Der Senat konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG entscheiden, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.

Zulässiger Gegenstand des vorliegenden Klage- und Berufungsverfahrens ist von Anfang an lediglich die Feststellung der Berufskrankheit Nr. 2112. Eine ebenso verstandene Feststellungsklage ist gemäß § 55 Abs. 1 Halbsatz 1 Nr. 3 SGG statthaft (vgl. BSG, Urteil vom 28. April 2004 – B 2 U 21/03 R -, Rn. 24 zitiert nach Juris).

Davon abgesehen traf die Beklagte mit den verfahrensgegenständlichen Bescheiden keine anfechtbare Regelung durch Verwaltungsakt im Sinne von § 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) über die Gewährung konkreter Entschädigungsleistungen wie einer Verletztenrente. Dementsprechend ist die auf die Gewährung von Verletztenrente gerichtete Klage unzulässig, weil nicht in einem Verwaltungsverfahren darüber vor Klageerhebung befunden wurde (vgl. etwa BSG, Urteil vom 30. Oktober 2007 – B 2 U 4/06 R -, Rn. 10 f. zitiert nach Juris). Der verfahrensgegenständliche Ablehnungsbescheid enthält keine Regelung, mit der die Gewährung einer Verletztenrente als konkrete Entschädigungsleistung abgelehnt werden sollte. Im Verfügungssatz zu 2 ist zunächst lediglich pauschal – und damit als rechtlich unbeachtliche Leerformel – von einem Nichtbestehen von Ansprüchen auf Leistungen die Rede. Mit der Hervorhebung solcher Maßnahmen und Leistungen, die geeignet sind, dem Entstehen einer Berufskrankheit entgegenzuwirken, wird ein Anspruch auf Verletztenrente ohnehin nicht rechtsbehelfsfähig abgelehnt. Im Übrigen ist auch in dem angefochtenen Urteil des SG vom 05. Juni 2019 keine Sachentscheidung hinsichtlich des Bestehens eines Anspruchs auf Gewährung einer Verletztenrente getroffen worden.

Hiervon ausgehend ist die Berufung zulässig, aber unbegründet. Das SG hat zu Recht entschieden, dass bei dem Kläger keine Berufskrankheit Nr. 2112 vorliegt. Der angefochtene Bescheid vom 09. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Mai 2014 ist insofern rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht. Er hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Anerkennung der Berufskrankheit Nr. 2112.

Berufskrankheiten sind gemäß § 9 Abs. 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als solche bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Zu den vom Verordnungsgeber bezeichneten Berufskrankheiten gehört nach Nr. 2112 der Anl. 1 der BKV die Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht.

Die Feststellung einer Berufskrankheit setzt voraus, dass zum einen die arbeitstechnischen Voraussetzungen in der Person des Klägers gegeben sind und dass zum anderen das typische Krankheitsbild dieser Berufskrankheit vorliegt und dieses im Sinne der unfallrechtlichen Kausalitätslehre wesentlich ursächlich auf die berufliche Tätigkeit zurückzuführen ist. Die Krankheit, die versicherte Tätigkeit und die durch sie bedingten schädigenden Einwirkungen einschließlich deren Art und Ausmaß müssen im Sinne des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, während für den ursächlichen Zusammenhang als Voraussetzung der Entschädigungspflicht grundsätzlich die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit, nicht jedoch die bloße Möglichkeit ausreicht. Für den Ursachenzusammenhang zwischen Einwirkungen und Erkrankungen im Recht der Berufskrankheiten gilt, wie auch sonst in der gesetzlichen Unfallversicherung, die Theorie der wesentlichen Bedingung. Danach werden im Sozialrecht als rechtserheblich nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. "Wesentlich" ist nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die andere(n) Ursache(n) keine überragende Bedeutung hat (haben). Gesichtspunkte für die Beurteilung der Wesentlichkeit einer Ursache sind insbesondere die versicherte Ursache bzw. das Ereignis als solches, also Art und Ausmaß der Einwirkung, konkurrierende Ursachen unter Berücksichtigung ihrer Art und ihres Ausmaßes, der zeitliche Ablauf des Geschehens und Rückschlüsse aus dem Verhalten des Verletzten nach den Einwirkungen, Befunde und Diagnosen der erstbehandelnden Ärzte sowie die gesamte Krankengeschichte (vgl. zum Kausalitätsbegriff in der gesetzlichen Unfallversicherung die ständige Rechtsprechung des BSG, Urteile vom 04. Dezember 2014 – B 2 U 18/13 R -, Rn. 16 ff.; vom 13. November 2012 – B 2 U 19/11 R -, Rn. 20 ff.; vom 31. Januar 2012 – B 2 U 2/11 R -, Rn. 16 ff.; vom 02. April 2009 – B 2 U 29/07 R -, Rn. 15 ff.; vom 27. Juni 2006 – B 2 U 20/04 R -, Rn. 18 ff.; vom 09. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R -, Rn. 13 ff.; alle zitiert nach Juris; siehe auch: Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, Kap. 1.7, S. 21 f.).

