Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob die Voraussetzungen für einen Grad der Behinderung (GdB) von 50 vorliegen.

Die am ... 1953 geborene Klägerin beantragte am 2. April 2008 die Feststellung der erlittenen Verkehrsunfallfolgen vom 1. November 2007 als Behinderungen sowie das Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung). Durch den Unfall hatte die Klägerin komplexe Fuß- und Sprunggelenksverletzungen erlitten. Der Beklagte zog den Reha-Entlassungsbericht B. über die Behandlung vom 5. März bis 9. April 2008 bei. Folgende Bewegungsmaße der oberen Sprunggelenke waren bei der Eingangsuntersuchung erhoben worden: Plantarflexion/Dorsalextension: rechts/links 35/0/15 Grad bzw. 20/0/10 Grad. Bei der Abschlussuntersuchung sei die Beweglichkeit der Wirbelsäule in allen Abschnitten schmerzfrei und ausreichend möglich gewesen. Sensibilitätsstörungen hätten nicht vorgelegen. Das Bewegungsausmaß der Gelenke der unteren Extremitäten sei deutlich verbessert und die Gang- und Standstabilität gesichert worden. Dadurch habe sich auch die Koordination deutlich gebessert. Insgesamt seien eine Stabilisierung der Rumpfmuskulatur, eine Kräftigung des gesamten Bewegungsapparates und eine Schmerzreduzierung eingetreten. Außerdem wurde im Bericht die Einnahme von "Clexane", einem Mittel zur Hemmung der Blutgerinnung, mitgeteilt. Darüber hinaus holte der Beklagte einen Befundbericht des Facharztes für Orthopädie und Chirotherapie Dr. G. vom 8. September 2008 ein. Dieser berichtete über ein deutlich linkshinkendes kleinschrittiges Gehen. Das linke obere Sprunggelenk sei deutlich eingesteift. Außerdem bestünden eine Instabilität des unteren Sprunggelenks, ein Druck- und Dehnungsschmerz im Bereich des medialen und lateralen Bandapparates des linken Sprunggelenkes, ein deutlicher Kompressions- und Mobilisationsschmerz im Bereich des linken Mittelfußes sowie eine deutliche Anasarka (nichtentzündliches Ödem) beider Unterschenkel und Füße bei einem Zustand nach Beinvenenthrombose. Im Bereich der Kniegelenke bestehe ein Druck- und Patellaverschiebeschmerz. Die Beweglichkeit betrage Extension/Flexion rechts/links 0/3/120 Grad bzw. 0/0/130 Grad. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) sei altersgemäß. Lediglich im Bereich der linken Hüfte sei eine Innenrotationseinschränkung auf 10 Grad mit endgradiger Bewegungsschmerzhaftigkeit festzustellen. In Auswertung der Berichte schlug der beteiligte ärztliche Dienst des Beklagten (Dipl.-Med. K.) für die "Funktionsminderung des linken Hüft-, rechten Knie- und beider Sprunggelenke nach Frakturen, Belastungsminderung des linken Fußes" einen GdB von 30, die "Schwellneigung beider Beine und dauerhafte Gerinnungshemmung nach Thrombosen" von 20 sowie einen Gesamt-GdB von 40 vor. Dem folgend stellte der Beklagte mit Bescheid vom 23. September 2008 einen GdB von 40 fest und lehnte die Feststellung von Merkzeichen ab. Den dagegen eingelegten Widerspruch der Klägerin vom 7. Oktober 2008 wies der Beklagte nach Beteiligung seines Vertragsarztes Dr. B. mit Widerspruchsbescheid vom 13. März 2009 zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 6. April 2009 Klage beim Sozialgericht (SG) Magdeburg erhoben und die Feststellung eines GdB von 50 und des Merkzeichens aG beantragt. Sie hat auf ständige Schmerzen und seelische Beschwerden hingewiesen. Außerdem hat sie das Gutachten der Ärztin für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. S. (Südharz-Krankenhaus N.) vom 20. Februar 2008 für die H.-C. vorgelegt. Danach sei die Behandlung noch nicht abgeschlossen und eine stationäre Reha-Maßnahme angeregt worden. Zudem hat die Klägerin Schmerztagebücher mit dem Hinweis auf die schmerztherapeutische Behandlung bei Dipl.-Med. G. (Praktischer Arzt/Chirotherapie/Akupunktur, spezielle Schmerztherapie) vorgelegt. Des Weiteren hat sie einen Arztbrief der Fachärztin für Nuklearmedizin Dr. H. über eine Knochenszintigrafie vom 25. November 2009 übersandt, wonach eine leichte Fehlhaltung der Wirbelsäule mit wenig degenerativen Veränderungen vorliege. Schließlich hat die Klägerin mehrere Arztbriefe des Prof. Dr. Z. vom Universitätsklinikum D. vorgelegt. Bei der Erstvorstellung am 28. September 2009 habe die Klägerin linksseitig über starke Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenkes, des Fußaußenrandes sowie der Fußwurzelknochen berichtet. Besondere Probleme bereiteten ihr das Treppabsteigen sowie das Laufen auf unebenem Gelände. Bei der Untersuchung des linken Fußgelenkes sei ein verdickter Rückfuß mit Varusfehlstellung bei eingeschränkter Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks (Dorsalextension/Plantarflexion links 5/0/20 Grad, rechts 10/0/30 Grad) festzustellen. Die Beweglichkeit im Bereich des unteren Sprunggelenks sei vollkommen aufgehoben. Am 15. Januar 2010 hat Prof. Dr. Z. aufgrund der durchgeführten Computertomografie ausgeführt: Es bestehe linksseitig nach komplexem Fußtrauma eine Arthrose im oberen Sprunggelenk und eine Arthrose im Subtalar-Gelenk mit schwerer Verwerfung insbesondere im lateralen Chopart- und Lisfranc-Gelenk. Hier sei es zu einer extremen Fehlverheilung der Metatarsalia III bis V unter starker Verkürzung und Fehlstellung gekommen, so dass eine Arthrodese zu empfehlen sei. Mit Bericht vom 31. März 2010 hat Prof. Dr. Z. ausgeführt, die Klägerin habe berichtet, dass sie nach der Einlagenversorgung deutlich besser zurecht käme, wenngleich sie noch Schmerzen im Kniegelenk und der Hüfte habe. Sie sei darauf hingewiesen worden, dass eine operative Korrektur aufgrund des hohen Operationsrisikos erst bei einer signifikanten Einschränkung der Lebensqualität zu rechtfertigen sei. Von einer Operation sei vorerst abgesehen worden.

