Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer im Krankenhaus der Klägerin durchgeführten ambulanten Operation im Jahre 2009.

Der 1935 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G (nachfolgend: Versicherter) wurde im Zeitraum vom 6. August 2009 bis 18. August 2009 in dem gemäß § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin nach Einweisung aufgrund abdomineller Schmerzen stationär behandelt. Während des stationären Aufenthalts wurde zunächst am 7. August 2009 eine Gastroskopie durchgeführt, bei der u.a. eine geringgradige chronische Pangastritis festgestellt wurde. Nach einer Koloskopie am 11. August 2009 diagnostizierten die Ärzte der Klägerin beim Versicherten ein Adenokarzinom im rektosigmoidalen Übergang. Im Einzelnen wurden neun Polypen (Kolonadenome) aufgefunden und nach Probenentnahme einer pathologisch-anatomischen Untersuchung zugeführt. Zwei Polypen konnten vollständig abgetragen werden (Nr. 2 - villöses Adenom, Kat 4.1 der modifizierten Wien-Klassifikation, im Gesunden entfernt - und Nr. 8 - tubolovillöses Adenom, Kat. 3, fraglich im Gesunden entfernt), einer der Polypen (Nr. 7 - vermutlich invasives Adenokarzinom, Kat. 4.3, offenbar nicht im Gesunden entfernt) erwies sich als bösartig. Ferner zeigten sich nach einer Oberbauchsonografie und einer Computertomografie (CT) des Abdomens eine ausgeprägte Aszites und eine diffuse Netzkarzinose; außerdem bestand der Verdacht auf eine Lebermetastase. In der CT des Thorax zeigten sich vergrößerte Lymphknoten, ebenfalls mit Verdacht auf metastatischen Befall. Empfohlen wurde nach Besprechung der Befunde im Tumorboard vom 18. August 2009 eine palliative Antikörper- und Chemotherapie. Die Ärzte der Klägerin informierten den Versicherten in mehreren Gesprächen über die Erkrankung und Therapieoptionen. Dieser sprach sich für die Durchführung der empfohlenen ambulanten Antikörper- und Chemotherapie bei Dr. D in C ... aus. Er unterzeichnete bereits am 18. August 2009 im Krankenhaus der Klägerin einen Aufklärungsbogen zur Implantation eines Portsystems für die Chemotherapie.

Die Klägerin stellte der Beklagten für den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 6. August 2009 bis 18. August 2009 nach der DRG-Fallpauschale G47A 2.420,96 EUR in Rechnung (Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Gastroskopie ohne wenig komplexe Gastroskopie, Alter > 15 Jahre, mit bösartiger Neubildung oder chronisch entzündlicher Darmerkrankung; Grenzverweildauer nach Fallpauschalen-Katalog für das Jahr 2009: 16 Tage).

Dr. D verordnete dem Versicherten am 25. August 2009 aufgrund des Adenokarzinoms und einer Peritonealkarzinose eine Krankenhausbehandlung zur Portimplantation. Am 1. September 2009 wurde im Krankenhaus der Klägerin im Rahmen einer ambulanten Operation beim Versicherten ein Port in die vena cephalica angelegt.

Am 18. September 2009 stellte die Klägerin der Beklagten aufgrund der Erbringung einer ambulanten Operation (OPS 5-399.5) weitere 411,63 EUR in Rechnung. Die Beklagte bezahlte diese Rechnung unter Vorbehalt und veranlasste eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen (MDK). Dieser übersandte der Klägerin unter dem 7. Oktober 2009 eine Prüfanzeige und legte eine Stellungnahme vom 20. November 2008 vor. Darin hieß es, dass auf die Notwendigkeit einer Portimplantation zur Durchführung der empfohlenen ambulanten Antikörper- und Chemotherapie schon in der Epikrise vom 18. September 2009 verwiesen worden sei. Es sei ein "sachlicher, fachlicher und zeitlicher Zusammenhang gegeben". Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 10. Dezember 2009 die Einschätzung des MDK mit. Soweit nachstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet würden, seien deren Prozeduren bei der Abrechnung der stationären Behandlung zu berücksichtigen. Die Beklagte rechnete sodann den gezahlten Betrag mit weiteren Forderungen der Klägerin auf.

