Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. Juni 2016 ist zulässig. Ausgehend von einer Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist sie auch gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingegangen.

Die Berufung des Klägers ist auch insoweit zulässig, als der Kläger - erstmalig - in der Berufungsverhandlung einen Feststellungsantrag gestellt hat. Gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG kann mit der Klage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden.

Die Voraussetzungen hierfür liegen vor. Das Rechtsverhältnis in diesem Sinne ist die Rechtsbeziehung zwischen Personen oder zwischen Personen und Gegenständen, die sich aus einem Sachverhalt aufgrund einer Norm für das Verhältnis mehrerer Personen untereinander oder einer Person zu einer Sache ergeben (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl., § 55 Rn. 4). Zur Klärung abstrakter Rechtsfragen darf eine Feststellungsklage nicht erhoben werden. Die Feststellung eines Rechtsverhältnisses ist auch von der Elementenfeststellungsklage abzugrenzen, bei der lediglich einzelne Tatbestandsmerkmale überprüft werden (Keller, aaO, Rn. 5,9). Dem Kläger geht es jedoch nicht um eine abstrakte Rechtsfrage, die er geklärt wissen will, denn die Notwendigkeit, in der Honorarabrechnung die Diagnosen für die Behandlungsfälle zu benennen, stellt sich für ihn mit jeder Quartalsabrechnung erneut. Das Vorgehen des Klägers betrifft nicht die Feststellung einzelner Leistungs- oder Abrechnungselemente, weil es bei dieser Verpflichtung nicht um ein einzelnes Tatbestandselement geht, sondern weil seine eigenen konkreten Pflichten hiervon betroffen sind. Eine Feststellungsklage muss nicht auf die Feststellung des Rechtsverhältnisses im Ganzen gerichtet sein, sondern sie kann auch im Rahmen eines bestehenden Rechtsverhältnisses einzelne darin angelegte Rechte oder Pflichten betreffen.

Nach dem Wortlaut des § 55 Abs. 1 SGG, der ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung verlangt, ist die Feststellungsklage gegenüber anderen Klagen subsidiär. Dieses Feststellungsinteresse fehlt, wenn ein Kläger mit einer anderen, insbesondere einer weitergehenden Klageart sein prozessuales Ziel erreichen kann. Die Frage, wann ein Feststellungsinteresse besteht, richtet sich nach Maßgabe des Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz. Es muss einem jeden Kläger der Weg eröffnet sein, die Frage, ob er die Diagnosen benennen muss, gerichtlich überprüfen zu lassen. Theoretisch wäre dies zwar möglich, indem er die Diagnosen nicht benennt und einen ablehnenden Honorarbescheid erhält, den er anfechten könnte. Jedoch ist es dem Kläger nicht zumutbar, sehenden Auges die Versagung seiner Honorierung zu riskieren, um seine Verpflichtung zur Angabe der Diagnosen zu klären. Daher muss ihm die Möglichkeit eröffnet sein, die Frage abstrakt und im Vorhinein gerichtlich überprüfen zu lassen. Dies ist jedoch nur im Rahmen der Feststellung möglich.

