Die Beteiligten streiten über die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) und die Feststellung des Merkzeichens G (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr).

Auf Antrag der am ... 1950 geborenen Klägerin stellte der Beklagte mit Bescheid vom 3. August 1993 bei ihr einen GdB von 60 fest (Psycho-neurotische Erkrankung GdB 50, Asthma-Allergie GdB 30, Reizknie beidseits GdB 10, chronische Nasennebenhöhlenentzündung GdB 10, Belastungsminderung der Wirbelsäule GdB 10). Dem lag insbesondere der Befund des Facharztes für Neurologie und Psychotherapie Dr. S. vom 3. Februar 1993 zu Grunde, wonach sich die Klägerin seit 1974 in ambulanter nervenärztlicher Behandlung befinde. Weitere ambulante nervenärztliche Behandlungen mit psychotherapeutisch-orientierten Gesprächen und medikamentöser Behandlung seien erforderlich. In der Vergangenheit sei es bei reaktiven Belastungsfaktoren immer wieder zu depressiv-gefärbten Verstimmungszuständen und Suizidversuchen gekommen. Weitere Neufeststellungsanträge der Klägerin lehnte der Beklagte ab (Bescheide vom 1. November 1995 und 25. Februar 2000).

Am 1. März 2004 beantragte die Klägerin erneut einen höheren GdB sowie das Merkzeichen G. Sie machte eine zunehmende Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule und der Kniegelenke geltend. Seit der letzten Feststellung seien auch weitere Erkrankungen hinzugekommen (Herzleistungsminderung, Bluthochdruck, Antikörpermangelsyndrom mit Immunschwäche, Eisenmangelanämie, Erkrankung der Schilddrüse, chronisch-rezidivierende Blasenentzündung, Schallempfindungsstörung). Nach medizinischer Sachaufklärung wertete die ärztliche Gutachterin des Beklagten Dr. D. die eingeholten Befundscheine, Arztbriefe und Epikrisen aus und stellte einen Gesamt-GdB von 60 sowie folgende Einzelbehinderungen fest: seelische Behinderung (GdB 50), Lungenfunktionsstörung bei Asthma bronchiale (GdB 30), Hörminderung (GdB 20), Funktionsminderung der Kniegelenke bei degenerativen Veränderungen (GdB 10), Bluthochdruck mit Herzrhythmusstörung (GdB 10), chronische Nasennebenhöhlenentzündung (GdB 10), Belastungsminderung der Wirbelsäule (GdB 10). Die Harnwegsinfekte, das Antikörpermangelsyndrom mit Immunschwäche, die Eisenmangelanämie und das Schilddrüsenleiden rechtfertigten keinen GdB. Auch die Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzeichens G lägen nicht vor. Dem folgend lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 24. August 2004 den Antrag der Klägerin ab. Den dagegen gerichteten Widerspruch vom 27. August 2004 wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13. April 2005 zurück.

Am 3. Mai 2005 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Stendal Klage erhoben und vorgetragen: Durch das chronisches Schmerzsyndrom habe sich ihre schmerzfreie Gehstrecke auf unter 200 Meter reduziert. Das Schmerzsyndrom sei als eigenständige Behinderung aufzufassen und wirke sich erhöhend auf den Gesamt-GdB aus.