Die Klägerin widersprach der Beklagten mit Schreiben vom 5. Januar 2010. Sie machte geltend, dass die Portimplantation im Zeitpunkt der Entlassung noch nicht geplant gewesen sei. Die entsprechende Verordnung sei erst von einer Vertragsärztin ausgestellt worden. Im Übrigen sei eine nachstationäre Behandlung im Sinne einer Festigung bzw. Sicherung des Behandlungserfolgs nicht gegeben. Die Portimplantation habe der Sicherung der Chemotherapie gedient, die im Krankenhaus nicht bzw. nicht mehr durchgeführt worden sei.

Die Beklagte ließ ein weiteres Gutachten des MDK vom 22. März 2010 erstellen. Darin wurde darauf verwiesen, dass mit dem Versicherten weitere Therapieoptionen ausführlich erörtert worden seien. Es sei davon auszugehen, dass mit ihm auch die beabsichtigte Portimplantation besprochen worden sei, die der Erleichterung der Chemotherapie gedient habe. Die Chemotherapie sei Bestandteil des Gesamttherapiekonzepts bei der angegebenen Diagnose gewesen. Es habe also ein medizinischer Zusammenhang zwischen der stationären Diagnostik und der nachfolgenden Portimplantation bestanden. Mit Schreiben vom 31. März 2010 teilte die Beklagte mit, dass sie an ihrer Auffassung festhalte.

Am 15. September 2010 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Dresden (SG) erhoben. Die Beklagte stehe zu Unrecht auf dem Standpunkt, dass die durchgeführte Operation der nachstationären Behandlung zuzurechnen sei und daher nicht neben der DRG-Fallpauschale abrechenbar sei. Vielmehr habe die Klägerin Anspruch auf Vergütung der ambulant durchgeführten Operation gemäß § 115b Abs. 1 und 2 SGB V i.V.m. § 7 des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag) i.V.m. den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Das Krankenhaus der Klägerin sei für ambulante Operationen nach dem Katalog gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V zugelassen. Im betreffenden Fall hätten die behandelnden Ärzte nach gewissenhafter Prüfung die Notwendigkeit der Anlage eines Portsystems festgestellt. Diese Operation sei durchgeführt worden und auch in dem Katalog gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V (OPS 5-399.5) enthalten gewesen. Nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sei eine nachstationäre Behandlung neben der DRG-Fallpauschale zwar nur dann abrechenbar, soweit die Summe aus den stationären Behandlungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigen würde; in allen anderen Fällen decke die DRG-Fallpauschale die vor- und nachstationäre Behandlung bereits ab. Eine nachstationäre Behandlung liege allerdings gemäß § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nur dann vor, wenn sie dem Zweck diene, den "bisherigen", den "stationären", den während der vollstationären Behandlung im Krankenhaus bzw. den "dort erwirkten" Behandlungserfolg zu festigen oder zu sichern. Dies lege schon der Wortlaut der Bestimmung nahe, ergebe sich aber auch aus ihrem Normzweck, durch nachstationäre Behandlung die vollstationäre Behandlung zu verkürzen, um im Ergebnis zum Abbau von Krankenhausbetten beizutragen. Den Krankenhäusern werde so ermöglicht, quasi ambulant den Versicherten noch für einen gewissen Zeitraum weiterzubetreuen (z.B. zur Wundversorgung, zum Verbandswechsel, zum Fädenziehen usw.). § 115a SGB V meine daher nur Fälle, in denen unterstützende und begleitende Maßnahmen "zur Sicherung der bisherigen stationären Behandlung" erforderlich seien. Davon zu unterscheiden seien Maßnahmen, die "prospektiv der Behandlung des Patienten auf der Grundlage seines neuen gesundheitlichen Status" dienten, "den er aufgrund der stationären Behandlung erlangt" habe; mit anderen Worten seien von § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nur Maßnahmen erfasst, die "der Erreichung eines Etappenziels des konkreten Behandlungserfolgs" dienten und nicht solche, "die für eine zukünftige Behandlung erforderlich sind oder weitere Behandlungen einleiten, vorbereiten oder bereits deren Beginn darstellen". Vorliegend habe die Portimplantation ausschließlich der Vorbereitung einer im ambulanten Bereich durchgeführten palliativen Chemotherapie gedient; diese sei als eigenständiger onkologischer Behandlungszyklus anzusehen, vor dessen Beginn die betreffende ambulante Operation erforderlich gewesen sei. Diese Sichtweise entspreche zum einen einer Klarstellung zur Fallpauschalenvereinbarung 2009 (FPV-2009), zum anderen widerspreche die Zusammenführung mehrerer Behandlungszyklen zu einer "großen Behandlung" der klinischen Wirklichkeit, in der gerade Tumorpatienten teils über Jahre behandelt würden. Im zu entscheidenden Fall sei während der stationären Behandlung nur eine Diagnostik aufgrund abdomineller Schmerzen durchgeführt worden; diese sei am 18. August 2009 abgeschlossen gewesen, und eine weitere stationäre Behandlung sei nicht erforderlich gewesen. Die Diagnostik habe keiner Sicherung und Festigung gemäß § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V bedurft. Unabhängig davon sei den gesetzlichen Regelungen kein Vergütungsausschluss dahingehend zu entnehmen, dass Leistungen, die gemäß § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V als nachstationäre Leistungen erbracht werden können, nicht stattdessen auch als ambulante Operation nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V erbracht und dementsprechend vergütet werden dürfen.

