Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversicherte, 1965 geborene Q L (Versicherter) wurde in dem von der Klägerin betriebenen Klinikum im Zeitraum vom 08.02.2015 bis 26.03.2015 nach intensivstationärer Übernahme stationär behandelt.

Die Beklagte berechnete dafür mit Rechnung vom 14.04.2015 218.641,57 Euro, mit Rechnung vom 16.04.2015 167.159,57 Euro sowie mit Rechnung vom 17.04.2015 25.771,42 Euro. Die Aufteilung auf drei Rechnungen erfolgte aus technischen Gründen, da im Datenträgeraustauschverfahren nach § 301 SGB V pro Datenlauf nur eine bestimmte Anzahl an Daten übertragen werden kann. Der Umfang des Zusatzentgeltes ZE15-97c überschritt diese Anzahl.

Die Beklagte zahlte auf die Rechnung vom 14.04.2015 einen Teilbetrag von 7.922,23 Euro und beauftragte ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Prüfung des Behandlungsfalls. Mit Schreiben vom 23.04.2015 erbat der SMD unmittelbar bei der Klägerin (per Telefax) unter Anzeige des Prüfverfahrens die Übersendung im Einzelnen aufgezählter Unterlagen. Er wies darauf hin, dass bei Ausbleiben einer Antwort innerhalb der Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 der (mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretenen) Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014) der Vorgang zur dortigen Entlastung der Verwaltung zurückgegeben werde. Die Prüfung wurde der Klägerin mit Schreiben vom 23.04.2015 unter Hinweis auf eine beabsichtigte Vollprüfung betreffend Hauptdiagnose, Fehlbelegung sowie der Zusatzentgelte und nachfolgend mit weiteren Schreiben vom 24.04.2015 und vom 27.04.2015, letztere jeweils Bezug nehmend auf das erstere Schreiben, angezeigt.

Die Übersendung der erbetenen Unterlagen erfolgte mit Schreiben vom 20.05.2015; ausweislich des Eingangsstempels des SMD T gingen die Unterlagen dort am 28.05.2015 ein. Der SMD teilte der Beklagten daraufhin mit, die Behandlungsunterlagen seien außerhalb der 4-Wochen-Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 der PrüfvV 2014 eingegangen. Die Beklagte verweigerte sodann unter Hinweis auf das Fristversäumnis weitere Zahlungen.

