Die Klägerin begehrt ein höheres vertragsärztliches Honorar für das Quartal 1/2014, insb. ohne die Budgetierung der Gesprächsleistungen. Die klagende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft, BAG) bestand im streitgegenständlichen Quartal 1/2014 aus den mit vollem Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung im hausärztlichen Versorgungsbereich mit Sitz in St. zugelassenen Fachärzten für Allgemeinmedizin, Umweltmedizin und Naturheilverfahren Dr. K.-F. und Dr. F ...

Mit Honorarbescheid vom 15.07.2014 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2014 auf 56.317,74 EUR fest. Die Klägerin legte ihrer Abrechnung hierbei u.a. die Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) in einer Häufigkeit von 1.263 Ansätzen (992 Behandlungsfälle) mit 113.670 Punkten zu Grunde. Die beklagte kassenärztliche Vereinigung errechnete hieraus eine Vergütungsquote der Gesprächsleistungen von 39,27 %, legte die GOP 03230 EBM hiernach mit 35,50 Punkten zu Grunde und vergütete der Klägerin eine begrenzte Gesamtpunktzahl von 44.640 Punkten. Hiergegen erhob die Klägerin am 18.08.2014 Widerspruch, zu dessen Begründung sie vorbrachte, der übersandte Honorarbescheid sei nicht detailliert überprüfbar, es sei jedoch zu vermuten, dass die GOP der Gesprächsleistungen gekürzt worden seien. Insofern sei mit Rundschreiben vom 17.02.2014 mitgeteilt worden, dass für das Quartal 1/2014 eine rückwirkende Regelung hinsichtlich eines Gesprächsbudgets erfolge. Das Bundessozialgericht (BSG) habe jedoch in einem früheren Verfahren entschieden, dass eine rückwirkende Änderung von Budgets unzulässig sei. Nachdem die Beklagte auch die Honorierung der Quartale 2/2014 - 4/2014 (Honorarbescheide vom 15.10.2014, vom 15.01.2015 und vom 15.04.2015) im Hinblick auf die GOP 03230 EBM nur quotiert vorgenommen und die Klägerin hiergegen jeweils Widerspruch erhoben hatte, wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 12.05.2016 zurück. Im Hinblick auf die GOP 03230 EBM führte sie aus, dass diese im EBM mit 90 Punkten bewertet sei. Um eine übermäßige Ausdehnung der Gesprächsleistung (Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung) zu verhindern, sei seit dem 01.10.2013 ein Gesprächsbudget pro Praxis vorgesehen. Hierbei werde ein Punktzahlvolumen für die erbrachten und berechneten Gespräche gebildet, das 45 Punkte betrage und mit der Anzahl der relevanten Behandlungsfälle multipliziert werde. Für das Quartal 1/2014 errechne sich hiernach für die Klägerin bei 1.263 abgerechneten Behandlungsfällen und einer Bewertung der GOP 03230 im EBM mit 90 Punkten eine Punktzahl von 113.670. Demgegenüber errechne sich für das Quartal 1/2014 bei 992 zu berücksichtigenden Behandlungsfällen und 45 Punkten pro Behandlungsfall eine begrenzte Gesamtpunktzahl von 44.640 Punkten. Hieraus ergebe sich eine Quote von 39,27 % (44.640 Punkte: 113.670 Punkte x 100), die auf die 90 Punkte der GOP 03230 EBM anzulegen seien, woraus sich 35,30 Punkte errechneten, mit denen die GOP zu vergüten sei.

Hiergegen erhob die Klägerin am 13.06.2016 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG), mit der sie sich (ausschließlich) gegen die Budgetierung im Quartal 1/2014 wandte. Sie brachte hierzu vor, bis einschließlich dem Quartal 4/2013 seien die Gesprächsleistungen nach der GOP 03230 EBM ohne ein Gesprächsbudget vergütet worden. Dieses sei von der Beklagten erst zum Quartal 1/2014 eingefügt worden. Die Änderung fuße in einem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 18.12.2013 zur Änderung der Nr. 10 der Präambel 3.1, nachdem über das Punktzahlvolumen hinausgehende Gespräche gemäß der GOP 03230 EBM nicht mehr vergütet würden. Dieser Beschluss sei am 20.12.2013 im Internet veröffentlicht worden. Die Print-Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) sei erst am 24.01.2014, also während des laufenden Quartals 1/2014 erfolgt. Auch habe die Beklagte die Vertragsärzte erstmals mit Schreiben vom 17.02.2014 über die Budgetierung der Gesprächsleistungen informiert. Das BSG habe jedoch entschieden (Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 -, in juris), dass die rückwirkende Budgetierung von Gesprächsleistungen im EBM 1996 nicht verfassungsgemäß gewesen sei. Dies gelte, da diese rückwirkend erfolgt sei, auch für die vorliegende Punktzahlbegrenzung, da die Rechtsfolgen auf einen Zeitraum vor der Wirksamkeit des Beschlusses erstreckt worden seien. Insofern sei auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe des Beschlusses im DÄ bzw. des Hinweises auf die Bekanntgabe im Internet im DÄ abzustellen. Die Veröffentlichung des Beschlusses des BewA im Internet am 20.12.2013 sei insofern nicht ausreichend. Aus § 87Abs. 6 Satz 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) folge, dass