Die Klägerin und Berufungsklägerin (nachfolgend: Klägerin) begehrt von der Beklagten und Berufungsbeklagten (nachfolgend: Beklagte) die Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende Liposuktion.

Die 1949 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte am 8. April 2011 und nochmals am 19. Juni 2011 die Kostenübernahme für eine Liposuktion. Zur Begründung gab sie an, dass trotz Kompressionsbehandlung und manueller Lymphdrainage keine Besserung ihres Lipödems zu verzeichnen sei. Beigefügt hatte sie eine Bescheinigung des Chefarztes der Klinik für Dermatologie und Allergologie des Krankenhauses D...-F..., Prof. Dr. med. U... W..., vom 5. April 2011, der der Klägerin ein Lipödem Stadium I bescheinigte und weiter ausführte, dass die in Eigeninitiative durchgeführte Aktivität, wie Ernährungsumstellung, zu keinem weiteren Erfolg geführt habe. Kompressionsbestrumpfung werde bereits getragen. Er hielt eine Liposuktion für medizinisch indiziert, sinnvoll und wirtschaftlich. Diese werde voraussichtlich in zwei Sitzungen unter stationären Bedingungen erforderlich sein. Der von der Beklagten daraufhin eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen (MDK) kam in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 5. Juli 2011 zu dem Ergebnis, dass die Liposuktion keine vertragsärztliche zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbare Methode darstelle. Es fehle an einer Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Leistungsrechtliche Ausnahmekriterien nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) bestünden beim Lipödem nicht. Auch das Bundessozialgericht (BSG) habe den fehlenden Leistungsanspruch auf eine ambulante Liposuktion bestätigt. Im stationären Bereich sei die Liposuktion nicht ausgeschlossen. Allerdings könne den vorliegenden Unterlagen eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit aus medizinischen Gründen nicht entnommen werden. Konkrete medizinische Befunde und konkrete zeitliche und inhaltliche Angaben zur laufenden Therapie fehlten. Es sei daher gutachterlich nicht einschätzbar, ob Optimierungen der vom Krankenhausarzt pauschal genannten therapeutischen Bemühungen möglich seien, wie Ödemreduktion mittels komplexer Entstauungstherapie, ggf. Gewichtsoptimierung.

Mit Bescheid vom 29. Juli 2011 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme unter Wiedergabe der vom MDK angeführten Gründe ab.

Hiergegen legte die Klägerin am 24. August 2011 Widerspruch ein und verwies darauf, dass nach der Bescheinigung von Prof. Dr. med. W... medizinische Behandlungsnotwendigkeit im stationären Bereich bestehe. Außerdem schilderte die Klägerin ihre bisherige Krankengeschichte und stattgefundene Therapien. Sie listete ihre aktuelle Medikation auf und machte weiter geltend, dass sie wegen der aneinander reibenden Fettlappen ständig wund sei, blaue Flecken bekomme und unter Druckschmerz leide.

Der von der Beklagten daraufhin erneut eingeschaltete MDK kam in seinem Gutachten vom 12. September 2011 zu dem Ergebnis, dass Hinweise auf eine Multimorbidität der Klägerin vorlägen, wegen der fehlenden konkreten Befunde gutachterlich aber keine Differenzierung zwischen einem pathologischen und kosmetischen Befund an den Extremitäten möglich sei. Die Klägerin legte daraufhin weitere Unterlagen wie den Entlassungsbrief von Prof. Dr. W... vom 13. April 2011 und die Mitteilung des Physiotherapeuten vom 10. Oktober 2011 vor und gab eine Aufstellung der Diagnosen, Therapien und behandelnden Ärzte zur Verwaltungsakte. Des Weiteren reichte sie einen ärztlichen Bericht von Prof. Dr. W... vom 17. Juli 2012 ein, wonach sie nunmehr an einem Lipödem Grad II leide. Der Mediziner hielt eine stationäre Krankenhausbehandlung weiterhin für erforderlich, da 1. infolge der Tumeszenzanästhesie kurzfristig mehrfach das Blutbild kontrolliert und durch Injektionen von Toluidinblau korrigiert werden müsse sowie 2. wegen der Tumeszenzanästhesie mehrfache Verbandswechsel unter sterilen Verhältnissen durchgeführt werden müssten. Eine Liposuktion in drei Sitzungen mit jeweils 5000 ml Tumeszenzanästhesie im Abstand von ca. acht Wochen unter stationären Bedingungen sei medizinisch indiziert, sinnvoll und wirtschaftlich.