Die Klägerin hat am 25.08.2015 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Sie hat den Zugang der Unterlagen beim SMD erst am 28.05.2015 mit Nichtwissen bestritten. Es sei von einem Zugang spätestens am 23.05.2015 auszugehen. Sie habe darauf vertrauen dürfen, dass die normalen Postlaufzeiten eingehalten würden. Verzögerungen oder sonstige Fehler bei der Briefbeförderung oder Briefzustellung durch die Deutsche Post AG dürften ihr nicht zugerechnet werden. Ausweislich der Prüfanzeige habe es sich zudem um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts finde auf solche Prüfungen § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V keine Anwendung. Selbst wenn man die Anwendbarkeit der PrüfvV unterstelle, enthalte § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 keine Ausschlussfrist. Eine solche definiere diese Norm nicht, weil eine § 6 Abs. 2 PrüfvV 2014 und § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 entsprechende Regelung fehle. Außerdem sei § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV nicht als Muss-Regelung formuliert (anders etwa in § 4 Satz 2 PrüfvV 2014). Organisatorische Probleme hinsichtlich der zeitnahen Übersendung und generelle Probleme der Postzustellung sprächen dagegen, dass ein Krankenhaus seinen Anspruch mit Fristablauf verlieren könne. Dies sei mit dem Grundsatz von Treu und Glauben sowie der Verkehrssitte nicht in Einklang zu bringen. Es könne auch nicht im Sinne der gesetzlich verankerten partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sein, wenn ein Krankenhaus seinen Zahlungsanspruch nur deshalb verliere, weil die Behandlungsunterlagen wenige Tage zu spät beim MDK bzw. SMD einträfen. Die getroffene Regelung könne nur dahingehend verstanden werden, dass eine Krankenkasse befugt sei, den strittigen Rechnungsbetrag zurückzuverlangen, bis die Unterlagen nachgereicht würden und die Prüfung durch den MDK abgeschlossen sei. Hierfür spreche auch der gesetzgeberische Wille (Bezugnahme auf BT-Drs. 16/3100 Seite 171), wonach § 275 Abs. 1c SGB V auf Kostensicherung der Krankenhäuser und auf die Versorgungssicherheit der Bevölkerung gerichtet sei. Ein Anspruchsverlust sei auch mit der Intention der der PrüfvV zu Grunde liegenden Ermächtigungsnorm des § 17c Abs. 2 KHG nicht zu vereinbaren. Die Annahme einer Ausschlussfristfrist würde über die reine Regelung zum Prüfverfahren, wie sie in der Ermächtigungsnorm vorgesehen sei, hinausgehen. Das Bundessozialgericht habe bereits mehrfach hinsichtlich der landesvertraglichen Regelungen nach § 112 Abs. 2 SGB V festgestellt, dass diese nicht die bundesrechtlichen Vorgaben (Verjährungsfristen, Wirtschaftlichkeitsgebot) untergraben dürften. Entgegenstehendes ergebe sich entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht aus den Umsetzungshinweisen der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Denn diese führten explizit aus, es sei unklar, welche weitergehenden Konsequenzen aus dem Versäumen der Mitwirkungshandlung folgten.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zur verurteilen, an sie den Betrag in Höhe von 403.590,33 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 % Punkten über dem Basiszinssatz in Höhe von 210.718,34 Euro seit dem 01.05.2015, aus 167.179,57 Euro seit dem 04.05.2015 sowie aus 25.771,72 Euro ebenfalls seit dem 04.05.2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat hinsichtlich des Zeitpunkts des Zugangs der vom SMD geforderten Unterlagen auf den Eingangsstempel zur Rückantwort der Klägerin verwiesen. Ein Zugang vor dem 28.05.2015 sei nicht feststellbar. Die Darlegungs- und Beweislast liege insoweit bei der Klägerin. Die PrüfvV sei darauf gerichtet, Konflikte zwischen den Vertragspartnern bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich zu vermeiden sowie die Modalitäten der Konfliktlösung stärker in die Eigenverantwortung der Vertragspartner zu legen, um gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermindern und so Bürokratie abzubauen (Bezugnahme auf BT-Drs. 17/13947 Seite 38). Bislang seien oftmals vergleichbare Konstellationen Anlass für - auch gerichtliche - Abrechnungsstreitigkeiten. Dies binde unnötig Ressourcen. Die Regelungsinhalte der PrüfvV seien in § 17c Abs. 2 KHG nicht abschließend genannt. Die Vertragsparteien hätten es so in der Hand, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und Krankenkassen effektiver und konsensorientierter zu gestalten. Die Klägerin müsse sich fragen lassen, welcher Regelungsgehalt § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 noch zukomme, wenn die Nichteinhaltung der 4-Wochen-Frist sanktionslos bliebe. Auch die Umsetzungshinweise des GKV-Spitzenverbandes zur PrüfvV 2014 gingen davon aus, dass eine Ausschlussfrist geregelt sei. Danach rechtfertige ein verspätetes Liefern der Unterlagen keinen nachträglichen Vergütungsanspruch. Selbst die Deutsche Krankenhausgesellschaft führe in ihren Umsetzungshinweisen aus, Krankenhäuser sollten zukünftig unbedingt sicherstellen, dass die Frist gewahrt werde, um der unmittelbaren Rechtsfolge, dass lediglich die Bezahlung des unstreitigen Rechnungsbetrages beansprucht werden könne, zu entgehen.