Wie aus den dargestellten Grundlagen für die Beurteilung des Ursachenzusammenhangs bei Berufskrankheiten folgt, ist die wesentliche Mitverursachung immer Gegenstand der Prüfung, weil zur Entstehung vieler Erkrankungen, die als Berufskrankheit anerkannt werden können, unterschiedliche Ursachen führen. Von daher gibt es auch in derartigen Fallgestaltungen keinen "Automatismus" zur Bejahung des Ursachenzusammenhangs allein aufgrund des Vorliegens entsprechender Einwirkungen und einer bestimmten Erkrankung. Enthält allerdings die einzelne Listennummer "harte" Kriterien und sind diese im Vollbeweis nachgewiesen, liegt eine Tatsachenvermutung vor, die auf die Verursachung der festgestellten Erkrankung im Sinne der Listennummer schließen lässt (vgl. zum Nachweis der Einwirkung einer berufsbedingten Asbestfaserstaub-Dosis von mindestens 25 Faserjahren bei der Berufskrankheit Nr. 4104: BSG, Urteil vom 30. Januar 2007 - B 2 U 15/05 R -, Rn. 23 f. zitiert nach Juris, m. w. N.). Die in einer bestimmten Berufskrankheit angeordnete Tatsachenvermutung für die wesentliche Verursachung der dort genannten Erkrankung durch eine versicherte Einwirkung kann aber widerlegt werden, indem beispielsweise gezeigt wird, dass wegen der Art oder der Lokalisation der Erkrankung, wegen ihres zeitlichen Ablaufs oder aufgrund sonstiger Umstände im konkreten Einzelfall ein ursächlicher Zusammenhang trotz der beruflichen Belastung nicht wahrscheinlich ist (vgl. zur Berufskrankheit Nr. 4104: BSG, Urteil vom 30. Januar 2007 - B 2 U 15/05 R -, Rn. 27, zitiert nach Juris, m. w. N.).

Der Senat ist zunächst davon überzeugt, dass im Falle des Klägers die arbeitstechnischen Voraussetzungen für eine Anerkennung der Berufskrankheit Nr. 2112 erfüllt sind. Der Präventionsdienst der Beklagten ermittelte in seiner am 04. September 2012 verfassten Stellungnahme eine Arbeitsplatzexposition des Klägers von insgesamt 24.359 Stunden kniebelastender Tätigkeiten, also eine Stundenanzahl, die deutlich über die geforderte kumulative Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden hinausgeht. Auch eine Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht ist nach den Ermittlungen des Präventionsdienstes der Beklagten, die von keinem der Beteiligten in Zweifel gezogen worden sind und die auch der Senat für zutreffend erachtet, gegeben.

Es kann jedoch trotz Tatsachenvermutung im Sinne der oben genannten Rechtsprechung des BSG vorliegend nicht davon ausgegangen werden, dass in einem oder in beiden Kniegelenken des Klägers eine Gonarthrose als Krankheit vorliegt, die beruflich veranlasst ist und damit von der Nr. 2112 der Anl. 1 zur BKV erfasst wird. Unter Berücksichtigung der Umstände des vorliegenden Einzelfalls muss die Tatsachenvermutung als widerlegt gelten.