Der Beklagte hat in Auswertung dieser Unterlagen auf die prüfärztliche Stellungnahme von Dr. W. vom 19. Juli 2010 hingewiesen. Danach sei eine Gleichsetzung mit dem Verlust eines Beines im Unterschenkel nicht gerechtfertigt. Im Übrigen lägen überwiegend subjektive Angaben der Klägerin vor, die nicht Grundlage einer sozialmedizinischen Bewertung sein könnten. Eine getrennte Bewertung der einzelnen Gelenke könne nicht erfolgen, weil die konkreten Funktionsmaße jeweils nur GdB-Werte von 0 bis 10 ergäben und somit der hohe festgestellte Gesamt-Behinderungsgrad nicht zu begründen sei.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Dr. G. hat mit Befundbericht vom Januar 2012 (undatiert) seine Angaben aus dem Verwaltungsverfahren (8. September 2008) wiederholt und davon abweichend lediglich die Beweglichkeit im Bereich des linken Kniegelenks mit "0/09/130 Grad" angegeben. Insgesamt sei von schmerzhaften Bewegungseinschränkungen der linken Hüfte, des rechten Kniegelenks und einer Belastungsinsuffizienz des linken Fußes auszugehen. Im rechten oberen Sprunggelenk liege ein Dehnungsschmerz des medialen und lateralen Seitenbandes ohne Instabilität vor. Bei Gehstrecken über 1000 Metern sei die Klägerin auf einen Rollstuhl angewiesen. Mit Befundbericht vom 26. Januar 2012 hat die Fachärztin für Innere Medizin D. ein postthrombotisches Syndrom und ein chronisches sekundäres Lymphödem diagnostiziert. Aufgrund der ausgedehnten Verletzungen habe sich ein sekundäres Lymphödem entwickelt, so dass trotz manueller Lymphdrainage sowie regelmäßigen Tragens von Unterschenkel-Kompressionsstrümpfen eine deutliche Schwellungsneigung beider Unterschenkel bestehe. Die Mobilität, insbesondere im Gelände, sei sehr eingeschränkt. Auch das Treppensteigen sei nur unter Schmerzen möglich. Bei beidseitiger Beinvenenthrombose sei zudem eine orale Antikoagulation notwendig. Durch das Lymphödem bestünden eine zusätzliche Schmerzsymptomatik sowie Bewegungseinschränkungen. Neben bereits bekannten Unterlagen hat die Ärztin einen Arztbrief des Dipl.-Med. G. vom 26. Januar 2010 mit folgenden Diagnosen übersandt: Zervikalneuralgie, zervikozephales Syndrom, segmentale und somatische Funktionsstörungen im Zervikalbereich, Myalgie im Schulterbereich, sonstiger chronischer Schmerz, chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Zum Untersuchungszeitpunkt seien die Beschwerden in den Gelenken wieder rückläufig gewesen. Der Befund habe eine Blockierung im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) und des zervikothorakalen Übergangs, eine intakte Sensibilität und eine intakte Motorik ohne neurologische Ausfälle gezeigt. Nach dem ebenfalls übersandten Arztbrief des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie J. vom 21. Mai 2010 leidet die Klägerin an einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie einer mittelgradigen depressiven Episode. Hinsichtlich des damaligen psychischen Status hat der Arzt angegeben: Aufmerksamkeit, Konzentration und formales Denken intakt, gelegentliches problem- und beschwerdefixiertes Grübeln, inhaltliches Denken geordnet, reaktiv leicht depressive Stimmung, neutrale Antriebslage, gute affektierte Schwingungsfähigkeit, keine Ängste, keine Panikattacken, keine sozial-phobischen Tendenzen. Eine weitere antidepressive medikamentöse Therapie sei von der Klägerin abgelehnt worden.

