Sozialrecht heute

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.02.2012 - 11 KA 79/10

Vorinstanzen: SG Düsseldorf 02.06.2010 S 14 KA 74/08

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 02.06.2010 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand

Der Kläger begehrt die Genehmigung zur Durchführung von Magnet-Resonanz-Angiographien (MR-Angiographien) gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur MR-Angiographie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie).

Der Kläger ist Facharzt für Nuklearmedizin und zur vertragsärztlichen Versorgung in L zugelassen.

Die Beklagte erteilte ihm mit Bescheid vom 14.12.2006 die widerrufliche "Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Kernspintomographien im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung" auf der Grundlage der "z. Zt. gültigen Kernspintomographie-Vereinbarung - vom 10.02.1993, in der Fassung vom 17.09.2001 - der Kassenärztlichen Bundesvereinigung" für im Einzelnen benannte Anwendungsbereiche und Abrechnungsziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), darunter auch für verschiedene MR-Angiographien.

Mit Schreiben vom 18.09.2007 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass die ihm erteilte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien vom 14.12.2006 zum 30.09.2007 auslaufe, weil er nicht der Übergangsregelung des § 10 der zum 01.10.2007 in Kraft tretenden Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie unterfalle. Eine Genehmigung könne erteilt werden, wenn er einen Neuantrag stelle und die Voraussetzungen nach § 3 dieser Vereinbarung nachweise.

Der Kläger beantragte unter dem 14.11.2007 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Untersuchungen der MR-Angiographie. Dem Antrag fügte er eine Bescheinigung seines Praxispartners Dr. B bei, nach der der Kläger in der Zeit von Januar 2004 bis Dezember 2007 unter Anleitung für 150 MR-Angiographieuntersuchungen die Indikation gestellt, sie durchgeführt, befundet und dokumentiert hat.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 08.01.2008 ab: Nach § 10 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie könnten Ärzte, die vor Inkrafttreten der Vereinbarung regelmäßig MR-Angiographien in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht hätten, eine Genehmigung erhalten, wenn gem. Abs. 1.1 der Vereinbarung die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 50 MR-Angiographien innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung nachgewiesen würden. Da der Kläger noch keine zwei Jahre vor Inkrafttreten der Vereinbarung selbständig MR-Angiographien in der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt habe, erfülle er diese Anforderungen nicht.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, er sei bereits aufgrund der bestandskräftigen Genehmigung vom 14.12.2006 berechtigt, MR-Angiographien u.a. der Hirngefäße, der Halsgefäße und weiterer Gefäße durchzuführen. Die Bestandskraft der Genehmigung entfalle auch nicht durch die Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie. Er habe zudem weit mehr als die dort geforderten 50 MR-Angiographien erbracht. Die Genehmigung dazu bestehe zwar nicht bereits seit zwei Jahren; darauf könne es aber nicht ankommen, da er tatsächlich mehr als 50 MR-Angiographien vor Antragstellung erbracht habe.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2008 zurück. Dem Kläger sei die Genehmigung zur Durchführung von Kernspintomographien erst unter dem 14.12.2006 erteilt worden, damit seien die Voraussetzungen der Übergangsvereinbarung nicht erfüllt. Da der Kläger als Arzt für Nuklearmedizin zugelassen sei, erfülle er auch nicht die Genehmigungsvoraussetzung des § 3 Abs. 1.1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie, nämlich die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie".

