Die Beteiligten streiten um die Vergütung für die Behandlung des bei der Beklagten versicherten H-J N (im Folgenden: der Versicherte) in der Zeit vom 27. Juli bis 26. August 2004 in der damaligen Lklinik B. Diese rechtlich unselbständige Klinik war der Aufsicht des Landesamtes für Soziales und Versorgung des Landes Brandenburg (LASV) unterstellt, bis sie mit Wirkung zum 15. Oktober 2006 einschließlich aller zum Krankenhausbetrieb gehörenden Vermögensgegenstände des Aktivvermögens an die jetzige Klägerin veräußert wurde.

Der 1958 geborene, zum streitigen Zeitraum arbeitslose Versicherte ist seit vielen Jahren alkoholabhängig und steht seit dem Mai 2004 unter Betreuung. Nach eigenen Angaben führte er in den Jahren 2000 und 2003 sowie Anfang 2004 Entgiftungsbehandlungen durch und kennt sowohl Krampfanfälle als auch Halluzinationen im Entzug. In der Zeit vom 11. März bis 5. April 2004 wurde der Kläger nach einer Notfalleinweisung in der Abteilung Psychiatrie der Lklinik E wegen der Diagnosen

- psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (F 10.7)

- Alkohol-Polyneuropathie (G 62.1)

- Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom (F 10.2)

behandelt.

Auf den Antrag des Versicherten vom 28. April 2004 bewilligte ihm die damalige Landesversicherungsanstalt (LVA) Brandenburg (heute: Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg) mit Bescheid vom 6. Mai 2004 eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation bewilligt, welche voraussichtlich 12 Wochen dauern und in der Landesklinik Brandenburg durchgeführt werden sollte. Wie einem Schreiben der Lklinik an den Versicherten vom 11. Mai 2004 zu entnehmen ist, sollte die stationäre Alkoholentwöhnung am 25. Mai 2004 beginnen.

Am 19. Mai 2004 wurde er nach einem Fahrradunfall zunächst im Evangelisch-Freikirchlichen Krankenhaus Bernau behandelt, unter dem Verdacht eines beginnenden Delirium tremens erfolgte jedoch die Verlegung auf die neurologische Intensivstation der Lklinik E, wo er bis zum 27. Mai 2004 weiterbehandelt wurde. Der Entlassungsbericht dieser Lklinik weist für den Kläger folgende Diagnosen aus:

- Delirium tremens

- Zustand nach Fahrradsturz mit nicht dislozierter Abrissfraktur linker Trochanter major

- Thoraxprellung

- Chronische Alkoholkrankheit

- Pathologische Gerinnung bei Verdacht einer Leberzirrhose

- Hautexanthem.

Am 27. Mai 2004 wurde der Versicherte in der Lklinik B zunächst zur vorgesehenen Alkoholentwöhnungsbehandlung (AEB) aufgenommen. Weil er nach Ansicht von Ärzten der Lklinik noch nicht "AEB-fähig" sei, wurde ab dem 1. Juni 2004 eine so genannte S4-Behandlung durchgeführt. In diesem Zusammenhang stellte Dr. med. K. Sch, ein bei der Lklinik tätiger Arzt, fest, dass der formale Gedankengang des Versicherten stark verlangsamt, teilweise unzusammenhängend und sprunghaft sei. Gemindert seien Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit, Kurz- und Altzeitgedächtnis, Kritikfähigkeit, Urteilsvermögen sowie die Fähigkeit zum abstrakten Denken; der Antrieb sei reduziert. Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation seien fraglich. Dr. Schwarz legte insoweit folgende Diagnosen zugrunde:

- Delta-Alkoholismus (F 10.2)

- Alkoholische Encephalopathie (G 31.2)

- Alkoholische Hepatopathie (K 70.9)

- Trochanterabrissfraktur li.

- Thoraxprellung

- Hautexanthem.