In Auswertung der Befundberichte hat der Beklagte auf die prüfärztliche Stellungnahme von Dr. W. vom 20. Februar 2012 verwiesen. Danach sei der anerkannte GdB von höchstens 30 für die Funktionsminderung der unteren Extremitäten weiterhin nur unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden zu begründen. Darüber hinaus bestünden keine zusätzlichen wesentlichen Einschränkungen an den unteren Extremitäten. Es seien keine wiederkehrenden Entzündungen und keine Umfangsmaße mitgeteilt worden, so dass die Lymphödeme nicht noch höher als mit einem GdB von 20 bewertet werden könnten. Eine seelische Gesundheitsstörung sei angesichts der Befunde vom 21. Mai 2010 nicht feststellbar und Blockierungen der Wirbelsäule stellten Behandlungsleiden ohne eine dauerhafte Funktionseinschränkung dar. Mit dem Gesamt-GdB von 40 sei der Beurteilungsspielraum maximal ausgeschöpft.

Daraufhin hat die Klägerin vorgetragen: Wegen verstärkter Schmerzen habe die Dosis der Schmerzmittel und Schlaftabletten angehoben werden müssen. Sie befinde sich weiterhin in orthopädischer und psychotherapeutischer Behandlung und erhalte jede Woche eine Physiotherapie mit Lymphdrainage. Bis zum Unfall sei sie aktive Tänzerin und Radfahrerin gewesen. Derzeit bleibe ihr nur noch der Reha-Sport. Sie habe auch ihren gesamten Tagesablauf umstellen müssen, weil sie wegen der Schmerzen nur noch vormittags aktiv sein könne. Ergänzend hat sie einen Arztbrief des Arztes für Chirurgie/Unfallchirurgie/Orthopädie Dr. L. vom 4. Oktober 2012 mit folgenden Diagnosen übersandt: Innenknöchelfraktur links bei Zustand nach komplexer Fuß- und Sprunggelenksverletzung beidseits, osteosynthetischer Versorgung und Orthese im unteren Sprunggelenk und partiellem Fußwurzelbereich beidseits. Dr. L. hatte außerdem über verstärkte Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenks berichtet, die nach mehrfachem Umknicken aufgetreten seien. Unter Belastung bestünden deutliche Schmerzen sowie ein Druckschmerz im Bereich des Innenknöchels. Die Bewegung sie passiv frei. Die Klägerin trage orthopädisch angefertigte Maßschuhe und komme mit den Unterarmstützen klar.