In der Folgezeit wurden noch weitere medizinische Unterlagen von der Klägerin beigebracht bzw. von der Beklagten eingeholt, wie Arztbriefe von Prof. Dr. med. habil. L..., Städtisches Krankenhaus D...-N..., in dessen Adipositas-Sprechstunde sich die Klägerin vorgestellt hatte, ein Ambulanzbrief von Prof. Dr. W... vom 28. Juni 2013 und ein Befundbericht der Dipl.-Psychologin G... vom 9. September 2013. Der von der Beklagten nochmals eingeschaltete MDK kam nach einer Begutachtung der Klägerin am 7. Oktober 2013 in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 4. November 2013 zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung ausschließlich zur Liposuktionsbehandlung medizinisch nicht indiziert sei, vielmehr die begonnene Gewichtsreduktion unter qualifizierter Anleitung bei der Klägerin konsequent weitergeführt werden sollte. Alternativ sei auch auf eine komplexe physikalische Entstauungstherapie als Methode der Wahl zurückzugreifen. Reichten diese Maßnahmen nicht aus, könnte die Entstauungsbehandlung durch eine apparative intermittierende Kompressionsbehandlung ergänzt werden. Zur Liposuktion sei im Oktober 2011 von der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 "Methoden- und Produktbewertung" ein Gutachten zur Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen erstattet und im Ergebnis festgestellt worden, dass der Nutzen einer Liposuktion beim Lip- oder Lymphödem nicht nachgewiesen, die Methode als vertragsärztliche Leistung nicht anerkannt sei und daher grundsätzlich keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe, auch nicht im stationären Bereich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Februar 2014 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Die Beklagte machte sich zur Begründung die Ausführungen im MDK-Gutachten vom 4. November 2013 zu Eigen, wonach eine stationäre Krankenhausbehandlung ausschließlich zur Liposuktionsbehandlung medizinisch nicht indiziert sei. Zwar könne eine Liposuktion grundsätzlich auch ambulant erfolgen, doch bestehe insoweit kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung.

Am 5. März 2014 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Dresden erhoben. Sie beruft sich zur Begründung ihres geltend gemachten Anspruchs auf Kostenübernahme für eine Liposuktion unter stationären Bedingungen auf ein Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 391/12. Auch das BSG habe mit seinem Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - die Liposuktion nicht aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, sondern lediglich festgestellt, dass ein Leistungsausschluss für den ambulanten Bereich nicht dadurch umgangen werden könne, dass die Leistung nunmehr stationär erbracht würde. Angesichts der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen sei jedoch davon auszugehen, dass bei der Klägerin nur eine stationäre Behandlung möglich sei. Sie nehme auch das Urteil des erkennenden Senats vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - zur Kenntnis, folge diesem jedoch nicht, weil sie den dort aufgestellten Maßstab für die Wirksamkeit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode für mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar halte.

Bereits am 1. Oktober 2013 hatte die Klägerin beim SG beantragt, die Beklagte im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die Kosten für die Liposuktion in drei Sitzungen mit jeweils 5000 ml Tumeszenzanästhesie im Abstand von ca. 8 Wochen unter stationären Bedingungen zu übernehmen. Mit Beschluss vom 14. November 2013 - S 47 KR 891/13 ER - hat das SG den Antrag zurückgewiesen, die dagegen eingelegte Beschwerde - L 1 KR 270/13 B ER - wurde am 18. März 2014 zurückgenommen.

Nach vorheriger Anhörung und unter Hinweis auf die obergerichtliche Rechtsprechung sowie die Aktualisierung des Primärgutachtens vom 6. Oktober 2011 durch die Sozialmedizinische Expertengruppe 7 "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" vom 15. Januar 2015 hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 13. April 2015 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine stationäre oder ambulante Liposuktion habe, da diese nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Nach § 27 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern. Umfasst sei auch die Krankenhausbehandlung. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sei, weil das Behandlungsziel anderweitig, insbesondere nicht durch ambulante Behandlung, erreicht werden könne. Erforderlich in diesem Sinne sei die Krankenhausbehandlung zudem nur dann, wenn sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Generell habe sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung i.V.m. dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und mit § 12 Abs. 4 und § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend sei, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen. Diesem Qualitätsgebot entspreche die Liposuktion nicht. Die Studienlage sei eingehend durch das Gutachten der Expertengruppe 7 vom 6. Oktober 2011 ausgewertet worden. In Auswertung dieses Gutachtens seien mehrere Obergerichte zu dem Ergebnis gekommen, dass die Liposuktion nicht den erforderlichen Qualitätsanforderungen entspreche (unter Zitierung zahlreicher obergerichtlicher Entscheidungen, darunter auch das Urteil des erkennenden Senats vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 und unter teilweiser Wiedergabe des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11, juris Rn. 31 bis 36). Auch das aktualisierte Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 vom 15. Januar 2015 komme nach ausführlicher Auswertung neuerer Studien weiterhin zu dem Ergebnis, dass die Anforderungen an die Qualität und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf die streitgegenständlichen Behandlungsmethoden nicht erfüllt seien. Anhaltspunkte für ein Systemversagen seien nicht ersichtlich. Ein solches liege nur vor, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode darauf zurückzuführen sei, dass das erforderliche Verfahren beim G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen sei. Indes habe der G-BA mit Beschluss vom 22. Mai 2014 auf Antrag der Patientenvertretung das Bewertungsverfahren eingeleitet. Es lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die antragsberechtigten Stellen aufgrund willkürlicher oder sachfremder Erwägungen eine frühere Antragstellung unterlaufen hätten oder das anhängige Verfahren nicht ordnungsgemäß betrieben werde. Zwar werde die Liposuktion von Ärzten großflächig angeboten und auch in einschlägigen Leitlinien empfohlen, doch erlaubten die bisherigen Studien keine verlässliche Nutzen-Risiko-Abwägung. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Liposuktion noch Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion sei und weitere (randomisierte) Studien erforderlich seien. Die vorhandenen Leitlinien seien nicht evidenzbasiert. Allein der Umstand, dass die Ursachen des Lipödems unbekannt seien und eine dauerhaft wirksame Heilmethode bisher nicht gegeben sei, begründe noch keinen Systemmangel mit der Folge, dass die Liposuktion auch ohne Empfehlung des G-BA von den Krankenkassen zu gewähren wäre.

