Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit von fünf Regelungen im Schiedsspruch über den Honorarvertrag (HV) für die niedersächsischen Vertragsärzte für das Jahr 2009.

Die klagende Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) und die beigeladenen Krankenkassen(verbände) konnten sich über den Inhalt des HV nur teilweise einigen und beschlossen, die strittig gebliebenen Punkte im Verfahren vor dem beklagten Landesschiedsamt zu klären. In ihrem Antragsschreiben vom 24. Oktober 2008 beantragte die Klägerin ua, sog entdeckelte Leistungsbereiche - dh solche, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung von den Krankenkasse zu vergüten sind - in der Abgrenzung festzusetzen, die dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28. August 2008 - dort: Teil B Nr 1.3 - entspricht. Weiterhin seien für besonders förderungswürdige Leistungen Zuschläge zum regionalen Punktwert festzusetzen, wie dies der EBewA in Teil H Nr 5 für die dort genannten Leistungen festgesetzt habe. Die für die Festsetzung der Regelleistungsvolumen (RLV) relevanten Arztgruppen seien - auf der Grundlage der Anl 1 Nr 2 zum Teil F des Beschlusses des EBewA vom 27./28. August 2008 - so zu differenzieren, dass jeweils drei Untergruppen zu bilden seien, je nachdem, ob die Ärzte im Jahr 2007 einen unterdurchschnittlichen, durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Leistungsbedarf aufgewiesen hätten. Weiterhin sei zu regeln, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung mit der Konsequenz gezahlt werde, dass ein Rückfluss etwaiger Beträge an die Krankenkassen ausdrücklich ausgeschlossen sei. Schließlich beantragte die Klägerin eine Regelung, wonach sie bzw die Kassen das finanzielle Haftungsrisiko im Rahmen von erfolgreichen Sozialgerichtsklagen gegen die Regelungen gemeinsam vereinbarter Verträge zur Festsetzung der Gesamtvergütungen und der RLV 2009 jeweils zur Hälfte tragen sollten; die Kassen hätten sogar die vollständige Haftung für sich realisierende Prozessrisiken zu tragen, die aus Regelungen resultierten, die die Klägerin bereits jetzt als rechtswidrig beurteile.

Demgegenüber beantragten die Beigeladenen, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung als Obergrenze festzusetzen sei, bei Nichtausschöpfung der vereinbarten Gesamtvergütung verbleibende Mittel also nicht von der Klägerin abgefordert werden dürften. Erstmals im Jahr 2009 neu anfallende vertragsärztliche Leistungen könnten nicht außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gesondert geregelt werden, weil sie durch Anwendung des Morbiditätsfaktors bereits Gegenstand der vereinbarten Gesamtvergütung geworden seien. Eine Bildung von Untergruppen für die Arztgruppen sei angesichts der ab 2009 geltenden Regelungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten verzichtbar. Die Festsetzung leistungsbezogener Zuschläge gem Teil H Nr 5 im Beschluss des EBewA sei rechtswidrig. Eine Haftungsübernahme habe das Schiedsamt schließlich bereits zu den Honorarverteilungsverträgen (HVVen) 2005 und 2006 abgelehnt.

Mit Beschluss vom 3. November 2008 erließ der Beklagte einen Schiedsspruch, in dem ua folgende Regelungen getroffen worden sind:

"5. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung wird als Obergrenze festgesetzt. Die Nichtausschöpfung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 ist bei der Vereinbarung des Folgejahres (Saldierung) zu berücksichtigen.

6. Neue Leistungen sind Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009.

7. Es werden keine Untergruppen für die Arztgruppen nach dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 Teil F, Anlage 1 Nr. 2 gebildet.

8. Es werden keine leistungsbezogenen Zuschläge zum landesbezogenen Punktwert festgesetzt.

9. Es erfolgt keine Übernahme von Haftungsrisiken durch die Krankenkassen."

In der Beschlussbegründung ist zu Nr 5 ausgeführt, dass eine - aus welchen Gründen auch immer eingetretene - Nichtausschöpfung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung im Jahr 2009 bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung des Folgejahres in Form einer Gesamtbetrachtung (Saldierung) berücksichtigt wird. Werde das vereinbarte Leistungsvolumen nicht ausgeschöpft, dürften nämlich die verbleibenden Mittel weder von den Ärzten abgefordert noch anderweitig verwendet werden, weil ihnen keine Vergütungsfähigkeit gegenüberstehe. Neue Leistungen (Regelung Nr 6) seien bereits mit der bundesdurchschnittlichen Veränderungsrate iHv 5,1 vH bei der Gesamtschätzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009 berücksichtigt worden. Die nach Auffassung der Klägerin bewährte Regelung von Untergruppen für Arztgruppen (Nr 7) könne vor dem Hintergrund der Einführung arztbezogener RLV nicht bestehen bleiben. Die unter Nr 8 angeführten leistungsbezogenen Zuschläge könnten nicht zuerkannt werden, weil es sich bei dem insoweit einschlägigen Teil H des Beschlusses des EBewA vom 27./28. August 2008 zum einen um eine bloße Empfehlung handele und zum anderen rechtlich fraglich sei, ob derartige Zuschläge zulässig seien. Zur Frage einer gemeinsamen Haftung von Klägerin und Beigeladenen verwies der Beklagte schließlich auf vorangegangene Schiedssprüche für das Jahr 2005 und 2006.