Mit Urteil vom 18. Oktober 2012 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Für die Einschränkungen aus dem Funktionssystem der Haltungs- und Bewegungsorgane ergebe sich unter Berücksichtigung des chronischen Schmerzsyndroms ein GdB von 30. Die Bewegungseinschränkung im linken unteren und oberen Sprunggelenk rechtfertige aufgrund der mitgeteilten Bewegungsmaße und unter Berücksichtigung der Belastungsminderung des linken Fußes aufgrund der Instabilität einen GdB von 20. Die mitgeteilten Bewegungseinschränkungen im rechten Kniegelenk (0/3/120 Grad) bedingten maximal einen GdB von 10. Für die chronisch venöse Insuffizienz sei ein GdB von 20 festzustellen, weil trotz bestehender Therapie eine Schwellung vorliege. Da eine stärkere Umfangsvermehrung nicht mitgeteilt worden sei, könne keine höhere Bewertung erfolgen. Die psychischen Störungen rechtfertigen einen GdB von maximal 10, da aktuell keine Einschränkungen dokumentiert seien. Aufgrund der Einschränkungen im Bereich der unteren Bewegungsapparate und der chronisch venösen Insuffizienz sei insgesamt ein GdB von 40 festzustellen, da sich beide Leiden auf die Fortbewegungsfähigkeit auswirkten und sich somit gegenseitig beeinflussten. Das psychische Leiden erhöhe den Gesamt-GdB nicht weiter.

Gegen das ihr am 10. Dezember 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10. Januar 2013 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt eingelegt. Sie hat ergänzend auf eine weitere Operation des rechten Fußes am 11. Juli 2014 hingewiesen. Dabei seien Absplitterungen, Knochen und Weichteile entfernt worden. In der mündlichen Verhandlung vom 3. Dezember 2014 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin die Berufung hinsichtlich des Merkzeichens aG zurückgenommen. Außerdem hat er auf die erneut aufgenommene Behandlung beim Psychiater J. und die Einnahme von Psychopharmaka seit November 2014 hingewiesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. Oktober 2012 aufzuheben, den Bescheid des Beklagten vom 23. September 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. März 2009 abzuändern und bei ihr ab 2. April 2008 einen GdB von 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch nach der weiteren Sachaufklärung sind nach seiner Ansicht die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft nicht erfüllt.

Der Senat hat weitere Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Dipl.-Med. G. hat am 13. Februar 2014 ausgeführt: Die Beschwerden im linken Fuß und Sprunggelenk seien unverändert. Es sei nur eine kurzzeitige Besserung eingetreten. Durch die ständige Fehlhaltung und den Schongang bestünden rezidivierende Beschwerden der HWS und LWS durch Blockierungen und ausgeprägte Muskeldysbalancen, zeitweise auch Schmerzen der linken Hüfte und Kopfschmerzen. Eine Schmerztherapie werde regelmäßig (ca. alle 6 bis 8 Wochen) und bei akuten Schmerzschüben auch zwischendurch durchgeführt. Durch den Verkehrsunfall sei hauptsächlich das linke Sprunggelenk betroffen. Zwischendurch bestünden auch Schmerzen des rechten Sprunggelenks. Die Gehfähigkeit der Klägerin sei eingeschränkt, weil ein Abrollen des Fußes nicht vollständig möglich sei. Die Klägerin habe einen humpelnden Gang und müsse Pausen eingelegen. Es sei keine schmerzfreie Gehstrecke möglich.

Der Arzt J. hat am 15. Februar 2014 eine mittelgradige depressive Episode und eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert. Die Klägerin habe einen anhaltenden, reaktiv bedingten psychischen Leidensdruck durch die fortbestehenden ausgeprägten körperlichen Beschwerden und Schmerzen in Folge des schweren Verkehrsunfalls gezeigt. Insgesamt lägen stärker behindernde Störungen mit einer wesentlichen Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit vor. Es sei keine Besserung eingetreten, da die Beschwerden bei fortbestehenden chronischen Schmerzen reaktiv bedingt bestünden. Die Behandlung sei im Zeitraum von 2009 bis 2013 durch eine niederfrequent-stabilisierende Psychotherapie mit Sitzungsterminen in längeren Abständen erfolgt. Eine zeitweise medikamentöse antidepressive Mitbehandlung mit Mirtazapin sei ohne Erfolg gewesen. Bei der letztmaligen Behandlung am 18. März 2013 habe er folgenden Befund erhoben: Aufmerksamkeit und Konzentration vermindert, formales Denken eingeengt, problem- und beschwerdefixiert, ausgeprägtes Grübeln, reduzierte affektive Schwingungsfähigkeit, Ängste bezüglich eigener Gesundheit und Zukunft. Die Klägerin habe angegeben, dass die Stimmung und der Antrieb sowie die psychische und körperliche Belastbarkeit sowie die Lebensfreude deutlich schmerzbedingt reduziert seien.