Die Frage, was unter „Gonarthrose“ in diesem Sinne zu verstehen ist, ist unter Heranziehung der zur Berufskrankheit Nr. 2112 vorliegenden Materialien, insbesondere des vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMAS) herausgegebenen Merkblatts für die ärztliche Untersuchung (Bekanntmachung vom 30. Dezember 2009, Gemeinsames Ministerialblatt <GMBl.> 5/6/2010, S. 98 ff.) zu klären (vgl. auch BSG, Urteil vom 20. März 2018 – B 2 U 5/16 R -, Rn. 18, zitiert nach Juris). In Abschnitt III. des genannten Merkblatts ist ausgeführt, dass die Diagnose einer Gonarthrose im Sinne der Berufskrankheit Nr. 2112 folgende Voraussetzungen hat: (1) chronische Kniegelenksbeschwerden, (2) Funktionsstörungen bei der orthopädischen Untersuchung in Form einer eingeschränkten Streckung oder Beugung im Kniegelenk und (3) die röntgenologische Diagnose einer Gonarthrose entsprechend Grad II - IV der Klassifikation von Kellgren et al. Die wissenschaftliche Stellungnahme des ärztlichen Sachverständigenbeirats „Berufskrankheiten“ beim BMAS vom 24. Oktober 2011 (GMBl. 49/2011, S. 983) hat ergänzend hierzu fünf weitere Funktionsstörungen angeführt, die anstelle der unter (2) angeführten Streck- und Beugeeinschränkungen treten können. Dies sind: 1. Kniegelenkserguss, 2. Kapselentzündung mit Verdickung oder Verplumpung der Gelenkkontur, 3. Krepitation bei der Gelenkbewegung, 4. hinkendes Gangbild oder 5. Atrophie der Oberschenkelmuskulatur.

Nach den Begutachtungsempfehlungen für diese Berufskrankheit muss mindestens eine der sechs Funktionsstörungen für die Diagnose einer Gonarthrose vorliegen. Eine Chondropathia patellae und eine Chondromalazia patellae sind hingegen keine Erkrankungen im Sinne dieser Berufskrankheit (siehe zum Ganzen: Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, Seite 673 f., und Begutachtungsempfehlungen für die Berufskrankheit Nr. 2112, Stand 03. Juni 2014, Seite 8, siehe: Microsoft Word - Begutachtung BK2112 Stand 20140627.docx (dguv.de).

Die vorgenannten Voraussetzungen für die medizinische Diagnose einer Gonarthrose sind im Falle des Klägers jedenfalls in Bezug auf das rechte Kniegelenk erfüllt. Dies ergibt sich übereinstimmend aus dem Gutachten der Sachverständigen Sti vom 28. Dezember 2016 in Verbindung mit ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 23. März 2020, dem Gutachten des Sachverständigen Dr. Tot vom 01. Januar 2021 in Verbindung mit seiner ergänzenden Stellungnahme vom 23. Februar 2021 sowie aus dem im Verwaltungsverfahren eingeholten radiologischen Zusatzgutachten von Prof. Dr. M vom 05. November 2012 in Verbindung mit dem Gutachten von Prof. Dr. Ek vom 07. Dezember 2012 und wird auch in den von der Beklagten eingeholten beratungsärztlichen Stellungnahmen nicht in Abrede gestellt. Die Diagnose einer Gonarthrose am rechten Kniegelenk des Klägers durch sämtliche Ärzte, die mit der Beurteilung des vorliegenden Sachverhalts befasst waren, beruht zum einen auf der umfassenden bildgebenden Diagnostik, die seit dem Jahr 2002 in Bezug auf das rechte Kniegelenk durchgeführt worden war und die einen insoweit voranschreitenden Kniegelenksverschleiß aufdeckte, zum anderen beruht sie auf den gutachterlich dokumentierten Funktionsstörungen in Form einer eingeschränkten Streckung und Beugung des rechten Kniegelenks sowie auf den eigenanamnestischen Angaben des Klägers zu seinem Beschwerdebild, nach denen sich belastungsabhängige Schmerzen im rechten Kniegelenk jedenfalls seit dem Jahr 2002 – nach anderen Angaben auch schon früher – eingestellt haben.

Der Versicherungsfall der Gonarthrose setzt auch nicht voraus, dass eine Erkrankung an beiden Kniegelenken vorliegt. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20. März 2018 – B 2 U 5/16 R -, Rn 16 zitiert nach Juris) tritt der Erkrankungsfall "Gonarthrose" ein, sobald ein Kniegelenk die diagnostischen Kriterien dieser Krankheit erfüllt, weil es sich bei den Verschleißerscheinungen an den Kniegelenken um einen einheitlichen Erkrankungsfall handelt.

