Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Regresses aufgrund einer Richtgrößenprüfung.

Die Klägerin ist eine ehemalige hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG; früher: Gemeinschaftspraxis) mit Praxissitz in N ... Sie bestand aus der Internistin Dr. O. und dem Internisten Dr. P., die miteinander verheiratet sind und im Jahr 2003 an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen haben. Bei insgesamt 6.973 Behandlungsfällen verordnete die Klägerin in diesem Jahr nach den Angaben der Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses Niedersachsen Arzneimittel im Gesamtwert von (brutto) 1.213.411,95 Euro.

Wegen einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 133,55 % leitete der Prüfungsausschuss Niedersachsen gegen sie eine Richtgrößenprüfung ein, bei der er zunächst - im Wege der Vorabprüfung - die Bruttoausgaben um 26.329,82 Euro bereinigte und Praxisbesonderheiten im Wert von 138.737,09 Euro anerkannte. Mit Schreiben vom 4. Juni 2007 teilte er der Klägerin mit, dass sich der vorläufig errechnete Nettoregress auf 329.937,87 Euro belaufe; die Klägerin könne aber weitere Praxisbesonderheiten geltend machen.

Die Klägerin rügte daraufhin, die bisher vorgenommene Quantifizierung von Praxisbesonderheiten sei willkürlich und nicht nachvollziehbar. Es müssten weitere Praxisbesonderheiten anerkannt werden, ua nach der Anl 3.1 zur Richtgrößenvereinbarung (RGV) wegen der Verordnungen für PEG-Sondennahrung, für neurologische Erkrankungen, besonders kostenaufwendige Patienten sowie für "weitere Besonderheiten"; außerdem müsse ein Volumen von mehr als 300.000 Euro in Abzug gebracht werden, das auf die Weiterverordnung von Präparaten entfalle, die von fachärztlichen Kollegen erstverordnet worden seien. Darüber hinaus wies sie auf Datenfehler (Doppelverordnungen, Verordnungen für unbekannte Versichertennummern, nicht nachvollziehbares Verordnungsdatum, unrichtige Pharmazentralnummer (PZN), Hilfsmittel) hin und machte allgemeine Einwendungen gegen die Durchführung der Richtgrößenprüfung (RGV zu spät bekanntgegeben, Eintreten der Verjährung, der Höhe nach rechtswidrige Festsetzung der Richtgrößen, unrichtige Definition der Praxisbesonderheiten, Anspruch auf eine regressablösende Individualvereinbarung) geltend.

Im Anschluss setzte der Prüfungsausschuss Niedersachsen einen Regress iHv 309.703,24 Euro fest. Dabei erkannte er Praxisbesonderheiten iHv 112.986,29 Euro und als zusätzliche Besonderheit einen Verordnungsumfang von 50.096,28 Euro für vier Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf sowie "sonstige Abzüge" iHv 98,16 Euro an.

Hiergegen legte die Klägerin am 29. November 2007 Widerspruch ein und kündigte eine Begründung mit gesondertem Schriftsatz an. Mit Schreiben vom 15. Dezember 2009 beantragte sie ihre mündliche Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss. Nachdem ihr die Terminsmitteilung vom 11. November 2010 zur Sitzung des Beklagten am 6. Dezember 2010 zugegangen war - mit der die Möglichkeit zur persönlichen Anhörung angeboten wurde -, beantragte sie die Verlegung des Termins, weil die Ärztin Dr. O. aus gesundheitlichen Gründen an der Sitzung nicht teilnehmen könne. Hierzu legte sie eine fachärztliche Bescheinigung der Psychiaterin Dr. Q. vor. Der Beklagte lehnte den Verlegungsantrag ab, weil evtl medizinische Rückfragen des Ausschusses durch Herrn Dr. R. beantwortet werden könnten (Schreiben vom 18. November 2010).

Daraufhin legte die Klägerin mit Schreiben vom 6. Dezember 2010 eine schriftliche Widerspruchsbegründung vor, die per Fax am selben Tag bei der Prüfungsstelle Niedersachsen einging. Sie machte geltend, das zugrunde zu legende Bruttoverordnungsvolumen liege ausweislich der ihr vom Beklagten zugesandten CD-ROM bei lediglich 1.023.901 Euro. Außerdem wiederholte und ergänzte sie ihren Vortrag zu Fehlern im Datenmaterial und trug vor, das Richtgrößenvolumen hätte bei korrekter Einordnung freiwillig versicherter Rentner um 12.889,36 Euro niedriger ausfallen müssen. Zu Praxisbesonderheiten führte sie ua aus, das Praxisprofil werde durch unterschiedliche Ausbildungsschwerpunkte der Ärzte geprägt, wobei Dr. P. allgemein-internistisch sowie gastroenterologisch, hepatologisch, kardiologisch und nephrologisch und Dr. S. R. allgemein-internistisch und onkologisch mit einem besonderen Interesse an der Rheumatologie tätig sei. Praxisschwerpunkte lägen in den Bereichen der Sonographie der Schilddrüse und des gesamten Abdomens, in der Echokardiographie, der oberen Intestinoskopie, Koloskopie, Ergometrie, in Langzeitblutdruckmessungen und Langzeit-EKGs sowie in der Röntgen- und Labordiagnostik. Schließlich versorge ihre Praxis eine kostenintensive ältere Klientel und kooperiere mit einem Herzzentrum bzw einer Einrichtung für betreutes Wohnen psychiatrisch Erkrankter. Weiterhin bezifferte sie die auf "Fremd- und Mitverordnungen" entfallenden Praxisbesonderheiten (va PPI-Verordnungen, Asthma, Depression und Osteoporose) auf mehr als 321.000 Euro.