Die Internistin D. hat mit Befundbericht vom März 2013 (undatiert) mitgeteilt, es liege eine chronisch venöse Insuffizienz im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms links vor. Da gleichzeitig ein posttraumatisches sekundäres Lymphödem bestehe, sei eine kombinierte Ursache der bestehenden Schwellungsneigung anzunehmen. Ulcerationen bestünden derzeit nicht. Insgesamt bestehe eine chronische Schwellungsneigung mit Schweregefühl der Beine, Schmerzen und daraus resultierender weiterer Verschlechterung der Beweglichkeit in den Sprunggelenken. Unter regelmäßiger Lymphdrainage und Kompressionstherapie (Kompressionsstrümpfe) sei der Gesundheitszustand konstant. Eine Angabe des Schwellungsumfangs in cm sei nicht möglich, da die Schwellung dauerhaft bestehe. Das Gangbild der Klägerin sei unsicher und verlangsamt. Es bestünde ein leichtes Schonhinken mit Unterarmstütze. Die Gehstrecke schwanke tagesabhängig. In Anlage hat die Ärztin den Arztbrief des Dr. L. vom 23. Juli 2013 übersandt. Danach käme wegen dauerhafter Beschwerden bei der Klägerin eine Arthrodese in Frage. Dies habe sie zunächst aber nicht gewünscht.

Außerdem hat der Senat den Reha-Entlassungsbericht B. S. vom 19. Mai 2011 eingeholt, wonach folgende Diagnosen gestellt worden sind: Funktionsstörung oberes Sprunggelenk links nach Unterschenkelfraktur 2007, Mehretagenthrombose 2007, distale Unterschenkelfraktur 2007 sowie arterielle Hypertonie. Nach dem Bericht habe die Klägerin Ein- und Durchschlafstörungen geschildert. Zudem habe sie Schmerzen bei längerer Belastung und beim Laufen im linken Sprunggelenk mitgeteilt. Familiäre und seelische Belastungen habe sie verneint. Sie sei freundlich und kooperativ gewesen und habe ein situationsgerechtes Kontakt- und psychomotorisches Verhalten gezeigt. Zeichen einer kardiopulmonalen Dekompensation hätten nicht vorgelegen (Blutdruck 130/80 mmHg). Das Gangbild sei normal und sicher gewesen. Allerdings sei der Abrollvorgang links gestört. Orthopädische Hilfsmittel habe die Klägerin nicht benötigt. Die Entkleidung sei sicher und selbstständig erfolgt. Die HWS sei altersentsprechend frei beweglich gewesen (Extension/Flexion 60/0/60 Grad, Seitneige 30/0/30 Grad). Es hätten keine motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der oberen Extremitäten vorgelegen. Die Brustwirbelsäule (BWS) und die LWS seien folgendermaßen beweglich gewesen: Rotation 50/0/50 Grad, Seitneige 30/0/30 Grad, Schober 10/13 cm, Ott 30/34 cm, Fingerbodenabstand 10 cm. Im Bereich der Wirbelsäule sei kein Druck- oder Klopfschmerz auslösbar gewesen. Die oberen und unteren Extremitäten seien altersentsprechend frei beweglich gewesen und es bestünden keine Thrombosezeichen (Hüftgelenke: Extension/Flexion beidseits 0/0/120 Grad, Kniegelenke: stabiler Bandapparat, Extension/Flexion 0/0/130 Grad, keine Kapselschwellung, kein Druckschmerz; Sprunggelenke: Dorsalextension/Palmarflexion rechts 20/0/30 Grad, links 10/0/20 Grad, endgradiger Bewegungsschmerz, Proversion/Inversion rechts 15/0/20 Grad, links 5/0/5 Grad).