die Bekanntgabe im DÄ bzw. der Hinweis auf die Bekanntgabe im Internet im DÄ zwingender Bestandteil der Bekanntgabe des Beschlusses und Wirksamkeitsvoraussetzung sei. Die reine Veröffentlichung im Internet reiche nicht aus. Dies lasse sich auch aus der Gesetzesbegründung entnehmen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Bezogen auf das Quartal 1/2014 liege keine Rückwirkung vor. Durch die Regelung in § 87 Abs. 6 Satz 9 2. Alt. SGB V, die zum 01.01.2012 eingeführt worden sei und die zur Zeit der Entscheidung des BSG vom 17.09.1997 (a.a.O.) noch nicht gegolten habe, sei die Möglichkeit eröffnet worden, alternativ zur Veröffentlichung im DÄ einen Beschluss des BewA auch im Internet zu veröffentlichen. Die Bekanntmachung im Internet werde, entgegen der Einschätzung der Klägerin, auch nicht erst dann wirksam, wenn die dortige Veröffentlichung im DÄ mitgeteilt werde. Dieses Verständnis der Neuregelung in § 87 Abs. 6 Satz 9 2. Alt. SGB V führte dazu, dass die Bekanntmachung im Internet überflüssig wäre. Der Wortlaut der Norm ("oder") verdeutliche vielmehr, dass für die Bekanntmachung von Beschlüssen des BewA gesetzlich zwei (echte) Alternativen bestünden. Überdies läge, den Rechtsstandpunkt der Klägerin als zutreffend unterstellt, spätestens am 24.01.2014 eine Bekanntmachung des Beschlusses vor, weswegen nicht von einer echten, sondern, da das Quartal 1/2014 zu diesem Zeitpunkt noch nicht beendet gewesen sei, von einer unechten Rückwirkung auszugehen sei. Auch dies unterscheide den vorliegenden Fall von dem, den das BSG (a.a.O.) zu entscheiden gehabt habe. Für die Klägerin habe nach dem 24.01.2014 für etwas mehr als zwei Monate die Möglichkeit bestanden, die Leistungserbringung auf die Beschlusslage hin anzupassen, weswegen eine unechte Rückwirkung jedenfalls als zulässig zu erachten wäre.

Mit Urteil vom 27.06.2018 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung seiner Entscheidung führte es aus, die Beklagte habe das Honorar der Klägerin für das ausschließlich gegenständliche Quartal 1/2014 zutreffend festgesetzt. Nach § 87b Abs. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung verteile die Kassenärztliche Vereinigung die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung an die Ärzte und die anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer getrennt nach den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereichen. Sie wende dabei den im Benehmen mit den Kranken- und Ersatzkassenverbänden abgestimmten Honorarverteilungsmaßstab an. Für diese im Gesetz genannten Rahmenbedingen habe die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen Vorgaben zu bestimmen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten seien (§ 87b Abs. 4 SGB V). Auf Grundlage des § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V habe der BewA in seiner 319. Sitzung am 18.12.2013 zum 01.10.2013 eine dahingehende Änderung des EBM beschlossen, nach der für die nach der GOP 03230 EBM erbrachten und berechneten Gespräche ein Punktzahlvolumen gebildet werde. Über das Punktzahlvolumen hinausgehende Gespräche nach der GOP 03230 EBM würden nicht vergütet. Diese Bewertungsmaßstäbe seien bereits mit der Veröffentlichung im Internet am 20.12.2013 wirksam geworden. § 87 Abs. 6 Satz 9 SGB V bestimme insofern, dass die Beschlüsse und die für sie entscheidungserheblichen Gründe im DÄ oder im Internet bekannt zu machen seien. Erfolge die Bekanntmachung im Internet, müsse im DÄ ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden. Bereits aus dem Wortlaut der Regelung folge, so das SG, dass die Auffassung der Klägerin, dass bzgl. des Zeitpunkts der wirksamen Veröffentlichung einzig auf die Veröffentlichung im DÄ abzustellen sei, nicht zutreffend sei. Vielmehr sei § 87 Abs. 6 Satz 9 SGB V klar und eindeutig dahingehend zu verstehen, dass die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe im DÄ "oder" im Internet bekannt zu machen seien. Der im 2. HS dieser Regelung enthaltene Hinweis, dass bei einer Bekanntmachung im Internet im DÄ ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden müsse, zeige gerade, dass es sich hierbei nur um einen (im Hinblick auf die zeitliche Wirksamkeit) unselbstständigen Annex handele, der lediglich der Transparenz und der besseren Auffindbarkeit der Rechtsnorm diene. Dies ergebe sich aus dem Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 05.09.2011 (BT-Drs. 17/6906, S. 62), wonach die Bekanntmachung der Beschlüsse entweder im Internet "oder" im DÄ "bzw. in beiden Medien gleichzeitig" erfolgen könne. Zudem habe der Gesetzgeber ausgeführt, dass der Hinweis im DÄ auf die Veröffentlichung im Internet dazu dienen solle, das Auffinden des Beschlusses durch den Rechtsanwender zu gewährleisten.