Mit Urteil vom 04.05.2016 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe lediglich einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag i.H.v. 7.922,23 Euro, weil sie die Ausschlussfrist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 nicht eingehalten habe. Die von der Beklagten vorgenommene Prüfung sei nicht als eine sachlich-rechnerische Prüfung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anzusehen, bei der die PrüfvV 2014 nicht anwendbar sei. Vielmehr sei die Prüfung aufgrund von Auffälligkeiten insbesondere in Bezug auf die abgerechneten Zusatzentgelte eingeleitet worden. Die Auffälligkeitsprüfung betreffe regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben könnten, dass das Krankenhaus eine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht habe. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 sei dem Regelungsgehalt nach eindeutig. Auch ohne Verwendung des Begriffs Ausschlussfrist sei eine solche zulässigerweise geregelt. Dies sei auch von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG umfasst. Um eine zügige Abrechnungsprüfung zu gewährleisten, könne die PrüfvV bestimmte Fristen für die Einreichung von Unterlagen festlegen und an die Nichteinhaltung der Frist rechtliche Konsequenzen knüpfen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass entsprechend dem gesetzlichen Leitbild keine einseitige Festlegung erfolgt sei, sondern die Parteien entsprechende Vereinbarungen getroffen hätten. Die Klägerin habe die 4-Wochen-Frist auch versäumt. Maßgeblich sei nicht der Zeitpunkt der Absendung der Unterlagen, sondern deren Zugang beim SMD. Die Nichterweislichkeit eines früheren Zugangs bei diesem gehe nach allgemeinen Beweislastregeln zulasten der beweisbelasteten Klägerin.

Mit ihrer Berufung vom 25.05.2016 hält die Klägerin an ihrem Begehren fest. Im Wesentlichen unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens ist sie der Auffassung, das Sozialgericht habe gegen das Gebot der möglichst rechts- und sittenkonformen Interpretation verstoßen. Es habe die Annahme einer Ausschlussfrist letztlich lediglich damit begründet, dass keine Regelungen existierten, wie nach Ablauf der 4-Wochen-Frist vorzugehen sei. Es werde nochmals betont, dass sich diese in der Vergangenheit als nicht ausreichend für die Krankenhäuser erwiesen habe. Im Tatsächlichen lasse sich ausgehend von der Absendung der maßgeblichen Unterlagen am 20.05.2015 deren Eingang beim SMD erst am 28.05.2015, einen Tag nach Fristablauf, nicht erklären. Jedenfalls liege eine solch lange Postlaufzeit offensichtlich außerhalb des Einflussbereichs des Versenders. Nach zivilrechtlicher Rechtsprechung habe sie alles ihr Mögliche und in ihrem Verantwortungsbereich Liegende getan, dass die Unterlagen fristgerecht beim SMD eingingen (Verweis auf BGH WuM 2012,157; BGH FamRZ 2010, 726, OLG Schleswig, Beschluss vom 20.10.2014 - 10 UF 104/14). Hiermit setze sich das Sozialgericht nicht auseinander, sondern stelle pauschal auf die Regelung der objektiven Beweislast ab. Ohnehin unterfalle die hier beabsichtigte Prüfung als sachlich-rechnerische Prüfung nicht der PrüfvV 2014. Darüber hinaus müsse eine gerichtliche Fallprüfung insgesamt möglich sein, da andernfalls der grundgesetzlich manifestierte Rechtsschutz obsolet wäre (Verweis auf SG Kassel, Urteile vom 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 und S 12 KR 594/15). Die PrüfvV 2014 sei als untergesetzliche Norm nicht geeignet, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach dem SGB V einzuschränken (Verweis auf SG Detmold, Urteil vom 31.03.2017 - S 24 KR 230/16). Sie habe keinen normsetzenden Charakter und könne ihr keinen Rechtsschutz versagen. Es wäre im Übrigen offensichtlich unbillig, einen Anspruch auf mehr als 400.000 Euro wegen des Fristversäumnisses von einem Tag abzulehnen. Die Regelung in § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 sei entgegen der Ansicht der Beklagten in diesem Zusammenhang irrelevant. Denn die Frist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 verlängere sich nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014, bis dem MDK die vollständigen Unterlagen vorlägen. Die Ergänzung der Unterlagen sei zudem bis zum Ablauf von 5 Monaten möglich. Es entspreche auch der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass Fristen nicht anfingen zu laufen, bis ein Krankenhaus seinen Mitwirkungspflichten nachgekommen sei. Das § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist einstufende Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R, juris) sei in der Sache nicht aussagekräftig, weil es sich bei den in Bezug genommenen Passagen lediglich um ein Obiter Dictum handele.

