Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob der Kläger ab 1. Juni 2010 weiterhin Pflegegeld nach Pflegestufe II beanspruchen kann.

Der am 1991 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegepflichtversichert. Bei ihm besteht eine Propionacidämie, eine rezidiv vererbte angeborene Stoffwechselerkrankung, die zur Folge hat, dass er mit einer PEG (Perkutane endoskopische Gastrostomie) -Ernährungssonde ernährt wird, sowie eine kognitive Leistungsminderung, ein ausgeprägter Knick-Platt-Fuß und eine Osteoporose. Der Kläger besuchte eine Körperbehindertenschule. Mittlerweile ist er in einer Werkstatt für Behinderte tätig. Seit Mai 1991 besteht ein Grad der Behinderung (GdB) von 80; die Merkzeichen G, B und H sind festgestellt.

Ab 9. Februar 1993 erhielt der Kläger Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach § 57 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der vom 1. Januar 1989 bis 31. März 1995 geltenden Fassung vom 20. Dezember 1988 (Bescheid vom 8. Oktober 1993). Nach dem Gutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. M.-J., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), vom 6. Oktober 1993 bestand bei dem zweieinhalbjährigen Kläger die Notwendigkeit ständiger Hilfe beim Aufstehen und zu Bett gehen, bei der Nahrungszubereitung und -aufnahme, im Bereich der Körperpflege und der Koordination des Tagesablaufs, häufiger Hilfebedarf beim Treppensteigen und gelegentlicher Hilfebedarf bei der Kommunikation. Die Stoffwechselstörung des Klägers bedürfe der peinlich genauen Verabreichung einer Diätkost nach Plan. Die Zusammenstellung dieser Kost bedinge den starken pflegerischen Aufwand. Zusätzlicher Aufwand bestehe auch beim Füttern selbst. Die Voraussetzungen für die Anerkennung von Schwerpflegebedürftigkeit nach §§ 53 ff. SGB V lägen vor.

Am 8. Dezember 1994 beantragte der Kläger bei der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung. Die Beklagte erhob das Gutachten der Pflegefachkraft W., MDK, vom 14. September 1995 nach Untersuchung des Klägers am 4. September 1995. Darin wurde ausgeführt, dass der Kläger im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates und der Sinnesorgane mäßige Einschränkungen habe. Es liege eine leichte Außenrotation der Füße vor. Der Kläger gehe geringgradig unsicher und stolpere häufig. Im Bereich der inneren Organe und des Zentralen Nervensystems sowie der Psyche bestünden schwere Einschränkungen. Der Kläger sei noch inkomplett harn- und stuhlinkontinent. Es bestehe der Verdacht auf eine geringgradige geistige Retardierung. Der pflegerische Aufwand im Bereich Körperpflege und Mobilisation sei im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Kind aber nicht wesentlich höher. Ein höherer Zeitaufwand bestehe bei der Ernährung und beim Essen eingeben. Es bestehe Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I. Nach dem auf dem Gutachten angebrachten handschriftlichen Vermerk, hinsichtlich dessen Unterschrift und Datum nicht erkennbar ist, habe sich der Gesundheitszustand gegenüber der Begutachtung vom 6. Oktober 1993 nicht verändert, weshalb entsprechend den Übergangsvorschriften weiterhin Pflegestufe II bestehe. Mit Bescheid vom 21. September 1995 bewilligte die Beklagte dem Kläger Pflegegeld nach Pflegestufe I ab 1. September 1995. Auf den vom Kläger dagegen erhobenen Widerspruch erstattete Pflegefachkraft W. das Gutachten vom 13. Oktober 1995. Er gab an, bei der Nahrungsaufnahme bestehe ein zeitlicher Mehraufwand, der in dem Gutachten vom 4. (richtig: 14.) September 1995 berücksichtigt worden sei. Das genaue Abwiegen und Zubereiten der Mahlzeiten seien im Gutachten berücksichtigte hauswirtschaftliche Verrichtungen. Die ständige Aufmerksamkeit, die der Kläger benötige, könne zeitlich ebenso wenig berücksichtigt werden, wie das tägliche Spazierengehen bzw. Gymnastik und die Medikamentengabe. Es verbleibe dabei, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe II zwischenzeitlich nicht mehr erfüllt seien. Mit Bescheid vom 26. Oktober 1995 half die Beklagte dem Widerspruch des Klägers ab und verfügte, dass auf Grund der Besitzstandswahrung keine Rückstufung vorgenommen werde, sondern die bisherigen Leistungen der Pflegeversicherung in der Pflegestufe II weitergezahlt würden.