In der Folgezeit wurde der Versicherte dort bis zum 26. August 2004 behandelt. Für den letzten Behandlungszeitraum bis zum 26. August 2004 existieren - ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten - zwei Verlängerungsanträge der Lklinik vom 8. Juli 2004 bzw. vom 18. August 2004 mit im Wesentlichen folgender Begründung: "kognitiv mnestische Defizite, Merkfähigkeit, Kritikfähigkeit + Urteilsvermögen betreffend, weicht klaren Vorgaben aus, somatisiert dann schnell und bringt körperliche Beschwerden vor. Bleibt bei Vorhaben AEB ab 26.8., zwischendurch immer wieder ambivalent. Weiter S-4-Behandlung: Gruppentherapie, Ergoth.".

Der Entlassungsbericht der Lklinik B vom 1. September 2004 nennt die Diagnosen

- Delta-Alkoholismus (F 10.2)

- Alkoholische Encephalopathie (G 31.2)

- Alkoholische Hepatopathie (K 70.9)

- Trochanterabrissfraktur li. (S 72.10)

- Paranoide Persönlichkeitsstörung (F 60.0)

und führt zum Therapieverlauf im Einzelnen aus:

"Herr N nahm an suchtspezifischen, verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppen und Einzeltherapien teil. In der Ergotherapie musste ein Wechsel erfolgen, da es zwischenzeitlich Probleme mit der Leiterin der Abteilung und dem Patienten gab. Patient fühlte sich teilweise unterfordert, durch den Wechsel in einen anderen Arbeitsbereich zeigte sich der Patient wieder motiviert mit guten Ergebnissen. Sport- und Erlebnistherapie wurden durch den Patienten intensiv genutzt, er wirkte zum Teil in seinen Aktivitäten übereifrig. Nach einem seiner Belastungsurlaube brachte er einen auffälligen blau gefärbten Strohhut mit Federn mit, kleidete sich mit klappernden Holzpantoletten, um Aufmerksamkeit zu erregen. Bei Einzelgesprächen meinte er, dies würde zu seiner Persönlichkeit gehören, es könnte schließlich nicht schaden, sodass das Ganze als Ausdruck seiner paranoiden Persönlichkeitsstörung gewertet werden muss. Auch die Auswertung seiner Trinkrückfälle wurde von dem Patienten abgeblockt, sodass eine größere Annäherung an ihn nicht gelang. Der Patient hat allerdings die S4-Behandlung, wie man zwischenzeitlich hätte vermuten können, nicht abgebrochen, sondern sich immer wieder, wenn auch unter Betonung seiner eigenen Vorstellung, eingebracht. Krampfanfälle sind während des stationären Aufenthalts nicht wieder aufgetreten. Der Zustand des Patienten hat sich deutlich gebessert, es bestehen allerdings weiterhin kognitiv-mnestische Defizite mit Minderung der Urteils- und Kritikfähigkeit. Die Beschwerden im Bereich der linken Hüfte sind abgeklungen, Patient hat die Sporttherapie gut verkraftet. Unsere Empfehlung, eine Alkoholentwöhnungsbehandlung in Schönbirken jetzt anzutreten, hat der Patient aufgegriffen. Medikamente bekam der Patient zur Entlassung nicht mehr verordnet."

Auf einen "Umwandlungsantrag" des Versicherten hin bewilligte die LVA Brandenburg ihm im Juli 2004 erneut eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation, welche voraussichtlich 3 Monate dauern und in der Einrichtung "Haus Sch" durchgeführt werden sollte. Diese Maßnahme, welche der Versicherte ab dem 26. August 2004 in Anspruch nahm, wurde auf ärztliche Veranlassung seitens der Reha-Einrichtung zum 12. Oktober 2004 beendet, nachdem er die therapeutische Mitarbeit offen verweigert hatte. Nach dem Reha-Entlassungsbericht dieser Einrichtung vom 29. Oktober 2004 litt der Versicherte an folgenden Erkrankungen:

- Alkoholabhängigkeitssyndrom (F 10.2)

- Alkoholische Leberzirrhose (K 70.3)

- Paranoide Persönlichkeitsstörung (F 60.0)

- Nikotinabhängigkeitssyndrom (F 17.2).

