Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und teilweise begründet. Als weitere Unfallfolge ist ab 27.09.2007 ein chronisches Schmerzsyndrom festzustellen. Im Übrigen war die Berufung zurückzuweisen.

Nach § 56 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) haben Versicherte Anspruch auf eine Rente, wenn ihre Erwerbsfähigkeit in Folge eines Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um mindestens 20 von Hundert (v.H.) gemindert ist. Gesundheits- oder Körperschäden sind Folgen eines Arbeitsunfalls, wenn sie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentlich ursächlich oder mitursächlich auf den Unfall zurückzuführen sind. Dabei müssen die Gesundheits- und Körperschäden "voll", das heißt mit an Sicherheit grenzender, vernünftige Zweifel ausschließender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Dagegen gilt die Beweiserleichterung der hinreichenden Wahrscheinlichkeit für den ursächlichen Zusammenhang im Sinne der wesentlichen Bedingung zwischen der versicherten Tätigkeit und der zum Unfall führenden Verrichtung und dem Unfall selbst sowie zwischen dem Unfall und der maßgebenden Erkrankung. Nach dem in der Unfallversicherung geltenden Prinzip der wesentlich Mitverursachung ist nur diejenige Bedingung als ursächlich für einen Unfall anzusehen, die im Verhältnis zu anderen Umständen wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg und dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat.

Bei der Klägerin ist als weitere Unfallfolge ein chronisches Schmerzsyndrom bei Zustand nach bimalleolärer Sprunggelenksfraktur rechts ab 27.09.2007 anzuerkennen. Dies ergibt sich aus den überzeugenden Gutachten des Chirurgen Dr.C. und des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr.E ...

Dr. C. weist in seinem Gutachten vom 15.04.2009 zu Recht darauf hin, dass zwar die Gelenkkongruenz, das heißt die Stellung aller am Gelenk beteiligten Knochen zu einander, exakt wieder hergestellt wurde. Cirka eineinhalb Jahre nach der Operation wurden aber bereits ein Knorpelschaden und Arthritiszeichen (entzündete Gelenkinnenhaut) diagnostiziert. Dies weist auf einen persistierenden Gelenkschaden hin. Beide Befunde, vor allem aber die entzündete Gelenkinnenhaut, sind prädisponierende Faktoren für Schmerzen. Die Klägerin war und ist immer noch auf Schmerzmittel angewiesen. Bei Verletzungen tritt regelhaft mit zunehmendem Heilverlauf ein Rückgang des Schmerzmittelbedarfs ein. Die Tatsache, dass bei der Klägerin kein Rückgang des Schmerzmittelbedarfs eintrat, deutet auf einen fortbestehenden Schmerzzustand hin.

Es gibt keine objektive Messung von Schmerzen. Deshalb besteht gutachterlich die Schwierigkeit, den empfundenen Schmerz in Art und Schwere mit den objektiven Befunden zu korrelieren. Die "üblicher Weise vorhandenen Schmerzen" sind in den Richtwerten zur Beurteilung der Unfallfolgen eingeschlossen. Dem liegt die medizinische Erfahrung zugrunde, dass Heilverlauf und Schmerzempfinden normalerweise in einem für das Krankheitsbild typischen Verhältnis vorliegen und sich entwickeln. Wenn Ausmaß oder Dauer der Schmerzen über das typische Maß hinausgehen, ist - zusätzlich zu den anatomisch bedingten Einbußen - mit schmerzassoziierten Behinderungen und Funktionsdefiziten zu rechnen. Dabei ist bekannt, dass eine Diskrepanz zwischen schmerzbedingter Behinderung und objektiven Parametern, vor allem zum Röntgenbild, bestehen kann. Dr.C. verweist in diesem Zusammenhang beispielhaft auf die gelegentlich augenfällige Diskrepanz bei verschleißbedingten Gelenkerkrankungen.

Bei der Klägerin sprechen der durchgehende Schmerzmittelverbrauch, die immer wieder versuchte Aufnahme der früheren Tätigkeit und der bei der Gelenkspiegelung gefundene intraartikuläre Befund für ein chronisches Schmerzsyndrom. In allen Gutachten seit 2006 werden außerordentliche Schmerzen der Klägerin beschrieben. So berichtet der Gerichtssachverständige Dr. A. ebenfalls über starke Schmerzen. Der vom Senat beauftragte Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr.E. schließt sich den Ausführungen des Dr.C. an. Er weist darauf hin, dass sich in den Vorbefunden/Vorgutachten keine Hinweise auf die psychische Situation der Klägerin finden. Da typischerweise eine chronische Schmerzsymptomatik zur Entwicklung einer Depression führt, ist der von der Klägerin mitgeteilte Krankheitsverlauf nachvollziehbar. Nachdem die Behandlung bei Dr.C. zu keiner Minderung der Schmerzsymptomatik führte, wurde die Klägerin am 27.09.2007 in die Unfallklinik M. aufgenommen. Laut dortigem Abschlussbericht vom 24.10.2007 wurde dort eine multimodale Schmerztherapie durchgeführt. Insgesamt kam es trotz intensivster Behandlungsmaßnahmen nicht zu einer Linderung des subjektiven Beschwerdebildes. Bei der Abschlussuntersuchung gab die Klägerin an, dass die Schmerzsymptomatik sich nicht verändert habe. Die Unfallklinik M. empfahl die Fortführung der begonnenen Schmerztherapie.