Am 2. Oktober 1998 beantragte der Kläger Höherstufung. Die Beklagte erhob daraufhin das am 5. November 1998 durch Dr. Z., MDK, erstattete Gutachten. Darin wurde ein täglicher Hilfebedarf bei der Körperpflege von 58 Minuten, bei der Ernährung von 86 Minuten und bei der Mobilität von 66 Minuten, insgesamt 210 Minuten, festgestellt. Vom festzustellenden Grundpflegebedarf sei ein Pflegebedarf für gesunde gleichaltrige Kinder von 60 Minuten täglich zum Abzug zu bringen. Pflegebedürftigkeit entsprechend der Pflegestufe II liege vor. Mit Bescheid vom 6. November 1998 lehnte die Beklagte die Höherstufung ab.

Am 30. März 1999 beantragte der Kläger erneut die Höherstufung. Die Beklagte veranlasste wiederum eine Begutachtung des Klägers durch Dr. Z., die das Gutachten nach Aktenlage vom 17. Mai 1999 erstattete. Sie stellte einen täglichen körperbezogenen Mehraufwand an Pflege gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern von ca. 150 bis 160 Minuten fest. Weitere gesundheitliche Veränderungen gegenüber der Vorbegutachtung seien nicht eingetreten. Mit Bescheid vom 20. Mai 1999 lehnte die Beklagte die Höherstufung ab.

Im April 2010 leitete die Beklagte eine Nachuntersuchung ein. Pflegefachkraft K. erstattete nach Durchführung einer Untersuchung des Klägers am 4. Mai 2010 das Gutachten vom 5. Mai 2010. Er stellte einen täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 50 Minuten fest (Körperpflege 22 Minuten, Ernährung 20 Minuten, Mobilität acht Minuten). Er führte aus, der Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege und Mobilität habe sich pflegestufenrelevant reduziert. Der Kläger sei mittlerweile in der Lage, nach Aufforderung und Motivation einzelne Verrichtungen selbstständig durchzuführen, auch wenn Verlaufskontrollen notwendig seien. Im Bereich der Blasen- und Darmentleerung sei er nahezu selbstständig, lediglich ein Nachsäubern nach dem Stuhlgang sei erforderlich. Empfohlen werde die Pflegestufe I ab April 2010. Nach Anhörung hob die Beklagte mit Bescheid vom 11. Mai 2010 den Bescheid vom 21. September 1995 gemäß § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) auf. Schwerpflegebedürftigkeit liege nicht mehr vor. Ab 1. Juni 2010 würden Pflegeleistungen nach Pflegestufe I gestellt.

