Die zulässige Berufung erweist sich im Sinne der Aufhebung der angefochtenen Bescheide unter Verpflichtung zur Neubescheidung gemäß der Rechtsauffassung des Gerichts als begründet, da sich die angefochtenen Entscheidungen als beurteilungsfehlerhaft darstellen. Aus diesem Grunde war das Urteil des Sozialgerichts vom 29. November 2007 aufzuheben.

Rechtsgrundlage für die vom Beklagten angewandte Form der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten ist § 106 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2180), konkretisiert durch § 47 Bundesmantelvertrag Ärzte-Primärkassen vom 19. Dezember 1994 sowie § 43 Bundesmantelvertrag Ärzte-Ersatzkassen vom 07.06.1994 sowie die gesamtvertragliche Prüfvereinbarung vom 15. November 2000 nebst der Umsetzungsvereinbarung vom 27. Januar 2004.

Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten des geprüften Arztes einerseits und einer Gruppe vergleichbarer Ärzte andererseits. Eine Unwirtschaftlichkeit ist anzunehmen, wenn der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, dass sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lasen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann. Die statistische Vergleichsprüfung beruht - unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit - auf der Annahme, dass die Ärzte der herangezogenen Vergleichsgruppe sich wirtschaftlich verhalten haben, d.h. sowohl den nötigen und erforderlichen Behandlungsumfang nicht unterschritten, andererseits jedoch keinen höheren als den notwendigen und angemessenen Behandlungsaufwand veranlassten. Wird eine Überschreitung des Gruppendurchschnitts in einem offensichtlichen Missverständnis festgestellt, bei dessen Festlegung die Praxisstruktur und die üblichen statistischen Zufälligkeiten bereits zu berücksichtigen sind, so begründet dies den Anschein der Unwirtschaftlichkeit, der durch den Nachweis des Vorliegens von Praxisbesonderheiten oder kausalen Einsparungen entkräftet werden muss, um die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit auszuräumen. Eine Erschütterung der Beweisvermutung reicht nicht aus. Kann der Beweis von Besonderheiten/Einsparungen nicht erbracht werden, trägt der geprüfte Arzt die Folgen der Nichterweislichkeit mit der Folge, dass sich die Beweisvermutung zum Beweis der Unwirtschaftlichkeit verdichtet. Praxisbesonderheiten und Einsparungen sind wiederum bei der Beurteilung der Schwelle des offensichtlichen Missverhältnisses zu berücksichtigen, indem der Fallwert des Arztes um die anerkannten Praxisbesonderheiten und kausalen Einsparungen zu bereinigen ist, um dann zu prüfen, ob (nach wie vor) ein offensichtliches Missverhältnis festgestellt werden kann. Ist dies der Fall, folgen die Feststellung des unwirtschaftlichen Mehraufwands und die Maßnahmenentscheidung (BSG vom 09.03.1994, 6 RKa 9/92, KSK 94121; BSG vom 21.06.1995, 6 RKa 35/94, NZS 1996, 583).

Bei der Ausfüllung des unbestimmten Rechtsbegriffes der "Wirtschaftlichkeit" im Allgemeinen, damit bei der Anwendung des statistischen Vergleichs, der Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses und bei der Frage des Vorliegens von Einsparungen/Besonderheiten im Besonderen kommt den Prüfungsgremien, die ihre Aufgabe im Rahmen gemeinsamer Selbstverwaltung wahrnehmen, ein gewisser Einschätzungsspielraum zu, der von den Sozialgerichten nur in beschränktem Umfang überprüfbar ist. Eine gerichtliche Überprüfung der Beurteilung des Beklagten beschränkt sich darauf, ob Fehler bei der Abwägungsentscheidung selbst vorliegen, etwa ob der Beurteilung ein richtig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, der Beklagte die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffes sich ergebenden Grenzen eingehalten hat und ob er die Erwägungen, die zur Entscheidung geführt haben, so verdeutlicht und begründet hat, dass im Einzelfall die Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG USK 85190; BSG SozR 2200 § 368n Nrn. 31, 36, 42 und 54). Im Übrigen ist eine Kontrolle der Beurteilung nur möglich, wenn das Ergebnis außerhalb eines Bereiches "ungefährer Richtigkeit" liegt.