Der SMD ist in einer auf Anregung des Senats abgegebenen gutachtlichen Stellungnahme vom 06.02.2020 nach Einsicht in die Patientenunterlagen zu dem Ergebnis gelangt, die Entlassung des Versicherten hätte bereits am 23.03.2015 erfolgen können. Während die Hauptdiagnose zutreffend kodiert sei, seien die Zusatzentgelte für die hochaufwändige Pflege nicht nach ZE130.02, sondern nach ZE130.01 abzurechnen.

Die Klägerin hat die inhaltlichen Ausführungen des SMD mit ihren rechnerischen Auswirkungen auf die Abrechnung des streitigen Falles im Ergebnis akzeptiert.

Die Beteiligten haben daraufhin im Termin der mündlichen Verhandlung übereinstimmend erklärt:

"Geltend gemacht werden können von der Klägerin aus der ersten Rechnung 216.685,88 Euro, verringert um die bereits gezahlten 7.922,23 Euro, hinsichtlich der zweiten Rechnung ein Betrag von 167.179,57 Euro und hinsichtlich der dritten Rechnung ein Betrag von 25.771,42 Euro."

Demzufolge beantragt die Klägerin,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 04.05.2016 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 401.714,64 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 208.843,65 Euro seit dem 30.04.2015, aus 167.179,57 Euro seit dem 02.05.2015 und aus 25.771,42 Euro seit dem 03.05.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Sie sieht sich in ihrer Auffassung nicht zuletzt bestätigt durch ein Rechtsgutachten des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vom 31.01.2018 sowie u.a. das Landessozialgericht Baden-Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, juris) und auch das Bundessozialgericht (Urteil vom 19.11.2019 a.a.O.). Die PrüfvV 2014 sei angesichts des mit Schreiben vom 23.04.2015 mitgeteilten Prüfanlasses einschlägig. Das Sozialgericht sei zu Recht davon ausgegangen, dass die Rechtsfolge für das Fristversäumnis unmittelbar in der Vorschrift angeordnet sei. Insbesondere müsse eine Ausschlussfrist nicht als solche bezeichnet sein. Gerade die Vorschrift des § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 spreche für die Annahme einer Ausschlussfrist. Sonst hätten es die Krankenhäuser in der Hand, eine verzögerte Übersendung der Unterlagen bewusst zu nutzen, um Krankenkassen in die Ausschlussfrist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 zu drängen. Die von der Klägerin hinsichtlich ihrer nur beschränkten Verantwortung für ein etwaiges Fristversäumnis zitierte zivilrechtliche Rechtsprechung sei nicht einschlägig. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand komme mangels entsprechender Regelung nicht in Betracht. Es sei im Übrigen noch nicht einmal festgestellt, dass tatsächlich am 20.05.2015 eine Versendung erfolgt sei. Angesichts der Gesetzesbegründung (Bezugnahme auf BT-Drs. 17/13947 Seite 38) könne entgegen der Auffassung der Klägerin kaum davon ausgegangen werden, dass Ziel der Ermächtigung für die PrüfvV einseitig die Kostensicherung der Krankenhäuser gewesen sei. Es sei darum gegangen, einen einheitlichen und für die Krankenkassen wie Krankenhäuser verbindlichen Regelungsrahmen für die Formalien des Prüfverfahrens zu schaffen. Diesem Zweck liefe die von der Klägerin vertretene Auslegung des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 jedoch entgegen. Ausgehend von der Auffassung der Klägerin müsste man auch den weiteren Ausschlussfristen ihre Vereinbarkeit mit § 17c Abs. 2 KHG absprechen. Ein verbindlicher Regelungsrahmen könnte so nicht erreicht werden. Es werde im Übrigen auf eine Mitteilung der Deutschen Krankengesellschaft vom 21.12.2015 verwiesen zu den Ergebnissen der Verhandlungen zur neuen Prüfverfahrensordnung. Darin werde ausgeführt, die Charakterisierung dieser Frist als Ausschlussfrist habe allerdings als Zugeständnis aufgenommen werden müssen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der Behandlungsunterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten sowie der Prozessakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.