Die Kläger begehren die Erstattung von Kosten iHv noch 9.905,56 € für häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst.

Die Kläger sind die Eltern des am 15.10.1980 geborenen und am 31.03.2011 verstorbenen L. H. (im Folgenden: Versicherter), der bei der Beklagten krankenversichert war. Der Versicherte war aufgrund einer infantilen Zerebralparese mit Tetraspastik, Blasenentleerungsstörung, Skoliose, Anfallsleiden und zentraler Blindheit seit 1998 unter der Kostenträgerschaft des Beigeladenen zu 2) im Rahmen der sozialhilferechtlichen Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) im P.- und C.-K.-Haus, W. untergebracht. Dabei handelt es sich um eine vollstationäre Einrichtung der Behindertenhilfe iSv § 71 Abs 4 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI), die von der Beigeladenen zu 1) betrieben wird. Nach der zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem R.-N.-Kreis getroffenen Vereinbarung nach § 75 Abs 3 SGB XII erbringt die Einrichtung Leistungen nach Leistungstyp I.2.2, I.5.1 und I.4.5a. Ein schriftlicher Heimvertrag wurde zwischen dem Kläger und der Beigeladenen zu 1) nicht geschlossen. Seit 2002 war bei dem Versicherten Pflegestufe III anerkannt, die Pflegepauschale von 256 € nach § 43a SGB XI wurde gezahlt.

Unter dem 28.04.2008 (Eingang bei der Beklagten am 30.04.2008) verordnete der Facharzt für Innere Medizin Dr. M. dem Versicherten für den Zeitraum 28.04. bis 28.05.2008 häusliche Krankenpflege zur Medikamentengabe über eine Magensonde (PEG), 2mal täglich, 7mal pro Woche. Die Medikamentengabe erfolgte ab diesem Zeitraum bis zum Tod des Versicherten durch einen ambulanten Pflegedienst (B.-ambulanter Pflegedienst gGmbH, W.).

Mit Bescheid vom 05.05.2008 lehnte die Beklagte die Leistung ab. Der Versicherte sei in einer zugelassenen Einrichtung der Behindertenhilfe iSv § 43a SGB XI untergebracht. Zur Abgeltung des anfallenden Pflegebedarfs zahle die Pflegekassen an die Beigeladene zu 1) den Pauschalbetrag von 256 €. Darüber hinaus werde der Aufwand für die Behandlungspflege auch durch die Zahlung des Heimentgelts durch den Beigeladenen zu 2) abgegolten. Es sei daher Sache der Beigeladenen zu 1), die Durchführung der notwendigen behandlungspflegerischen Tätigkeiten sicherzustellen. Dagegen legte der Versicherte Widerspruch ein.

Für den Zeitraum 28.05. bis 30.06.2008 verordnete Dr. M. die Medikamentengabe 1mal täglich. Auch dies lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 03.06.2008), der Versicherte legte Widerspruch ein. Für den Zeitraum 17.06. bis 27.06.2008 verordnete Dr. M. wiederum die Medikamentengabe 2mal täglich (Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 24.06.2008, dagegen Widerspruch). Auch die nachfolgenden Verordnungen wurden abgelehnt (Bescheid vom 03.07.2008 für den Zeitraum 01.07. bis 31.12.2008, Medikamentengabe 1mal täglich; Bescheid vom 08.08.2008 für den Zeitraum 16.07. bis 31.12.2008, Medikamentengabe 2mal täglich; Bescheid vom 04.11.2008 für den Zeitraum 22.10. bis 31.12.2008, Medikamentengabe 3mal täglich; Bescheid vom 16.02.2009 für den Zeitraum 01.01. bis 31.12.2009, Medikamentengabe 2mal täglich).

Mit Widerspruchsbescheid vom 06.10.2009 wies die Beklagte den Widerspruch "gegen den Bescheid vom 05.05.2008" zurück. Im Sachverhalt führte die Beklagte die Bescheide vom 05.05.2008, 03.06.2008, 24.06.2008, 03.07.2008, 08.08.2008, 04.11.2008 und 16.02.2009 an. Den Widerspruch wies sie mit der Begründung zurück, es bestehe kein Rechtsschutzbedürfnis, da dem Versicherten durch die Entscheidung der Beklagten keine Nachteile entstanden seien und er nicht beschwert sei. Vorsorglich werde zur Unbegründetheit des Widerspruchs ausgeführt, dass ein möglicher Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch die Regelung des § 43a SGB XI ausgeschlossen sei.