Mit seiner Klage vom 30.04.2008 hat der Kläger ergänzend vorgetragen, die Voraussetzungen der Übergangsregelung des § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie seien erfüllt. Streitig sei allein die Auslegung des Begriffs "innerhalb der letzten zwei Jahre". Soweit die Beklagte meine, dass der gesamte Zeitraum von 24 Monaten vor Antragstellung ausgeschöpft sein müsse, innerhalb dessen kontinuierlich MRT-Aufnahmen hätten erbracht werden müssen, verkenne sie die Bedeutung des Wortes "innerhalb". Das Wort sei bedeutungsgleich mit "binnen" und umfasse einen abgegrenzten Zeitraum während dessen Reichweite etwas passiere oder zu passieren habe. Jedes andere Verständnis würde alle Ärzte benachteiligen, die wie er bereits zehn Monate vor Wirksamwerden der Qualitätssicherungsvereinbarung hinreichend MR-Angiographien durchgeführt hätten. Entscheidend könne nur sein, ob tatsächlich 50 MR-Angiographien selbständig erbracht worden seien. Er habe in der Zeit von Mai 1999 bis Oktober 1999 74 lumbale Angiographien und in den Jahren 2004 bis 2006 81 Angiographien unter Aufsicht von Dr. B bzw. Dr. K vorgenommen. Nach Erhalt der Genehmigung habe er in der Zeit vom 14.12.2006 bis 14.11.2007 28 MR-Angiographien, davon 21 zu Lasten der Krankenversicherungen und sieben bei Privatpatienten, selbständig durchgeführt. Im Übrigen liege, soweit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung auf die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Radiologie abstelle, eine ungerechtfertigte Schlechterstellung der Fachärzte für Nuklearmedizin vor, da diese eingehende Kenntnisse der Erbringung der MR-Angiographie besäßen.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.01.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2008 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien des Kapitels 34.4.7 EBM nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie zu erteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, nach § 10 der Übergangsreglung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie müssten MR-Angiographien innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung regelmäßig in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht worden sein. Ausweislich der Frequenztabelle der klägerischen Praxis seien in den Quartalen IV/2006 bis IV/2007 lediglich 23 MR-Angiographien erbracht worden.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 02.06.2010 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiografie setze die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiografie in der vertragsärztlichen Versorgung eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. Genehmigungsvoraussetzung sei nach § 3 Abs. 1 der Vereinbarung die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie". Diese Berechtigung habe der Kläger als Facharzt für Nuklearmedizin nicht. Die Übergangsregelung des § 10 Abs. 1 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung greife nicht, da sie voraussetze, dass eine selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 50 MR-Angiografien innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung nachgewiesen sei. Diesen Nachweis habe der Kläger nicht geführt. Er habe in der Zeit ab Erteilung der Genehmigung vom 14.12.2006 bis zur Antragstellung am 14.11.2007 lediglich 21 MR-Angiografien bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durchgeführt und abgerechnet. Eine andere Beurteilung ergebe sich auch nicht aus dem Vorbringen des Klägers, von April 2006 bis April 2007 insgesamt 51 MR-Angiografien durchgeführt zu haben. Denn dabei habe es sich sowohl um GKV- als auch um Privatpatienten gehandelt. MR-Angiographien, die der Kläger bei privat krankenversicherten Patienten erbracht habe, könnten jedoch nicht berücksichtigt werden, weil es um die fachlichen, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiografie in der vertragsärztlichen Versorgung gehe; dies ergebe sich auch aus dem Wortlaut der Übergangsregelung des § 10 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung. Zudem werde die selbständige Indikation und Durchführung gefordert, eine Leistungserbringung unter Anleitung genüge nicht. Bedenken gegen die auf § 135 Abs. 2 SGB V beruhende Qualitätssicherungsvereinbarung bestünden nicht. Die Partner der Bundesmantelverträge seien berechtigt, die Erbringung spezieller Leistungen vom Nachweis einer besonderen Qualifikation abhängig zu machen. Dabei könnten sie aus Gründen der Qualitätssicherung und mittelbar der Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung Ärzte ausschließen, die - wie in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiografie geschehen - nicht eine umfassende radiologische Weiterbildung durchlaufen hätten und bei denen die MR-Angiografie nicht zum Kern ihres Fachgebiets gehöre. Dies treffe für Fachärzte für Nuklearmedizin zu; die MR-Angiografie gehöre nach der Weiterbildungsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (WBO) in der ab 01.10.2005 geltenden Fassung nicht zum Kern dieses Fachgebiets. Der Bescheid vom 14.12.2006 sei nicht Gegenstand des Rechtsstreits; er habe sich im Übrigen durch die zum 01.10.2007 in Kraft getretene Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiografie hinsichtlich dieser Leistungen entsprechend § 39 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) auf andere Weise erledigt.