Die Beklagte hat nochmals auf die eingeholten MDK-Gutachten verwiesen. Die Klägerin könne aufgrund der Abgeltungswirkung der DRG-Fallpauschale keine gesonderte Vergütung der Portimplantation als ambulante Operation nach § 115b SGB V verlangen. Dies folge daraus, dass eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorgelegen habe. Die zeitlichen Vorgaben des § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V seien erfüllt gewesen. Die Portimplantation habe auch im Sinne des Gesetzestextes der Sicherung und Festigung des Behandlungserfolgs - d.h. der Fortführung einer bereits laufenden und schon während des stationären Aufenthalts des Versicherten konzipierten weiteren Behandlung - gedient. Die von der Klägerin vorgenommene Differenzierung nach Maßnahmen, die zur Sicherung und Festigung eines mit der stationären Behandlung erreichten "Etappenziels" und die zur Durchführung weiterer Behandlungsschritte dienten, sei nicht maßgeblich. Schließlich verstieße die Abrechnung als ambulante Operation auch gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Denn es sei nicht ersichtlich, weshalb der Port nicht schon während der stationären Behandlung angelegt worden sei, sondern in einem besonderen Termin. Die Klägerin sei wie bei einem "künstlichen Fallsplitting" vorgegangen, indem sie Diagnostik und Behandlung voneinander getrennt habe, um einen weiteren Vergütungstatbestand zur Abrechnung bringen zu können.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 12. September 2012 antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 411,63 EUR nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12. Dezember 2009 zu zahlen, und zugleich die Berufung gegen das Urteil wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Die Klägerin habe Anspruch auf Vergütung der Portimplantation als ambulante Operation nach § 115b Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. AOP-Vertrag. Nachstationäre Behandlungen im Sinne des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V seien zwar grundsätzlich - außer in den in § 8 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG genannten Fällen - von der DRG-Fallpauschale erfasst. Die Portimplantation sei aber keine nachstationäre Behandlung im gesetzlichen Sinne gewesen. Denn sie habe nicht der Sicherung oder Festigung des Erfolgs einer vorangegangenen stationären Behandlung gedient. Während des stationären Aufenthalts habe lediglich eine umfangreiche Diagnostik stattgefunden. Der Erfolg der Behandlung habe sich darauf beschränkt, die Ursachen der Erkrankung zu klären. Diese Erkenntnis habe nicht durch die Antikörper- und Chemotherapie bzw. die Portimplantation gesichert werden müssen. Es sei auch nicht erkennbar, dass die stationäre Krankenhausbehandlung in irgendeiner Form der Stabilisierung des Allgemeinzustands des Versicherten gedient habe und dieser Zustand mit der anschließenden Therapie habe gesichert werden sollen. Diese sei als "separater Behandlungsschritt" anzusehen. Ein "künstliches Fallsplitting" sei ebenso wenig ersichtlich; denn der Versicherte hätte sich alternativ auch für eine bei einem Vertragsarzt durchzuführende ambulante Operation entscheiden können.