Es kann allerdings nicht davon ausgegangen werden, dass eine Gonarthrose rechts durch die beruflichen Einwirkungen, denen der Kläger während seiner Tätigkeit als Fußbodenleger ausgesetzt war, verursacht worden ist. Eine durch das Vorliegen der im Sinne eines „harten“ Kriteriums formulierten arbeitstechnischen Voraussetzungen eintretende Tatsachenvermutung muss als widerlegt gelten. Entscheidend hierfür ist, dass im rechten Knie unstreitig eine deutlich stärker ausgeprägte Gonarthrose vorliegt, ohne dass die Differenz der Befunde durch eine einseitige berufliche Mehrbelastung der rechten Seite erklärt werden könnte. Sowohl die Sachverständige St als auch der Sachverständige Dr. Tot führen dies als Gesichtspunkt an, der gegen einen Ursachenzusammenhang mit den beruflichen Einwirkungen spricht, wobei beide darauf hinweisen, dass die Gonarthrose bei beidseitigem Knien und vergleichbarer Kniebelastung in der Regel auch beidseitig auftritt. Dies steht mit den Ausführungen im ärztlichen Merkblatt zur Berufskrankheit Nr. 2112 (Abschnitt III, vorletzter Absatz <GMBl. 2010, 6> in Übereinstimmung. Auch in der Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine asymmetrische Ausprägung gonarthrotischer Veränderungen grundsätzlich gegen eine berufliche Verursachung spricht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Mai 2015 – L 6 U 4974/13 – Rn. 61 ff.; Sächsisches LSG, Urteil vom 04. November 2015 – L 6 U 200/13 -, Rn. 44; beide zitiert nach Juris).

Der Sachverständige Dr. To weist in seinem Gutachten vom 01. Januar 2021 zutreffend darauf hin, dass vergleichsweise milde Beschwerden am linken Kniegelenk des Klägers erst eingesetzt hätten, nachdem bereits 4 bis 8 Jahre lang – dies ist in den Akten zeitlich nicht ganz übereinstimmend dokumentiert – ein deutliches Beschwerdebild am rechten Kniegelenk bestanden habe. Bei annähernd gleicher Belastung über Jahre hinweg als Fußbodenleger könne die zeitliche Latenz zwischen dem Beschwerdebeginn rechts und links wenig überzeugen. Die durchgeführte apparative Diagnostik habe ab dem Jahr 2005 eine Diskrepanz der degenerativen Veränderungen zwischen rechts und links von über einem Kellgren-Grad aufgewiesen. Dies ergebe sich insbesondere aus dem radiologischen Zusatzgutachten von Prof. Dr. M vom 05. November 2012, der eindeutig eine Diskrepanz zwischen den degenerativen Veränderungen am rechten und am linken Kniegelenk von mehr als einem Grad Kellgren festgestellt habe (Kellgren-Grad III rechts und Grad I links), also auf einer Skala, die ohnehin nur vier Stufen aufweist. Unter Bezugnahme auf die medizinische Gutachtenliteratur stellt Dr. To – ebenso wie bereits die Sachverständige St - dar, dass eine einseitig ausgeprägte Gonarthrose bzw. ein Seitenunterschied der Gonarthrose von mehr als einem Grad nach Kellgren gegen eine berufliche Verursachung spreche, es sei denn, es könne plausibel dargelegt werden, dass vor allem das betroffene Kniegelenk beruflich belastet worden sei.

Der Senat hält diese Feststellungen des Sachverständigen Dr. Tot, die vollkommen in Übereinstimmung stehen mit den Feststellungen der Sachverständigen St, für schlüssig und nachvollziehbar und somit für überzeugend. Beide Gutachten sind nach wissenschaftlichen Maßstäben durch jeweils langjährig erfahrene Sachverständige erstellt und beruhen auf einer lückenlosen Auswertung des Akteninhalts einschließlich der beigezogenen bzw. durch den Kläger vorgelegten umfassenden Bilddokumente sowie auf einer ausführlichen Anamnese und Erhebung des klinischen Erkrankungsbildes.