Die Prüfungsgremien sind dabei nach § 20 SGB X verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Die Pflicht zur Ermittlung kann nur so weit gehen, wie ihnen Sachverhaltsumstände bekannt oder erkennbar sind, die eine Ermittlung naheliegend erscheinen lassen und diese Ermittlung möglich ist. In diesem Rahmen kommt der Mitwirkungspflicht des Arztes eine besondere Bedeutung zu. Er ist verpflichtet, alle Umstände und Tatsachen, die in seinem Rechtskreis liegen, wie die Umstände der Praxis und die Zusammensetzung des Patientengutes, substanziiert vorzubringen. Denn die zumutbaren Ermittlungsmöglichkeiten der Prüfgremien enden dort, wo Tatsachen beurteilungsrelevant werden, die mit den von außen nicht erkennbaren, individuellen Praxisumständen des Arztes verknüpft sind, soweit diese nicht ausnahmsweise aufgrund statistischen Materials oder anderweitig erkennbar sind. Im Ergebnis handelt es sich um eine individuelle Prüfung, wobei ein statistisches Element als Aufgreifkriterium dient.

Unter Anwendung dieser Grundsätze ist es nicht zu beanstanden, wenn Ausgangspunkt einer Auffälligkeitsprüfung nach Durchschnittswerten die Arztgruppe 800/1 (hausärztliche Allgemeinärzte/Internisten, prakt. Ärzte) ist. Denn nach § 11 der Prüfvereinbarung in Verbindung mit ihrer Nr. 3 Anlage 4 werden fachübergreifende Gemeinschaftspraxen derjenigen Vergleichsgruppe zugeordnet, die ihrer überwiegenden Tätigkeit entspricht. Angesichts der Zulassung der Klägerin als Ärztin ohne Gebietsbezeichnung und ihrer Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung und dem Umstand, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten, ablesbar an der Zuerkennung der Hausarztpauschale von der Hausärztin betreut bzw. mitbetreut wird, sowie verbunden mit dem Umstand, dass Leistungen des Kapitels DI. und D II. EBMÄ auch hausärztliche Leistungen sein können, ist die Anknüpfung an die Vergleichsgruppe 800/1 (Allgemeinärzte und praktische Ärzte hausärztlich tätig) nicht zu beanstanden.

Die Entscheidung, ob ein verfeinerter Vergleich durchgeführt wird, obliegt dem Beurteilungsspielraum der Prüfinstanzen (BSG, Urteil vom 8. Mai 1996 SozR 3-2500 § 106 Nr. 36). Entschließt sich der Beklagte, diese Vergleichsgruppe als Prüfungsgrundlage zu wählen, muss die intellektuelle Prüfung in Gestalt der Erkennung und Bewertung von Praxisbesonderheiten und eventuellen kausalen Einsparungen auf dieser Grundlage, mithin bezogen auf eine typische hausärztliche Praxis erfolgen.

Gleichwohl hat hier der Beklagte zur Erfassung der Besonderheiten der Gemeinschaftspraxis gegenüber einer durchschnittlichen Hausarzt(gemeinschafts)praxis einen Spezialvergleich gewählt, mit dem offensichtlich versucht worden ist, anhand vorhandener statistischer Kriterien die nicht hausärztlich betreuten Fälle (des Klägers zu 1.) von den Hausarztfällen der Klägerin zu 2. zu trennen. Als Differenzierungsgesichtspunkt hat der Beklagte die Zahl der abgerechneten Hausarztpauschalen angesetzt. Dies ist jedenfalls nicht zu beanstanden. Insbesondere war der Beklagte entgegen der klägerischen Ansicht nicht verpflichtet, an die Überweisungsfallzahl als Maß der Anästhesiefälle bzw. der nicht typischen Hausarztfälle anzuknüpfen.

In der Tat sind damit die Besonderheiten derjenigen Patienten, für die keine Hausarztpauschale gewährt worden ist, und der für diese als wirtschaftlich anzuerkennende Mehraufwand als erfasst und abgegolten anzusehen. Soweit hingegen seitens der geprüften Ärzte dargelegt oder seitens des Beschwerdeausschusses erkennbar ist, dass die mehraufwandsbedingenden Besonderheiten des Patientenklientels durch den Spezialvergleich nur zum Teil erfasst sind, weil darüber hinaus eine mehraufwandbedingende Patientengruppe betreut worden ist, muss insoweit der zusätzlich anzuerkennende Mehraufwand im Rahmen der intellektuellen Prüfung und Bewertung von Praxisbesonderheiten erfolgen.