Das SG hat zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Der Facharzt für Innere Medizin Dipl.-Med. W. hat am 1. September 2005 über eine Hyperlipoproteinämie und eine gut eingestellte arterielle Hypertonie berichtet und darüber hinaus mitgeteilt, die weiteren von der Klägerin geschilderten Beschwerden seien am ehesten im Rahmen einer Depression zu erklären. Der Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde/Allergologie Dr. S. hat am 1. September 2005 ausgeführt, das Hörvermögen sei durch eine sehr geringgradige Schallempfindungsstörung beidseits eingeschränkt und hat in Anlage das Ton- und Sprachaudiogramm vom 23. Juli 2004 übersandt. Die Fachärzte für Orthopädie G. haben am 5. September 2005 eine chronische Schmerzerkrankung, eine beginnende Gon- und Coxarthrose beidseits, eine Cervicolumbalgie bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen und eine diskrete Skoliose mit deutlicher muskulärer Insuffizienz diagnostiziert. Die Befunde seien seit Mai 2000 gleichbleibend. Die Fachärzte für Urologie Dr. J. haben am 24. April 2005 über einen Zustand nach Nephropexie (Verfahren zur Befestigung einer Senk- oder Wanderniere) bei regelrechtem Befund der Nieren und einer restharnfreien Blasenleerung berichtet. Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. S. hat am 12. Dezember 2005 eine schleichende Zunahme der gesundheitlichen Veränderungen während der letzten zwei Jahre und eine extreme Verstärkung im Jahre 2005 festgestellt. Es sei von Multimorbidität auszugehen. Während der letzten Jahre habe eine chronifizierte depressive Verfassung mit Somatisierungsstörungen (vielfältige körperliche Symptome), verminderter Belastbarkeit, Resigniertheit und Antriebsstörungen, Angstsyndromen und einer kognitiven Störung (erhebliche Konzentrationsschwäche) im Vordergrund gestanden. Dadurch werde die Teilhabe der Klägerin am gesellschaftlichen Leben erheblich beeinträchtigt. Seit 2004 sei keine stationäre psychiatrische Behandlung erfolgt. Nach dem Befundbericht des Arztes für Innere Medizin Prof. Dr. S. vom 5. Januar 2007 lägen aus immunologischer Sicht unter Therapie stabile Befunde vor.

In Auswertung der Befundberichte hat der Beklagte die prüfärztlichen Stellungnahmen von Dr. W. vom 19. Januar 2006 und 1. Februar 2007 vorgelegt. Danach sei die seelische Behinderung mit einem GdB von maximal 40 zu bewerten, denn schwere Störungen (wie z. B. eine Zwangsstörung) lägen nach dem aktuellen Bericht des Dr. S. nicht vor. Für die Lungenfunktionsstörung bei Asthma Bronchiale könne maximal ein GdB von 10 festgestellt werden, da keine dauerhafte und angepasste medikamentöse Therapie durchgeführt werde. Die geringgradige Hörminderung rechtfertige einen GdB von 15 (20). Die beginnende Gonarthrose habe zu keinen relevanten Bewegungseinschränkungen oder anhaltenden Reizerscheinungen geführt und bedinge keinen GdB. Da der Bluthochdruck gut eingestellt sei und keine Folgeerkrankungen vorlägen, sei auch dafür kein GdB festzustellen. Auch die bisherige Bewertung der chronischen Nasennebenhöhlenentzündung mit einem GdB von 10 sei großzügig. Ebenso großzügig sei der GdB von 10 auf Grund der Belastungsminderung der Wirbelsäule, da keine objektivierbaren Einschränkungen vorlägen. Auch der Befundbericht von Prof. Dr. S. könne die subjektiven Beeinträchtigungen nicht objektivieren. Sie seien in der hohen Bewertung der Somatisierungsstörung bereits berücksichtigt. Bei voller Ausschöpfung des Ermessensspielraums sei maximal ein Gesamt-GdB von 50 vertretbar.

Das SG hat außerdem die Rentenversicherungsakte der Klägerin mit dem Gutachten des Facharztes für Psychiatrie und Neurologie Privatdozent (PD) Dr. G. vom 7. August 1998 beigezogen. Danach liege bei der Klägerin eine schwere primärneurotische Fehlentwicklung von Krankheitswert mit multiplen psychosomatischen Beschwerden vor. Es bestehe eine hochgradige Somatisierungstendenz ohne hinlängliche Krankheitseinsicht. Angesichts des Fixiertheitsgrades der Beschwerden und der psychosomatisch nachweisbaren erheblichen Selbstvorwürfe und Schuldgefühle hinsichtlich des Todes ihres Ehemanns (Tötung durch Sohn in Notwehr) sei in absehbarer Zukunft keine Besserung zu erwarten. Die Klägerin sei nicht in der Lage, einer mehr als zweistündigen regelmäßigen Tätigkeit in ihrem erlernten Beruf (Frisör) bzw. auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachzugehen. Eine Nachbegutachtung sei erst in fünf Jahren sinnvoll. Die weiteren medizinischen Ermittlungen im Rentenverfahren enden im Jahre 2001.