Zur Überzeugung des Senats liegen besondere Umstände einer einseitigen Belastung des wesentlich stärker gonarthrotisch veränderten rechten Kniegelenks, die die erheblich seitendifferente Ausprägung erklären könnten, hier nicht vor. Dr. To weist in seinem Gutachten darauf hin, dass bereits die Ärzte des Unfallkrankenhauses eine beidseitige typische Verhornung unterhalb der Kniescheibe festgestellt hätten, wie sie nach häufig kniender Tätigkeit anzutreffen sei. Er selbst habe hinsichtlich der Beschwielung einen entsprechenden Befund erhoben. Diese im Wesentlichen seitengleiche infrapatellare Verhornung beweise im Umkehrschluss eine annähernd seitengleiche kniende Haltung. Auch die Sachverständige St hatte in ihrem Gutachten vom 28. Dezember 2016 auf eine beidseitige Beschwielung von Arealen im Bereich der Kniescheiben hingewiesen und in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 05. Juni 2019 erläutert, dass sich aus den erhobenen Befunden zur Beschwielung eine erhebliche Mitbelastung des linken Knies ergebe. In ihrer am 23. März 2020 gefertigten ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme hat die Sachverständige St weiter dargelegt, dass sich bei der Untersuchung des Klägers am 14. September 2016 inspektorisch zwar eine verstärkte Verschwielung des rechten Kniegelenks gezeigt habe, eine mögliche Seitendifferenz jedoch aufgrund der mittig über der Streckseite verlaufenden 14cm langen Narbe nicht beurteilbar gewesen sei. Auch linksseitig habe sich prätibial ein Areal mit verstärkter Verhornung gezeigt, welches sich typischerweise bei der Ausübung einer langjährigen knienden Tätigkeit auspräge. Präoperativ zur Implantation der Knietotalendoprothese am 24. August 2015 sei in den Unterlagen der behandelnden Ärzte keine auffällige Hyperkeratose im Seitenvergleich dokumentiert. Gegenwärtig liege bei dem Kläger ein Zustand nach Implantation der bicondylären Oberflächen-Ersatzprothese des rechten Kniegelenks mit Narbenbildung vor. An der Richtigkeit der durch die langjährig erfahrenen Sachverständigen S und Dr. T erhobenen Befunde zur Beschwielung hegt der Senat keinen Zweifel, zumal entsprechende Feststellungen auch bereits der orthopädische Sachverständige Dr. R in seinem Gutachten vom 28. November 2012 getroffen hatte. Dort heißt es, am linken Kniegelenk sei im vorderen Bereich über dem Schienbeinhöcker gelegen eine deutlich verdickte Schwielenbildung aufgefallen. Auch auf der rechten Seite sei eine deutliche Schwielenbildung über dem Kniescheibenhöcker erkennbar.

Aus den durch alle Sachverständigen erhobenen klinischen Befunden geht zur Überzeugung des Senats hervor, dass der Kläger gerade nicht im überwiegenden Maße das rechte Knie belastet hat. Lassen sich Art und Umfang der Beschwielung im Bereich der Kniescheiben inspektorisch auch durch orthopädische Sachverständige feststellen und sind entsprechende Befunde von den gründlich untersuchenden Ärzten im Wesentlichen übereinstimmend erhoben worden, so ist es nach Auffassung des Senats entgegen dem klägerischen Antrag nicht erforderlich, ein dermatologisches Zusatzgutachten einzuholen.