Hiergegen richtet sich die am 09.11.2009 zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhobene Klage (S 4 KR 3799/09), mit welcher eine Erstattung iHv 10.435,85 € gefordert wurde. Das Heim stelle im Rahmen seines Versorgungsauftrags die medizinische Behandlungspflege nicht sicher, es diene ausschließlich der Eingliederungshilfe. Die kontinuierliche Anwesenheit von Fachpersonal vor Ort sei nicht gewährleistet. Im Frühjahr 2008 sei bei dem Versicherten zur Durchführung der Ernährung und Medikamentengabe eine PEG gelegt worden. Aufgrund der gekrümmten Körperhaltung des Versicherten sei es dabei immer wieder zu erheblichen Problemen gekommen, weshalb ab 28.04.2008 die Medikamentengabe durch einen Pflegedienst erfolgt sei. Ein Anspruch auf Behandlungspflege bestehe auch in einer stationären Einrichtung, er werde durch die pauschale Abgeltung der Pflegeleistung nach § 43a SGB XI nicht ausgeschlossen. Mit Beschluss vom 14.01.2010 hat das SG das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Nach dem Tod des Versicherten haben die Kläger als Erben das Verfahren fortgeführt (S 9 KR 2659/12). Die Kläger haben Rechnungen des Pflegedienstes und eine Aufstellung über die Begleichung der in Rechnung gestellten Beträge vorgelegt. Danach sind im Zeitraum 28.04.2008 bis 31.12.2009 insgesamt 9.905,56 € in Rechnung gestellt und von den Klägern beglichen worden. Für 2011 wurden 530,29 € in Rechnung gestellt und von der Stiftung N. beglichen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, für 2010 habe sie irrtümlich die Kosten für die häusliche Krankenpflege übernommen, allerdings bei dem Beigeladenen zu 2) einen Erstattungsanspruch angemeldet. In einer dem Heimgesetz unterfallenden vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe könnten keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht werden, es handele sich nicht um einen geeigneten Ort iSv § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V. Im Übrigen werde durch die Pauschale nach § 43a SGB XI gemäß der Definition in § 43 Abs 2 SGB XI der Aufwand für den pflegerischen Bedarf, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege inklusive des Personalaufwandes abgegolten; weitere Kostenträger seien nicht vorgesehen. Ergänzend hat sie ein Gutachten des MDK vom 04.08.2014 vorgelegt.

Die Beigeladene zu 1) hat ausgeführt, dass sie als Heimträger nicht verpflichtet gewesen sei, Leistungen der Behandlungspflege (Medikamentengabe über eine Magensonde) zu erbringen. Dies gehe über den sozialhilferechtlichen Versorgungsauftrag hinaus, zumal es sich bei dem vorhandenen Personal ganz überwiegend um Heilerziehungspfleger und andere pädagogische Fachkräfte handele. Da die Kläger teilweise nicht in der Lage gewesen seien, die Rechnungen vollständig zu begleichen, habe die Stiftung N. mit einer Darlehensgewährung ausgeholfen. Die Gabe der Sondennahrung sei durch das Einrichtungspersonal erfolgt. Dies sei im Gegensatz zur Medikamentengabe relativ unproblematisch. Der Versicherte habe seinerzeit verschiedene Medikamente (Kapseln, Tropfen, Granulat) benötigt. Die Kapseln bzw das Granulat müssten vor der Gabe über die Sonde zermörsert werden. Dies sei speziell bei dem Medikament Nexium, das aus Hunderten von kleinen Kügelchen in einer Kapsel bestehe, sehr schwierig. Die Gabe dieser Medikamente müsse deshalb zwingend durch eine Pflegefachkraft durchgeführt werden, hierzu sei spezielles medizinisches Hintergrundwissen erforderlich. Gefährlich sei vor allem eine Verstopfung der Sonde. Wegen der erheblichen Skoliose sei vorliegend ein besonderer Sondentyp verwendet worden.

Der Beigeladene zu 2) weist darauf hin, dass zwischen ihm und der Beigeladenen zu 1) keine direkten Verträge bestünden. Er sei zuständig, da der Versicherte vor Aufnahme in die Einrichtung seinen Wohnsitz in H. gehabt habe. Nach dem Territorialitätsprinzip richte sich der Umfang der Sozialhilfe nach den vor Ort geschlossenen Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen. Für die Finanzierung der Behandlungspflege sei vorrangig der Krankenversicherungsträger verpflichtet. Auch eine Einrichtung der Behindertenhilfe sei ein geeigneter Ort iSv § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V. § 43a SGB XI stehe nicht entgegen (unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Bundesministeriums der Gesundheit vom 11.05.2009).

