Der Kläger begehrt von der Beklagten die Gewährung von regelmäßig wiederkehrenden Pflegeleistungen.

Der 1952 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er wohnt gemeinsam mit seiner Ehefrau, die ihn pflegt, in einem Einfamilienhaus.

Der Kläger stellte am 16. November 2015 bei der Beklagten einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) mit der Erstellung eines auf einer ambulanten Untersuchung des Klägers bei ihm zu Hause beruhenden Gutachtens. In dem Gutachten vom 8. Dezember 2015 ermittelte die Pflegefachkraft Z einen Grundpflegebedarf von 22 Minuten pro Tag (18 Minuten bei der Körperpflege und 4 Minuten im Bereich der Mobilität) sowie im hauswirtschaftlichen Bereich von 45 Minuten pro Tag. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 10. Dezember 2015 Leistungen aus der Pflegeversicherung ab. Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 17. Dezember 2015 Widerspruch. Zur Begründung trug er vor, dass seit Januar 2014 bei ihm eine Demenz festgestellt worden sei und seine Frau ihn in der Woche zwei- bis dreimal zu Therapien nach J oder T fahren müsse. Psychisch Kranke erhielten auch ohne Pflegestufe Leistungen der Pflegeversicherung. Die Beklagte beauftragte daraufhin erneut den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens auch zu der Frage, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz bei dem Kläger vorliege. In dem Gutachten vom 23. März 2016, welches die Pflegefachkraft E nach Aktenlage erstellte, kam diese zu dem Ergebnis, dass der Kläger lediglich einen Hilfebedarf von 22 Minuten pro Tag im Bereich der Grundpflege, 45 Minuten pro Tag im hauswirtschaftlichen Bereich sowie keine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz habe. Mit Bescheid vom 4. Mai 2016 lehnte die Beklagte die Gewährung zusätzlicher Betreuungs- und Entlastungsleistungen ab. Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 20. Mai 2016 Widerspruch ein. Die beiden Widersprüche wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29. Juni 2016 als unbegründet zurück. Die Voraussetzungen zur Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung entsprechend einer Pflegestufe lägen nicht vor, weil der Kläger nicht einen täglichen Grundpflegebedarf von mindestens 45 Minuten habe und in der Alltagskompetenz nicht erheblich eingeschränkt sei.

Der Kläger hat sein Begehren mit der am 7. Juli 2016 zum Sozialgericht Potsdam (SG) erhobenen Klage weiterverfolgt. Der Kläger hat zur Begründung seiner Klage ausgeführt, er sei nicht mehr in der Lage ein selbstständiges Leben zu führen und sei auf fremde Hilfe in einem Pflegeumfang von mindestens 45 Minuten täglich angewiesen. Er habe bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung regelmäßig mehrmals die Woche zur Physiotherapie und Wassergymnastik nach Dahme von seiner Frau gefahren werden müssen, so dass diese Zeiten auch im Bereich der Mobilität zu berücksichtigen seien.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte und Epikrisen von stationären Krankenhausaufenthalten des Klägers eingeholt. Es hat das schriftliche Sachverständigengutachten der Pflegesachverständigen S vom 21. Mai 2017 eingeholt. Die Sachverständige hat aufgrund einer am 24. April 2017 durchgeführten ambulanten Untersuchung beim Kläger zu Hause eine Pflegebedürftigkeit in einem zeitlichen Umfang von 51 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege (Körperpflege: 15 Minuten, Ernährung: 1 Minute, Mobilität: 35 Minuten) und 45 Minuten täglich im Bereich der Hauswirtschaft festgestellt. Die Alltagskompetenz des Klägers sei auch im Zeitpunkt der Begutachtung nicht erheblich eingeschränkt gewesen. Der Umfang der festgestellten Pflegebedürftigkeit würde erst ab dem 24. April 2017, dem Zeitpunkt der Untersuchung durch die Sachverständige, vorliegen. Zu einem vorhergehenden Zeitpunkt habe sich unter Berücksichtigung der Befundberichte und Epikrisen sowie der bereits eingeholten MDK-Gutachten ein Grundpflegebedarf von mehr als 45 Minuten pro Tag nicht evaluieren lassen.

Mit – dem Kläger zur Kenntnis gegebenem – Schreiben vom 20. Juni 2017 hat die Beklagte im Hinblick auf das Ergebnis der Begutachtung u.a. ausgeführt, der Kläger könne überlegen, ob er einen Antrag nach Maßgabe des seit dem 1. Januar 2017 geltenden neuen Pflegeversicherungsrechts stellen wolle.