Es ist zulässig, dass der Kläger den Feststellungsantrag (prozessual) erst im Berufungsverfahren gestellt hat. Denn das (materielle) Feststellungsbegehren war in seinen Anfechtungsklagen gegen die Quartale I/2012 und III/2012 bis I/2013 (L 4 KA 35/16, L 4 KA 36/16, L 4 KA 38/16, L 4 KA 54/18) bereits enthalten. Es kann angesichts dessen dahingestellt bleiben, ob in der Umstellung des Antrags im Hinblick auf ein Feststellungsbegehren eine Klageänderung im Sinne des § 99 SGG zu sehen ist. Denn selbst wenn man eine Klageänderung bejaht, ist diese zulässig. Nach § 99 Abs. 1 SGG ist eine Änderung der Klage nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält. Die Einwilligung der Beklagten liegt bereits vor, denn eine solche ist nach § 99 Abs. 2 SGG dann anzunehmen, wenn ein Beteiligter sich ohne der Änderung zu widersprechen in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen hat. Die Beklagte hat in der Berufungsverhandlung ohne eine Rüge einen Klageabweisungsantrag gestellt. Allerdings liegt keine Einwilligung der Beigeladenen vor, die an der Berufungsverhandlung nicht teilgenommen haben. Dies ist jedoch unerheblich. Denn der Senat hält die Änderung für sachdienlich im Sinne des § 99 Abs. 1, 2. Alt. SGG. Nachdem der Kläger wegen der vorangegangenen Quartale I bis IV/2011 die Honorarentscheidungen angefochten und das Bundessozialgericht mit Urteil vom 11. Oktober 2017 (B 6 KA 8/16 R) seine Sprungrevision abgewiesen hatte und der Kläger nach seinem eigenen Bekunden dagegen Verfassungsbeschwerde eingelegt hat, war es nicht sachgerecht, über die Honorarabrechnungen der Quartale I/2012 und III/2012 bis I/2013, in denen sich die Problematik der Vergütung der Leistungen ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte und Psychologen in gleicher Weise stellte, erneut zu entscheiden; der insoweit gestellte Ruhensantrag der Beteiligten war daher sachgerecht. Es verblieb somit allein das Feststellungsbegehren des Klägers, dass er zuvor im Rahmen der Anfechtungen der Honorarabrechnungen geltend gemacht hatte.

Die Berufung ist nicht begründet. Der Senat ist der Auffassung, dass ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychologen in gleicher Weise wie andere Ärzte verpflichtet sind, auch für die Abrechnung der in probatorischen Sitzungen erbrachten Leistungen die Diagnosen der Patientinnen und Patienten zu benennen.

Nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V sind die "an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen" verpflichtet, in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit den Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und -befunden, aufzuzeichnen und zu übermitteln. Diese Verpflichtung trifft auch Psychologische Psychotherapeuten. Unerheblich ist es dabei, dass § 295 SGB V nur die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen, nicht aber Psychologische Psychotherapeuten benennt und dass in § 294 SGB V der Wortlaut weiter gefasst ist, indem dort "die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die übrigen Leistungserbringer" verpflichtet sind. Denn § 285 Abs. 4 SGB V übt eine Klammerwirkung aus, indem er die Vorschriften des Kapitels, die den Datenaustausch zwischen den Ärzten und den Kassenärztlichen Vereinigungen zum Gegenstand haben, auch auf Psychotherapeuten, Zahnärzte und Kassenzahnärztliche Vereinigungen erstreckt, also auf alle Leistungserbringer im Vertragsarztsystem. Eine Beschränkung des § 295 Abs. 1 SGB V allein auf Ärzte würde eine sachlich nicht gerechtfertigte Unterscheidung und unzulässige Ungleichbehandlung zwischen Psychologischen Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten bewirken, die ebenso wie die Psychologischen Psychotherapeuten ausschließlich die Leistungen des Abschnitts 35 EBM abrechnen. § 294 SGB V ist eine allgemeine Vorschrift für die Übermittlung der für die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung notwendigen Angaben, die es erfordert, hier alle - auch die nichtärztlichen - Leistungserbringer einzubeziehen. Dagegen behandelt § 295 SGB V die erforderlichen Angaben allein für die Vergütung der vertragsärztlichen (einschließlich der psychotherapeutischen) Leistungen. Es wäre daher systemwidrig, hier die nichtärztlichen Leistungserbringer ebenfalls zu benennen.

Die Verpflichtung, die Diagnosen der Fälle zu benennen, folgt ferner aus § 44 BMV Ä, der die Angabe der Diagnosen ebenfalls als verpflichtend ansieht und der gemäß § 1 Abs. 4 BMV-Ä auch für Psychologische Psychotherapeuten gilt. Die Gleichstellung der psychotherapeutischen Versorgung, an der auch psychologische Psychotherapeuten teilnehmen, mit der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des BMV-Ä folgt aus § 2 Absatz 1 Nr. 13 BMV-L, der die psychotherapeutische Behandlung, auch durch psychologische Psychotherapeuten, als Teil der vertragsärztlichen Versorgung definiert. Mithin sind die Psychologischen Psychotherapeuten gesetzlich und vertraglich zur Angabe der Diagnosen verpflichtet. § 295 SGB V bestimmt hierfür die verschlüsselte Form.