Außerdem hat die Klägerin einen Arztbrief der Medizinischen Hochschule H. vom 17. April 2008 vorgelegt, wonach bei ihr das Zollinger-Ellison Syndrom vorliege, das durch eine palliative Chemotherapie mit Sandostatin behandelt werde.

Schließlich hat das SG durch die Fachärztin für Innere Medizin, Sozialmedizin und Betriebsmedizin Dr. H. das Gutachten vom 6. Oktober 2008 erstatten lassen. Diese hat ausgeführt, im Vordergrund stünde weiterhin eine somatoforme Störung mit einem multiplen Beschwerdebild (u.a. Müdigkeit, vorzeitiger Erschöpfung, Schmerzen, Bauchkrämpfen, tägliche Übelkeit, Zungenbrennen, Appetitlosigkeit, Atemnot, Angina Pectoris, Herzrhythmusstörungen, Rückenschmerzen, Kniegelenksbeschwerden). Art und Ausmaß dieser Symptome seien in keiner Weise mit den körperlichen Befunden zu erklären. Der Stütz- und Bewegungsapparat habe weder die bei einem chronischen Schmerz vorhandenen muskulären Reizerscheinungen noch neurologische Ausfälle oder Funktionsdefizite aufgewiesen. Für sämtliche Gelenke und die gesamte Wirbelsäule hätten nach der Neutral-Null-Methode ausschließlich normale Bewegungsmaße ermittelt werden können. Hinweise für eine manifeste kardiopulmonale Insuffizienz ergäben sich nicht. Farbdoppler-echokardiografisch habe eine normal funktionierende linke Herzkammer ohne Linksherzhypertrophie mit einer Auswurffraktion von 73 % ermittelt werden können. Auch die Blutgasanalyse vor und nach der ergometrischen Belastung habe auf einen sehr guten Trainingszustand hingewiesen. Die unter Ruhebedingungen bestehende respiratorische Alkalose sei auf die Hyperventilation im Rahmen des wiederholten, demonstrativen Stöhnens während der gesamten Begutachtungssituation zurückzuführen. Unter Berücksichtigung von Anamnese, Untersuchung, Bodyplethysmographie und Blutgasanalyse sei für die chronische Atemwegserkrankung von einem leichten Schweregrad auszugehen. Es habe nur eine leichtgradige restriktive Störung und Überblähung ermittelt werden können. Für die beklagten Beschwerden sei durchaus eine bewusstseinsnahe Steuerung zur Erlangung von Aufmerksamkeit und sekundärem Krankheitsgewinn zu unterstellen. Der Zeitpunkt für eine erfolgreiche Psychotherapie sei durch die seit Jahren eingetretene Chronifizierung der Somatisierungsstörung verpasst. Für die Zukunft sollten die organischen Befunde in ihrer ursächlichen Bedeutung relativiert und apparative und invasive Prozeduren eingeschränkt werden. Insgesamt stelle die bei der Klägerin bestehende chronifizierte Somatisierungsstörung mit multiplem Beschwerdesyndrom eine stärker behindernde Störung dar, die die Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit durchaus einenge und nach den Anhaltspunkten mit einem GdB von 30 angemessen berücksichtigt sei. Die chronische Atemwegserkrankung, bei der es sich am ehesten um eine chronische Bronchitis leichterer Form handele, sei maximal mit einem GdB von 10 zu bemessen. Nach den Anhaltspunkten sei für die zu unterstellende chronische Nasennebenhöhlenentzündung ein Einzel-GdB von 10 anzunehmen. Für die kompensierte Hypertonie ohne Nierenschädigung oder Linksherzhypertrophie sei maximal ein GdB von 10 zu berücksichtigen: Der Bluthochdruck sei optimal therapeutisch eingestellt. Die beklagte Angina pectoris-Symptomatik sei als Herzneurose aufzufassen. Eine belastungsbedingte Atemnot sei zumindest im Rahmen der ergometrischen Untersuchung nicht aufgefallen. Die Funktionsuntersuchung des Stütz- und Bewegungsapparats sei völlig unauffällig ausgefallen. Auch nach den bildmorphologischen Befunden hätten keine degenerativen Veränderungen ermittelt werden können, die vom Ausmaß her für das Beschwerdebild verantwortlich gemacht