Die Beklagte beglich zunächst sämtliche den Behandlungszeitraum vom 27. Mai bis zum 26. August 2004 betreffenden Rechnungen der Lklinik B, setzte jedoch nach Vorlage eines Gutachtens des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in ihrer "Zahlungsmitteilung" vom 17. Juni 2005 u.a. den hier streitigen Betrag von 7.135,20 Euro von folgenden Vergütungsforderungen der Lklinik ab:

Nachdem die Beteiligten in der Folgezeit ihre unterschiedlichen Standpunkte hinsichtlich einer stationären Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten für den noch streitigen Zeitraum ohne inhaltliche Annäherung ausgetauscht hatten, erhob die Klägerin am 28. Juni 2006 Klage. Das Sozialgericht veranlasste das medizinische Sachverständigengutachten des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. M Sch vom 30. November 2007, dessen ergänzende Stellungnahme vom 7. Januar 2008 und vernahm ihn und die MDK-Ärztin H in der mündlichen Verhandlung vom 16. September 2008 als Sachverständige. Im Urteil vom 25. November 2008 verurteilte es die Beklagte, "an die Klägerin 7.135,20 € nebst 2 Prozentpunkten über dem Basiszinsatz der EZB seit dem 16. Juni 2005 zu zahlen." Zur Begründung bezog es sich auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. Sch, wonach der Versicherte im Zeitraum vom 27. Juli 2004 bis zum 26. August 2004 an einer Alkoholkrankheit, einer alkohol-toxischen Enzephalopathie, einer alkohol-toxischen Hepathopathie sowie an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung gelitten habe. Wegen der vorliegenden Alkoholkrankheit mit erheblichen Folgeerkrankungen habe eine Indikation zur Durchführung einer spezialisierten S 4-Behandlung bestanden. Infolge der koinzidenten Persönlichkeitsstörung sei der verhaltenstherapeutischen Behandlung eine besondere Bedeutung zugekommen. In ein solches multimodales Therapiekonzept würden in der Regel auch Belastungsurlaube eingebettet, um die Abstinenzfähigkeit des Patienten zu prüfen. Eine ambulante oder tagesklinische Betreuung sei aufgrund der Unfähigkeit des Versicherten, Alkoholabstinenz zu halten, auszuschließen gewesen. Eine AEB wäre im genannten Zeitraum nicht ausreichend gewesen, da aufgrund der den Heilungsverlauf der Grunderkrankung komplizierenden Persönlichkeitsstörung stationäre Psychotherapie dringend angezeigt gewesen sei, weil aufgrund der Verhaltensweisen des Versicherten eine Motivation zur Abstinenz und Langzeitbehandlung als Voraussetzung für die geplante AEB angezweifelt werden müsse. Nach dem Inhalt der Krankhausakte sei diese nachhaltig sehr wahrscheinlich erst zum Ende der Behandlung im hinreichenden Umfang erarbeitet worden. Im ärztlichen Verlaufsbericht finde sich am 13. August 2004 die schriftliche Mitteilung, dass sich der Versicherte "entschlossen" habe, nach der S 4-Behandlung eine AEB in Sch zu absolvieren. Zwar seien ähnliche Aussagen des Versicherten in der Krankenhausakte auch schon zu früheren Zeitpunkten dokumentiert, aber erst zu diesem Zeitpunkt habe er angefangen, sich "langsam mit der Psychodynamik seiner Interaktionsstörung auseinander zu setzen." Aus der Summe der Auffälligkeiten hinsichtlich des Verhaltens des Versicherten einerseits und der festgestellten kognitiven Störung andererseits habe sich nach Auffassung des Sachverständigen die Indikation zur Fortsetzung der S 4-Behandlung bis zum ursprünglich geplanten Entlassungstermins ergeben.