Dieses Normengefüge verletzt die Vertragsärzte nicht in ihren geschützten Grundrechten (BVerfG vom 10. April 2000 - 1 BvR 422/00 - SozR 3-2500 § 295 Nr. 2 und vom 7. Februar 1996 - 1 BvR 2399/95 - NZS 1996, S. 223). Die Regelung des § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist bereits durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I, S. 2266) mit Wirkung vom 1. Januar 1993 eingefügt worden. Die Vorschrift normierte die vorher aus der Generalklausel des § 368 Reichsversicherungsordnung abgeleitete entsprechende Verpflichtung zur Angabe von Daten (Luthe in Hauck/Noftz, SGB V, § 295 Rn. 4). Die Angabe der Diagnosen soll den gesetzgeberischen Zweck verfolgen, der Krankenkasse die Prüfung ihrer Leistungspflicht zu ermöglichen und die Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu erfüllen (BT-Drucks. 12/3608, S. 122). Bezeichnenderweise hat das BVerfG in der Entscheidung vom 10. April 2000 (aaO) einen Grundrechtseingriff nicht unter dem Gesichtspunkt thematisiert, dass Ärzte überhaupt verpflichtet sind, Diagnosen an die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen weiterzugeben, sondern lediglich unter dem Blickwinkel der Pflicht zur Verschlüsselung der Angaben. Die Erhebung und Weitergabe von Patientendaten zum Zwecke der Abrechnung selbst ist auch unter datenschutzrechtlichen Bestimmungen im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Abrechnungssystems verfassungsgemäß (BSG vom 10. Dezember 2008 B 6 KA 37/07 R - SozR 4-2500 § 295 Nr. 2). Bei der Verpflichtung zur verschlüsselten Weitergabe der Diagnosen handelt es sich um einen Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz geschützte Berufsausübungsfreiheit auf der Ebene einer Berufsausübungsregelung. Solche Eingriffe sind zulässig, wenn sie durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sind, die gewählten Mittel zur Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet und erforderlich sind und die durch sie bewirkte Grundrechtsbeschränkung den Betroffenen zumutbar ist. Dabei ist die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung eine Gemeinwohlaufgabe von hohem Rang (BVerfG vom 25. Oktober 1977 - 1 BvR 173/75 - BVerfGE 46, 246; BVerfG vom 31. Oktober 1984 - 1 BvR 35/82, 1 BvR 356/82, 1 BvR 794/82 - SozR 5495 Art. 5 Nr. 1). Zur Verwirklichung dieses Ziels darf der Gesetzgeber gerade auch die Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung in die Pflicht nehmen, denen andererseits besondere Vorteile durch die Einbeziehung in das öffentlich-rechtliche System des Vertragsarztrechts erwachsen. Im Rahmen ihrer Einbeziehung unterliegen sie in erhöhtem Maße der Einwirkung sozialstaatlicher Gesetzgebung, durch die zur Sicherung der finanziellen Stabilität in das System regulierend eingegriffen wird. Für die vom Gesetzgeber anvisierten Zwecke ist die Weitergabe der Verschlüsselungsdaten erforderlich und verhältnismäßig (BVerfG vom 10. April 2000, aaO). Bei der im Einzelnen ausdifferenzierten Vergütungsstruktur nach dem SGB V mit der wechselseitigen Abhängigkeit der Leistungserbringer vom Verhalten der anderen ist es von überragender Bedeutung, dass abgerechnete ärztliche Handlungen angesichts der jeweils gestellten Diagnosen erforderlich und wirtschaftlich sind. Anderenfalls ergeben sich nicht nur Unregelmäßigkeiten bei der Vergütung des einzelnen Arztes, sondern Budgetverschiebungen zulasten der Gesamtheit aller Vertragsärzte. Als Gemeinwohlbelang tritt hier neben die Volksgesundheit das Funktionieren des vertragsärztlichen Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Aus seiner Bindung in das Vertragsarztsystem folgt für den einzelnen Arzt, dass er an einer ordnungsgemäßen und auch kontrollierbaren Abrechnung mitzuwirken hat.

