Abs.
1 Satz 1 Nr.
1 SGG (750 €) ist bei einem im Berufungsverfahren noch streitigen Kürzungsbetrag von 1.509,70 € überschritten. Die Berufung ist
form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen zulässig (§
151 SGG). Sie ist jedoch nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide sind hinsichtlich der für die Quartale 1/2007 bis 4/2008 verfügten
Honorarrückforderung rechtmäßig. Der Senat teilt insoweit die Rechtsauffassung des SG und macht sich die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils - soweit sie sich auf die Abweisung der Klage beziehen -
zu eigen (§
153 Abs.
2 SGG). Ergänzend ist anzumerken:
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung von Vertragsarztabrechnungen bzw. die Aufhebung bereits ergangener
Honorarbescheide und die Rückforderung von Vertragsarzthonorar ist §
106a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (
SGB V) i.V.m. § 50 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X); ergänzende Regelungen enthalten bzw. enthielten (bis zum 30.09.2013) zu dem für die Rückforderung maßgeblichen Zeitpunkt
§ 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä).
Gem. §
106a Abs.
1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in
der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen
der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität und die Prüfung der abgerechneten
Sachkosten (§
106a Abs.
2 Satz 1
SGB V). Nach den für den hier maßgeblichen Zeitraum im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften in § 45 Abs. 1 und 2 BMV-Ä und § 34 EKV-Ä (bis 30.09.2013) obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen
ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Das gilt insbesondere für die Anwendung
des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich
der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 45 Abs. 1 und 2 Satz 1 BMV-Ä bzw. § 34 Abs. 4 EKV-Ä).
Die sachlich-rechnerische Berichtigung kann sowohl vor wie nach Erlass des Honorarbescheids erfolgen. Die Berichtigung bereits
erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) stellt im Umfang der vorgenommenen Korrekturen zugleich eine teilweise
Rücknahme des Honorarbescheids dar und bewirkt, dass überzahltes Honorar gem. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zurückzuzahlen ist. Das Recht (und die Pflicht) der Kassenärztlichen Vereinigung zur Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide
(nachgehende Richtigstellung) unterliegt nicht der Verjährung. Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an
das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von 4 Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 05.05.2010, - B 6 KA 5/09 R - m. w. N., in [...]). Vertrauensschutz kann der Vertragsarzt gegen die nachgehende Richtigstellung von Honorarbescheiden
regelmäßig nicht einwenden. Besonderer Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X ist für den Anwendungsbereich der §§ 106a
SGB V, 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV-Ä ausgeschlossen, da diese Bestimmungen als Sonderregelungen i.S.d. §
37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (
SGB I) das allgemeine Sozialverwaltungsrecht verdrängen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; auch Urteil vom 23.06.2010, - B 6 KA 12/09 R -, alle in [...]). Nur außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften kommt Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X in Betracht. Das ist nach der Rechtsprechung des BSG der Fall, wenn die Ausschlussfrist für nachgehende Richtigstellungen von 4 Jahren abgelaufen oder die Befugnis zur nachgehenden
Richtigstellung "verbraucht" ist, etwa, indem die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung in einem der Honorarverteilung
nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Dann wird die
jedem Honorarbescheid innewohnende Vorläufigkeit im Verhältnis zum Vertragsarzt aufgehoben, und die Kassenärztliche Vereinigung
kann einen Honorarbescheid wegen anfänglicher Fehlerhaftigkeit nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -; auch Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; Urteil vom 08.12.2006, - B 6 KA 12/05 R -, alle in [...]). Allgemeiner (rechtsstaatlicher) Vertrauensschutz ist sowohl innerhalb wie außerhalb des Anwendungsbereichs
der Berichtigungsvorschriften in (seltenen) Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn
die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen
der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder
wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems
vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (dazu BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R -, in [...]).
Die (nachgehende) sachlich-rechnerische Berichtung von Honorarabrechnungen setzt ein Verschulden des Vertragsarztes grundsätzlich
nicht voraus. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal
allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufhebt. Diese Rechtsfolge setzt voraus, dass unrichtige Angaben
in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind (BSG, Urteil vom 22.03.2006, - B 6 KA 76/04 R -, in [...]).