Gegen das am 13. April 2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13. Mai 2015 beim Sächsischen LSG Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie ihr bisheriges Vorbringen und beruft sich erneut auf das Urteil des Hessischen LSG vom 5. Februar 2013. Für sie sei weiterhin unklar, was unter einer evidenzbasierten Medizin zu verstehen sei. Für die Liposuktion liege eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Philologie (richtig: Phlebologie) vor, die zumindest ein Indiz für Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode sei. Soweit sich das SG auf das Gutachten vom 15. Januar 2015 berufe, bestünden erhebliche Zweifel an dessen Verwertbarkeit, da der MDK von den Krankenkassen finanziert werde. Es handle sich daher nicht um eine freie, nicht von Interessen geleitete Begutachtung. Nach der vom SG zitierten Rechtsprechung lägen eine Vielzahl von Studien vor, aus denen sich ein ausreichender Wirksamkeitsnachweis ergebe. Zu berücksichtigen sei auch, dass für die Klägerin keine Behandlungsalternativen bestünden. Es sei der individuelle Krankheitsverlauf zu bewerten.

Sehr wohl sei auch von einem Systemversagen auszugehen. Soweit das Gericht eine positive Stellungnahme des G-BA als Leistungsvoraussetzung fordere, müsse die Leistung nach den Grundsätzen des sogenannten Systemversagens gewährt werden. Die Voraussetzungen für eine willkürliche und sachfremde Untätigkeit des G-BA seien gegeben. Anders sei nicht erklärbar, dass hier erst mit einem Beschluss vom 22. Mai 2014 ein Prüfverfahren eingeleitet worden sei, nachdem die streitgegenständliche Behandlungsmaßnahme spätestens seit dem Jahr 2010 Gegenstand von Auseinandersetzungen zwischen Versicherten und Krankenkassen gewesen sei. Zudem habe das BSG über die streitgegenständliche Maßnahme im stationären Bereich noch keine Entscheidung getroffen. Es werde schließlich auch auf eine neuere Entscheidung der 47. Kammer des SG Dresden, in der die Sprungrevision zum BSG zugelassen worden sei, verwiesen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 13. April 2015 und den Bescheid vom 29. Juli 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für die Durchführung einer Liposuktion unter stationären Bedingungen zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, dass das Urteil des Hessischen LSG vom 5. Februar 2013 keine grundsätzliche Bedeutung besitze. Außerdem habe das BSG mit Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - bestätigt, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht uneingeschränkt für jede Art der medizinischen Versorgung bestehe. Es müssten für alle Behandlungsformen, auch im stationären Rahmen, die gesetzlich festgelegten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien gegeben sein, wovon bei der Liposuktion bei einem Lipödem nicht auszugehen sei. Daran ändere auch nichts, dass die Liposuktion Bestandteil in den Leitlinien sei. Das BSG habe bereits mit Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 -darauf hingewiesen, dass Leitlinienempfehlungen allein keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen könnten. Hinzukomme, dass der MDK im Gutachten vom 4. November 2011 eine akut stationäre Behandlungsbedürftigkeit der Klägerin verneint habe. Schon aus diesem Grunde scheide die Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion aus. Von einem Systemversagen sei nicht auszugehen (unter Hinweis auf Beschluss des BSG vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 78/11 B). Die vom SG Dresden in seinem Urteil vom 13. März 2015 zugelassene Sprungrevision sei bislang nicht eingelegt worden. Allerdings habe der G-BA am 22. Mai 2014 den Beschluss zur Einleitung eines Beratungsverfahrens gefasst. Das Ergebnis dieses Verfahrens bleibe abzuwarten.

Mit Schreiben vom 15. Juni 2015 und 2. Juli 2015 haben sich die Beklagte und die Klägerin mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Dem Senat haben die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die Akte des Eilverfahrens L 1 KR 270/13 B ER vorgelegen. Sie waren Gegenstand der Beratung. Insbesondere wird auch auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze Bezug genommen und verwiesen.