Streitig ist, ob die Klägerin berechtigt ist, Leistungen der manuellen Therapie (MT) durch ihren bei ihr angestellten Ehemann J. L. an Versicherte der beklagten A. Baden-Württemberg zu deren Lasten zu erbringen.

Die Klägerin ist seit 1983 als Masseurin und medizinische Bademeisterin zur Behandlung von Versicherten einer Rechtsvorgängerin der Beklagten zugelassen (Bl 185 SG-Akte). Die Berechtigung erstreckt sich auch auf die Abgabe manueller Lymphdrainage. Die Klägerin ist Mitglied des Verbandes Physikalische Therapie - Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe e.V. (VPT). Die Zulassung erfolgte unter Bezugnahme auf den zwischen dem VPT und dem Verband der Ortskrankenkasse S. sowie weiteren (Krankenkassen-)Verbänden am 10.02.1980 abgeschlossenen Rahmenvertrag. In ihrer Praxis beschäftigt die Klägerin als angestellten Mitarbeiter ihren Ehemann J. L. (JL), der ebenfalls Masseur und medizinischer Bademeister ist (Bl 11 Verwaltungsakte).

In den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene (idF vom 25.09.2006, Bl 109 Senatsakte) ist festgelegt, dass MT von Physiotherapeuten ausgeführt wird, nachdem diese eine Weiterbildung MT im Umfang von mindestens 260 Stunden absolviert haben müssen (Bl 131 Senatsakte). MT und die Eingangsvoraussetzungen werden in der Anlage 3 Nr 2 vom 17.01.2005 wie folgt definiert:

"Die Manuelle Therapie umfasst die vom Physiotherapeuten ausgeführten manuellen Behandlungstechniken, die zur Behandlung von Gelenkfunktionsstörungen und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte Mobilisation oder durch Anwendung von Weichteiltechniken dienen. ...

Die Erweiterung und Vertiefung der Kenntnisse und Fähigkeiten für den Einsatz dieser Behandlungstechniken erfolgt in einer speziellen Weiterbildung ...

Die Teilnehmer an der Weiterbildung müssen eine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast nachweisen."

Im ua zwischen dem VPT und der Beklagten abgeschlossenen Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vom 16.07.2002, in Kraft getreten 01.12.2002 (Bl 39 Senatsakte), wird MT wie folgt definiert (Bl 60 Senatsakte):

"Vom Therapeuten durchgeführter Teil der manuellen Medizin auf der Grundlage der Biomechanik und Reflexlehre zur Behandlung von Dysfunktionen der Bewegungsorgane mit reflektorischen Auswirkungen. Sie beinhaltet aktive und passive Dehnung verkürzter muskulärer und neuraler Strukturen, Kräftigung der abgeschwächten Antagonisten und Gelenkmobilisationen durch translatorische Gelenkmobilisationen. Anwendung einer gezielten impulslosen Mobilisation oder von Weichteiltechniken. Die krankengymnastische manuelle Therapie enthält keine passiven Manipulationstechniken von blockierten Gelenkstrukturen an der Wirbelsäule."

In der Anlage 3 (Leistungsbeschreibung Physiotherapie) wird weiter ausgeführt:

"Die unter dieser Position beschriebenen Leistungen sind abrechenbar von Physiotherapeuten, die eine erfolgreich abgeschlossene spezielle Weiterbildung in MT von mindestens 260 Std. mit Abschlussprüfung in einer Weiterbildungseinrichtung, die die Anforderungen der gemeinsamen Empfehlungen nach § 124 Abs 4 SGB V erfüllt, nachweisen." (Bl 60 Rückseite Senatsakte).

In der Protokollnotiz des Rahmenvertrages zur Anlage 3, MT (Blatt 47 Senatsakte) heißt es hierzu:

"Sobald in den anhängigen Rechtsstreiten auf Bundesebene rechtskräftig entschieden wird, dass auch Masseure und medizinische Bademeister diese Leistung abgeben dürfen, werden die Vertragspartner erneut beraten, ob eine Änderung im Rahmenvertrag erforderlich ist."

In der Anlage 5 zum Rahmenvertrag (Preisvereinbarung) wird ergänzend ausgeführt:

"Die Position [Manuelle Therapie] ist grundsätzlich nur von Physiotherapeuten abrechenbar. Masseure bzw. Masseure und medizinische Bademeister, die eine Zulassungserweiterung für diese Position vor dem 30.06.1995 erhalten hatten, genießen Bestandsschutz, d.h. diese Position ist für sie weiter abrechenbar."

