Die Klägerin zu 1., die Kassenärztliche Bundesvereinigung, und der Kläger zu 2., der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, wenden sich als Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung nach § 87 SGB V gegen eine im Zuge der Rechtsaufsicht ergangene Beanstandungsverfügung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Das Verfahren betrifft die Empfehlungen des Bewertungsausschusses gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V „zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur“ nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Diese Empfehlungen sind der jährlichen Anpassung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 4 SGB V auf der regionalen Ebene zugrunde zu legen (§ 87a Abs. 4 Satz 1, 2. Hs. SGB V).

§ 87a Abs. 3 SGB V sieht vor, dass die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen jährlich bis zum 31. Oktober gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung vereinbaren. Gemäß § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V wird hierzu der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vereinbart und mit dem nach § 87a Abs. 2 Satz 1 SGB V vereinbarten Punktwert bewertet. Der Behandlungsbedarf ist zwischen den Vertragspartnern nicht jährlich neu festzulegen; gemäß § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V ist vielmehr eine jährliche Anpassung des vereinbarten Behandlungsbedarfs auf Basis des Vorjahreswertes zu vereinbaren. Grundlage dieser Anpassung sind neben weiteren Kriterien insbesondere auch „Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung“ (§ 87a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Bei der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Abs. 5 SGB V zu berücksichtigen (§ 87a Abs. 4 Satz 1, 2. Hs. SGB V).

Gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V beschließt der Bewertungsausschuss jährlich bis spätestens zum 31. August u.a. „Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V“. Darüber hinaus hat das Institut des Bewertungsausschusses gemäß § 87a Abs. 5 Satz 3 SGB V für jeden KV-Bezirk zwei einheitliche Veränderungsraten zu berechnen, wobei eine Rate auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Abs. 1 Satz 2 und die andere Rate auf demographischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Zur Ermittlung der diagnosebezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens („Klassifikationsmodell“) anzuwenden (§ 87a Abs. 5 Satz 5 SGB V), das vom Bewertungsausschuss in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüft und fortentwickelt werden kann (§ 87a Abs. 5 Satz 6 SGB V). Die vom Institut des Bewertungsausschusses errechneten Veränderungsraten sind den regionalen Vertragspartnern als Teil der Empfehlungen des Bewertungsausschusses jährlich bis zum 15. September mitzuteilen (§ 87a Abs. 5 Satz 2 i.V.m. Satz 8 SGB V). Die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur wird von den regionalen Vertragspartnern durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss mitgeteilten diagnosebezogenen und demographischen Raten vereinbart („Schieberegler“).

In Wahrnehmung seiner gesetzlichen (§ 87a Abs. 5 Sätze 7 und 8 SGB V) Aufgabe machte der Bewertungsausschuss in seiner 269. Sitzung am 25. Januar 2012 „Vorgaben zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells“ und kündigte an, bis zum 30. Juni 2018 das zur Ermittlung der diagnosebezogenen Veränderungsraten mit Wirkung für das Jahr 2019 zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 SGB V einschließlich Hierarchisierung und Komprimierung festzulegen. Die in diesem Beschluss festgelegten Vorgaben zur Weiterentwicklung des Klassifikationssystems gemäß § 87a Abs. 5 SGB V sahen unter anderem vor, dass das Klassifikationssystem „resistent“ sein solle „gegenüber möglichen Anreizwirkungen zur Manipulation der Dokumentationsgrundlagen“ (Teil A Nr. 1 b) ff) des Beschlusses). Weiter wurde gefordert, dass „das Klassifikationssystem und die damit ermittelten diagnosebezogenen Veränderungsraten (…) robust sein (sollen) gegenüber Ausreißerwerten und verbliebenen Mängeln in den zugrundeliegenden Daten“ (Teil A Nr. 1 b) ee) des Beschlusses). In den „entscheidungserheblichen Gründen“ heißt es hierzu unter Ziffer 2.3.2. u.a.: „Weiterhin wird festgelegt, dass das Klassifikationssystem den statistischen Kriterien der Reliabilitat, der Validität, der Signifikanz, der Stabilität und der Schätzgenauigkeit genügen und insbesondere robust gegenüber Ausreißerwerten und verbliebenen Mängeln in den zugrunde liegenden Daten sein muss. Zuletzt soll die Klassifikation so ausgestaltet werden, dass vorsätzlich unrichtige Kodierungen das Ergebnis der Veränderungsrate nicht beeinflussen können. Dies kann entweder durch den Ausschluss von nicht plausiblen Diagnosen oder durch einen Zuschnitt der Diagnosegruppen bzw. Risikokategorien erfolgen, der weitestgehend gewährleistet, dass sich eine bestimmte unrichtige Kodierung nicht auf die Veränderungsraten auswirkt.“