Der Kläger erhob Widerspruch. Er leide unter einer Propionacidämie mit Essstörung, die sehr schwer zu behandeln sei, und weshalb er mit einer Magensonde versorgt sei. Seine Eltern seien die ganze Zeit damit beschäftigt, seine Nahrung und Medikamente für ihn vorzubereiten, da er selbst nicht in der Lage sei, dies zu tun. Auch wenn er rausgehe, müsse immer jemand dabei sein. Er legte ärztliche Atteste des Prof. Dr. T. und des PD Dr. F., jeweils Kreiskliniken R., vom 16./20. Februar 2009 und 1. Juli 2010, Arztbriefe des Prof. Dr. T. aus dem Jahr 2009 sowie einen beispielhaften Diät-Tagesplan vom 13. April 2009 vor. Daraufhin erhob die Beklagte das von der Pflegefachkraft H., MDK, am 1. Oktober 2010 nach einer häuslichen Untersuchung vom 29. September 2010 erstattete Gutachten. Darin wurde für die Körperpflege ein täglicher Hilfebedarf von 28 Minuten, für die Ernährung von 55 Minuten, für die Mobilität von acht Minuten, insgesamt von 91 Minuten angenommen. Der Kläger sei beim Gehen im Wohnumfeld sicher. Außer Haus trage er orthopädisches Schuhwerk, bei langen Strecken sei er mit Rollstuhl mobil, dieser müsse wegen fehlender Kraftausdauer geschoben werden. Bei zunehmender Belastung bestehe Kurzatmigkeit. Eine orale Nahrungsaufnahme erfolge nicht. Trinken erfolge eigenständig. Toilettengänge erfolgten selbstständig, teilweise liege eine unzureichende Säuberung nach Defäkation vor, weshalb hier Teilhilfebedarf erforderlich sei. Außerdem bestehe eine geistige Retardierung. Orientierung in der Wohnung und im näheren Umfeld seien gegeben, ansonsten benötige er personelle Begleitung außer Haus. Das Einschätzen von für ihn fremden Situationen gelinge nicht adäquat. Ein nachvollziehbarer Hilfebedarf bestehe mit Aufforderung und Motivation bei der Ganzkörperwäsche sowie auch beim Duschen. Des weiteren sei Motivation und Anleitung bei der täglichen Zahnpflege und beim Kämmen erforderlich. Die Rasur werde übernommen. Ferner seien Hilfestellungen beim Herausrichten der jahreszeitlich passenden Kleidung notwendig, die Reihenfolge des Kleidens werde vorgegeben. Teilweise sei Hilfe erforderlich beim Schließen von Knöpfen. Zum zeitgerechten Aufstehen und ins Bett gehen müsse er aufgefordert werden. Die Zubereitung von Diäten und die Kontrolle der Magensonde könnten nicht zu den grundpflegerischen Verrichtungen gerechnet werden. Zusätzlich zu würdigen sei die Gabe der zuvor passierten Kost. Trotz des gestiegenen Hilfebedarfs liege weiterhin der zeitliche Rahmen der Pflegestufe I vor. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit einem nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Bescheid vom 25. Oktober 2010 mit, dass der MDK auch in seinem zweiten Gutachten zum Ergebnis gekommen sei, dass ein täglicher Hilfebedarf von mindestens zwei Stunden nicht vorliege und die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht erfüllt seien. Im Bescheid vom 11. Mai 2010 sei es zu einem Schreibfehler bekommen. Aufzuheben sei nicht der Bescheid vom 21. September 1995, richtig müsse es heißen "...Aus diesem Grund sind wir gehalten, den Bewilligungsbescheid vom 26. Oktober 1995 gemäß § 48 Sozialgesetzbuch (SGB) X aufzuheben" (Zitat mit Anführungszeichen im Original). Der Bescheid vom 11. Mai 2010 werde hiermit zu diesem Punkt berichtigt. Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Januar 2011 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Die Gutachter des MDK hätten bei ihren Untersuchungen am 4. Mai und 29. September 2010 übereinstimmend festgestellt, dass sich der tägliche Hilfebedarf des Klägers deutlich reduziert habe. Der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege betrage derzeit täglich 91 Minuten. Er habe sich im Bereich der Körperpflege sowie im Bereich der Mobilität pflegestufenrelevant reduziert. Der Kläger sei mittlerweile in der Lage, nach Aufforderung und Motivation einzelne Verrichtungen selbstständig durchzuführen, auch wenn Verlaufskontrollen notwendig seien. Im Bereich der Blasen- und Darmentleerung sei er nahezu selbstständig. Lediglich ein Nachsäubern nach Stuhlgang sei erforderlich. Die Beklagte habe deshalb zu Recht die Leistungen der Pflegestufe II zum 31. Mai 2010 eingestellt.

Am 14. Februar 2011 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Seine Rückstufung in die Pflegestufe I sei nicht berechtigt. Er brauche bei allen Verrichtungen der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme sowie der Aufrechterhaltung der Mobilität ständig der Motivation und Beaufsichtigung. Der in den Gutachten festgestellte Zeitaufwand für die Pflege und Versorgung werde dem tatsächlichen Aufwand, der durch seine Eltern erbracht werde, in keiner Weise gerecht. Die Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen We. (hierzu im Folgenden) sei auch nicht zutreffend. Es handele sich bei den von ihm ermittelten Zeiten um Mindest-, nicht um Durchschnittswerte. Sein Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege belaufe sich auf mindestens 36 Minuten und im Bereich der Mobilität auf mindestens zehn Minuten. Der Zeitbedarf für die Zubereitung der Mahlzeiten sei mit mindestens 60 Minuten anzunehmen. Der Zeitaufwand für die Nahrungsaufnahme sei mit 30 Minuten zu gering berechnet. Der gesamte Zeitbedarf für die Grundpflege sei mit mindestens 120 Minuten anzunehmen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Zeitwerte des MDK im Bereich der Körperpflege mit 28 Minuten seien schlüssig. Nach den Begutachtungs-Richtlinien könnten für das Verabreichen der Nahrung mittels Sondenkost pro Tag 15 - 20 Minuten angerechnet werden. Beim Kläger habe der Gutachter sogar einen höheren Zeitaufwand anerkannt und 40 Minuten pro Tag berücksichtigt. Im Bereich der Mobilität sei ein Hilfebedarf von acht Minuten nachvollziehbar. Der Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung könne nicht berücksichtigt werden, da dieser nur im Zusammenhang mit medizinisch notwendigen Leistungen, die regelmäßig mindestens einmal die Woche anfielen, angerechnet werden dürfe. Ein Besuch der Behindertenwerkstatt gehöre nicht dazu.