Vom 15.03.2007 bis 16.05.2009 absolvierte JL am Lehr- und Weiterbildungsinstitut für Physiotherapie, Massage und Podologie "u." die qualifizierte Weiterbildungsmaßnahme "Manuelle Therapie" mit 340 Unterrichtseinheiten und bestand die Abschlussprüfung. Das entsprechende Abschlusszertifikat (Bl 9 Verwaltungsakte) wurde der Beklagten am 18.05.2009 vorgelegt. Die Beklagte wertete dies als Antrag der Klägerin, künftig auch die krankengymnastische Leistung MT durch JL abgeben und erbrachte Leistungen der MT ihr gegenüber abrechnen zu dürfen.

Mit Bescheid vom 04.06.2009 lehnte die Beklagte die Erteilung der beantragten Berechtigung ab. JL erfülle die persönlichen Voraussetzungen zur Abgabe und Abrechnung der Leistungen MT nicht. Diese Leistung dürfe nur von Physiotherapeuten mit einer abgeschlossenen Weiterbildung "Manuelle Therapie" von mindestens 260 Stunden und einer erfolgreichen Teilnahme an der Abschlussprüfung abgegeben und abgerechnet werden. Aufgrund der beruflichen Vorbildung benötige ein Masseur oder medizinischer Bademeister eine wesentlich höhere Weiterbildungsstundenzahl, um denselben grundlegenden und speziellen Wissensstand zu erhalten wie ein Physiotherapeut, der die Weiterbildung manuelle Therapie absolviere. Nach einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) benötige ein Masseur oder medizinischer Bademeister aufgrund der beruflichen Vorbildung eine Weiterbildungsstundenzahl von 1000 Zeitstunden. Die Beklagte berief sich auf die Anlagen 3 und 5 zu dem zwischen ua dem VPT und ihr abgeschlossenen Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vom 01.12.2002. In den Protokollnotizen zu Anlage 3 sei festgehalten, dass die Vertragsparteien über die Änderung des Rahmenvertrages beraten würden, sobald in anhängigen Rechtsstreitigkeiten auf Bundesebene rechtskräftig entschieden werde, dass auch Masseure und medizinische Bademeister diese Leistung abgeben dürften. Es liege jedoch keine Entscheidung des Bundessozialgerichts vor.

Am 10.06.2009 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben und vorgebracht, dass die Beklagte ihr für JL die Abgabe- und Abrechnungsberechtigung erteilen müsse, da dieser die erforderliche Weiterbildungsmaßnahme absolviert habe. Der Bescheid vom 04.06.2009 sei rechtswidrig. Die gesetzliche Ermächtigung für die gemeinsamen Rahmenempfehlungen enthalte keine Grundlage für eine Einschränkung der Berufswahl bzw Berufsausübung und für einen Ausschluss der Masseure und medizinischen Bademeister von der Leistungserbringung "MT". Die ausschließliche Zuordnung der MT zu der Berufsgruppe der Physiotherapeuten sei sachlich nicht gerechtfertigt. Die Beklagte könne nicht begründen, weshalb ein Masseur und medizinischer Bademeister eine Weiterbildung im Umfang von 1000 Zeitstunden benötige. Auch Physiotherapeuten müssten eine Weiterbildung in der MT absolvieren. Entsprechend müsse auch JL nach der erfolgreich absolvierten Weiterbildungsmaßnahme die Leistung erbringen können. Er sei seit 1983 in ihrer Praxis tätig und habe ständig berufsbegleitende Fortbildungsseminare besucht, weshalb er behauptete Defizite an theoretischer Vorbildung durch seinen beruflichen Werdegang längst kompensiert habe. Er habe überdies über mehrere Jahre Kurse für Rückenschulung und Rückengymnastik am Bildungswerk S. durchgeführt und sei ehrenamtlich in verschiedenen Sportvereinen tätig. Bereits vor dem Weiterbildungskurs in U. habe er in Weiterbildungen die "Meridian-Therapie" erlernt. Die Ablehnung der Abgabe- und Abrechnungsberechtigung verletze Artikel 12 des Grundgesetzes. Vor dem 30.06.1995 hätten Masseure/medizinische Bademeister die Leistungen der manuellen Therapie jahrzehntelang erbracht, ohne dass dadurch eine Gefährdung der Volksgesundheit eingetreten sei. Bedenken bezüglich der fachlichen Einigung und Befähigung dieser Berufsgruppe habe es nicht gegeben. Der Ausschluss von Masseuren hinsichtlich der Abrechnungsbefugnis für manuelle Therapie sei eine wesentliche Beschränkung der Berufstätigkeit, die sich als subjektive Berufswahlbeschränkung auswirke, da die einschlägigen Leistungen nur noch für Privatpatienten, nicht aber für den wesentlich größeren Kreis der gesetzlich Versicherten erbracht und abgerechnet werden dürften. Derartige berufliche Einschränkungen müssten durch überragende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sein und den rechtlichen Anforderungen des Gleichheitssatzes und des Verhältnismäßigkeitsprinzips entsprechen.