Die angefochtenen Bescheide (Kürzungsbescheide vom 26.02.2010/09.03.2012; Widerspruchsbescheid vom 08.01.2013) haben - soweit
sie Streitgegenstand des Berufungsverfahrens sind - die nachgehende sachlich-rechnerische Berichtigung des vom Kläger in den
Quartalen 1/2007 bis 4/2008 abgerechneten Vertragsarzthonorars zum Gegenstand. Die - als K. V. hierfür zuständige - Beklagte
hat die Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes (GOPen 31502 ff.; 36502 ff. EBM) wegen fehlerhafter
Anwendung des Regelwerks (des EBM) berichtigt, die für die genannten Quartale ergangenen Honorarbescheide in Höhe des Berichtigungs-
bzw. Kürzungsbetrags teilweise aufgehoben und das zuviel gezahlte Honorar zurückgefordert. Sie hat die für nachgehende Berichtigungen
geltende Vierjahresfrist beachtet und in der Sache zu Recht angenommen, dass der Kläger die in den genannten Quartalen erbrachten
Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes fehlerhaft - unter Verstoß gegen die Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln
31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) - abgerechnet hat. Ob dem Kläger deswegen Verschulden zur Last fällt, ist unerheblich, da die
Honorarbescheide nicht allein wegen Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärungen insgesamt, sondern wegen Verstoßes gegen
die genannten Abrechnungsbestimmungen - unter Belassung des Vertragsarzthonorars im Übrigen - nur teilweise aufgehoben worden
sind; es kann deshalb offen bleiben, ob der Kläger grob fahrlässig gehandelt hat, weil ihm das Fehlen der zur EBM-konformen
Abrechnung hier notwendigen Abrechnungsvereinbarung (dazu sogleich) hat bewusst sein müssen. Auch für besonderen Vertrauensschutz
ist nichts ersichtlich. Fehler hinsichtlich der Berechnung des Kürzungsbetrags im Einzelnen sind nicht erkennbar und auch
nicht geltend gemacht. Die Beteiligten streiten vielmehr (allein) über die Auslegung und Anwendung des Regelwerks des EBM,
hier der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen nur etwa Senatsurteil vom
24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in [...], m.N. zur Rechtsprechung des BSG; vgl. auch BSG, Urteil vom 16.12.2015, - B 6 KA 39/15 R -, in [...]).
Die EBM-konforme Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes (Abschnitte 31.3 bzw. 36.3 EBM) setzt
neben der Erfüllung des (konkreten) Leistungsinhaltes der jeweiligen GOP außerdem die Einhaltung der (allgemeinen) Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM voraus. Nach Nr.
1 der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM muss der Arzt bei der Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes
nach einer ambulanten oder belegärztlichen Operation, an der (wie regelmäßig) mehrere Ärzte (typischerweise Operateur und
Anästhesist) mitgewirkt haben, in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und von ihm unterzeichneten Erklärung bestätigen,
dass er mit den anderen Ärzten (als Operateur etwa mit dem Anästhesisten) eine Vereinbarung darüber getroffen hat, wonach
nur er allein die Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes abrechnet. Entsprechendes gilt, wenn an der postoperativen
Überwachung selbst mehrere Ärzte mitgewirkt haben. Diese Regelung enthält eine Ausnahme vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung.
Im Außenverhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung wird erlaubt, dass ein an der ambulanten oder belegärztlichen Operation
bzw. der postoperativen Überwachung mitwirkender Arzt Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes abrechnet, die ein
anderer Arzt erbracht hat. Im Innenverhältnis der Ärzte zueinander wird - mit dem explizit vorgeschriebenen Inhalt der Erklärung
implizit - verlangt, dass die Ärzte eine Abrechnungsvereinbarung abschließen, nach der nur der abrechnende Arzt allein die
jeweilige Leistung des operativen Überwachungskomplexes abrechnet (obligatorischer Inhalt der Abrechnungsvereinbarung); außerdem
können die Ärzte in der Abrechnungsvereinbarung einen Ausgleich, etwa eine Ausgleichszahlung, verabreden (fakultativer Inhalt
der Abrechnungsvereinbarung). Mit dem Erfordernis der ärztlichen Abrechnungsvereinbarung will der EBM sicherstellen, dass
die Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes, die nach Nr. 3 der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM nur einmalig (im
unmittelbaren Anschluss an ambulant bzw. belegärztlich erbrachte Operationsleistungen) abrechenbar sind, im Außenverhältnis
gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nicht von jedem an der Operation bzw. der postoperativen Überwachung teilnehmenden
und (dem Grunde nach) abrechnungsbefugten Arzt und damit mehrfach abgerechnet werden. Hierfür nimmt der EBM die Ärzte in die
Pflicht und erlegt ihnen die Verantwortung für die Vermeidung von Doppelabrechnungen auf; dagegen ist aus Rechtsgründen nichts
einzuwenden. Der EBM geht von dem Regelfall aus, dass die Abrechnungsvereinbarung zustande kommt. Der Arzt, der die Leistungen
des postoperativen Überwachungskomplexes vereinbarungskonform abrechnet und die in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr.