Weiterhin entspricht eine erheblich seitenungleiche Belastung beider Kniegelenke auch nicht dem Berufsbild des Fußbodenlegers, worauf Dr. To in seiner ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 23. Februar 2021 unter Bezugnahme auf die Ausführungen zu den Belastungsprofilen der Berufskrankheit Nr. 2112 in dem Fachbuch Ludolph/Meyer-Clement, „Begutachtung chirurgisch-orthopädischer Berufskrankheiten durch mechanische Einwirkungen“, 2019, Seiten 360 bis 361, hinweist Danach komme ein einbeiniges Knien bei Fußbodenlegern – wobei Rechtshänder häufiger auf dem rechten Knie knien – nur bei beengten räumlichen Gegebenheiten vor. Selbst dann verbleibe das zweite Knie meist in einer Beugung von über 110 Grad, so dass es ebenfalls mitbelastet werde. Dr. To führt in seiner ergänzenden Stellungnahme weiter nachvollziehbar aus, dass er während der Anamneseerhebung im Rahmen der Untersuchung des Klägers dessen Arbeitshaltung nach seiner Angabe und Anleitung imitiert habe, sodass er diese habe eindeutig beschreiben können. Danach habe der Kläger in kniender Position mit gestrecktem rechten Arm von rechts nach links das Klebematerial auf dem Boden verteilt, quasi halb kreisförmig mit der rechten Hand und schrittweise rückwärts im Knien arbeitend. Hierzu hat Dr. T schlüssig ausgeführt, dass das Arbeiten im Knien beidseits mit Abstützen auf der linken Hand und freier rechter Hand zum Aufbringen des Klebematerials halb kreisförmig auf den Boden biomechanisch besser nachvollziehbar sei als das Knien mit dem rechten Kniegelenk und das Auflegen der Fußsohle links auf dem Boden etwa in gleicher Höhe wie das rechte Kniegelenk, was mit einer asymmetrischen und biomechanisch ungünstigeren und damit auch von der Arbeitsgeschwindigkeit und Effektivität her nachteilhaften Körperhaltung einherginge.

Der Nachweis einer ganz überwiegend das rechte Kniegelenk betreffenden beruflichen Belastung des Klägers kann nach Auffassung des Senats auch nicht anhand der erstinstanzlich durchgeführten Zeugenvernehmungen geführt werden. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG vom 07. April 2016 hat der Zeuge K bekundet, bei der Arbeit habe man grundsätzlich immer mit beiden Knien gleichzeitig gekniet und mal das rechte, mal das linke Knie stärker belastet. Der Zeuge G hat bekundet, er könne nicht genau sagen, ob der Kläger bei seiner Arbeit eines der beiden Kniegelenke stärker belastet habe und welches dieses ggf. sei. Üblicherweise würden in dem Beruf des Fußbodenlegers beide Knie in etwa gleichmäßig belastet. In der weiteren mündlichen Verhandlung vor dem SG vom 23. Juni 2016 hat der Zeuge Sch bekundet, 70% bis 80% der Arbeit eines Fußbodenlegers würden üblicherweise im Knien verrichtet, wobei Knieschützer getragen würden. Beim Abschneiden von Belägen oder Spachteln eines Ausgleichs stütze man sich, wenn man als Rechtshänder die Kelle in der rechten Hand halte, mit der linken Hand ab, wobei man zwar grundsätzlich auf beiden Knien knie, die rechte Seite aber stärker belaste. Dessen ungeachtet werde aber auch die linke Seite belastet, weil man sich beim Sich-Rückwärts-Bewegen abwechselnd auf beide Knie stütze.

Dem Umstand, dass jeder Mensch eine funktionell stärker beanspruchte Körperseite hat – bei Rechtshändern also die rechte Seite – und somit eine Körperseite stärker belastet ist als die andere, wird nach Auffassung des Senats bereits dadurch Rechnung getragen, dass eine Abweichung von nur einem Grad Kellgren zwischen der Ausprägung einer Gonarthrose an beiden Kniegelenken geeignet ist, ohne weitere Begründung zu einer Anerkennung als Berufskrankheit Nr. 2112 zu führen. Eine Abweichung von zwei Grad Kellgren auf einer Skala, die ohnehin nur vier Stufen umfasst (Grad 0 - keine Arthrose, Grad 4 – ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion, Deformierung/Nekrosen der Gelenkpartner), bedarf jedoch einer Begründung, die über den Umstand einer stärkeren Belastung der bevorzugten Körperseite hinausgeht und die hier gemäß dem oben Gesagten nicht ersichtlich ist.