Das SG hat Dr. M. als sachverständigen Zeugen schriftlich vernommen. Dieser hat ausgeführt, 2008 sei die Anlage einer PEG erfolgt, ab Januar 2011 sei die Anlage einer PEJ (Sonde in den Dünndarm) zur Verabreichung von Nahrung, Flüssigkeiten und Medikamenten erforderlich geworden. Bei der Medikamentengabe über die Sonde müssten die Arzneistoffe zunächst gemörsert und dann mit Flüssigkeit durch die Sonde appliziert werden. Im Anschluss müsse die Sonde gespült werden, um eine Verstopfung zu vermeiden. Es müsse gewährleistet sein, dass die Sonde nicht verklebe oder verstopfe, sonst werde sie unbrauchbar. Die Medikamentengabe über die Sonde sollte nur durch entsprechend geschultes Personal erfolgen, da die Neuanlage einer PEG eine sehr aufwändige Maßnahme darstelle, die eine stationäre Behandlung unter Narkose voraussetze.

Mit Urteil vom 07.08.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Klagegegenstand seien der Bescheid vom 05.05.2008 und auch die in das Widerspruchsverfahren einbezogenen weiteren Bescheide vom 03.06.2008, 24.06.2008, 03.07.2008, 08.08.2008, 04.11.2008 und 16.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.10.2009. Die Beschwer sei durch die Selbstbeschaffung der Leistung nicht entfallen; die Ausführungen der Beklagten seien insoweit nicht nachvollziehbar. Die Pflegeleistungen seien nach den vorgelegten Unterlagen tatsächlich in Rechnung gestellt worden und überwiegend von den Klägern (teilweise von der Stiftung als Darlehen) beglichen worden. Die Kläger seien infolge ihrer erbrechtlichen Stellung aktiv legitimiert. Allerdings habe die Beklagte die Durchführung häuslicher Krankenpflege zu Recht abgelehnt, weshalb ein Kostenerstattungsanspruch nicht bestehe. Die Beigeladene zu 1) sei vorrangig verpflichtet, die Medikamentengabe über die Magensonde in eigener Regie zu erbringen. Die rechtlichen Beziehungen zwischen den Beigeladenen unterlägen nach § 75 Abs 4 SGB XII dem für Baden-Württemberg geltenden maßgeblichen Eingliederungsvertrag über die Durchführung der stationären Eingliederungshilfe. Der für den Versicherten maßgebende Leistungstyp (I.2.2) umfasse nach ausdrücklicher vertraglicher Formulierung ua auch die "Pflege" und die "Behandlung". Zudem obliege der Beigeladenen zu 1) danach die Gesamtverantwortung für die stationäre Hilfe (rund um die Uhr). Dieses öffentlich-rechtliche Rechtsverhältnis strahle mangels konkreter Regelungen auf das Pflegeverhältnis zwischen dem Versicherten und der Beigeladenen zu 1) aus (sozialhilferechtliches Dreiecksverhältnis). Mit dem Begriff der "Pflege" sei die hauswirtschaftliche Versorgung und die Grundpflege iSd Pflegeversicherung gemeint, wie sich aus dem Verweis in § 55 SGB XII auf § 43a SGB XI ergebe. Durch die gezahlte Pauschale von 256 € würden nur die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Pflegeversicherung gehörenden Verrichtungen abgegolten, die Medikamentengabe gehöre hierzu nicht. Vorliegend müsse jedoch beachtet werden, dass der Rahmenvertrag weitergehe, denn er schließe die "Behandlung" mit ein und bürde dem Einrichtungsträger die Gesamtverantwortung für die stationäre Hilfe auf. Vor diesem Hintergrund seien auch weitergehende Maßnahmen zur Behandlungspflege geschuldet. Die Zwecksetzung der Einrichtung könne den Wortlaut und Zweck des Rahmenvertrags nicht vollkommen aushebeln. Der Umstand, dass das vorhandene Personal die Ernährung mit der Magensonde sichergestellt habe, zeige, dass es grundsätzlich in der Lage gewesen sei, mit einer Magensonde umzugehen. Aufgrund lebenspraktischer Erfahrung gehe das SG davon aus, dass der Zeitaufwand, der für die zusätzliche Medikamentengabe über die Magensonde anfalle, zu vernachlässigen sei. Die Gefahr, dass die Sonde verklebe oder verstopfe, bestehe nicht bei flüssigen oder in Flüssigkeit aufzulösenden Medikamenten, sondern nur bei festen Medikamenten, die zermörsert und mit Flüssigkeit durch die Magensonde appliziert werden müssten. Dies möge gewisse Grundkenntnisse und -fertigkeiten in medizinischer bzw pflegerischer Hinsicht voraussetzen. Diese seien jedoch nicht so anspruchsvoll, dass hierfür zwingend ein externer Pflegedienst beauftragt werden müsse. Der MDK weise im Gutachten vom 04.08.2014 nachvollziehbar darauf hin, dass Heilerziehungspfleger nach entsprechender Anleitung und regelmäßiger Supervision durch ein Pflegefachkraft durchaus in der Lage sein müssten, diesen Anforderungen gerecht zu werden. Dies habe die Beigeladene zu 1) durch entsprechende Personalplanung, Fort- und Weiterbildung sicherzustellen.