Die Aufnahme in die Unfallklinik M. ist als Stichtag für die Anerkennung des chronischen Schmerzsyndroms als Unfallfolge festzustellen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich der Schmerz bei der Klägerin soweit entwickelt, dass sie in die Unfallklinik M. zur Weiterbehandlung aufgenommen worden ist. Von dort ist sie nach dem EFL-Test als weiterhin arbeitsunfähig eingestuft. Als chronischer Schmerz wird der Schmerz definiert, der über die erwartete normale Heilungszeit hinausgeht. Diese eigenständige Schmerzkrankheit ist mit der Aufnahme in die Unfallklinik bewiesen. Bis zu diesem Zeitpunkt liegen zwar diverse Arbeitsunfähigkeitszeiten der Klägerin wegen der Sprunggelenksfraktur vom 07.05.2004 vor. Erst in der Unfallklinik M. jedoch wurde festgestellt, dass es sich um einen eigenständigen Schmerz handelt, der therapeutisch nur schwer beeinflussbar ist. Erst nach der dortigen Behandlung war die Klägerin über längere Zeit arbeitsunfähig erkrankt. Das Ende der Arbeitsunfähigkeit ist derzeit Gegenstand des Verfahrens S 5 U 592/08, das am Sozialgericht Augsburg anhängig ist. Erst im Anschluss an diese Behandlung suchte die Klägerin den sozialpsychiatrischen Dienst des Caritas-Verbandes für den Landkreis C-Stadt auf. Sie stellte sich dort am 14.12.2007 in einem sehr "verzweifelten Zustand" vor.

Verletztengeld wurde aufgrund der Wiedererkrankung vom 31.10.2007 bis 04.07.2008 geleistet. Ob im Anschluss daran Verletztenrente zu gewähren ist, ist derzeit ebenfalls am Sozialgericht Augsburg anhängig (S 5 U 218/09). Da das Ende des Verletztengeldes noch streitig ist, hat die Klägerin den Antrag bis zum Zeitpunkt der Wiedererkrankung, also 30.10.2007, beschränkt. Aus diesem Grunde kann auch die depressive Symptomatik nicht als Unfallfolge anerkannt werden. Diese ist bis zum 30.10.2007 nämlich nicht nachgewiesen. Die Klägerin suchte erstmals am 14.12.2007 den Sozialpsychiatrischen Dienst wegen Depressionen auf. Auch Dr.E. führt in seinem Gutachten aus, dass die depressive Symptomatik in der jetzigen Ausprägung unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben der Klägerin erst seit Frühjahr 2008 besteht. Nach einer depressiven Dekompensation Ende 2007 - es dürfte sich damals um eine mittelschwer ausgeprägte depressive Episode gehandelt haben - ist es zur Entwicklung einer überdauernden depressiven Symptomatik im Sinne einer Dysthymie gekommen. Da diese jedoch nach den überzeugenden Ausführungen des Dr.E. erst im Frühjahr 2008 nachgewiesen ist, kann zu einem früheren Zeitpunkt - insbesondere bis zum Zeitpunkt 30.10.2007 - eine depressive Symptomatik nicht als Unfallfolge anerkannt werden.

Eine MdE rentenberechtigenden Grades ergibt sich aus dem chronischen Schmerzsyndrom allein nicht. Die Entscheidung der Frage, in welchem Umfang die Erwerbsfähigkeit eines Verletzten gemindert ist, ist eine tatsächliche Feststellung, die das Gericht gemäß § 128 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft. Die Bemessung des Grades der unfallbedingten MdE richtet sich nach dem Umfang der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens des Verletzten durch die Unfallfolgen und nach dem Umfang der dem Verletzten dadurch verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Die Frage, welche MdE vorliegt, ist eine Rechtsfrage. Hierbei sind die ärztlichen Meinungsäußerungen eine wichtige und vielfach unentbehrliche Grundlage.

Hinsichtlich der bei der Klägerin bis 30.10.2007 anerkannten Unfallfolgen kann eine MdE von 20 v.H. nicht begründet werden. Sämtliche Gutachter waren sich einig, dass aufgrund der Unfallfolgen auf chirurgischem/orthopädischem Fachgebiet eine MdE von 10 v.H. besteht. Dr.E. befürwortet eine MdE von 20 v.H. erst ab Frühjahr 2008. Diese MdE ergibt sich unter Berücksichtigung der ungünstigen Wechselwirkung von Schmerz und Depression, aufgrund der die Erwerbsfähigkeit der Klägerin stärker eingeschränkt ist, als es die jeweiligen Einzel-MdE bedingen. Nur aufgrund der Auswirkungen der depressiven Symptomatik auf die Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit besteht eine Einzel-MdE von 10 v.H. für diese Unfallfolge. Da diese jedoch zum Stichtag 30.10.2007 nicht anerkannt werden kann, wie oben ausgeführt wurde, kann diese auch bei der MdE nicht berücksichtigt werden. Diese liegt bis 30.10.2007 somit unter 20 v.H., so dass bis zu diesem Zeitpunkt eine Verletztenrente jedenfalls nicht zu gewähren ist.

Die Berufung war im Ergebnis teilweise begründet.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.