Des Weiteren hat der Senat die Rentenversicherungsakte der Klägerin beigezogen. Darin hat sich das Gutachten des Dr. B. (Allgemein-, Thorax- und Unfallchirurg) aufgrund der Untersuchung am 9. Dezember 2008 befunden. Danach habe sich das Gangbild am Untersuchungstag schwerfällig, langsam und vorsichtig mit orthopädischen Schuheinlagen an zwei Unterarm-Gehstützen gezeigt. Die Gehstrecke sei deutlich eingeschränkt gewesen. Die Bewegungsabläufe, auch beim Aus- und Anziehen seien aber nicht auffällig gestört. Die Haut habe leichte Fußrücken- und Sprunggelenksödeme, aber keine Ekzeme und auch sonst keine weiteren krankhaften Auffälligkeiten gezeigt. Die Psyche sei sachbezogen, aber aufgeregt, gespannt und vergesslich erschienen. Die Stimmungslage sei weinerlich. Die festgestellten Ödeme im Bereich beider Fußrücken und beider Sprunggelenke seien leicht wegdrückbar. Die Beweglichkeit des linken Hüftgelenks und beider Kniegelenke sei im endgradigen Bereich schmerzhaft gehemmt. Das rechte Sprunggelenk sei ausreichend beweglich. Im Bereich des linken Sprunggelenks sei die Plantarflexion endgradig blockiert und die Pro- und Supination nicht durchführbar. Die linke Zehe sei nur wackelförmig beweglich. Die Beweglichkeit der HWS sei nicht eingeschränkt. Die Dreh- und Seitbewegungen der LWS seien frei durchführbar. Der Finger-Boden-Abstand habe 6 cm betragen. Aufgrund der Fehlbelastung besonders beim Stehen und Gehen bestünden leichte Reaktivschmerzen im Bereich der LWS. Außerdem hat Prof. Dr. W. am 16. Januar 2009 ein nervenärztliches Gutachten für den Rentenversicherungsträger erstattet. Danach leide die Klägerin an einer Anpassungsstörung mit einem leichten depressiven Syndrom. Für ein erlittenes Schädel-Hirn-Trauma ergäben sich keine Anhaltspunkte. Zum Untersuchungsbefund hat Prof. Dr. W. ausgeführt: Leichte Zyanose und Ödeme des linken Fußes, ausgeprägte Schonhaltung beim Gang. Psychisch habe die Klägerin subdepressiv verstimmt gewirkt. Die Ergebnisse des durchgeführten Konzentrationstests seien im Normbereich gewesen, sodass von einer altersgemäßen kognitiven Leistungsfähigkeit auszugehen sei. Die Klägerin habe eine nachlassende Lebenslust nach dem Unfall geschildert. Sie habe Reisen nur noch dem Ehemann zum Gefallen mitgemacht, aber keine Freude mehr daran gehabt. Der Kontakt zum Freundeskreis sei allerdings bestehen geblieben. Seit dem Unfall habe sie Schlafstörungen und auch Angst beim Autofahren. Die ihr im Krankenhaus angebotenen psychologischen Gespräche habe sie nicht angenommen. Jetzt wäre sie aber grundsätzlich mit einer Behandlung einverstanden. Zusammenfassend hat Prof. Dr. W. ausgeführt, dass nach einer medikamentösen Behandlung die depressive Störung überwunden werden könne (ca. drei Monate), so dass Einschränkungen in der beruflichen Einsatzfähigkeit vom psychiatrischen Fachgebiet nicht zu erwarten seien.

In Auswertung der Befunde hat der Beklagte auf die prüfärztliche Stellungnahme von Dr. W. vom 7. April 2004 hingewiesen, wonach sich keine wesentliche Änderung ergebe, auch wenn sich im März 2013 die seelischen Störungen etwas akzentuierter dargestellt hätten. Eine Ausschöpfung medikamentöser, antidepressiver bzw. schmerzdistanzierender Therapieoptionen, komplexer multimodaler Schmerztherapien sowie stationärer schmerztherapeutischer oder psychosomatischer Behandlungsmöglichkeiten seien bislang nicht erfolgt. Nur bei zusätzlicher Berücksichtigung der Schmerzen und der subjektiven Beschwerden mit reaktiven seelischen Begleiterscheinungen sei der GdB von 40 vertretbar. Die objektiven Funktionsstörungen des linken Beins rechtfertigten einen GdB von 20. Für das nicht konkret zu belegende Lymphödem der Beine ergebe sich ein GdB von höchstens 20 und somit ein Gesamt- GdB von höchstens 30. Das Lymphödem erkläre teilweise auch die Funktionsminderung der Knie- und Sprunggelenke. Eine Doppelbewertung dürfe aber nicht erfolgen. Sofern für die wechselnden subjektiven Beschwerden mit reaktiven seelischen Begleiterscheinungen zusätzlich ein GdB von 20 angenommen werde, sei wiederum nur der anerkannte GdB von 40 zu begründen.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.