Gegen dieses ihr am 9. Dezember 2008 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 23. Dezember 2008, zu deren Begründung sie vorbringt: Der Sachverständige habe teilweise eigene Interpretationen vorgenommen, welche die Frage der medizinischen Notwendigkeit außer Acht ließen. Er sei scheinbar davon ausgegangen, dass dem behandelnden Kollegen in der Klinik recht schnell klar geworden sei, dass es sich bei dem Versicherten nicht um einen klassischen Alkoholismus mit Folgeschäden handele, sondern der behandelnde Kollege vielmehr zur Erkenntnis gekommen sei, dass es sich bei dem Versicherten um einen schweren Fall gehandelt habe. Diese persönliche Vermutung des Sachverständigen lasse sich jedoch durch nichts untermauern, zumal Ausführungen zu einer eventuellen Persönlichkeitsstörung in der Dokumentation der Klägerin nicht vorhanden seien. Auf der anderen Seite habe sich der Sachverständige bei seiner Vernehmung vor dem Sozialgericht am 16. September 2008 auch nicht mehr richtig daran erinnern können, ob der Versicherte an mehr als einer Persönlichkeitsstörung gelitten habe. So habe er ausgeführt, dass nach seiner Auffassung eine Borderline-Persönlichkeitsstörung an der Grenze einer Psychose bestanden habe. Widersprüchlich argumentiere der Sachverständige, wenn er einerseits immer wieder anführe, dass die mangelnde Abstinenzfähigkeit des Versicherten die frühere Entlassung in eine AEB nicht ermöglicht hätten, andererseits jedoch der Sachverständigen H darin zustimme, dass allein die Trinkrückfälle kein Anhaltspunkt für die Notwendigkeit weiterer stationärer Behandlungen gewesen seien. Mit diesen Widersprüchen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt. Es habe leider auch völlig unberücksichtigt gelassen, dass gerade der Antrag auf Beginn der AEB in Sch auch aus ex-ante-Sicht der behandelnden Ärzte darauf schließen lasse, dass die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nicht für den gesamten Zeitraum der Behandlung vorgelegen habe. Hätte bereits vor dem 26. August 2004 für den Versicherten die Möglichkeit der Aufnahme in Sch bestanden, so sei davon auszugehen, dass der Versicherte bereits zu diesem Zeitpunk nach Sch entlassen worden wäre. Insgesamt spreche alles dafür, dass rein organisatorische Gründe dagegen sprachen, früher mit einer AEB zu beginnen, dies dürfe jedoch nicht zu Lasten der Krankenkasse gehen. Der ärztliche Verlaufsbericht in der Patientenakte umfasse nur die Zeit vom 11. Juni bis zum 10. August 2004 und gebe darüber hinaus nur die "Ist-Zustände" wieder; eine etwaige Anpassung der Therapie, welche aufgrund der Verhaltensweisen des Versicherten angepasst erscheine, erfolge ausweislich der Dokumentation nicht. Auch somatische Beeinträchtigungen seien der Dokumentation nicht zu entnehmen. Die von der Klägerseite behauptete Hirnvolumenminderung beim Versicherten sei nicht dargelegt; es sei noch nicht einmal versucht worden, eine solche mittels MRT zu diagnostizieren. Die Vitalfunktionen des Versicherten seien sehr selten bzw. gar nicht kontrolliert worden, so dass eine somatische Beeinträchtigung nicht vorgelegen zu haben scheine, zumal auch keine über Bedarfsmedikation hinausgehende Arzneimittelgabe stattgefunden habe. Die durchgeführte Sport- und Erlebnistherapie sowie die Art und Anzahl der Arztgespräche sprächen vielmehr gegen eine stationäre Akutbehandlung, sondern vielmehr für eine medizinische Rehabilitation.