Der Hintergrund dieser Vorgaben zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells bestand darin, dass es nach der gesetzlichen Regelung in § 87a Abs. 5 Satz 2 SGB V nur tatsächliche Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten gemäß § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V abbilden soll, nicht dagegen Veränderungen, die sich z.B. – was insbesondere der Kläger zu 2. betont – aus einem geänderten Kodierverhalten der Vertragsärzteschaft oder durch willkürliches, „strategisches Kodieren“ ergeben. Wesentlicher Bestandteil der Höhe der diagnosebedingten Veränderungsrate sind die Prävalenzänderungen der beteiligten Risikokategorien, die wiederum zum wesentlichen Teil auf den Prävalenzänderungen der zugrunde liegenden Diagnosen beruhen. Die Prävalenz ist eine Kennzahl für die Krankheitshäufigkeit. Sie sagt aus, welcher Anteil der Menschen einer bestimmten Gruppe definierter Größe zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer bestimmten Krankheit erkrankt ist. Im Rahmen des Klassifikationsmodells wird die Prävalenz durch die von den Vertragsärzten kodierten Diagnosen beeinflusst. Wird eine bestimmte Diagnose häufiger kodiert, nimmt die Prävalenz der mit dieser Diagnose verbundenen Erkrankung zu. Ein Anzeichen für Veränderungen, die nicht auf die Morbiditätsstruktur der Versicherten zurückzuführen sind, sondern auf Kodiereffekten beruhen, sind außergewöhnliche Prävalenzänderungen. Von einer außergewöhnlichen Prävalenzänderung ist auszugehen, wenn der außergewöhnliche Anstieg der Kodierung bestimmter Diagnosen medizinisch nicht erklärbar ist. Außergewöhnliche Prävalenzänderungen, die keine Morbiditätsstrukturveränderung repräsentieren, sollen nach dem Willen des Bewertungsausschusses die diagnosebezogene Veränderungsrate nicht beeinflussen, zumal außergewöhnliche Prävalenzänderungen ihrer Zahl und Höhe nach KV-spezifisch zum Teil stark unterschiedlich ausfallen und damit - ohne Korrektur - die Berechnung zu den diagnosebezogenen Veränderungsraten in den Kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedlich verzerren können.

Über die in der 269. Sitzung des Bewertungsausschusses am 25. Januar 2012 vorgesehene Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells gemäß § 87a Abs. 5 SGB V für das Jahr 2019 wurde in der 423. Sitzung des Bewertungsausschusses beraten. Nachdem eine Einigung nicht möglich war, wurde der Erweiterte Bewertungsausschuss angerufen. In der 56. Sitzung des Erweiterten Bewertungsausschusses am 21. August 2018 wurde ein einvernehmlicher „Beschluss über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2019 zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 SGB V sowie zu Untersuchungsaufträgen an das Institut des Bewertungsausschusses zur Vorbereitung der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2020 zu verwendende Klassifikationsmodell“ gefasst.