Gegen den ihr am 16. Dezember 2008 zugegangenen Schiedsspruch hat die Klägerin am 6. Januar 2009 Klage vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben. Sie ist der Auffassung, die Nichtausschöpfung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 sei bei der Vereinbarung des Folgejahres nicht im Rahmen einer etwaigen Saldierung zu berücksichtigen, weil sich aus dem Beschluss des EBewA vom 27./28. August 2008 keine Regelung für den Fall eines nicht ausgeschöpften RLV erkennen lasse. Außerdem sei es gerade Zweck der Behandlungsbedarfsvereinbarung, das Morbiditätsrisiko in dem vereinbarten Umfang auf die Krankenkassen zu übertragen. Aus § 87a Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) folge im Umkehrschluss, dass nur die dort genannten Kriterien für die Anpassung des Behandlungsbedarfs im Folgejahr maßgeblich seien. Schließlich sei das Unterschreiten von RLV kein Problem der Gesamtvergütung, sondern ein Binnenproblem im Verhältnis zwischen KÄV und Vertragsarzt. Auf die Feststellung einer bundesdurchschnittlichen Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge (Beschluss des EBewA vom 27./28. August 2008, Teil B Nr 4) berufe sich der Beklagte im Hinblick auf die "neuen Leistungen" zu Unrecht, da im Zeitpunkt der Beschlussfassung noch nicht bekannt gewesen sei, ob und welche Leistungen mit welcher Leistungsbewertung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) aufgenommen würden. Die Beibehaltung der bisher vereinbarten ärztlichen Untergruppen sei im Hinblick auf die Berücksichtigung unterschiedlicher Praxisstrukturen, Leistungsspektren und Leistungsbedarfe der Patienten erforderlich. Die Festsetzung von leistungsbezogenen Zuschlägen zum landesbezogenen Punktwert werde vom EBewA im Beschlussteil H Nr 5 ausdrücklich empfohlen und sei erforderlich, um das bisherige Vergütungsniveau für die dort angeführten Leistungsbereiche im gewichteten Mittel zu halten. Zur angestrebten Mittragung des Haftungsrisikos bei Feststellung eines rechtswidrigen HVV durch die Krankenkassen vertritt sie die Auffassung, grundsätzliche Billigkeitserwägungen ergäben zwingend, dass die Mithaftung an das den Krankenkassen insoweit eingeräumte Mitspracherecht gekoppelt werden müsse. Soweit der Beklagte davon ausgehe, für die Festlegung einer Mithaftung bestehe keine Rechtsgrundlage, handele es sich um einen gerichtlich zu korrigierenden Nichtgebrauch des Ermessens.

Nachdem sich für 2009 ergeben hat, dass einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung iHv 2.494.282.463,83 Euro eine tatsächliche Leistungsanforderung iHv 2.746.268.768,03 Euro gegenübergestanden hat, beantragt die Klägerin,

1. festzustellen, dass die Regelung Nr 5 im Schiedsspruch vom 3. November 2008 rechtswidrig ist,

2. den Schiedsspruch vom 3. November 2008 in Hinblick auf die dortigen Regelungen 6, 7, 8 und 9 aufzuheben und den Beklagten zur erneuten Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu verpflichten.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verweist auf die ihm im Schiedsamtverfahren zustehende Gestaltungsfreiheit, in deren Grenzen insbesondere auch die Regelung Nr 5 bleibe. Die Darlegungen des Beklagten zu den "neuen Leistungen" seien von der Klägerin nicht substantiiert in Zweifel gezogen worden. Auch im Hinblick auf die im Bereich der Klägerin bisher vereinbarten Untergruppen lasse sich kein Erfordernis einer entsprechenden Regelung erkennen. Zur Regelung 8 führe die Klägerin selbst an, dass Zuschläge zum Orientierungswert vereinbart werden könnten, aber nicht müssten. Der inzwischen unter dem 17. März 2009 ergangene zusätzliche Beschluss des EBewA, wonach ab dem 2. Quartal 2009 für bestimmte Leistungen Zuschläge auf Landesebene verpflichtend zu vereinbaren seien, berühre die Rechtmäßigkeit des vorangegangenen Schiedsspruchs nicht. Im Hinblick auf die Regelung des Haftungsrisikos in Nr 9 des Schiedsspruchs lasse sich - mit der Rechtsprechung des Sozialgerichts (SG) Hannover - weder aus der Norm des § 85 SGB V noch aus der Verwendung des Begriffs der "Mitverantwortung" in der Gesetzesbegründung das Erfordernis einer Haftungsregelung entnehmen. Eine derart weitgehende Änderung des geltenden Rechts hätte einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung bedurft, deren Fehlen der Beklagte aus den von ihm angeführten Gründen nachvollziehbar für seine ablehnenden Entscheidungen in den Jahren 2005 und 2006 ins Feld geführt habe.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Sie halten die angefochtene Entscheidung für rechtmäßig.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichts- und der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.