Eine als Anlage 5 zur Widerspruchsbegründung erstellte CD-ROM ging dem Beklagten erst mit dem Originalschriftsatz zur Begründung am 7. Dezember 2010 zu (vgl Schreiben des Beklagten vom 13. Dezember 2010, Bl 96 VA und Bl A 129 VA). Im Termin vom 6. Dezember 2010 war für die Klägerin lediglich deren damalige Prozessbevollmächtigte anwesend.

Der Beklagte beschloss an diesem Tag, dem Widerspruch iHv 14.424,91 Euro stattzugeben und setzte den Regress neu auf 295.278,33 Euro fest (Bescheid vom 27. Januar 2011). Er brachte nunmehr den von der Klägerin geltend gemachten Betrag von 12.889,36 Euro für freiwillig versicherte Rentner in Abzug und erkannte zusätzlich die für die Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz eingesetzten Diuretika als Praxisbesonderheit an. Die Summe der auf anerkannte Praxisbesonderheiten entfallenden Verordnungen erhöhte sich auf 114.463,21 Euro.

Hiergegen hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 31. Januar 2011 Klage erhoben, die am 2. Februar 2011 beim Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Zur Begründung hat sie gerügt, ihr Recht auf rechtliches Gehör sei verletzt worden, weil der Antrag auf Verlegung des Termins vor dem Beschwerdeausschuss wegen der Verhinderung der Ärztin Dr. O. abgelehnt worden sei. Dies sei schon im Hinblick auf die existenzgefährdende Höhe des Regresses rechtswidrig gewesen. Für die Klägerin habe damit keine hinreichende Gelegenheit zur Stellungnahme und zur Substantiierung etwaiger Praxisbesonderheiten bestanden. Dies führe auch dazu, dass der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt habe. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens habe maßgeblich auf Verordnungen von Frau Dr. R. beruht, wobei beide Ärzte ihre eigene Klientel und ihre Tätigkeit unterschiedlich ausgerichtet hätten. Frau Dr. R. sei im September 2010 an einer Enzephalitis mit nachfolgender reaktiver Depression erkrankt gewesen und habe zuletzt in der Zeit vom 27. November 2010 bis zum 13. Januar 2011 stationär behandelt werden müssen. Dr. P. sei im Herbst und Winter 2010/2011 wegen der Erkrankung und Abwesenheit seiner Frau in der Praxis und auch familiär deutlich stärker in Anspruch genommen gewesen. Das Recht zur mündlichen Anhörung in der Sitzung ergebe sich sinngemäß aus § 7 Abs 2 der ab 2010 geltenden Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung (PrüfV). Anzuhörende Beteiligte des Prüfverfahrens seien dabei beide Ärzte persönlich gewesen, wie sich aus den Formulierungen des angefochtenen Bescheides ergebe. Darauf, dass die beiden Ärzte eine BAG bildeten, könne es nicht ankommen, weil Verfahrensrechte der Ärzte nicht in Hinblick auf die materielle Rechtslage eingeschränkt oder aufgehoben werden dürften. Im Übrigen hat die Klägerin auf ihre Ausführungen im Vorverfahren verwiesen.

In der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 25. Januar 2017 hat der Beklagte weitere Praxisbesonderheiten iHv insgesamt 13.915,98 Euro (Verordnungen von Clexane und von Sondennahrung) anerkannt; die Klägerin hat das Teilanerkenntnis angenommen.