Die Klägerin hat sich auf ein von Prof. Dr. P. im Auftrag des VPT erstattetes Gutachten zur Frage der Therapieberechtigung der Berufsgruppe der medizinischen Bademeister und Masseure vom Oktober 2000 (Bl 132 SG-Akte) und ein gleichfalls vom VPT in Auftrag gegebenes Rechtsgutachten von Prof. Dr. B. vom September 2000 (Bl 164 SG-Akte) berufen. Diese Gutachten würden von der von der Beklagten angeführten Stellungnahme des MDS nicht widerlegt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie regle für die Berufe Masseur/medizinischer Bademeister und Physiotherapeut jeweils unterschiedliche Ausbildungsinhalte, die sich in einer unterschiedlichen Ausbildungsdauer niederschlagen würden. Die Ausbildung zum Masseur/medizinischer Bademeister beinhalte 2230 Stunden mit praktischem und theoretischem Unterricht sowie 800 Stunden praktischer Ausbildung und dauere zwei Jahre. Die Ausbildung zum Physiotherapeuten dauere hingegen drei Jahre und umfasse 2900 Stunden mit praktischem und theoretischem Unterricht sowie 1600 Stunden praktische Ausbildung. Die Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Physiotherapeuten sehe für die Vermittlung krankengymnastischer Behandlungstechniken während der Ausbildung 500 Stunden vor sowie weitere 500 Stunden für die Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten. Die Ausbildung eines Masseurs ziele auf die Massage ab. Aus der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Masseure gehe hervor, dass für die klassische Massage 300 Stunden, für die Reflexzonentherapie 150 Stunden und für die Sonderformen der Massage der Massagetherapie 200 Stunden zu absolvieren seien. Die Vermittlung der Übungsbehandlung im Rahmen der Massage und anderer physikalisch- therapeutischer Verfahren werde in 150 Stunden vermittelt. Das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie sehe für die Berufsgruppe Masseur und medizinischer Bademeister einen erleichterten Durchstieg zum Physiotherapeuten mittels verkürzter Ausbildungszeiten vor. Die Stundenanzahl für die Vermittlung der krankengymnastischen Behandlungstechniken werde indes nicht reduziert. Die krankengymnastische Behandlungstechnik MT werde ausschließlich in der Ausbildung zum Physiotherapeuten vermittelt. Grundlagen der physikalischen Behandlungstechniken seien nicht Ausbildungsgegenstand der Ausbildung zum Masseur/medizinischen Bademeister. Die Leistung MT könne daher nicht durch einen Masseur/medizinischen Bademeister in der gleichen Art und Weise erbracht werden wie durch einen Physiotherapeuten. Neben dem Fehlen der ausbildungsbedingten Vorbildung habe JL keine Möglichkeit, sich in seinem berufspraktischen Alltag Kenntnisse der krankengymnastischen Behandlungstechniken anzueignen oder gar zu beüben, da die berufliche Ausrichtung der Masseure im Bereich Massage liege.

Die Beklagte hat sich auf das Gutachten des MDS vom 04.05.2007, betreffend die "Prüfung einer Einbindung der Masseure und medizinischen Bademeister in die Weiterbildung in manueller Therapie" (Bl 35 SG-Akte) berufen. Dort wird ua mitgeteilt, dass im Hinblick auf die Weiterbildung MT von einem Ausbildungsvorsprung der Physiotherapeuten gegenüber den Masseuren/medizinischen Bademeistern von annähernd 1000 Unterrichtsstunden auszugehen sei. Es sei allerdings nicht möglich, den einzelnen in der Ausbildung vermittelten Fachgebieten einen stundenmäßigen Anteil an dem für die spätere Ausübung von MT entscheidenden Ausbildungsinhalten zuzuschreiben (vgl Bl 64 SG-Akte).