Das SG erhob das Sachverständigengutachten des Pflegesachverständigen We. vom 6. Juni 2011. Er nahm einen Hilfebedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege von 103 Minuten täglich (Körperpflege 26 Minuten, Ernährung 70 Minuten, Mobilität sieben Minuten) an. Es sei eine gewisse Stabilisierung im Gesundheitszustand des Klägers eingetreten, wenngleich diese Stabilität rasch empfindlich gestört werden könne, wenn beispielsweise grobe Diätfehler gemacht würden oder gravierende Infekte beim Kläger aufträten. Die Frage, seit wann der aktuelle Pflegebedarf bestehe, könne seriös nur dahingehend beantwortet werden, dass er seit der Untersuchung zur Erstellung des MDK-Gutachtens am 4. Mai 2010 bestehe.

Mit Urteil vom 14. Oktober 2013 wies das SG die Klage ab. Die Beklagte habe zutreffend die Pflegestufe reduziert. Verfahrensrechtlich beurteile sich der Fall nach § 48 SGB X. Eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen des Klägers liege vor. Ausweislich des Gutachtens von Herrn We. sei eine gewisse Stabilisierung im Gesundheitszustand des Klägers eingetreten. Auch die Anleitung der Eltern mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme habe beim Kläger zu einer Verringerung des Pflegebedarfs geführt. Der Sachverständige We. habe für es, das SG, nachvollziehbar und schlüssig im Bereich der Körperpflege einen Zeitaufwand von 26 Minuten, im Bereich der Ernährung von 70 Minuten und im Bereich der Mobilität von sieben Minuten abgeleitet. Der Bedarf für die Grundpflege betrage damit insgesamt maximal 103 Minuten und liege damit unter den für die Pflegestufe II notwendigen mindestens 120 Minuten. Das Urteil wurde dem Prozessbevollmächtigten des Klägers gegen Empfangsbekenntnis am 18. Oktober 2013 zugestellt.

Am 18. November 2013 hat der Kläger unter Verweis auf sein Vorbringen im Klageverfahren Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Ergänzend hat er vorgetragen, die gesetzlichen Voraussetzungen zur Aufhebung des Bescheids mit Dauerwirkung gemäß § 48 SGB X lägen nicht vor. Eine ohne hinreichenden Grund und ohne Anlass von der Beklagten veranlasste Neuuntersuchung zur Überprüfung des zu seinen Gunsten ergangenen Bescheids sei unzulässig. Darüber hinaus liege keine wesentliche Änderung der tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse vor. Sein Pflegebedarf rechtfertige weiterhin die Annahme der Pflegestufe II. Der Pflegebedarf im Bereich der Nahrungsaufnahme und im Bereich der Mobilität sei zu gering eingeschätzt worden. Völlig außer Acht bleibe, dass er regelmäßig von seinen Eltern einmal monatlich zu ärztlichen Untersuchungen begleitet werden müsse. Bei Komplikationen sei sogar eine wöchentliche ärztliche Untersuchung erforderlich. Wöchentlich werde er auch entweder von seinem Vater oder seiner Mutter zur Gymnastik begleitet mit einem Zeitaufwand von mindestens einer Stunde, wenn er mit dem Pkw seines Vaters transportiert werde, einem Aufwand von 2 Stunden, wenn er von seiner Mutter mit öffentlichen Verkehrsmitteln begleitet werde. Jede zweite Woche begleite ihn sein Vater auch zum MTV Sportverein mit einem Zeitaufwand von zwei Stunden und 20 Minuten. In vierteljährlichem Abstand müsse er zur Verlaufskontrolle in die Kreiskliniken Reutlingen begleitet werden. Der Kläger hat das ärztliche Attest der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr. D. vom 19. November 2013 und eine Bescheinigung des Prof. Dr. F. vom 6. Dezember 2013 vorgelegt.

Der Kläger beantragt sachgerecht gefasst,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Oktober 2013 sowie den Bescheid der Beklagten vom 11. Mai 2010 in der Fassung vom 25. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Januar 2011 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Pflegefachkraft K. habe einen Hilfebedarf bei der Grundpflege in einem Umfang von 50 Minuten pro Tag ermittelt. Sachverständiger We. habe erläutert, dass eine gewisse Stabilisierung des Gesundheitszustand des Klägers eingetreten sei. Den Hilfebedarf in der Grundpflege habe er mit durchschnittlich 103 Minuten pro Tag bewertet. Nachdem sich in den tatsächlichen Verhältnissen im Umfang der Hilfe bei der Grundpflege eine wesentliche Änderung ergeben habe und bei der Grundpflege mindestens 120 Minuten pro Tag nicht mehr erforderlich seien, sei der frühere Bescheid mit Wirkung vom 1. Juni 2010 aufzuheben gewesen.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.