Die Durchsicht der Abrechnungsstatistik sowie die Praxisstruktur gibt zur Prüfung Anlass, ob der Spezialvergleich allein die vorhandenen Praxisbesonderheiten in ausreichendem Umfang berücksichtigt haben. Denn dieser kann allenfalls für sich in Anspruch nehmen, die allein durch den Nichthausarzt und Kläger zu 1. behandelten Patienten von den durch die Hausärztin und Klägerin zu 2. behandelten Versicherten getrennt zu haben, um dann die durch den Anästhesisten versorgten Patienten mit einem entsprechenden Anästhesiepatientenfallwert zu bewerten. Da die Hausarztpauschale weder bezahlt werden darf in Fällen, in denen allein der Kläger zu 1. die Behandlung im Quartal übernommen hatte, noch in Fällen, in denen (auch) durch die Klägerin zu 2. ausschließlich Auftragsleistungen, Vertreterleistungen, Notfallbehandlungen erbracht wurden, nimmt der Ausschuss einerseits in Kauf, dass unter die auf Grund Nichtleistung der Hausarztpauschale dem Kläger zu 1. zugerechneten Patienten sich auch hausärztliche Vertretungsfälle und Notfallbehandlungsfälle befinden.

Auf der anderen Seite berücksichtigt der Spezialvergleich zu Ungunsten der Kläger nicht die evtl. von beiden Ärzten behandelten Versicherten, für die aufgrund der Behandlungstätigkeit der Klägerin zu 2. die Hausarztpauschale (Originalfälle) ausgelöst worden ist. Er berücksichtigt ferner nicht evtl. Patienten, in denen - für frühere "typische" Hausarzttätigkeit im Quartal- die Klägerin zu 2. eine Hausarztpauschale zugestanden bekommen hat, obwohl Schmerztherapieleistungen (die nach den Schilderungen der Kläger durch die Hausärztin als Originalfälle behandelt werden) oder aufgrund Überweisung Operationsanästhesien erbracht wurden. Beispielsweise mag sich ein Patient wegen Magenbeschwerden zur Klägerin zu 2. begeben haben (Hausarztpauschale). Der weitere Kontakt kam (ohne Überweisung) zur Erbringung von Schmerztherapieleistungen oder mit Überweisung zur Erbringung von Operationsanästhesieleistungen zu Stande. Diese sog. Mischfälle vermag der Spezialvergleich auf Grund der gewählten statistischen Kriterien nicht zu erfassen. Aber selbst bei anderer statistischer Anknüpfung, zu der der Beklagte keineswegs verpflichtet ist und die große Unwägbarkeiten auch aufgrund künstlicher Steuerungsmöglichkeiten mit sich bringt, in Gestalt einer Anknüpfung an die Zahl der Überweisungsfälle (290 Mitbehandlungen, ein Zielauftrag), werden Mischfälle (Anästhesieleistungen + Hausarztleistungen) möglicherweise überberücksichtigt und überweisungslose Anästhesieleistungen der Klägerin zu 2. (Schmerztherapie) bzw. Direktkonsultationen des Klägers zu 1. nicht befriedigend erfasst.

Durch den Spezialvergleich sind mithin erfasst die Patienten, in denen ausschließlich der Kläger zu 1. fachärztlich anästhesistische Leistungen erbracht hat, sowie die typischen hausärztlichen Patienten, die untypische hausärztliche Leistungen wie Schmerztherapieleistungen und Operationsanästhesien nicht bedurften.