werden können. Eine Berücksichtigung nach den Anhaltspunkten sei nicht gerechtfertigt, denn es liege weder eine Bewegungseinschränkung noch eine Instabilität vor. Die psychogene Genese des Rückenschmerzes sei in der Somatisierungsstörung bereits berücksichtigt worden. Gleiches treffe für die Kniegelenksbeschwerden zu. Die vor Jahren festgestellte geringe Retropatellararthrose bedinge weder eine Instabilität noch Funktionsdefizite für das Strecken und Beugen. Insofern sei ebenfalls von einer psychogenen Ursache auszugehen. Keine zusätzliche Berücksichtigung könne die funktionelle Magen-Darm-Störung mit Übelkeit und Bauchkrämpfen finden. Das Zollinger-Ellison-Syndrom werde medikamentös gut kompensiert. Ebenso fehlten anamnestische Hinweise für eine Diarrhö mit Fettstühlen. Keine Berücksichtigung könnten die geringe Hörminderung und die Kurzsichtigkeit finden. Die Kommunikation sei nicht eingeschränkt gewesen. HNO-ärztlich sei eine sehr geringgradige Schallempfindungsstörung durch Dr. S. mitgeteilt worden. Das Sehvermögen sei durch Brillenkorrektur mit 90 % rechts bzw. links ebenfalls nicht gemindert. Der festgestellte Immunglobulin-A-Mangel begünstige das Auftreten von Exazerbationen der chronischen Bronchitis und Sinusitis. Die Folgen dieser Infektanfälligkeit seien jedoch bereits bei diesen Krankheitsbildern mit erfasst worden. Eine zusätzliche Berücksichtigung komme deshalb nicht in Betracht. Mit einem Gesamtgrad von 30 seien sämtliche Behinderungen angemessen berücksichtigt. Aus den Folgen der Somatisierungsstörung und den übrigen Störungen resultiere keine wechselseitige Beeinflussung, welche das Ausmaß der Behinderung erhöhe bzw. eine verstärkte Beeinträchtigung der Teilhabe hervorrufe. Der Bluthochdruck ohne Linksherzbeteiligung, die leichte chronische Bronchitis und Sinusitis führten nicht zu einer wesentlichen Beeinträchtigung des täglichen Lebens, die einen höheren Gesamt-GdB als 30 begründen könnten. Bei der Klägerin liege auch keine erhebliche Gehbehinderung vor. Die Gehfähigkeit sei bei der gutachtlichen Untersuchung nicht eingeschränkt gewesen. Die Gelenkuntersuchung der Beine und der Wirbelsäule habe einen unauffälligen Funktionszustand ergeben. Nach der körperlichen Untersuchung und dem Ergebnis der Fahrradergometrie bestehe auch kein Hinweis auf eine relevante Durchblutungsstörung der Beine. Ebenso habe mit der kardiopulmonalen Funktionsdiagnostik eine Beeinträchtigung von Herzleistung und Lungenfunktion mit Auswirkungen auf die Gehfähigkeit ausgeschlossen werden können. Anamnestisch habe die Klägerin auch spontan keine Wegstreckenbegrenzung vorgetragen. Die Anreise zur Untersuchungsstelle habe sie mit öffentlichen Verkehrmitteln und ohne Begleitung vorgenommen, so dass auch keine Orientierungsstörung unterstellt werden könne. Insgesamt sei das Ausmaß der Somatisierungsstörung in den letzten Jahren immer wieder überschätzt worden. 1993 sei nachvollziehbar die psychoneurotische Erkrankung mit einem GdB von 50 bewertet worden, da sich die Klägerin zu damaligen Zeitpunkt in einer äußerst schwierigen Lebenssituation mit reaktiv depressiver Verstimmung und einem Zustand nach mehreren Suizidversuchen befunden habe. Unter rückwirkender Betrachtung des Krankheitsverlaufes habe sich dann jedoch die Somatisierungsstörung in den Vordergrund der gesundheitlichen Beeinträchtigungen geschoben. Schon in der prüfärztlichen Stellungnahme des Beklagten vom Januar 2006 sei für die seelische Behinderung nur noch ein GdB von 30 bis 40 vorgeschlagen worden. Dem sei dahingehend zu folgen, dass der Gesamt-GdB zu hoch bemessen gewesen und für die seelische Behinderung nur noch ein GdB von 30 angemessen sei.