Dieser Beschluss sieht neben anderen Festlegungen und Änderungen am Klassifikationsmodell auch ein Korrekturverfahren zum Umgang mit außergewöhnlichen Prävalenzänderungen der ICD-10-verschlüsselten Behandlungsdiagnosen vor. Das in Nr. 4.4 in Teil A des Beschlusses geregelte Verfahren bewirkt eine Anpassung der Einzelbeträge zur diagnosebezogenen Veränderungsrate jener diagnosebezogenen Risikoklassen, bei denen die darin übergeleiteten ICD-10-Codes eine relative Prävalenzänderung zwischen den Jahren 2015 und 2016 von mehr als 35% aufweisen und der ICD-10-Code gleichzeitig in beiden Jahren bei mindestens 0,325% aller Versicherten eines KV-Bezirks vorliegt. Hintergrund dieser Regelungen sind vom Bewertungsausschuss beobachtete außergewöhnliche Prävalenzänderungen, die sich nicht auf Veränderungen der Morbidität der Versicherten zurückführen lassen, sondern auf Änderungen im Kodierverhalten der Vertragsärzteschaft beruhen.

Das in Ziffer 4.4 des Beschlusses vorgesehene Korrekturverfahren bewirkt in Umsetzung der Festlegungen im Beschluss der 269. Sitzung, dass außergewöhnlichen Prävalenzänderungen jedenfalls nicht im vollem Umfang mit in die diagnosebezogene Veränderungsrate einfließen können. Durch dieses Verfahren soll erreicht werden, dass die außergewöhnlichen Prävalenzänderungen, die in der Zahl und der Höhe KV-spezifisch zum Teil stark unterschiedlich ausfallen, gezielt KV-spezifisch berücksichtigt werden können.

Auf der Grundlage dieses Beschlusses vom 21. August 2018 zur Festlegung des für das Jahr 2019 zu verwendenden Klassifikationssystems wurden die Veränderungsraten gemäß § 87a Abs. 5 Satz 2 bis 5 SGB V durch das Institut des Bewertungsausschusses für die einzelnen KV-Bezirke ermittelt. Durch einen Beschluss des Bewertungsausschusses „zu Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V“ vom 18. September 2018 wurden die sich danach ergebenden und empfohlenen Veränderungsraten nach den Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses mitgeteilt.

Mit Bescheid vom 19. Oktober 2018 beanstandete das Bundesministerium für Gesundheit (1.) Teil A des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 21. August 2018 sowie (2.) den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18. September 2018. Die Regelungen im Klassifikationsmodell zum Umgang mit außergewöhnlichen Prävalenzänderungen seien nicht gesetzeskonform. Im Umfange der Beanstandung seien die beiden in Zusammenhang stehenden Beschlüsse mit dem geltenden Recht nicht vereinbar und daher rechtswidrig. Eine Teilbeanstandung könne nicht erfolgen, weil eine Abtrennung der beanstandeten Beschlussteile von den jeweiligen Beschlüssen nicht möglich sei.

Der Beschluss vom 21. August 2018, Teil A, über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2019 zu verwendende Klassifikationsmodell sei aus folgenden Gründen rechtswidrig:

„Im Zuge der Regionalisierung wurden mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Kompetenzen des Bewertungsausschusses beschränkt. Gemäß § 87a Absatz 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V hat er nur noch Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur zu beschließen. Dementsprechend hat er den Gesamtvertragspartnern auf regionaler Ebene die diagnosebezogene und die demografiebezogene Veränderungsrate mitzuteilen. Die Raten werden dann von den Gesamtvertragspartnern - ggf. unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach § 87a Absatz 5 Satz 7 SGB V - gewichtet zusammengefasst (§ 87a Absatz 4 Satz 3 SGB V). Hintergrund dieser Regelungen war auch die Abschaffung der ambulanten Kodierrichtlinien. In den regionalen Verhandlungen zur Gewichtung der Raten können - wie sich aus der Gesetzesbegründung ergibt - in der Folge Aspekte einer qualitätsgesicherten Kodierung von Diagnosen (wie auch rein statistische Effekte, z.B. von Up- oder Right-Coding, denen keine zusätzliche Morbiditätsveränderung gegenübersteht) angemessen berücksichtigt werden. Die regionalen Vertragspartner sind in der Verantwortung, die Anwendung der Behandlungsdiagnosen auf die Veränderungsrate der Morbidität sachgemäß umzusetzen. Eine rechtliche Grundlage für den (Erweiterten) Bewertungsausschuss, bereits auf Bundesebene eine entsprechende (Vor)Berücksichtigung dieser Aspekte durch eine Anpassung der diagnosebezogenen Veränderungsraten durch die im Kapitel 4.4.4 und darauf aufbauend im Kapitel 4.4.5 des Beschlusses enthaltenen Regelungen vorzunehmen, besteht nicht.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss kann seinen Beschluss zu 1. Teil A auch nicht auf die von ihm angeführte Rechtsgrundlage des § 87a Absatz 5 Satz 6 SGB V stützen. Diese Vorschrift, die den Bewertungsausschuss ermächtigt, das Klassifikationsmodell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen und fortzuentwickeln, legitimiert nicht zu der im Beschluss zu 1. Teil A getroffenen Anpassung auf Bundesebene. Mit der in Absatz 5 Satz 6 angesprochenen Fortentwicklung wollte der Gesetzgeber ausweislich der Gesetzesbegründung eine Überprüfung des Modells wie zum Beispiel hinsichtlich der Zahl der Risikoklassen im Modell oder im Hinblick auf den Umfang der Berücksichtigung des ICD-10-GM ermöglichen. Er wollte aber den Bewertungsausschuss nicht zur Übernahme von Aufgaben ermächtigen, die gesetzlich den regionalen Gesamtvertragspartnern zugewiesen sind. Daher ist der Beschluss zu l. Teil A zum Klassifikationsmodell zu beanstanden.“

Zur Beanstandung des Beschlusses zu 2. lautet die Begründung:

„In der Folge ist auch der Beschluss zu 2., mit dem der Bewertungsausschuss seine konkreten Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur für das Jahr 2019 vereinbart hat, rechtswidrig. Denn bei den Berechnungen der auf Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen empfohlenen Veränderungsraten wurde das rechtswidrige Klassifikationsmodell, das in nicht zulässiger Weise Anpassungen auf Bundesebene enthält (s. Ausführungen zum Beschluss zu 1. Teil A) angewendet. Daher ist auch dieser Beschluss insgesamt zu beanstanden.

Sofern in anderen Beschlüssen auf die beanstandeten Beschlüsse verwiesen wird (z.B. im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18. September 2018 zur Festlegung der technischen Einzelheiten der Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes für das Jahr 2016 usw.) ist zu prüfen, inwieweit Anpassungsbedarf in diesen Beschlüssen entsteht und entsprechende Änderungen vorzunehmen sind.“

Gegen diese Beanstandungsverfügung richtet sich die am 13. November 2018 erhobene Klage.

Weil die Klage keine aufschiebende Wirkung entfaltet, hat der Bewertungsausschuss in seiner 430. Sitzung am 12. Dezember 2018 einen neuen „Beschluss über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2019 zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 SGB V“ gefasst. Dieser Beschluss unterscheidet sich von dem (beanstandeten) Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 21. August 2018 dadurch, dass keine Anpassungen aufgrund von außergewöhnlichen Prävalenzänderungen vorgenommen werden. Daneben hat der Bewertungsausschuss am 12. Dezember 2018 einen neuen Beschluss „zu Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V für das Jahr 2019“ gefasst und so der angefochtenen Beanstandungsverfügung Rechnung getragen. Gegenüber dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18. September 2018 weist dieser Beschluss vom 12. Dezember 2018 folgende empfohlenen „Veränderungsraten auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen nach § 87a Abs. 5 Satz 3 SGB V“ auf:

Im Durchschnitt der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen beträgt die Differenz in der empfohlenen Veränderungsrate von dem Beschluss vom 18. September 2018 zu dem Beschluss vom 12. Dezember 2018 0,0091. Nach einer Mitteilung des Klägers zu 2. vom 3. September 2021 zieht dies für das Jahr 2019 finanzielle Auswirkungen in Höhe von insgesamt 855.370,00 Euro nach sich; auf Bl. 303 der Gerichtsakte wird Bezug genommen.

