Streitig ist eine höhere Vergütung der Grundpauschalen für anästhesiologische Leistungen gemäß Abschn. 5.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) im Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach § 115b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Bei der Klägerin handelt es sich um eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), der Fachärzte und Fachärztinnen für Anästhesiologie angehören und die in Köln zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

Mit Abrechnungsbescheid vom 24. Juli 2012 für das Quartal 1/2012 vergütete die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit insgesamt 178.800,52 Euro. Während sie dabei Leistungen des Kapitels 31 EBM und nach dem Katalog zu § 115b SGB V als Einzelleistungen auf der Grundlage des regional vereinbarten Punktwertes von 3,5048 Cent vergütete, ggf. zuzüglich des Strukturzuschlages von 0,19995 Cent, vergütete sie die anästhesiologischen Grundpauschalen nach Kapitel 5.2 EBM im Rahmen der Regelleistungsvolumina (RLV), wobei insgesamt 270.821,1 Punkte abgestaffelt mit einem Punktwert von 0,25405 Cent bezahlt wurden. Die Klägerin erhob am 6. August 2012 Widerspruch und begehrte u.a. eine Nachvergütung der anästhesiologischen Grundpauschalen nach Nrn. 05210 bis 05212 EBM. Sie machte geltend, § 115b SGB V schreibe eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte vor. Die entsprechenden Leistungen dürften nicht budgetiert werden.

Mit Abrechnungsbescheid für das Quartal 2/2012 vom 23. Oktober 2012 vergütete die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit insgesamt 183.255,74 Euro auf derselben Berechnungsgrundlage, wobei im Rahmen der RLV 215.555,5 Punkte abgestaffelt mit einem Punktwert von 0,35563 Cent vergütet wurden. Hiergegen erhob die Klägerin am 5. November 2012 mit gleichlautender Begründung Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2012 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin zurück. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheides wird Bezug genommen.

Am 10. Januar 2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat vorgetragen: § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag in der Fassung des Beschlusses des Bundesschiedsamtes vom 15. September 2006 sehe für anästhesiologische Leistungen im Rahmen von ambulanten, stationsersetzenden Operationen im Sinne von § 115b SGB V einen festen Punktwert vor. Sie dürften daher durch die Beklagte keiner Mengenbegrenzung im Rahmen von RLV unterzogen werden. Das gelte auch für die diesen Leistungen zuzuordnenden Grundpauschalen nach Abschn. 5.2. EBM. Denn diese Leistungen würden bei Krankenhäusern nicht budgetiert und erhielten zudem den Zuschlagspunktwert von 0,19995 Cent. Indem demgegenüber die Beklagte die anästhesiologischen Grundpauschalen im Rahmen der RLV abstaffele und ihnen zudem den Zuschlagspunktwert verweigere, werde sie, die Klägerin, gegenüber Krankenhäusern doppelt benachteiligt, obwohl § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V mit der Forderung nach einheitlichen Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte eine solche Ungleichbehandlung gerade verbiete. Konkret habe sie im Quartal 1/2012 bei 737 Fällen AOP-Narkoseleistungen erbracht, denen Grundpauschalen mit einem Punktzahlvolumen von 237.814 Punkten zuzuordnen seien. Diese seien statt mit 0,25405 Cent mit 3,70475 Cent zu vergüten, woraus sich ein Nachzahlungsanspruch von 7.737,19 Euro errechne. Für die ebenfalls aus dem RLV herauszurechnende GOP 05230 EBM ergebe sich ein zusätzlicher Betrag für weitere 68.480 Punkte. Im Quartal 2/2012 habe die Nachvergütung für Grundpauschalen bei 665 Behandlungsfällen zu erfolgen. Diesen seien 216.331,5 Punkte zuzuordnen, weshalb alle abgestaffelten 215.555,5 Punkte mit der Differenz zwischen 3,70475 Cent und 0,35563 Cent, d.h. insgesamt 7.219,21 Euro, nachzuvergüten seien.

Isoliert abgerechnete Leistungen nach Nr. 05310 EBM hat die Beklagte im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens nach Vorlage einer entsprechenden Aufstellung mit Bescheid vom 12. Mai 2017 in Höhe von 730,00 € nachvergütet.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 24.07.2012 und 23.10.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.12.2012 und "des Schreibens vom 12.05.2017" zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf Anlage B 1 zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten in der ab dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung verwiesen. Die Vergütung von Leistungen nach § 115b SGB V sowie nach den Kapiteln 31 und 5.3 EBM erfolge außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, soweit letztere im Zusammenhang mit einer Leistung nach § 115b SGB V erbracht würden. Die Vergütung beruhe insoweit auf dem Orientierungspunktwert zuzüglich des Strukturzuschlages. Weder hätten hier jedoch Mengenbegrenzungen noch andere honorarbegrenzende Maßnahmen stattgefunden. Die im vorliegenden Verfahren streitbefangenen Leistungen des Abschnitts 5.2 EBM seien dagegen nicht dem AOP-Vertrag zuzuordnen. Zudem sei § 7 Abs. 1 Satz 1 AOP-Vertrag nach Satz 2 für Vertragsärzte ausgesetzt. Da keine Bundesregelung bestanden habe, hätten die Gesamtvertragspartner in ihrem Bereich eine Regelungsbefugnis.

Mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung hat das SG die Klage abgewiesen (Urteil vom 21. Februar 2018). Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung ihrer in den Quartalen 1/2012 und 2/2012 abgerechneten anästhesiologischen Grundpauschalen nach Kapitel 5.2 EBM habe. Diese Leistungen seien nicht Gegenstand des AOP-Vertrages. Deren Umfang ergebe sich aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus, der nach § 3 Abs. 1 des AOP-Vertrages abschließend sei, sowie aus §§ 4 bis 6 des AOP-Vertrages (Präoperative, intraoperative und postoperative Leistungen). Im Übrigen seien die dort genannten Leistungen zwar gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 AOP-Vertrag mit den Preisen für den Regelfall der für den Standort des Krankenhauses geltenden regionalen Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V bzw. den diesen zugrunde liegenden Punktwerten und den Punktzahlen des EBM außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergüten. Diese Regelung sei nach § 7 Abs. 1 Satz 2 AOP-Vertrag aber ausgesetzt. Den genannten Vergütungsregelungen komme Ausnahmecharakter zu. Daher scheide eine analoge bzw. erweiternde Auslegung mit dem Ziel der Einbeziehung nicht ausdrücklich aufgeführter weiterer Leistungen aus. Auch aus § 115b Abs. 1 Satz 1 SGB V ergebe sich der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch nicht, da diese Regelung ausschließlich ambulante Operationen betreffe, während die Klägerin sich auf die anästhesiologischen Grundpauschalen beziehe.

Gegen das am 9. Mai 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am Montag, 11. Juni 2018 Berufung eingelegt und auf ihr bisheriges Vorbringen Bezug genommen. Ergänzend trägt sie vor, dass im § 115b SGB V der Gleichbehandlungsgrundsatz zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern ausdrücklich betont werde ("einheitliche Vergütung..."). Daraus ergebe sich der Anspruch des (einzelnen) Vertragsarztes auf budgetierte Vergütung analog den Krankenhäusern. Die untergesetzlichen Normen (bundesweit: AOP-Vertrag / KV-Bereich: Gesamtverträge) hätten dem Rechnung zu tragen. Soweit das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 29. November 2017 (Az. B 6 KA 41/16 R) entschieden habe, dass es keinen Anspruch auf Vergütung ambulanter Zytoskopien außerhalb der RLV gebe, stelle sich dieser Fall anders dar als die Grundpauschalen im Fachgruppenkapitel Anästhesiologie. Während die GOP zur Zystoskopie nicht zwingend Bestandteil des jeweiligen Behandlungsfalles im AOP-Vertrag seien, sei ein anästhesiologischer Behandlungsfall für Krankenhäuser wie Vertragsärzte ohne die Grundpauschale nicht abrechenbar. Dass auch Krankenhäuser berechtigt seien, im Falle ambulanter Operationen fachärztliche Grundpauschalen abzurechnen, habe das BSG im Grundsatz bereits mehrfach entschieden (Hinweis auf BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 1/13 R; Urteil vom 31. Mai 2016 - B 1 KR 39/15 R).

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des Urteils des SG Düsseldorf vom 21. Februar 2018 die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 24. Juli 2012 und 23. Oktober 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Dezember 2012 in der Fassung des Bescheides vom 12. Mai 2017 zu verpflichten, die Höhe des vertragsärztlichen Honorars der Klägerin in den Quartalen 1/2012 und 2/2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe Bezug und führt ergänzend aus, dass die anästhesiologischen Grundpauschalen des Abschnitts 5.2 EBM in zutreffender Anwendung der für die Honorarverteilung geltenden Regelungen innerhalb von MGV und RLV vergütet worden seien. Die gesonderte Berechnungsfähigkeit der Grundpauschale bedeute aber nicht, dass diese wie eine ambulante Operation mit einem festen Punktwert außerhalb der MGV vergütet werden müsste. Auch nach dem Verständnis des 1. Senates des BSG handele es sich um eine von der Operation zu trennende zusätzliche Leistung. Die Grundpauschalen seien im abschließenden AOP-Katalog nicht ausdrücklich benannt. Jedenfalls könne sich die Klägerin nicht auf die nach § 7 Abs. 1 Satz 2 des AOP-Vertrages ausgesetzte Regelung des § 7 Abs. 1 Satz 1 AOP-Vertrag berufen. Maßgebend sei letztlich, was die nordrheinischen Partner auf der Landesebene vereinbart hätten.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt (Schriftsatz der Kläger-Bevollmächtigten vom 2. Februar 2021, Schriftsatz der Beklagten vom 27. Januar 2021).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der Beratung gewesen ist.