Die Klägerin hat am 15. Dezember 2008 gegen das Gutachten der Dr. H. eingewendet: Die Lungenfunktionsprüfung habe deutlich reduzierte Werte ergeben, die einen GdB von mindestens 50 und das Merkzeichen G rechtfertigten. In der Gesamtbeurteilung gehe Dr. H. aber nur von einer leichten Bronchitis aus. Die Erkrankung an Zollinger-Ellison werde weiterhin 14-tägig, nunmehr seit neun Monaten, mit einer palliativen Chemotherapie behandelt. Sie leide deutlich unter den Folgen dieser Erkrankung und dem damit verbundenen Auftreten von Fettstühlen.

Mit Gerichtsbescheid vom 16. Dezember 2008 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die von der Klägerin vorgetragenen multiplen Beschwerden seien auf die Somatisierungsstörung zurückzuführen und hätten keine organische Grundlage. Der GdB dafür betrage 30, weil die chronifizierte Somatisierungsstörung eine stärker behindernde Störung darstelle, die die Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit einenge. Die chronische Atemwegserkrankung bedinge einen GdB von 10, weil eine chronische Bronchitis leichterer Form mit gelegentlichem Auswurf festzustellen sei. Für die arterielle Hypertonie ohne Linksherzhypertrophie und die chronische Nasennebenhöhlenentzündung ohne wesentliche Nebenerscheinungen sei jeweils von einem GdB von 10 auszugehen. Diese Behinderungen mit einem GdB von 10 erhöhten den Gesamt-GdB nicht. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf das Merkzeichen G, weil kein GdB von 50 für die unteren Gliedmaßen und die Lendenwirbelsäule festzustellen sei. Ferner lägen keine Behinderungen der unteren Gliedmaßen vor, die sich auf die Gehfähigkeit besonders auswirkten. Dr. H. habe ein unauffälliges Gangbild dokumentiert.

Gegen den ihr am 7. Januar 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 15. Januar 2009 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt eingelegt und zur Begründung vorgetragen: Die Zollinger-Ellison-Erkrankung sei als Tumorerkrankung einzuordnen. Daher sei von einer Heilungsbewährung und einem höheren GdB auszugehen. Sie hat einen Arztbrief zur Vorlage an die Krankenkasse der Medizinischen Hochschule H. (undatiert) vorgelegt. Danach sei sie mehrfach zu Hause gestürzt und habe keine Kraft. Der Allgemeinzustand sei reduziert und die Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Ursächlich seien die Begleiterkrankungen, insbesondere die Lungenkrankheit. Außerdem hat die Klägerin einen Arztbrief der Praxis für Allgemeinmedizin und Venenerkrankung Dr. B. vom 27. Oktober 2010 vorgelegt, wonach eine chronisch-venöse periphere Insuffizienz Stadium II, eine Thrombophilie sowie ein heterozygoter Homocysteingenmutationsdefekt vorliege, der ein Thromboserezidivrisiko bei Hinzutreten von Risikofaktoren begründe.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stendal vom 16. Dezember 2008, den Bescheid des Beklagten vom 24. August 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. April 2005, den Bescheid vom 18. Februar 2010 sowie den Bescheid des Beklagten vom 15. März 2011 aufzuheben, den Bescheid vom 3. August 1993 abzuändern und den Beklagten zu verpflichten, bei ihr ab 1. März 2004 einen GdB von 70 sowie das Merkzeichen G festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte hat mit Bescheid vom 18. Februar 2010 den Neufeststellungsantrag der Klägerin vom 15. Oktober 2009 abgelehnt. Das ab Oktober 2009 mit einem GdB von 20 zu bewertende Zollinger-Ellison-Syndrom bei Gastrinom (gutartiger Tumor) erhöhe nicht den Gesamt-GdB. Aus den Berichten der Medizinischen Hochschule H. vom 12. Juni 2009 und 20. Juli 2009 seien erstmals Einschränkungen des Allgemeinzustandes ersichtlich, die offenbar seit einer Darmvirusinfektion im März 2009 bestanden hätten. Die Hörbehinderung bedinge nach dem eingeholten Bericht von Dr. K. vom 26. Oktober 2009 bei Zugrundelegen des gewichteten Gesamtwortverstehens weiterhin einen GdB von 15. Die Harninkontinenz sei nach dem Befund von Dr. J. vom 14. Dezember 2009 mit einem GdB von 10 zu bewerten. Insgesamt sei ein GdB von 50 gerechtfertigt. Es verbleibe unter Berücksichtigung des Bescheides vom 3. August 1993 bei dem festgestellten Gesamt-GdB von 60, da kein Rücknahmeverfahren eingeleitet worden sei. Auch die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Feststellung der Merkzeichen G und B (Notwendigkeit ständiger Begleitung) lägen nicht vor.