Klägerin und Kläger haben übereinstimmend erklärt, dass es selbst bei einem Erfolg der Klage bei den beiden Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 12. Dezember 2018 zur Umsetzung der Beanstandungsverfügung für das Jahr 2019 bleibe, dass insoweit Erledigung eingetreten sei und nur noch eine Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beanstandungsverfügung begeht werde. Weil die aufgeworfene Rechtsfrage zur Kompetenz des Bewertungsausschusses Auswirkungen für die Zukunft (jedenfalls bis 2022) entfalte, bestehe ein entsprechendes Feststellungsinteresse.

Zur Begründung ihrer Klage führen sie an:

Die Klägerin zu 1. meint, die beanstandeten Beschlüsse bewegten sich im Rahmen des unbeanstandet gebliebenen Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 269. Sitzung am 25. Januar 2012. Eine relevante außergewöhnliche Prävalenzänderung werde nur in eng definierten Grenzen angenommen. Damit werde nicht in die Kompetenz für eine gewichtete Zusammenfassung der diagnosebezogenen und der demographischen Veränderungsrate durch die Gesamtvertragspartner eingegriffen. Denn für den Regelfall bleibe es weiterhin bei der gebotenen hälftigen Gewichtung der diagnosebezogenen und der demographischen Veränderungsrate (Hinweis auf B 6 KA 6/14 R). Die von der Beklagten vorgenommene Beanstandung verletze den Grundsatz der maßvollen Rechtsaufsicht. Die beanstandeten Beschlüsse bewegten sich im Rahmen des rechtlich noch Vertretbaren (Hinweis auf B 6 KA 59/17 R). Nach § 87a Abs. 5 Satz 6 SGB V könne und müsse der Bewertungsausschuss das Klassifikationsmodell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln; dieses Fortentwicklungsrecht bestehe uneingeschränkt. Das Klassifikationssystem diene dazu, aus den ärztlich kodierten Diagnosen eine Morbiditätsstrukturveränderung zu ermitteln. Aspekte einer qualitätsgesicherten Kodierung würden dabei seit jeher unbeanstandet berücksichtigt. So bestimme das Regelwerk etwa, dass einzelne kodierte Diagnosen von anderen im Wege der Hierarchie verdrängt würden, weil bestimmten Diagnosen keine eigenständige Aussagekraft im Hinblick auf eine Morbiditätsstrukturveränderung zukomme und sie daher keine Berücksichtigung in der diagnosebezogenen Veränderungsrate fänden. Die nun beanstandete Nichtberücksichtigung von Diagnosen aufgrund einer außergewöhnlichen Prävalenzänderung entspreche diesem Ansatz und sei nichts Neues. Daher sei nicht nachvollziehbar, warum die Beklagte meine, nur die Gesamtvertragspartner dürften kodierte Diagnosen im Hinblick auf ihre Aussagekraft bewerten; dafür gäben weder Gesetz noch Rechtsprechung etwas her. Rechtswidrig sei der Beanstandungsbescheid schließlich auch wegen Ermessensausfalls. Ob überhaupt das gesetzlich vorgesehene pflichtgemäße Ermessen ausgeübt worden sei, werde nicht erkennbar. Im Gegenteil lese sich der Bescheid so, als habe die Beklagte eine gebundene Entscheidung treffen wollen. Im Falle eines vollständigen Ermessensausfalls könne die Ermessensausübung auch nicht im Klageverfahren nachgeholt werden.