Überdies besteht für die erhebliche seitendifferente Ausprägung der Gonarthose im Falle des Klägers eine gewichtige konkurrierende Ursache. Bei ihm wurde am 25. Mai 2004 eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks durchgeführt. Intraoperativ ergab sich an den unterschiedlichen Abschnitten des rechten Kniegelenks der Befund einer Chondromalazie zweiten bis vierten Grades. Arthroskopisch erfolgten eine Innenmeniskusteilresektion, Knorpelglättung und Plicareduktion. Weiterhin erfolgte am 22. März 2007 eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks mit Innenmeniskushornglättung und Knorpelglättung. Intraoperativ hatte sich der Befund einer Femoropatellararthrose mit bis zu drittgradigen Knorpelschäden sowie zweit- bis drittgradigen Knorpelschäden im medialen und lateralen Hauptkompartiment ergeben. Diese Teilentfernung des Innenmeniskus hat nach den auch insoweit übereinstimmenden und schlüssigen Ausführungen der beiden Sachverständigen Dr. T und St den Verschleißprozess am rechten Kniegelenk erheblich begünstigt und prädisponierend gewirkt. So hat sich nach den Ausführungen der Sachverständigen Sin den Röntgenbefunden des rechten Kniegelenks in zwei Ebenen vom 13. November 2002 – also vor der Innenmeniskusteilresektion im März 2004 - lediglich eine initiale mediale Gonarthrose gezeigt. Diese hat sich sodann bis zu den Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenks in zwei Ebenen vom 19. März 2007 zu einer medialen Gonarthrose im Stadium II nach Kellgren hin verändert. Die Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke in zwei Ebenen und Patella axial vom 15. November 2011 ergaben sodann nach den Ausführungen der Sachverständigen S weitere Veränderungen hin zu einer Kniegelenksarthrose rechts Grad II bis III nach Kellgren, während links keine wesentlichen Zeichen einer Arthrose festzustellen waren. Entsprechende Differenzen bestätigten sich bei den Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke in zwei Ebenen vom 20. April 2012 (mediale Gonarthrose Grad II bis III rechts, Grad I links). Prof. Dr. M hat in seinem radiologischen Zusatzgutachten vom 05. November 2012 anhand der ihm vorliegenden Bildaufnahmen noch leicht stärkere Abweichungen innerhalb der Klassifikation nach Kellgren zwischen dem rechten und dem linken Kniegelenk festgestellt. MRT-Aufnahmen des rechten Kniegelenks und Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke im Jahr 2012 ergaben nach seinen Feststellungen für das linke Kniegelenk eine Gonarthrose Grad I, während das rechte Femoropatellargelenk und das Femorotibialgelenk medial sogar eine Gonarthrose Grad III aufwiesen. Die Zunahme der Arthrose im rechten Kniegelenk nach der Innenmeniskusteilentfernung im Jahr 2004 und die weitere Zunahme nach der Arthroskopie und Innenmeniskushornglättung im März 2007 belegen nach Auffassung des Senats in einer Zusammenschau mit den in diesen Zeiträumen gleichbleibenden Befunden am linken Kniegelenk die Bedeutung dieser konkurrierenden Ursache für die Progredienz des Beschwerdebildes am rechten Kniegelenk des Klägers. Aus diesem Blickwinkel ist – worauf auch der Sachverständige Dr. T in seinem Gutachten hinweist – davon auszugehen, dass die Innenmeniskusteilentfernung rechts zur Progredienz des medial betonten Verschleiß am rechten Kniegelenk in den nachfolgenden Jahren geführt hat.

Eine abweichende Bewertung zur Frage der beruflichen Verursachung der bei dem Kläger jedenfalls am rechten Kniegelenk vorliegenden Gonarthrose ist nach Auffassung des Senats schließlich nicht durch das Gutachten von Prof. Dr. Ek, der Leitenden Oberärztin Dr. Se und der Assistenzärztin Ei alle Unfallkrankenhaus B, vom 07. Dezember 2012 in Verbindung mit den ergänzenden Stellungnahmen vom 16. August 2013 und vom 29. November 2013 veranlasst.