Mit Bescheid vom 15. März 2011 hat der Beklagte einen weiteren Neufeststellungsantrag der Klägerin vom 2. Dezember 2010 abgelehnt. In Anlage hat er einen Befundbericht von Dipl.-Med. S. auf Grund der letztmaligen Behandlung im Dezember 2010 übersandt. Danach lägen gehäufte Infekte auf Grund des IgA-Mangels vor, so dass der Allgemeinzustand reduziert sei. Der gesamte Beschwerdekomplex sei allerdings stark psychisch überlagert. In Anlage hat sich ein Arztbrief des Dr. S. vom 29. April 2010 befunden, der über eine somatoforme Störung und sonstige depressive Episoden berichtet hatte.

Der Senat hat einen Befundbericht des Dr. S. vom 21. Juni 2011 eingeholt. Dieser hat über eine weitere schleichende Zunahme der multimorbiden Syndrome in den letzten Jahren berichtet und eine chronifizierte depressive Verstimmung mit anhaltenden Somatisierungsstörungen diagnostiziert. Damit seien erhebliche psychovegetative und psychische Störungen, anhaltende somatoforme Beschwerden, depressive hypochondrische asthenische phobische Beschwerden und auch schwere soziale Anpassungsstörungen verbunden. Nervenärztlich erfolge nur die Einnahme von Ginkgo- und Johanniskrautpräparaten. Außerdem erfolgten regelmäßige Gespräche.

Schließlich hat der Senat das Gutachten des Facharztes für Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Psychotherapie, Sexualmedizin, Suchtmedizin, Notfallmedizin, Verkehrsmedizin Dr. G. vom Institut für Medizinische Begutachtung und Sachverständigentätigkeit S. vom 14. August 2012 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 28. Juli 2012 eingeholt. Der Sachverständige hat folgende Diagnosen festgestellt:

Arthropathie bei selektivem IgA-Mangel

depressive Verstimmung (chronisch) und anhaltende Somatisierungsstörung

pseudoradikuläre segmentale cervicale und lumbale Osteochondrose der Wirbelsäule

latente Hyperfibrinolyse

arterielle Hypertonie und hypertensive Herzkrankheit

Asthma bronchiale

multiple Analgetika-Unverträglichkeit

Raynaud´sche Erkrankung

Zollinger-Ellison-Syndrom

gemischte Hyperlipidämie

komplexe Schlafstörung

Migräne, nicht näher bezeichnet

Neurodermitis

Homocystein-Gendefekt ohne Hyperhomocysteinämie

Hörminderung

Harninkontinenz bei Harnsteinleiden

analer Symptomenkomplex.