Gegen das ihr am 09.07.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 09.08.2018 Berufung eingelegt. Das SG habe, so die Klägerin begründend, rechtsfehlerhaft festgestellt, dass die Veröffentlichung von Beschlüssen des BewA im Internet ausreichend sei, um diesen Wirksamkeit zu verleihen. Die Formulierung des § 87 Abs. 6 Satz 9 2. Hs. SGB V, dass ein Hinweis auf die Fundstelle im Internet im DÄ veröffentlicht werden "müsse", verdeutliche vielmehr, dass die Veröffentlichung im Internet gegenüber der im Printmedium DÄ eine untergeordnete Rolle spiele; letztere vielmehr maßgeblich sei. Dies sei auch deswegen nachvollziehbar, als das BSG in seinem Urteil vom 17.09.1997 (a.a.O.) ausgeführt habe, dass von jedem Arzt zu erwarten sei, dass er sich im DÄ, dem offiziellen Organ der Bundesärztekammer und der KÄBV, informiere. Die gegenteilige Auffassung würde dazu führen, dass jeder Arzt gezwungen wäre einen Internetzugang vorzuhalten, was einen erheblichen Eingriff in die Berufsfreiheit darstellte. Da hiernach die Veröffentlichung im DÄ am 24.01.2014 für die Wirksamkeit des Beschlusses des BewA maßgeblich sei, zu diesem Zeitpunkt das Quartal 1/2014 jedoch bereits begonnen habe, liege ein Fall der echten Rückwirkung vor. Eine solche sei nur unter strengen Voraussetzungen zulässig. Dies sei bspw. anzunehmen, wenn der Rechtsunterworfene mit einer Neuregelung bezogen auf einen vor Inkrafttreten des Gesetzes liegenden Zeitpunkt habe rechnen müssen, weil eine unklare Rechtslage bestanden habe, wenn mit der Rückwirkung kein oder nur ein ganz unerheblicher Schaden verursacht werde oder wenn zwingende Gründe des Allgemeinwohls die rückwirkende Inkraftsetzung im Einzelfall legitimiere. Da eine derartige Fallkonstellation nicht vorliege, sie, die Klägerin, insb. darauf habe vertrauen dürfen, dass die unbudgetierte Vergütung der Gesprächsleistungen fortbestehe, sei die rückwirkende Inkraftsetzung des Beschlusses des BewA nicht rechtmäßig. Die im Quartal 1/2014 erbrachten Gesprächsleistungen seien daher in 1.263 Behandlungsfällen unbudgetiert mit 90 Punkten zu vergüten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.06.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides vom 15.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.05.2016 zu verurteilen, die 1263 Behandlungsfälle, für die im Quartal 1/2014 die GOP 03230 EBM angesetzt worden ist, mit jeweils 90 Punkten (insgesamt mit 113.670 Punkten) und nicht budgetiert mit 35,30 Punkten zu vergüten,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das SG habe, so die Beklagte begründend, zutreffend entschieden, dass der Beschluss des BewA vom 18.12.2013 fristgerecht vor Beginn des Quartals 1/2014 veröffentlicht worden sei und die dortige Budgetierung der Gesprächsleistungen daher bei der Honorierung der Vergütungsansprüche der Klägerin für das Quartal 1/2014 anzuwenden sei. Maßgeblich sei, entgegen der Einschätzung der Klägerin, die Veröffentlichung des Beschlusses im Internet. Der Wortlaut des § 87 Abs. 6 Satz 9 SGB V sei insofern eindeutig. Auch lasse sich der Gesetzesbegründung nicht entnehmen, dass der Hinweis im DÄ auf die Veröffentlichung im Internet Wirksamkeitsvoraussetzung sei. Vielmehr soll hierdurch, worauf das SG zutreffend hingewiesen habe, lediglich die Auffindbarkeit der Internet-Veröffentlichung gewährleistet werden. Da hiernach der Beschluss vor Beginn des Quartals 1/2014 wirksam geworden sei, läge keine Rückwirkung vor. Überdies läge, die Auffassung der Klägerin als zutreffend unterstellt, keine echte, sondern lediglich eine unechte Rückwirkung vor, da die Änderung nicht in bereits abgeschlossene Zeiträume eingegriffen hätte, der Klägerin vielmehr noch für mehr als zwei Monate offen gestanden hätte, ihre Leistungserbringung zu steuern und eine übermäßige Ausweitung der Gesprächsleistungen zu verhindern.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 22.05.2019 geworden sind, sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 22.05.2019 verwiesen.