Mit seiner gegen das am 12.07.2010 zugestellte Urteil am 09.08.2010 eingelegten Berufung hat der Kläger vorgetragen, er sei insbesondere in seinen Grundrechten nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verletzt. Durch die nicht rechtmäßige echte Rückwirkung würden ihm erworbene Teilhaberrechte in der vertragsärztlichen Versorgung rechtswidrig entzogen. Zudem lägen Verstöße bei der Umsetzung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie vor. Ziel und Inhalt dieser Vereinbarung sei die Qualitätssicherung bei der Erbringung von Leistungen der MR-Angiographie. Diese Qualitätssicherung solle zum Nutzen aller Patienten erfolgen, so dass es unter Qualitätssicherungsgesichtspunkten nicht darauf ankomme, ob diese GKV-, Privat- oder ggf. Knappschaftsversicherte seien. Damit könne nicht allein auf die vertragsärztliche Versorgung abgestellt werden. § 3 und § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung zeigten einen Wertungswiderspruch, der zu seinen Lasten gehe, weil ihm die "fachlichen Qualifikationsanforderungen für kernspintomographische Untersuchungen" noch im Jahr 2006 bestandskräftig bestätigt worden seien. Das Bundessozialgericht (BSG) habe seinerzeit die Kernspintomographie-Vereinbarung als rechts- und verfassungskonform beurteilt. Darauf berufe er sich, sei er doch auf der Grundlage der Kernspintomographie-Vereinbarung berechtigt worden, die streitgegenständlichen Leistungen zu erbringen. Wenn die neue Regelungskompetenz den Vertragspartnern ermöglichen solle, die Durchführung technischer Leistungen auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehörten, so könne das für die Zeit ab Wirksamkeit, d.h. Inkrafttreten dieser Regelung, also für die Zukunft gelten. Indes sei das Innehaben von bereits rechtssicher zugestandenen Rechten zu beachten. Bei ihm jedenfalls seien die Qualifikationsvoraussetzungen zur Erbringung der MR-Angiographie zum Zeitpunkt der Antragstellung vorhanden gewesen. Formell sei sicherlich nicht unrichtig, dass der Bescheid vom 14.12.2006 nicht Gegenstand des Rechtsstreits sei. Dennoch sei die Bindungswirkung des Bescheides gerade im Hinblick auf den Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot zu berücksichtigen. Der Eintritt nachteiliger Rechtsfolgen könne nicht auf einen Zeitraum vor Verkündung des Gesetzes erstreckt werden. Zwingende Gründe des allgemeinen Wohls, die dem Vertrauensschutz der Rechtsunterworfenen vorgingen, lägen nicht vor, da die Genehmigung qualitätsgesichert erteilt worden sei. Das Vertrauen auf den Fortbestand der Abrechnungsmöglichkeit bei Erbringung von MR-Angiographien sei auch nicht entfallen, weil keiner der Tatbestände, die nach dem Ausgangsbescheid vom 14.12.2006 einen Widerruf ermöglicht hätten, vorliege.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 02.06.2010 abzuändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 08.01.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2008 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien des Kapitels 34.4.7 EBM nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückweisen.

Sie verweist auf das angegriffene Urteil, das sie für zutreffend erachtet.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der Bescheid der Beklagten vom 08.01.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2008 ist rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht (§ 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Der Senat nimmt Bezug auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung des SG (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend aus:

Streitgegenstand ist allein das Begehren des Klägers, die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien des Kapitels 34.4.7 EBM nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie zu erhalten.

Auf diese Genehmigung hat der Kläger keinen Anspruch.

Aus der mit Wirkung zum 01.01.2007 in Kraft getretenen Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie kann ein Anspruch auf die begehrte Genehmigung nicht hergeleitet werden.

Nach der Übergangsregelung in § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie erhalten

Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung Leistungen der MR-Angiografie regelmäßig in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben, eine Genehmigung für die Ausführung von Leistungen der MR-Angiografien,

wenn sie diese innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung bei der Kassenärztlichen Vereinigung beantragen und

u.a. eine selbstständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 50 MR-Angiografien innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung nachweisen.

Das SG hat bereits zutreffend ausgeführt, dass der Kläger schon die Voraussetzungen einer selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 50 MR-Angiografien innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung nicht erfüllt. Er hat nämlich nach eigenen Angaben in der Zeit vom 14.12.2006 (Zeitpunkt der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Kernspintomographien) bis 14.11.2007 (Antragstellung) lediglich 21 MR-Angiographien bei gesetzlich Krankenversicherten selbständig durchgeführt. Dies deckt sich mit den Feststellungen der Beklagten, die anhand der Frequenztabellen für die Zeit Dezember 2006 bis Dezember 2007 23 MR-Angiographien ermittelt hat.