Dadurch lägen folgende Funktionsbeeinträchtigungen vor: Die Arthropathie verursache Gelenkschmerzen und schmerzhafte Bewegungseinschränkungen, die wiederum als Folge eine Muskelathrophie wegen mangelnder Muskelbewegung nach sich zögen. Die depressive Verstimmung und die anhaltende Somatisierungsstörung führten zu Misslaunigkeit und zur Schmerzempfindlichkeit. Das Zollinger-Ellison-Syndrom führe zu gehäuften wässrigen pastösen Durchfällen, welche die Lebensqualität und die Teilhabefähigkeit beeinflussten. Die Schlafstörung ziehe als Konsequenz die arterielle Hypertonie nach sich und verursache einen nicht erholsamen Schlaf. Für das Funktionssystem Gehirn und Psyche hat Dr. G. einen GdB von 40 vorgeschlagen und dabei die komplexe Schlafstörung, die depressive Verstimmung, die Somatisierungsstörung sowie die Migräneattacken erfasst. Für die gestörte Verdauung hat der Sachverständige einen GdB von 25 und für den IgA-Mangel einen GdB von 30 vorgeschlagen und dazu ausgeführt: Das Funktionssystem Verdauung sei als analer Symptomenkomplex erfasst und könne einen GdB von 0 bis 10 nach sich ziehen. Das Zollinger-Ellison-Syndrom rechtfertige nach einer Heilungsbewährung von zwei Jahren einen GdB von 30 bis 40. Für den IgA-Mangel schlage er einen GdB von 30 vor. Die Haut sei durch diesen Mangel betroffen, dies sei allerdings als Bronchitis bereits verschlüsselt und bedinge einen GdB von 20 bis 40. Ebenso seien hier die latente Hyperfibrinolyse, die multiple Analgetika-Unverträglichkeit und die Neurodermitis zu berücksichtigen, die zurzeit inaktiv bzw. ohne funktionelle Bedeutung seien. Arme, Beine und Rumpf seien als Bewegungsapparat zusammenzufassen und als Arthropathie bei IgA-Mangel und Osteochondrose jeweils mit einem GdB von 10 zu bewerten. Keinen GdB rechtfertigen folgende Erkrankungen: Die Harninkontinenz sei nur sehr schwach ausgeprägt. Eine Homozysteinämie sei nicht vorhanden und der Gen-Defekt sei eine Labordiagnose. Die latente Hyperfibrinolyse, die Hyperlipidämie und die Analgetika-Unverträglichkeit seien ohne klinische Relevanz. Die arterielle Hypertonie sei eingestellt und zeige keine Funktionsbehinderung. Der Morbus Raynaud sei, wenn überhaupt, im Winter vorhanden und könne zurzeit ebenfalls nicht bestätigt werden. Auch die Neurodermitis könne zurzeit nicht festgestellt werden, sei allenfalls anamnestisch als wiederkehrendes Leiden durch ein Jucken am After und eitrige Hautveränderungen bemerkbar. Die Migräne sei seit der Gabe von Acetylsalicylsäure nicht mehr von klinischer Relevanz. Für die Funktionssysteme Augen und Ohren sei kein GdB gegeben. Die Hörminderung sei durch Hörhilfen ausgeglichen. Das Asthma bronchiale sei zurzeit inaktiv und könne, wenn aktiv, einen GdB von 0 bis 20 nach sich ziehen. Insgesamt hat Dr. G. einen GdB von 50 vorgeschlagen und ausgeführt: Der A-Globulinmangel schlage sich sowohl als Erkrankung der Bronchien, der Haut und in Form von Gelenkschmerzen nieder. Die Gelenkschmerzen würden bei Depressionen als besonders schmerzhaft wahrgenommen und führten deshalb zu Inaktivität, die wiederum durch Muskelschwäche die Fallneigung begünstige. Das Gastrinom führe zum Zollinger-Ellison-Syndrom mit Durchfallerkrankungen, die wiederum die Teilhabe erschwerten und möglicherweise eine Vitaminmangelkrankheit mit nervalen Ausfallerscheinungen nach sich zöge. Hier werde allerdings medikamentös entgegengesteuert. Schließlich hat Dr. G. die Voraussetzungen für das Merkzeichen G verneint. Das Gangbild der ohne Hilfsmittel vorstellig gewordenen Klägerin hat er wie folgt beschrieben: kleinschrittig, vorn übergebeugt in der Hüfte, kein Mitschwingen der Arme, kein Schlurfen, kein Stolpern, kein Hinken. Mit Pausen oder mit Stützen könne die Klägerin bis zu zwei Kilometer im Ortsverkehr zurücklegen könne. Als Einzel-GdB mit Bezug auf die Gehfähigkeit lägen eine Osteochondrose und eine Arthropathie bei IgA-Mangel vor, die mit einem GdB von 10 zu bewerten seien. Die depressive Grundstimmung mit der erhöhten Schmerzempfindlichkeit mit dem durch Realitäten nicht beeinflussbaren Glauben an die körperliche Krankheit (Somatisierungsstörung) verstärkten das Schwächegefühl und die Schmerzen im Bewegungsapparat, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten und führten zu einem Bewegungsmangel und damit zu einer Rückbildung der Muskulatur. Diese wiederum bewirke, dass Bewegung als mühselig und schmerzhaft empfunden werde und eine erhebliche Gang- und Standunsicherheit vorliege. Dies wirke sich wiederum negativ auf die Gehfähigkeit aus. Dieser Zustand bestehe aber schon seit 20 Jahren.