Die Entscheidung zur Nichtanerkennung weiterer Praxisbesonderheiten, die durch die Spezialvergleichsgrundlage nicht abgegolten sind, in Gestalt eines abweichenden Patientenklientels hat der Beklagte beurteilungsfehlerhaft vorgenommen. In der ersten Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss am 4. Oktober 2006 hat er offenbar auf entsprechenden Vortrag der anwesenden Klägerin zu 2. Praxis- und Behandlungsunterlagen entgegengenommen. Der Bescheid vom 1. August 2007 führt aber zur Prüfung weiterer Praxisbesonderheiten aus, dass solche seitens der geprüften Ärzte nicht vorgetragen seien und auch sonst nicht erkennbar seien. Man habe eine summarische Sichtung der Behandlungsscheine vorgenommen, die Unwirtschaftlichkeiten bei den typischen hausärztlichen Leistungen vermuten ließen. Eine begründete Würdigung der Durchsicht der am 4. Oktober 2006 übergebenen Unterlagen, ob diese und ggf. in welchem Ausmaß auf ein weiteres besonderes Patientengut schließen lassen, wird nicht vorgenommen. Der Senat weiß nicht, um welche Unterlagen es sich gehandelt hat. Je nach Sachlage mag die Begründung auch darlegen, warum aus den Behandlungsunterlagen ein abweichendes Patientengut nicht abgeleitet werden kann. Insbesondere ist es Aufgabe des geprüften Arztes, die eigenen Behandlungsunterlagen zur Darstellung des abweichenden Patientengutes entsprechend aufzubereiten. Die Auswertung eines auf den Tisch gestellten "Karteikastens" ist dem Ausschuss so nicht zumutbar.

Auch die Begründung zur Höhe der Kürzungsentscheidung weist in die gleiche Richtung. Es wird, für sich betrachtet nicht zu beanstanden, ausgeführt, dass das offensichtliche Missverhältnis auf Grund der Praxisausrichtung höher angesetzt werde. Dann folgt die Aussage, dass durch die belassene Restüberschreitung die Besonderheiten der Praxis (fachübergreifende Gemeinschaftspraxis) ausreichend berücksichtigt würden. Dieser Vortrag legt nahe, dass man weitere Praxisbesonderheiten vermutet, deren Ermittlung und Quantifizierung jedoch durch Großzügigkeit bei der Höhe der Kürzungsentscheidung entfallen konnte. Es ist nicht zulässig, der Ermittlung und Quantifizierung möglicherweise vorhandener Praxisbesonderheiten durch einen "Rabatt" bei der Kürzungsentscheidung aus dem Wege zu gehen. Ob die belassene Restüberschreitung wirklich großzügig bemessen ist, kann der Beklagte erst dann beantworten, wenn er unter Ausübung seines Beurteilungsspielraumes die Frage nach dem Bestehen von Praxisbesonderheiten und der Höhe des als wirtschaftlich anzuerkennenden Mehraufwandes geprüft hat, weil danach auf der ersten Stufe der Durchschnittswertprüfung die Überschreitung entsprechend zu bereinigen ist und möglicherweise dann wegen Nichterreichens des offensichtlichen Missverhältnisses eine Kürzung nicht mehr stattfinden darf.

Aus diesem Grund waren die angefochtenen Entscheidungen des Beklagten aufzuheben und dieser zur Neuentscheidung zu verpflichten. Vor dem Hintergrund, dass die geschilderten Begründungsmängel im Rahmen der Neuentscheidung leicht vermieden werden können, weist der Senat die Kläger eindringlich auf ihre Pflicht zur substanziierten Darlegung des abweichenden Patientengutes hin. Auf der Grundlage des bisherigen klägerischen Vortrages könnte der Beklagte bei verbesserter Begründung die bisherige Entscheidung im finanziellen Ergebnis halten.