Auf vor dem 14.11.2006 durchgeführte Angiographien kommt es schon deshalb nicht an, weil der Kläger in dieser Zeit nicht berechtigt war, selbständig MR-Angiographien bei gesetzlich Krankenversicherten durchzuführen.

Ebenso kommt es nicht darauf an, ob der Kläger bei Privatpatienten MR-Angiographien durchgeführt hat. Ziel der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie ist es, die fachlichen, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographien in der vertragsärztlichen Versorgung (Leistungen nach den Nummern 34470 bis 34492 des EBM) zu regeln (§ 1 Satz 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie). Dementsprechend knüpft die Übergangsregelung des § 10 daran an, dass Ärzte vor Inkrafttreten der Vereinbarung Leistungen der MR-Angiografie regelmäßig in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben, und bestimmt insoweit, dass 50 MR-Angiografien erbracht sein müssen.

Mit seinem Einwand, es müssten entgegen diesen Vorgaben die bei allen Patienten unabhängig von ihrem Versichertenstatus erbrachten MR-Angiographien berücksichtigt werden, übersieht der Kläger bereits, dass die Ausgestaltung der vertraglichen Regelungen der Normsetzungshoheit und Gestaltungsfreiheit des zuständigen Normgebers, hier den Vertragspartnern der Qualitätssicherungsvereinbarung, vorbehalten ist, und "dass die Gerichte erst einschreiten können, wenn eine Regelung, bezogen auf das ihr zugrundeliegende Gemeinwohlziel, schlechthin ungeeignet, eindeutig nicht erforderlich oder erkennbar unangemessen oder unzumutbar ist, so also insbesondere dann, wenn die der Rechtsnorm zugrundeliegenden Einschätzungen und/oder Prognosen so offensichtlich fehlerhaft sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für normative Maßnahmen abgeben können" (BSG, Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 24/00 R - m.w.N.).

Daran fehlt es hier. Die Vertragspartner knüpfen (ganz offenkundig) an eine bereits qualitätsbestimmte Vortätigkeit des Arztes an, die nur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gesichert war. Eine solche Anknüpfung ist ebenso wie die damit verbundene Forderung von mindestens 50 MR-Angiographien innerhalb von zwei Jahren nicht ungeeignet, nicht eindeutig nicht erforderlich oder nicht erkennbar unangemessen oder nicht unzumutbar. Das Gegenteil ist der Fall; die getroffenen Regelungen sind gemessen an dem bezweckten Ziel sachgerecht.

Der Kläger erfüllt auch nicht die Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie. Er ist bereits nicht berechtigt, die Facharztbezeichnung "Radiologie" zu führen.

Soweit er die vorgenannten Regelungen als rechtswidrig erachtet und insbesondere auf die ihm mit Bescheid vom 14.12.2006 erteilte Genehmigung verweist, führt auch dies nicht weiter.

Die Normsetzungskompetenz der Vertragspartner der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie steht auch nach dem Vorbringen des Klägers außer Zweifel. Nach § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V (in der ab 01.07.1997 durchgängig unveränderten Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in des Gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz) vom 23.06.1997) können die Partner der Bundesmantelverträge für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Die Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie hält sich im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlage. Insbesondere ist die Einschätzung der Vertragsparteien, dass die Ausführung (und Abrechnung) von MR-Angiographien von im Einzelnen geregelten fachlichen, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen abhängt, nicht zu beanstanden (vgl. dementsprechend bereits zur Kernspinntomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 BSG, Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 24/00 R -). Im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung sind die Vertragspartner auch befugt, zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, zu denen z.B. die Computertomographie und die MR-Tomographie zählen (Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, 19. Auflage, § 135 Rdn. 9; Koch in jurisPK-SGB V, 1. Auflage, § 135 SGB V Rdn. 64), den Fachärzten vorzubehalten, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören (§ 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V - eingefügt durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) vom 14.11.2003). Mit dieser Konzentrierung besonders aufwendiger medizinisch-technischer Leistungen auf entsprechend besonders qualifizierte Ärzte hat der Gesetzgeber u.a. das Ziel angestrebt, die Leistungsqualität zu steigern und zugleich überflüssige und damit unwirtschaftliche Untersuchungen zu vermeiden. Diese Konzentrierung ist als Berufsausübungsregelung i.S.d. Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG aus Gründen des höherrangigen Gemeinwohls als verhältnismäßig und damit als verfassungskonform anzusehen, weil diejenigen Ärzte, die die entsprechenden Untersuchungen nur am Rande ihres Fachgebiets erbringen, durch eine solche Regelung nicht in existenzbedrohender und somit nicht in unzumutbarer Weise belastet werden (BSG, Urteil vom 31.01.2001 a.a.O.; Hencke a.a.O.).