Die Klägerin hat gegen das Gutachten eingewendet, bereits die depressive Grundstimmung sowie die stetige Verringerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit rechtfertigten das Merkzeichen G. Außerdem hat sie weitere Befunde übersandt. Nach dem undatierten Bericht der MVZ Außenstelle S. habe die Untersuchung der Augen einen Visus von 0,8 rechts und 0,7 links bei einer Angiopathie hypertonica im Stadium II ergeben. Nach dem Arztbrief des Internisten Dr. U. vom 11. September 2012 liege ein Zollinger-Ellison-Syndrom mit persistierender Diarrhoe vor. Die Klägerin habe über abdominelle Sensationen und einen analen Symptomenkomplex geklagt. Sie habe erneut drei Kilogramm abgenommen. Als Therapie seien eine medikamentöse Empfehlung, Ernährungsberatung und Sitzbäder ausgesprochen worden.

Mit ergänzender Stellungnahme hat der Sachverständige Dr. G. am 22. Oktober 2012 ausgeführt, er habe die vorgelegten Atteste bereits bei der Gutachtenerstellung berücksichtigt.

Die Klägerin hat am 13. Februar 2013 weitere Unterlagen vorgelegt und vorgetragen: Das Bluthochdruckleiden sei nicht medikamentös eingestellt. Nach wie vor seien Blutdruckspitzen von 275/110 mmHg aufgetreten. Nach dem Attest des Facharztes für Innere Medizin Dr. B. vom 30. Januar 2013 sei die Klägerin bei ihm wegen erhöhter Blutdruckwerte in Behandlung. Im Rahmen der medikamentösen Einstellung könne es zu Kreislaufproblemen kommen, welche die Belastbarkeit und das Befinden beeinträchtigen könnten. Die Klägerin hat weitere medizinische Unterlagen (beginnend ab September 2012) insbesondere zur Hypertonie vorgelegt. Außerdem hat Klägerin einen Bericht der Medizinischen Hochschule H. vom 20. September 2012 vorgelegt, wonach sie sich in einem guten Ernährungszustand (stabiles Gewicht bei 58 kg) befunden habe. Zudem war über wässrigen Stuhlgang berichtet worden.

Der Beklagte hält unter Verweis auf die prüfärztliche Stellungnahme von Dr. W. vom 15. März 2013 an seiner bisherigen Auffassung fest. Danach sei aufgrund des Zollinger-Ellison-Syndroms ein GdB von 20 festzustellen. Nach dem Bericht vom Dr. S. vom 18. Januar 2013 seien keine maßgeblichen Lungenfunktionseinschränkungen nachweisbar, sodass für das Asthma Bronchiale ein GdB von 10 festzustellen sei. Es bestünden keine krankheitswertigen Herzveränderungen und auch die neu mitgeteilte Nierenfunktionsstörung bedinge bei normalen Retentionswerten keinen GdB.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.