Die Sachverständige hat unter dem 10. Juli 2017 ergänzend Stellung genommen.

Unterdessen hat der Kläger im gerichtlichen Verfahren mit – der Beklagten zur Kenntnis gegebenem - Anwaltsschreiben vom 23. Juni 2017 geltend gemacht, ein geeignetes Bett und einen Rollator von der Beklagten gestellt zu bekommen, ferner ein Hörgerät zu benötigen.

Nachdem der Kläger mit Schreiben vom 6. Dezember 2017 unter Berufung auf das gerichtlich eingeholte Sachverständigengutachten einen Antrag auf Kostenübernahme für einen elektrisch höhenverstellbaren Lattenrost sowie einen Rollator gestellt hatte, was die Beklagte auch als erneuten Antrag auf Pflegeleistungen nach der ab dem 1. Januar 2017 gestellten Rechtslage ansah, gewährte sie dem Kläger nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK (Ausdruck vom 2. Januar 2018) mit Bescheid vom 18. Januar 2018 ab dem 6. Dezember 2017 folgende Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2: Pflegegeld in Höhe von monatlich 316,00 € und Entlastungsleistungen bis zu einem monatlichen Gesamtbetrag von 125,00 €.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 30. Oktober 2018 verurteilt, dem Kläger Leistungen nach dem Pflegegrad 2 ab dem 24. April 2017 zu gewähren, und im Übrigen die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt: Die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 10. Dezember 2015 und vom 4. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2016 seien insoweit rechtswidrig, als dem Kläger Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem Pflegegrad 2 ab dem 24. April 2017 nicht gewährt worden seien. Für den Zeitpunkt ab Antragstellung im November 2015 bis zum 23. April 2017 habe der Kläger keinen Anspruch auf Gewährung von Leistungen zur Pflege entsprechend der Pflegestufe I oder dem Pflegegrad 2. Streitgegenständlich sei hier die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung für den Zeitraum 16. November 2015 bis zum 5. Dezember 2017, dem Zeitpunkt, ab dem der Kläger Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem Pflegegrad 2 von der Beklagten erhalte. Der Klagegegenstand sei nicht durch die Einführung des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes vom 21. Dezember 2015 mit Wirkung zum 1. Januar 2017 auf den Zeitraum bis zum 31. Dezember 2016 begrenzt worden. Der Streitgegenstand ändere sich nämlich nicht dadurch, dass sich die den erhobenen Anspruch regelnden Bestimmungen des materiellen Rechts änderten. Für die Beurteilung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung sei hier gemäß § 140 Abs. 1 S. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) auf das zum Zeitpunkt der Antragstellung geltende Recht abzustellen. Ausweislich der Gesetzesbegründung solle diese Regelung auch im nachfolgenden Verwaltungs- als auch im sozialgerichtlichen Verfahren gelten, so dass es im hiesigen Verfahren darauf ankomme, ob beim Kläger die Voraussetzungen für eine Pflegestufe bzw. die Voraussetzungen für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach dem bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Recht (a.F.) vorlägen. Unter Beachtung dieser Vorgaben ergebe sich im Falle des Klägers, dass ab dem 24. April 2017 die Voraussetzungen der Pflegestufe I vorlägen. Zu dieser Beurteilung komme die Kammer unter Berücksichtigung des gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachtens der Sachverständigen S, der Befundberichte als auch der im Verwaltungsverfahren eingeholten MDK-Gutachten. Zutreffend führe die Sachverständige in ihrem Gutachten aus, die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch wegen eingeschränkter Alltagskompetenz auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen seien nicht erfüllt. Die Pflegestufe I nach der bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Fassung des SGB XI liege erst ab April 2017 vor. Für die Zeit ab dem 1. Januar 2017 habe § 140 Abs. 2 SGB XI die Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade vorgesehen. Allerdings sei dafür gemäß § 140 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB XI erforderlich, dass bei dem Versicherten spätestens am 31. Dezember 2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßige wiederkehrende Leistung vorgelegen hätten. Dies sei hier aber nicht der Fall. Zum 31. Dezember 2016 hätten weder der Pflegebedarf einer Pflegestufe noch ein gesonderter leistungsberechtigender Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf festgestellt werden können. Der lediglich ab dem 24. April 2017 vorliegende Pflegebedarf entsprechend der Pflegestufe I nach der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Rechtslage könne aber nicht unbeachtlich bleiben, auch wenn der Gesetzgeber eine Regelung für die Überleitung einer nach dem 1. Januar 2017 erstmals vorliegenden Pflegestufe nach dem bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Recht nicht vorgesehen habe. Da er in § 140 Abs. 1 S. 1 SGB XI ausdrücklich bestimmt habe, dass für die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit jeweils die im Zeitpunkt der Antragstellung geltende Rechtslage maßgeblich sei, habe auch das Gericht nur die Pflegebedürftigkeit beim Kläger in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des SGB XI feststellen können. Diese Auffassung der Kammer werde durch die Gesetzesbegründung gestützt. Aufgrund der eindeutigen Anordnung, dass für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit das Recht der Antragstellung maßgeblich sei, der Gesetzgeber aber auch nicht gewollt habe, dass trotz laufender Verfahren Versicherte zum 1. Januar 2017 sofort neue Anträge stellen müssten, um nicht schutzlos bei einer sich im Verfahren herausstellenden, erst nach dem 1. Januar 2017 eintretenden Pflegebedürftigkeit zu stehen, habe eine Überleitung analog § 140 Abs. 2 S. 1 SGB XI auch für eine erst nach dem 1. Januar 2017 vorliegende Pflegestufe und damit beim Eintritt der Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung zu erfolgen. Aus der Gesetzesbegründung lasse sich nicht entnehmen, dass der Gesetzgeber bewusst hier einen Teil der Versicherten trotz laufenden Verfahrens die Pflicht habe auferlegen wollen, zum 1. Januar 2017 einen neuen Antrag stellen zu müssen, damit sie einer später eintretenden und im Laufe des noch andauernden Verfahrens festgestellten Pflegebedürftigkeit bis zu einer erneuten Antragstellung nicht verlustig gingen. Vielmehr gehe die Kammer davon aus, dass hier der Gesetzesgeber diese besondere Konstellation unabsichtlich nicht geregelt habe, so dass hier eine Regelungslücke vorliege. Der Gesetzgeber habe eine erneute Begutachtung, d.h. einen Mehraufwand für alle Beteiligten, sowie eine Schlechterstellung eines Versicherten durch diese Übergangsregelung verhindern wollen. Hätte der Gesetzgeber grundsätzlich die Anwendung des neuen Rechtes ab dem 1. Januar 2017 bei Streitigkeiten über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit eines Versicherten gewollt, so hätte er nicht ausdrücklich in der Gesetzesbegründung noch einmal zum Ausdruck gebracht, dass diese Regelung zur Anwendung des Rechtes bei Antragsstellung auch im gerichtlichen Verfahren gelten solle. Es hätte der Regelung des § 140 Abs. 1 S. 1 SGB XI so nicht bedurft, da dann ein Anspruch des Versicherten nach dem jeweils für ihn günstigen Recht zu erfolgen hätte. Aus Sicht der Kammer verbiete es sich aber auch grundsätzlich, in allen anhängigen Verfahren ab dem 1. Januar 2017 die Pflegebedürftigkeit - soweit sie nicht bis zum 31. Dezember 2016 habe festgestellt werden können - nach neuem Recht zu beurteilen. Hiergegen spreche der eindeutige Wortlaut des § 140 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Die Überleitung nach den Regelungen des § 140 Abs. 2 S. 2 SGB XI sei auch für nach dem 1. Januar 2017 festgestellte Pflegestufen nach dem alten Recht sachdienlich. Dementsprechend könne nur eine Überleitung nach § 140 Abs. 2 S. 2 SGB XI analog erfolgen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 21. November 2018 zugestellte Urteil am 27. November 2018 Berufung eingelegt. Sie hält das Urteil für unzutreffend, soweit der Klage stattgegeben worden ist. Die Überleitungsregelung setze voraus, dass bereits zum 31. Dezember 2016 eine Pflegestufe bzw. eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt worden seien, was vorliegend nicht der Fall sei.

Die Beklagte beantragt (sachdienlich gefasst),

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 30. Oktober 2018 zu ändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die vormalige Berichterstatterin hat dem Kläger unter dem 1. Februar 2019 einen rechtlichen Hinweis erteilt.

Die Beteiligten haben im Erörterungstermin vom 9. Juli 2019 einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten und beigezogenen Verwaltungsakten verwiesen und inhaltlich Bezug genommen.