Nach dem 26. Juli 2004 habe es keinen Anhaltspunkt dafür gegeben, dass eine weitere stationäre Behandlung notwendig gewesen sei. Der Allgemeinzustand des Versicherten habe sich gebessert. Die Medikamente wie Ferro sanol duodenal und Vitamin B-Präparate seien am 10. Juni bzw. am 17. Juni 2004 abgesetzt worden. Die kognitiv-mnestischen Defizite, die Störungen des Langzeit- und Kurzzeitgedächtnisses, die Minderung der Kritikfähigkeit, der Aufmerksamkeit und der Urteilsfähigkeit hätten bis zum 26. Juli 2004 durchgehend vorgelegen, so dass diesbezüglich von einem chronischen Zustand auszugehen sei. Die von der Klägerin angeführte paranoide Persönlichkeitsstörung/Psychose sowie eine Manie könnten nicht zur Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten nach dem 26. Juli 2004 herangezogen werden, zwar werde in Unterlagen sein auffälliges Verhalten (unangepasst, aggressiv, provokant, überreagierend, unstet) beschrieben, daraus folgende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen seien jedoch nicht eingeleitet worden.

Der allgemeine Zustand des Versicherten habe sich bis zum 26. Juli 2004 umfassend gebessert und stabilisiert, ausweislich der Pflegedokumentation sei er körperlich gut belastbar gewesen. Die kognitiv-mnestischen Störungen, ihre Auswirkungen und deren chronischer Zustand könnten nur unter langfristiger Alkoholabstinenz sowie deren Sicherung durch eine Alkoholentwöhnungsbehandlung gebessert werden. Für die Annahmen einer schweren Persönlichkeitsstörung fänden sich keine gängigen Standards (z. B. AMDP-System). Entgegen der Annahme des Sachverständigen Dr. Sch sei der Versicherte nicht zu einer S4-Behandlung in die Einrichtung der Klägerin verlegt worden, sondern zu einer AEB. Folglich sei er von den verlegenden Ärzten zum Zeitpunkt der Aufnahme bei der Klägerin als AEB-fähig eingeschätzt worden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25. November 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus: Bei der von der Beklagten hinzugezogenen MDK-Gutachterin handele es sich nicht um eine gerichtlich bestellte Gutachterin. Für die Dauer und Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung sei völlig unerheblich, ob die Klägerin für den Versicherten einen Antrag auf eine AEB gestellt und zu welchem Termin der Platz für den Versicherten dann reserviert gewesen sei. Maßgeblich sei die Reha-Fähigkeit eines Patienten. Die frühzeitige Organisation von Reha-Maßnahmen dürfe der Klägerin nicht zum Nachteil gereichen. Beim Versicherten sei im fraglichen Zeitraum noch keine Rehabilitationsfähigkeit gegeben gewesen, weil er damals noch nicht in der Lage gewesen wäre, an der Gesamtheit von sehr strukturierten und oft auch emotional recht belastenden Therapieangeboten im Rahmen einer Entwöhnung teilzunehmen. Die kognitiven Beeinträchtigungen besserten sich nicht nur allein durch spezielles kognitives Training (Rehacom), sondern auch durch Sport- und Erlebnistherapie. Derartige Therapien hätten nicht nur rehabilitativen Charakter. Als typischer CMA-Patient sei er noch nicht mitwirkungsfähig gewesen. Insbesondere die noch deutlich geminderte Frustrationstoleranz im streitigen Behandlungszeitraum sei für eine AEB hinderlich gewesen.

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme, wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Verwaltungsakten der Beklagten und der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg (ärztlicher Teil der den Versicherten betreffenden Rentenakte) sowie die bei der Klägerin geführte Patientenakte des Versicherten verwiesen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.