Die Beklagte hat weiter vorgebracht, dass für den Nachweis der praktischen Erfahrung für die manuelle Therapie nur solche Therapien und Tätigkeiten berücksichtigt werden könnten, die im Rahmen der gesetzlichen Leistungspflicht und im Rahmen einer zugelassenen Tätigkeit durchgeführt worden seien. Die vom Ehemann der Klägerin ehrenamtlich erbrachten Leistungen erfüllten diese Voraussetzungen nicht. Bei der von der Klägerin angesprochenen Übungsbehandlung handele es sich zwar um eine Therapieform in der Bewegungstherapie, die auch von Masseuren und medizinischen Bademeistern abgegeben und abgerechnet werden dürfe. Die therapeutische Wirkung der Krankengymnastik sei jedoch weiter gefasst und tiefergehend.

Mit Urteil vom 22.09.2010 hat das SG den Bescheid vom 04.06.2009 aufgehoben und festgestellt, dass die Klägerin berechtigt ist, Leistungen der manuellen Therapie durch JL als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abzugeben und diese Leistungen gegenüber der Beklagten abzurechnen. Weder dem Gesetz noch den Heilmittel-Richtlinien sei eine Zuweisung der MT zur Berufsgruppe der Physiotherapeuten/Krankengymnasten zu entnehmen. Soweit die Klägerin von der Erbringung und Abrechnung der MT durch die vorliegenden vertraglichen Regelungen ausgeschlossen werde, verstoße dies gegen Art 12 GG. Eine gesetzliche Ermächtigung für eine entsprechende Einschränkung der Berufswahl bzw Berufsausübung liege nicht vor. Zudem lägen keine sachlichen Gründe vor, die eine Einschränkung der Tätigkeit von JL iS einer subjektiven Berufswahlbeschränkung rechtfertigten. Die erforderliche Weiterbildung habe JL erfolgreich absolviert.