Am 7. Dezember 2012 hat die Beklagte Berufung gegen das ihr am 16. November 2012 zugestellte Urteil des SG eingelegt. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass die Portimplantation als nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V anzusehen sei. Soweit das SG meine, die Krankenhausbehandlung habe sich in der Klärung der Ursachen der Erkrankung des Versicherten erschöpft, greife diese Sichtweise zu kurz. Abzustellen sei auf ein ganzheitliches Verständnis der Behandlung. Der Begriff der Behandlung umfasse neben therapeutischen Maßnahmen auch die Diagnostik; die Behandlung müsse noch nicht abgeschlossen sein. Maßgeblich sei, dass eine Diagnostik mit dem Ziel durchgeführt worden sei, den aktuellen Zustand des Versicherten möglichst lange zu erhalten bzw. zu bewahren. Vorliegend sei es darum gegangen, durch eine Diagnostik die eigentliche Behandlung - die Chemotherapie - zu beginnen und letztlich die Grundlage dafür zu schaffen, die "gute Verfassung" des Versicherten zu bewahren. Dies reiche für eine nachstationäre Behandlung aus. Im Übrigen treffe nicht zu, dass keine Anhaltspunkte für ein "künstliches Fallsplitting" erkennbar seien. Entscheidend sei nicht, dass der Versicherte die Portimplantation auch bei einem Vertragsarzt hätte durchführen lassen können, sondern dass die Indikation hierzu, um eine Chemotherapie durchzuführen, schon während der stationären Krankenhausbehandlung gestellt und mit dem Versicherten besprochen worden sei. Hinsichtlich der Frage, ob die Sicherung des Behandlungserfolgs beabsichtigt gewesen sei, müsse auf das onkologische Gesamtbehandlungskonzept - von der Diagnose über ggf. erforderliche operative Maßnahmen bis zur Chemotherapie - abgestellt werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 12. September 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend und wiederholt ihre bisherige Argumentation. Insbesondere treffe nicht zu, dass eine nachstationäre Behandlung gemäß § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erbracht worden sei. Nochmals sei darauf hinzuweisen, dass keine Behandlung im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei, um einen Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Der Erfolg habe nur darin bestanden, dass die Ursache der Beschwerden des Versicherten geklärt werden konnte; eine Tumorresektion oder eine andere Operation habe demgegenüber - wie die der Abrechnung zugrundeliegende DRG-Fallpauschale zeige - nicht stattgefunden. Es sei auch kein "künstliches Fallsplitting" festzustellen. Im Zeitpunkt der Entlassung habe u.a. nicht festgestanden, von wem ein Port implantiert werden sollte. Es sei nicht ein im Voraus schon feststehendes Geschehen künstlich in zwei Behandlungsabschnitte aufgeteilt worden.

Dem Senat haben die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte zum betreffenden Fall vorgelegen. Diese sowie die in der Gerichtsakte befindlichen Schriftsätze nebst Anlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Hierauf und auf den übrigen Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestands Bezug genommen.