Den Klägern ist nahe zu legen, das Vorliegen eines auch gegenüber dem Spezialvergleich evtl. noch bestehenden besonderen Patientengutes, das nicht durch den 20 %tigen Streubereich abgegolten ist, substanziiert herauszuarbeiten und darzustellen. Diese Pflicht ist letztlich Folge dessen, dass die Klägerin zu 2. als Hausärztin zugelassen ist, aber insoweit untypische Leistungen für ein, was sie darzustellen hat, besonderes, diese zwingend benötigendes Patientengut erbringen muss. Aus der Gestaltung, nicht als Anästhesistin, sondern als hausärztlich tätige Ärztin vertragsärztlich tätig zu sein, erhält sie gegenüber zugelassenen Anästhesisten Vorteile in Gestalt des (zur damaligen Zeit) höheren Hausarztpunktwertes und - bei Vorliegen der Voraussetzungen - Hausarztpauschalen. Der Senat weist zwar ausdrücklich darauf hin, dass die Partner der gemeinsamen Sicherstellung den hausärztlich tätigen Allgemeinärzten, praktischen Ärzten oder Ärzten ohne Gebietsbezeichnung die Erbringung operationsanästhesistischer bzw. schmerztherapeutischer Leistungen erlaubt hat. Wenn man die zusätzlichen Vorteile hieraus (Punktwert, Hausarztpauschale) nicht zuerkennen möchte, wäre es Aufgabe der Partner der Sicherstellung auf Bundes- oder Landesebene, die entsprechenden Regelungen zu verändern. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung darf eine Abschöpfung allein auf Grund vorhandener Unwirtschaftlichkeiten erfolgen. Jedoch bleibt es andererseits Aufgabe der Gemeinschaftspraxis, ausgehend von dem allgemeinärztlich-hausärztlichen Status das Vorliegen eines besonderen Patientengutes zu substanziieren.

Ausgehend von dem in den hier streitigen Verfahren gewählten Spezialvergleich könnte die substantiierte Darlegung zum Beispiel dadurch erfolgen, dass die sog. Mischfälle - Patienten, für die sowohl eine Hausarztpauschale als auch eine Auftragsbehandlung durchgeführt wurde, bzw. Patienten der gemeinsamen Behandlung Kläger zu 1. und zu 2. (hier Haushaltspauschale) mit Namen, Kassennummern, Diagnoseleistungen und Leistungspositionen - gelistet werden. Eine entsprechende Listung könnte auch vorgelegt werden für die allein durch die Klägerin zu 2. betreuten Patienten, in denen eine Auftragsbehandlung nicht geschah, jedoch trotzdem Leistungen des Kapitels D (Schmerztherapie) erbracht wurden.

Hat man so die Patienten, die sowohl Leistungen des Kapitels D als auch eine Haushaltspauschale vereinigen, herausgearbeitet, ist seitens des Ausschusses keineswegs automatisch der gesamte auf Anästhesieleistungen entfallene Mehraufwand anzuerkennen. Gleichsam in einem weiteren Schritt ist dann zu prüfen, ob und inwieweit diese Leistungen den Grundsätzen der wirtschaftlichen Erbringung entsprechen. An dieser Stelle kann der Ausschuss beispielsweise der Frage nachgehen, ob der Umfang der Zuschlagsziffern zu den Operationsanästhesieleistungen, wie im Protokoll vom 4. Oktober 2006 angeklungen, als wirtschaftlich gelten kann. Hier mögen hilfsweise Vergleiche mit Ärzten anderer Fachgebiete herangezogen werden, die entsprechende Operationsanästhesieleistungen erbringen. Zu diesem Zwecke sollte die Klägerin die Anästhesieprotokolle vorlegen und gleichzeitig den Art des Eingriffes (Gebührenordnungsposition) mit anführen. Auch die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Schmerztherapieleistungen wird entsprechend zu prüfen sein.

Den Beteiligten ist es unbenommen, bestimmte Quartale (Alt-/Neuquartale) zum Zwecke umfassender substanziierter Darlegung herauszugreifen und zu vereinbaren, dass dieses Ergebnis auf eine bestimmte Anzahl nachfolgender Quartale übertragen wird.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO und ist Ausfluss des überwiegenden Obsiegens der Kläger. Die Teilkostentragung der Kläger war deshalb veranlasst, weil zunächst die Aufhebung aller Bescheide des Beschwerdeausschusses und auch des Prüfungsausschusses beantragt worden war. Gerichtlicher Prüfungsgegenstand im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ist ausschließlich der Bescheid des Beschwerdeausschusses. Darüber hinaus wurde eine Aufhebung ohne Neubescheidungsverpflichtung, damit im Ergebnis eine Anerkennung der Wirtschaftlichkeit, verlangt, was mit dem Ermessens- und Beurteilungsspielraum des Beklagten kollidiert.

Die Revision war mangels Grundsätzlichkeit nicht zuzulassen, da hier nicht die Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage, sondern die korrekte Anwendung der durch die Rechtsprechung entwickelten Grundsätze der Durchschnittswertprüfung im Vordergrund stand.