Auch der Kläger zu 2. verteidigt die beanstandeten Beschlüsse. Die Beklagte verkenne die Grenzen der Rechtsaufsicht nach § 87 Abs. 6 SGB V und mische sich rechtswidrig in die Aufgabenwahrnehmung des Bewertungsausschusses ein. Dessen Handeln bewege sich noch im Rahmen des rechtlich Vertretbaren. Als untergesetzlicher Normgeber genieße der Bewertungsausschuss einen weiten Gestaltungsspielraum, den die Beklagte respektieren müsse (Hinweis auf B 6 KA 33/01 R). Das festgelegte Verfahren zur Korrektur auffälliger Prävalenzänderungen sei von der Regelungskompetenz des Bewertungsausschusses nach § 87a Abs. 5 Satz 6 SGB V umfasst, und zwar auch ohne einen ausdrücklichen gesetzlichen Auftrag, wie ihn für die Zukunft (ab 2023) § 87a Abs. 5 Satz 11 SGB V vorsehe. Aus der Begründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz (Hinweis auf BT-Drs. 17/6906, S. 64) ergebe sich nicht anderes. Das streitige Korrekturverfahren zur Berücksichtigung auffälliger Prävalenzänderungen diene als Fortentwicklung gerade dazu, die weitere Eignung des Klassifikationsmodells zu sichern. Im unbeanstandeten Beschluss vom 25. Januar 2012 habe der Bewertungsausschuss gerade die Absicht formuliert, dass das Klassifikationsmodell gegenüber Anreizen zur Manipulation der Dokumentationsgrundlagen resistent sein solle. Dem Gesetz sei nicht zu entnehmen, dass – wie von der Beklagten behauptet – ausschließlich die regionale Ebene berechtigt sei, Kodierauffälligkeiten zu berücksichtigen. Zwar lasse der in § 87a Abs. 4 Satz 3 SGB V vorgesehene „Schieberegler“ in Gestalt der Berücksichtigung von Behandlungsdiagnosen einerseits und demographischen Kriterien andererseits die Berücksichtigung von Kodiereffekten durch die regionalen Vertragspartner grundsätzlich zu; es sei aber nicht ersichtlich, dass insoweit durch das Gesetz eine ausschließliche Kompetenz der regionalen Vertragspartner begründet worden sei. Nur der Bewertungsausschuss sei in der Lage, die aktuelle Version des beschlossenen Klassifikationsmodells zu handhaben. Wenn es bei einzelnen Diagnosen zu medizinisch nicht erklärbaren Auffälligkeiten komme, könne eine gezielte Korrektur nur durch den Bewertungsausschuss auf Bundesebene in Gestalt einer Fortentwicklung des Klassifikationsmodells erfolgen. Der Bewertungsausschuss wäre gezwungen, falsche Veränderungsraten zu übermitteln, wenn er eine als sachgerecht empfundene Korrektur der diagnosebedingten Veränderungsrate nicht mitteilen dürfe. Grundsätzlich sei auch nur der Bewertungsausschuss dazu in der Lage, außergewöhnliche Prävalenzänderungen verlässlich zu erkennen, weil der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigung nur die eigenen Abrechnungsdaten vorlägen. Das zeige etwa das Beispiel des Rückgangs der Prävalenz der Diagnose Hyperprolaktinämie in den Jahren 2012 und 2013 in mehreren KV-Bezirken, deren Ursache in einer Kodierveränderung eines Großlabors in Hessen bestanden habe. Zudem habe der Bewertungsausschuss seine Korrekturen durch die Wahl eines Schwellenwerts für die Prävalenzänderung von 35 Prozent bewusst auf herausgehobene Auffälligkeiten beschränkt. Die Berücksichtigung von Auffälligkeiten unterhalb dieses Schwellenwerts obliege den regionalen Gesamtvertragspartnern im Rahmen des „Schiebereglers“; dieser eigne sich vor allem zur Berücksichtigung der generellen Kodierqualität, nicht jedoch dazu, den Einfluss einzelner Diagnosen mit medizinisch nicht erklärbaren Auffälligkeiten in der diagnosebezogenen Veränderungsrate zu berücksichtigen. Im Gesamtbild greife der beanstandete Beschluss nicht in die Kompetenz der regionalen Vertragspartner ein. Gesetzgeberisch gewollt sei einerseits die Fortentwicklungskompetenz des Bewertungsausschusses in Bezug auf das Klassifikationsmodells und andererseits – zugleich – die Handhabung des „Schiebereglers“ auf regionaler Ebene. Beide Kompetenzen schlössen einander nicht aus. Zudem sei in den entscheidungserheblichen Gründen ausdrücklich klargestellt, dass für den Regelfall weiter von einer hälftigen Gewichtung der diagnosebezogenen und er demographischen Veränderungsrate ausgegangen werden könne.