Gegen das ihrem Bevollmächtigten am 18.08.2014 zugestellte Urteil richtet sich die am 12.09.2014 eingelegte Berufung der Kläger. Den ursprünglich eingeklagten Betrag iHv 10.435,85 € haben die Kläger in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat beschränkt auf die in der Zeit vom 28.04.2008 bis 31.12.2009 entstandenen Kosten iHv 9.905,56 €. Das von der Beigeladenen zu 1) betriebene Heim der Eingliederungshilfe stelle einen geeigneten Ort iSv § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V dar. Der Anspruchsausschluss könne auch nicht damit begründet werden, dass der Versicherte einen Anspruch auf Behandlungspflege gegen die Beigeladene zu 1) gehabt habe, dies treffe nicht zu. Als Heim der Eingliederungshilfe schulde das P.- und C.-K.-Haus allenfalls die einfachsten Behandlungspflegeleistungen, die auch in einem normalen Haushalt üblicherweise von einem Angehörigen erbracht werden könnten. Dies treffe auf die hier zu erbringenden Leistungen nicht zu. Es habe sich um eine medizinisch anspruchsvolle Medikamentengabe gehandelt. Erschwerend sei hinzu gekommen, dass bei dem Versicherten wegen einer durch eine Wanderskoliose hervorgerufenen Verlagerung des Magens ein spezieller Sondentyp erforderlich gewesen sei. Dieser verfüge über zwei Anschlüsse, wobei der zweite Anschluss ausschließlich der Fixierung der Sonde mittels eines mit sterilisiertem Wasser gefüllten Ballons im Bauchraum gedient habe. Die Versorgung sei ausschließlich über den anderen Anschluss erfolgt. Fehler in der Handhabung hätten einen Klinikaufenthalt erforderlich gemacht. Bei dem Versicherten sei die Sonde häufig durch das Medikament Nexium verstopft gewesen. Das hier erforderlich Freispülen überfordere die bei der Beigeladenen zu 1) angestellten pädagogischen Fachkräfte in erheblichem Maß. Letztlich sei schon fraglich, ob § 37 Abs 3 SGB V überhaupt auf Mitarbeiter an einem sonst geeigneten Ort übertragbar sei. Aus dem Rahmenvertrag folge nichts anderes. Während die alte Fassung von "Pflege, Behandlung..." spreche, gehe es bei der aktuellen Fassung von 2012 beim Leistungstyp I.2.2 nur noch um "Pflegeleistungen". Dies zeige, dass die Passagen im alten Rahmenvertrag nicht in der vom SG vorgenommenen Weise ausgelegt werden dürften.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 07.08.2014 und die Bescheide der Beklagten vom 05.05.2008, 03.06.2008, 24.06.2008, 03.07.2008, 08.08.2008, 04.11.2008 und 16.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.10.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Klägern 9.905,56 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Nach den Verträgen der Einrichtung der Eingliederungshilfe gehe eindeutig die Zuständigkeit der Einrichtung hervor. Nach dem maßgeblichen Rahmenvertrag umfasse der für den Versicherten geltende Leistungstyp die Pflege und Behandlung; der Beigeladenen zu 1) obliege die Gesamtverantwortung für die stationäre Hilfe täglich rund um die Uhr. Aus der Rechtsprechung des BSG vom 25.02.2015 (B 3 KR 10/14 R und B 3 KR 11/14 R) ergebe sich nichts anderes. Diese kläre hauptsächlich den Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch in Heimen der Eingliederungshilfe für obdachlose Männer. Weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde die Einrichtung nach der Pressemitteilung nur, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung der Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergebe. Die Beklagte sehe sich in ihrer Argumentation insoweit vollauf bestätigt.

Die Beigeladenen haben sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.