Zwar ist dieses Gutachten in Verbindung mit den ergänzenden Stellungnahmen eventuell unter Verstoß gegen das Auswahlrecht des Klägers nach § 200 Abs. 2 Halbsatz 1 SGB VII zustande gekommen, da der Kläger Prof. Dr. Ek Gutachter benannt hatte, die Untersuchungen aber ausschließlich durch die Leitende Oberärztin Prof. Dr. Se und die Assistenzärztin Ei vorgenommen wurden und Prof. Dr. Ek das Gutachten lediglich „aufgrund eigener Urteilsbildung“ unterzeichnet hat. Nach den Ausführungen des BSG mit Urteil vom 07. Mai 2019 (Az. B 2 U 25/17 R, Rn. 16 ff. zitiert nach Juris), denen sich der Senat nach eigener Prüfung anschließt, verstößt ein von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholtes Gutachten jedenfalls dann gegen § 200 Abs. 2 Halbsatz 1 SGB VII, wenn der von dem Kläger ausgewählte Gutachter bei der Begutachtung selbst – wie hier Prof. Dr. Ek offenbar am Tag der Untersuchung - zu keinem Zeitpunkt anwesend war. Aus dem Auswahlrecht des § 200 Abs. 2 Halbsatz 1 SGB VII folgt zwingend, dass im Verwaltungsverfahren die Kernaufgaben durch den benannten Gutachter selbst zu erledigen sind, weil der Versicherte gerade diesen Gutachter ausgewählt hat. Zu den Kernaufgaben der Gutachtenerstellung zählt zumindest die persönliche Begegnung mit dem Probanden, in der sich der Gutachter einen persönlichen Eindruck des Probanden verschafft und der Begutachtende seine subjektiven Beschwerden selbst vorbringen kann. Dies gilt aufgrund der Sonderregelung des § 200 Abs. 2 Halbsatz 1 SGB VII im Recht der Gesetzlichen Unfallversicherung auch bei orthopädischen Gutachten. Dennoch erweist sich dieser ggf. bestehende Verstoß hier als folgenlos, da der Kläger den nur auf Rüge hin beachtlichen Verstoß nicht gerügt, sondern sich vielmehr zur Begründung seiner geltend gemachten Ansprüche auf diesen berufen hat (vgl. zum Rügeerfordernis BSG, a. a. O., Rn. 21 ff.).

Der Senat vermochte sich dem Gutachten von Prof. Dr. Ek vom 07. Dezember 2012 in Verbindung mit den beiden ergänzenden Stellungnahmen vom 16. August 2013 und vom 29. November 2013 jedoch im Ergebnis nicht anzuschließen. Die den Kläger untersuchenden Ärzte des Unfallkrankenhauses gingen in ihrer Beurteilung nicht auf die deutliche Diskrepanz zwischen den objektiven klinischen Parametern an den beiden Kniegelenken ein und auch nicht auf die erheblich seitendifferente Ausprägung der degenerativen Veränderungen, die mehr als ein Kellgren-Grad beträgt und die für das linke Kniegelenk lediglich alterstypisch sind. Auf diesen Kritikpunkt, den auch die Sachverständigen Dr. To. St in ihren jeweiligen Gutachten hervorheben, hatte bereits die Beratungsärztin Dr. H in ihren Stellungnahmen wiederholt hingewiesen.

Nicht überzeugen konnte den Senat auch die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten eingeholte Stellungnahme von Prof. Dr. W vom 31. März 2014. Dieser hatte ausgeführt, dass bei dem Kläger das Krankheitsbild einer Gonarthrose radiologisch im Vollbeweis gesichert sei. Allein durch eine für bestimmte Knieabschnitte gegebene Abweichung von zwei Kellgren-Graden werde die Anerkennung einer Berufskrankheit Nr. 2112 nicht ausgeschlossen. Konkurrierende Faktoren für die Entstehung der Gonarthrose lägen nicht vor. Prof. Dr. W übersieht dabei aber zum einen die erhöhten Anforderungen an die Begründung eines beruflichen Zusammenhangs bei der hier vorliegenden erheblich seitendifferent ausgeprägten Gonarthrose, zum anderen negiert er den prädisponierenden Faktor der im Jahr 2004 stattgehabten Teilmeniskusentfernung rechts, der gerade eine wesentliche konkurrierende Ursache darstellt. Wenn Prof. Dr. W weiter ausführt, dass der Kläger bereits zum Zeitpunkt der Teilmeniskusentfernung im Mai 2004 eine berufliche Belastung erfahren habe, die die arbeitstechnischen Voraussetzungen der Berufskrankheit Nr. 2112 erfülle, so verkennt er, dass allein diese Feststellung noch nicht zur Bejahung eines Verursachungszusammenhangs führen kann.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Sie trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil kein Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs. 2 SGG vorliegt.