1) vorgeschriebene Erklärung in der Abrechnungssammelerklärung - inhaltlich zutreffend - abgibt, rechnet EBM-konform ab und
hat gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Anspruch auf Festsetzung des Honorars für die (von ihm oder dem anderen Arzt)
erbrachte Leistung des postoperativen Überwachungskomplexes. Dabei bleibt es auch dann, wenn sich der andere Arzt nicht an
die Abrechnungsvereinbarung hält und die gleiche Leistung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abredewidrig ebenfalls
abrechnet und die in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) vorgeschriebene Erklärung - inhaltlich unzutreffend - abgibt.
Kommt eine Abrechnungsvereinbarung mit dem vorstehend als obligatorisch bezeichneten Inhalt (aus welchen Gründen auch immer)
nicht zustande, könnten die Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes bei strikt wortlautbezogener Anwendung der
unter Nr. 1 der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM festgelegten Abrechnungsbestimmung an sich (gar) nicht abgerechnet werden.
Damit wäre der Regelungsgehalt der Vorschrift freilich überspannt, zumal die Abrechnungsvereinbarung lediglich implizit vorgeschrieben
ist und nur Doppelabrechnungen verhindert werden sollen. Tatsächlich erbrachte Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes
können daher auch bei im Innenverhältnis der Ärzte fehlender Abrechnungsvereinbarung im Außenverhältnis gegenüber der KV abgerechnet
werden. Im Hinblick darauf, dass der EBM die Ärzte mit dem Erfordernis der Abrechnungsvereinbarung - rechtlich unbedenklich
- zur Vermeidung von Doppelabrechnungen in die Pflicht nimmt, darf der abrechnende Arzt dann freilich nicht (wahrheitswidrig)
erklären, eine Abrechnungsvereinbarung mit dem nach Maßgabe der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) obligatorischen Inhalt
abgeschlossen zu haben. Er muss, will er EBM-konform abrechnen, einen entsprechenden Erklärungstext des Formulars der Abrechnungssammelerklärung
streichen und/oder darauf hinweisen, dass eine Abrechnungsvereinbarung nicht abgeschlossen worden ist. Es ist dann Sache der
Kassenärztlichen Vereinigung, in (Sonder-)Fällen dieser Art Vorsorge gegen Doppelabrechnungen zu treffen.
Davon ausgehend hat der Kläger die in den Quartalen 1/2007 bis 4/2008 erbrachten Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes
nicht EBM-konform abgerechnet, vielmehr gegen die Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) verstoßen.
Er hat mit Dr. B.-J. gemeinsam operiert, eine Abrechnungsvereinbarung mit dem in den genannten Abrechnungsbestimmungen vorgesehenen
(obligatorischen) Inhalt jedoch unstreitig nicht abgeschlossen und insoweit unter Nr. 9 der Abrechnungssammelerklärungen eine
der Sache nach unrichtige Erklärung abgegeben. Damit hat der Kläger das für die Vergütung der in Rede stehenden Leistungen
geltende Regelwerk (des EBM) verletzt, weshalb die Beklagte die Honorarfestsetzung insoweit zu Recht im Wege sachlich-rechnerischer
Berichtigung aufgehoben hat. Dass offenbar auch Dr. B.-J. in gleicher Weise fehlerhaft abgerechnet hat, ist unerheblich. Als
Folge der den Ärzten durch die Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (Nr. 1) auferlegten Verantwortung
für die Vermeidung von Doppelabrechnungen kann es in Sonderfällen der vorliegenden Art dazu kommen, dass eine tatsächlich
erbrachte Leistung, die von keinem Arzt EBM-konform abgerechnet wird, unvergütet bleibt.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§
160 Abs.
2 SGG).
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).