Dies gilt in gleicher Weise für Psychologische Psychotherapeuten. Zutreffend weist der Kläger zwar darauf hin, dass die antragsgebundenen Leistungen gemäß Abschnitt 35.2 des EBM außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden (vergleiche HVM der Beklagten in der Fassung vom 28. August 2013, Teil B II Nr. 23), dass ihre Durchführung an einen vorherigen Antrag sowie eine Genehmigung gebunden ist und dass die Leistungen Zeittakt bezogen sind. Dies besagt aber nicht, dass sie nicht ebenso wie andere Leistungen überprüfungsbedürftig sind. Denn die Durchführung des Genehmigungsverfahrens mitsamt der Begutachtung besagt lediglich, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig ist, sagt aber nichts über deren wirtschaftliche Durchführung. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die probatorischen Leistungen gemäß Nr. 35150 EBM, hinsichtlich derer der Kläger vor allem Bedenken gegenüber einer Angabe der Diagnosen hat, zwar ebenfalls außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden, jedoch erfordert die Durchführung dieser Leistungen keinen Antrag und keine Genehmigung. Die Kontrollbedürftigkeit der Leistungserbringung besteht hier daher in höherem Maße als bei den Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V erstreckt sich auf alle diese Leistungen. Das Gebot muss zwingend durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106a SGB V durchgesetzt werden; der gesetzliche Auftrag an die Prüfungsgremien erstreckt sich auf alle ärztlichen Leistungsbereiche und auf alle Arztgruppen (BSG vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 42/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 40; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V § 106 Rn. 71: auch auf Psychotherapeuten). Es wäre daher unzulässig, die psychotherapeutischen Leistungen von jeglicher Kontrolle durch die Prüfgremien auszunehmen. Dies hätte zur Folge, dass psychotherapeutische Leistungen nur einmal, nämlich anlässlich der im Rahmen des Genehmigungsverfahrens durchzuführenden Begutachtung, zum Gegenstand einer Kontrolle gemacht würden, im Anschluss daran jedoch nicht mehr. Über die lange Dauer der psychotherapeutischen Behandlungen wäre dies jedoch nicht hinnehmbar. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass auch psychotherapeutische Behandlungen Gegenstand von Plausibilitätsprüfungen im Sinne des § 7 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien (AbrPr-RL) sind. Gerade durch den vorgegebenen Zeitbezug dieser Leistungen kann es zu einer Überschreitung der für Auffälligkeiten Anlass gebenden Zeitkorridore kommen. § 7 Abs. 3 AbrPr-RL bestimmt, dass dann, wenn die regelhaft durchgeführte Plausibilitätsprüfung Abrechnungsauffälligkeiten ergibt, ergänzende Plausibilitätsprüfungen nach Maßgabe des § 12 Abs. 1 AbrPr-RL durchgeführt werden müssen. Hierfür kann es jedoch erforderlich sein, die Diagnosen zu kennen, um Vergleiche mit anderen Ärzten der Fachgruppe oder Ärzten anderer Gruppen, die psychotherapeutische Leistungen durchführen, anzustellen, insbesondere wenn es darum geht, Besonderheiten der Praxis oder der Behandlungsfälle herauszustellen.

Ferner kann die Angabe der Diagnosen unabhängig von der Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich sein, um das Vergütungsvolumen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu ermitteln, unabhängig davon, dass diese Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden. Denn gleichwohl muss das Vergütungsvolumen, das den Psychotherapeuten zur Verfügung steht, berechnet werden. Dieses gebietet bereits § 87b Abs. 2 Satz 3 (a.F., jetzt Satz 4) SGB V, der bestimmt, dass im Verteilungsmaßstab Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen sind, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Daraus folgt, dass ebenso wie bei den anderen Facharztgruppen und den Hausärzten der Leistungsumfang der psychotherapeutischen Leistungserbringer bemessen werden muss. Es liegt auf der Hand, dass sich dieser Leistungsumfang qualitativ ermisst und nicht allein nach Zeiteinheiten errechnet.

Insgesamt kommt der Senat somit zu dem Ergebnis, dass im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung in gleicher Weise wie bei den übrigen Vertragsärzten sachliche Gesichtspunkte für die Erforderlichkeit der Angabe der Diagnosen gegeben sind, die den Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der Psychotherapeuten rechtfertigt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz. Die Verpflichtung zur Angabe der Patientendiagnosen hat keinen bezifferbaren Wert. Daher bestimmt sich der Streitwert nach dem Auffangwert.

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.