Dementsprechend ist die Regelung in § 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie, die Durchführung und Abrechnung von MR-Angiographien nur noch Vertragsärzten gestatten, die zum Führen der Facharztbezeichnung Radiologie berechtigt sind, nicht zu beanstanden; sie entspricht vielmehr den gesetzlichen Vorgaben. Dadurch wird der Kläger nicht in seinen Grundrechten verletzt; denn die Leistungen der MR-Angiographie gehören im Gegensatz zum Fachgebiet Radiologie nicht zum Kern des Fachgebiets Nuklearmedizin.

Für die Beurteilung, ob Leistungen zum Kern eines Fachgebiets gehören, ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der jeweiligen WBO des Landes genannt werden. Der Kernbereich eines Fachgebiets wird dadurch bestimmt, dass für diesen Bereich eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen (vgl. u.v.a. BSG, Beschluss vom 22.03.2006 - B 6 KA 46/05 B -). Darunter fallen im Fachgebiet Nuklearmedizin, wie bereits das SG anhand der ab 01.01.2005 geltenden WBO zutreffend ausgeführt hat, MR-Angiographien nicht. Auch aus den früheren Fassungen der WBO (z.B. i.d.F. vom 01.09.2002) ergibt sich kein anderes Ergebnis. Während für die diagnostische Radiologie Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten u.a. in der Magnetresonanz gefordert werden, reichen bei der Nuklearmedizin die Vermittlung und der Erwerb von Kenntnissen über Magnetresonanz.

Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf einen durch die mit Bescheid vom 14.12.2006 erteilte Genehmigung begründeten Vertrauensschutz berufen. In die Zukunft wirkendes Vertrauen konnte der Kläger schon deshalb nicht mehr haben, weil die Beklagte ein solches Vertrauen mit ihrem Hinweis vom 18.09.2007 auf die zukünftigen Konsequenzen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie unterbrochen hat. Unabhängig davon kann sich aber ein Vertragsarzt ohnehin nicht darauf berufen, dass Regelungen zur Durchführung und Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen auf Dauer unverändert bestehen bleiben. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes können den Normgeber zwar zwingen, für diejenigen, die eine künftig unzulässige Tätigkeit in der Vergangenheit in erlaubter Weise ausgeübt haben, angemessene Übergangsregelungen zu schaffen. Eine darüber hinausgehende Verpflichtung, sog. Altrechtsinhaber stets von neuen und zulässigen Qualifikationsanforderungen unbehelligt zu lassen, besteht aber nicht (BSG, Urteil vom 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R - m.w.N.). Diesen Vorgaben entsprechend enthält § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie eine Übergangsregelung, die sog. Altrechtsinhaber und damit auch den Kläger - wie bereits dargelegt - nicht unzumutbar trifft. Es ist insbesondere im Hinblick auf das erklärte Ziel einer gesteigerten Qualitätssicherung weder unangemessen noch sachfremd, Ausnahmeregelungen nur für Altrechtinhaber vorzusehen, deren Leistungsspektrum in einem bedeutsameren Maß betroffen ist.

Nicht Gegenstand des Rechtsstreits, aber dem SG in seiner in der Bewertung dennoch zuzustimmen ist, dass sich der Bescheid vom 14.12.2006 durch die zum 01.10.2007 in Kraft getretene Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie i.S.d. § 39 Abs. 2 SGB X auf andere Weise erledigt hat. Nachdem die Vertragspartner die Erbringung und Abrechnung von MR-Angiographien neu dahin geregelt haben, dass nur im Einzelnen benannte Leistungserbringer diese Leistungen erbringen dürfen, scheidet die Genehmigung vom 14.12.2006 als Rechtsgrundlage für die weitere Erbringung der Leistungen aus (s. dazu BSG Urteil vom 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R -). Die Ausführung von MR-Angiographien ist dem Kläger aufgrund der Neuregelungen rechtlich unmöglich geworden, die ursprüngliche Genehmigung hat ihre regelende Wirkung verloren (vgl. Roos in von Wulffen, SGB X, 6. Auflage, § 39 Rdn. 14).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach fallen demjenigen die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).