Gegen das ihr am 01.12.2010 gegen Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil des SG hat die Beklagte am 17.12.2010 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat sie vorgebracht, dass JL keinen Berufsabschluss als Physiotherapeut vorweisen könne und daher die Klägerin keine Leistungen der MT über ihn zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgeben und abrechnen könne. Zur Abgabe von MT seien ausschließlich Physiotherapeuten berechtigt. In der Anlage 5 zum Rahmenvertrag vom 01.12.2002 sei geregelt, dass MT nur von Physiotherapeuten abrechenbar sei, die eine erfolgreich abgeschlossene spezielle Weiterbildung in MT von mindestens 260 Stunden mit Abschlussprüfung nachweisen könnten. Diese Regelung sei entgegen der Auffassung des SG Konstanz rechtmäßig und stelle keine verfassungswidrige Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit dar. Im Rahmenvertrag sei keine Zulassung für einen eigenständigen Heilmittelbereich geregelt, sondern die Art und Weise der Erbringung von besonders qualifizierten Leistungen aus dem Heilmittelbereich Physiotherapie. Verfassungsrechtlich sei es unbedenklich, wenn Qualitätssicherungsgesichtspunkte und Preisfestsetzungen nicht durch den Gesetzgeber, sondern in Richtlinien und Rahmenverträgen geregelt würden. Die Aufstellung spezieller Qualifikationsvoraussetzungen für bestimmte, besondere Erfahrungen und Kenntnisse der Leistungserbringung erfordernde Behandlungsformen und -methoden sei Ausdruck des Gebots der Sicherung und Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung. Außerdem sei in den Heilmittel-Richtlinien entgegen der Auffassung des SG Konstanz eine Zuweisung der MT ausschließlich zu Physiotherapeuten und Krankengymnasten erfolgt (Position 17.A.2.7). Schließlich rechtfertige sich die grundsätzliche Beschränkung der Abgabeberechtigung von MT auf ausgebildete Physiotherapeuten damit, dass es sich nach dem Ziel der Ausbildung zum Masseur/medizinischer Bademeister einerseits und dem Physiotherapeuten andererseits um zwei unterschiedliche Berufe handle und MT lediglich bei der Ausbildung zum Physiotherapeuten schon Bestandteil der Ausbildung sei. Die Vermittlung der Behandlungstechnik MT sei unter 16.7 der Anlage 1 zur Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Physiotherapeuten explizit als Gegenstand der Ausbildung genannt. Dies sei hingegen nicht Gegenstand der Ausbildung zum Masseur/medizinischer Bademeister.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 22.09.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Weder dem Gesetz, noch der Heilmittel-Richtlinie sei eine Zuweisung der MT zur Berufsgruppe der Physiotherapeuten zu entnehmen. Die Beklagte habe die Rahmenbedingungen für die Ausübung des Berufs des Masseurs/medizinischen Bademeisters maßgeblich verändert, da die MT als moderne und gern gewählte Behandlungsform dem Beruf des Masseurs entzogen werde. Dabei handele es sich um eine besonders eingriffsintensive Berufsausübungsregel. Die MT sei Bestandteil des Berufsbildes der Masseure und medizinischen Bademeister. Der Klägerin werde nicht nur der Zugang zu neuen Patienten verwehrt, sondern es bestehe auch die Gefahr, den Teil der Patienten zu verlieren, der eine kombinierte Behandlung aus Massagetherapie und MT benötige. Die von der Beklagten vertretene Ansicht, dass 260 Ausbildungsstunden im Bereich der manuellen Therapie zwar für Physiotherapeuten angemessen seien, aber für Masseure bei weitem nicht genüge, sei unzutreffend. MT werde international dem Fachgebiet der Orthopädie zugeordnet, das sowohl in der Ausbildungsverordnung der Physiotherapeuten als auch der Ausbildungsverordnung für Masseure jeweils 360 Ausbildungsstunden umfasse. Demzufolge müsse von einer vergleichbaren Vorbildung der beiden Berufsgruppen ausgegangen werden. Eine Gleichbehandlung sei daher zwingend und gerechtfertigt. In einem Erörterungstermin vor dem Landessozialgericht Niedersachsen habe sich herausgestellt, dass der MDS mit der genannten Zahl von 1000 Stunden keine entsprechende Nachqualifikation für notwendig erachte, sondern mit der Feststellung von 1000 Stunden nur auf den Ausbildungsunterschied von Physiotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern hinweise. Die Beklagte könne nicht nachvollziehbar erläutern, wie viele Stunden aus ihrer Sicht Masseure und medizinische Bademeister für die sachgerechte Erbringung der manuellen Therapie benötigen würden.

Im Hinblick auf Verhandlungen beim Verband der Ersatzkassen in B. haben die Beteiligten das Ruhen des Verfahrens beantragt, was vom Senat mit Beschluss vom 09.03.2011 angeordnet worden ist.

Nach Wideraufruf des Verfahrens am 26.10.2012 haben die Beteiligten weiter streitig zur Sache vorgetragen.

In einem Erörterungstermin am 13.05.2015 wurde die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten eingehend erörtert.

Die Beklagte hat hierauf abschließend vorgetragen, dass die Stellungnahme des MDS eine differenzierte Betrachtung der Ausbildungsverordnungen vornehme und so die quantitativen und qualitativen Unterschiede der Tätigkeitsbereiche und späteren medizinischen Berufsausübungsschwerpunkte verdeutliche. Nicht nur die unterschiedliche Anzahl an Ausbildungsstunden, sondern insbesondere die Ausbildungsinhalte machten den Unterschied. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung der Masseure zeige, dass die manuelle Therapie nicht durch die Ausbildungsinhalte abgedeckt werde, sodass es einer Weiterbildung bedürfe. Das vorgelegte Gutachten des Prof. P. sei nicht geeignet, das klägerische Vorbringen zu stützen.

Die Klägerin hat abschließend darauf hingewiesen, dass Masseure und Physiotherapeuten die gleiche Schulung für die Qualifikation "Manuelle Therapie" genossen hätten. Die Abschlussprüfung sei für Physiotherapeuten und Masseure identisch, so dass schon dieser Umstand die Frage aufwerfe und eine Antwort schuldig bleiben müsse, warum Physiotherapeuten MT erlernen und abgeben dürften, nicht jedoch Masseure. Letztere hätten, nachdem MT in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen worden sei, über ein Jahrzehnt die MT ausgeübt und bei den Kassen abgerechnet und vergütet bekommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.