Das SG hat den Beklagten mit Urteil vom selben Tag unter Aufhebung seines Bescheids vom 27. Januar 2011 verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses Niedersachsen vom 22. November 2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Aufgrund einer Verletzung des Rechts auf rechtliches Gehör sei der Bescheid sowohl formell als auch materiell rechtswidrig. Die Klägerin habe einen Anspruch auf mündliche Anhörung bei dem Beklagten gehabt, der sich zum einen aus § 7 Abs 2 der PrüfV ergebe. Darüber hinaus folge dieses Recht aus der Verwaltungspraxis des Beklagten iVm dem Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Im Übrigen habe jeder Arzt eine persönliche Terminsmitteilung erhalten, in der ihm die Möglichkeit zur persönlichen Anhörung eingeräumt worden sei. In Hinblick auf Verlegungsanträge gelten die gleichen Grundsätze wie im gerichtlichen Verfahren, sodass dem Antrag bei Vorliegen eines erheblichen Grundes - etwa der Erkrankung eines nicht vertretenen Beteiligten - stattzugeben sei. Im Übrigen spreche auch viel dafür, dass sich ein Anspruch auf mündliche Anhörung auch aus § 24 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ergebe. Die mündliche Anhörung gewährleiste am ehesten das Gebot des effektiven Rechtschutzes, weil hierdurch der Arzt in der Verhandlung vor dem Fachgremium Beschwerdeausschuss die Möglichkeit habe, ggf seinen Vortrag zu ergänzen und vom Fachgremium vorgetragene Bedenken zu beseitigen. Dies gelte umso mehr, als der Arzt im anschließenden Gerichtsverfahren mit einem Vortrag zu Praxisbesonderheiten präkludiert sei, was erst recht problematisch sei, wenn - wie hier - existenzbedrohend hohe Regresssummen im Raum stünden. Es stehe auch fest, dass Frau Dr. R. entschuldigt verhindert und ihre persönliche Anwesenheit im Termin unerlässlich gewesen sei. Auf gesellschaftsrechtliche Vertretungsregelungen im Hinblick auf eine BAG komme es insoweit nicht an. Das Recht auf rechtliches Gehör sei unzulässigerweise auch dadurch beschränkt worden, dass die Klägerin auf die Möglichkeit der Teilnahme von Herrn Dr. R. verwiesen worden sei, weil es ua nahezu unmöglich sei, Behandlungs- und Verordnungszusammenhänge für länger zurückliegende Zeiträume eines anderen Arztes darzustellen. Die Klägerin habe auch faktisch nur drei Wochen Zeit gehabt, um schriftlich zum Verfahren Stellung zu nehmen, weil von ihrer Seite erst mit dem Schreiben des Beklagten vom 11. November 2010 ein konkreter Anlass bestanden habe, sich mit dem Regressverfahren zu beschäftigen. Da im Fall von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen regelmäßig eine andere sachliche Entscheidung möglich sei, wenn das Verfahren rechtskonform wiederholt werde, führe der Anhörungsfehler gemäß § 42 S 1 SGB X zur Aufhebung des vorliegenden Bescheids.

Gegen diese ihm am 14. Februar 2017 zugestellte Entscheidung hat der Beklagte am 10. März 2017 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Entgegen der Auffassung des SG folge ein Anspruch auf mündliche Anhörung nicht aus der PrüfV, weil diese in § 7 Abs 2 keine entsprechende explizite Regelung enthalte. Der dortige Begriff "verhandeln" beziehe sich nur darauf, dass die Vertreter der im Beschwerdeausschuss vertretenen Institutionen in ihren regelmäßigen Sitzungen einen Austausch ihrer zum Teil inhaltlich konträren Positionen pflegten. Es entbehre ferner jeder Grundlage, wenn das SG meine, dass die Klägerin faktisch nur drei Wochen Zeit gehabt habe, sich zum Verfahren zu äußern. Die Ärzte hätten sich vielmehr mehrfach (in insgesamt fünf schriftlichen Stellungnahmen) geäußert. Das Recht auf mündliche Anhörung ergebe sich auch nicht aus einer Verwaltungspraxis in Verbindung mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz, weil eine entsprechende einheitliche Praxis auf regelmäßige persönliche Anhörung nicht bestehe. Wenn das SG außerdem ausführe, dass der Beklagte den Verlegungsantrag nicht mit Hinweis auf eine mögliche Teilnahme des Arztes Dr. R. habe ablehnen dürfen, verkenne es, dass es sich vorliegend um eine BAG handele, bei der jeder Praxispartner befugt sei, die Praxis zu vertreten.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Januar 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält an ihrer erstinstanzlich vertretenen Auffassung - insbesondere zu § 7 Abs 2 PrüfV - fest und vertieft diese. Entgegen der Darlegung des Beklagten entspreche es auch dem Regelfall, dass dieser über Widersprüche im Rahmen einer Verhandlung entscheide. Eine Entscheidung nach Aktenlage dürfe nur ergehen, wenn ein Rechtsbehelfsführer auf die Wahrnehmung seiner verfahrensmäßigen Rechte verzichtet habe. Schließlich erschließe sich nicht, wie der Beklagte zu der Rechtsauffassung komme, dass in einer BAG jeder Praxispartner befugt und ggf verpflichtet sei, diese nach außen zu vertreten; dies gelte typischerweise nur bei Abschluss des Behandlungsvertrags sowie im Rahmen der laufenden Geschäftsführung.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.