Die Klägerinnen beantragen,

festzustellen, dass der Bescheid des Bundesministeriums für Gesundheit vom 19. Oktober 2018 rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zu Recht habe man die Beschlüsse vom 21. August 2018 und vom 18. September 2018 beanstandet, denn sie seien rechtswidrig. Der Bewertungsausschuss sei in Ermangelung einer geeigneten Rechtsgrundlage nicht befugt, eine rechnerische Korrektur der diagnosebezogenen Veränderungsraten vorzunehmen, um außergewöhnliche Prävalenzänderungen zu berücksichtigen. Vielmehr seien im Zuge der Regionalisierung mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die regionalen Gesamtvertragspartner in der Verantwortung, die Anwendung der Behandlungsdiagnosen auf die Veränderungsrate der Morbidität sachgemäß umzusetzen. § 87a Abs. 5 Satz 6 SGB V stelle keine ausreichende Rechtsgrundlage für die beanstandeten Beschlüsse dar. Die Fortentwicklungsmöglichkeiten des Bewertungsausschusses endeten bei Maßnahmen, die der Gesetzgeber den Gesamtvertragspartnern überantwortet habe. Erst mit § 87a Abs. 5 Sätze 11 und 12 SGB V, eingeführt durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz mit Wirkung vom 11. Mai 2019, sehe der gesetzliche Auftrag an den Bewertungsausschuss vor, im Zuge der Wiedereinführung von verbindlichen ambulanten Kodiervorgaben mögliche Kodiereffekte auf Bundesebene in den Berechnungen zu bereinigen. Soweit ein Wissensvorsprung des Bewertungsausschusses gegenüber den regionalen Gesamtvertragspartnern behauptet werde, könne dem entgegengewirkt werden, indem der Bewertungsausschuss auf aus seiner Sicht bestehende außergewöhnliche Prävalenzänderungen hinweise und entsprechende Empfehlungen gebe, wie es bereits im Jahre 2017 für das Jahr 2018 erfolgt sei; eine differenzierende Berücksichtigung könne dann auf Landesebene erfolgen. Unabhängig davon verfügten die Gesamtvertragspartner über spezifische Kenntnisse, um die Auswirkungen von Prävalenzänderungen auf die Morbiditätsstruktur einschätzen zu können. Die mit der Korrektur auf Bundesebene eingetretene Verzerrung erschwere es den Gesamtvertragspartnern zudem, eigenständig angemessen zu reagieren. Ermessensfehler schließlich weise die Beanstandungsverfügung nicht auf. Man sei sich sehr wohl darüber im Klaren gewesen, dass aufgrund des im Aufsichtsrecht geltenden Opportunitätsgrundsatzes trotz rechtswidrigen Handelns prinzipiell auch die Möglichkeit bestehe, nicht aufsichtsrechtlich tätig zu werden. Das BMG habe sich aber aus guten Gründen bewusst für den Weg der Beanstandung entschieden. Kriterien der Ermessensausübung seien die Schwere des objektiven Verstoßes gegen die Rechtsordnung, die Bedeutung der verletzten Norm, der Umfang des finanziellen Schadens und die Auswirkungen dieser Maßnahmen. Vorliegend sei der Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung in erheblichem Maße verletzt. Es sei geboten gewesen, den in den Beschlüssen eingeschlagenen Weg so früh wie möglich zu unterbinden. Im Hinblick auf die finanziellen und grundrechtsrelevanten Folgen habe sich das Ermessen auf Null reduziert, so dass eine Beanstandung rechtlich geboten gewesen sei.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.